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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. v.3 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

 

COMENTARIO EDITORIAL

Tratamiento quirúrgico de pacientes con insuficiencia cardíaca que atraviesan revascularización miocárdica, reconstrucción ventricular y cirugía de la válvula mitral

Enio Buffolo*

* Profesor Titular del Departamento de Cirugía Cardiovascular. Universidad Federal de São Paulo. Universidad Paulista de Medicina. São Paulo, Brasil.

Correspondencia: Prof. Dr. Enio Buffolo
Rua Borges Lagoa, 1080 7º "A".
04038-031 - São Paulo, SP. Brasil.
Tel.: 0055-11-5574-6611
Fax: 0055-11-5574-6786
E-mail: enio.buffolo@terra.com.br

Recibido: 31/03/2008
Aceptado:10/05/2008

Palabras clave: Gasto cardíaco, bajo; Revascularización miocárdica; Ventrículos/cirugía cardíaca; Válvula mitral / cirugía

La insuficiencia cardíaca (IC) es el resultado final de diferentes miocardiopatías y, actualmente, el problema más serio en el campo de la cardiología y de la Salud Pública.
A pesar del extraordinario progreso de las últimas dos décadas con respecto al entendimiento de mecanismos más profundos de la insuficiencia ventricular como un síndrome metabólico endócrino, la IC es la mayor causa de muerte en la población adulta.
Esto justifica el uso de la polifarmacia con cinco o más principios activos, con vista a neutralizar los diferentes estadíos de la cascada de estimulación adrenérgica.
La aplicación clínica de estos principios activos fascina a los profesionales, guiándolos a sumar importancia al síndrome de IC, tanto que a veces aceptan la etiología de la enfermedad sin cuestionarse más allá, y, respecto a esto, fracasan en identificar las causas de IC que podrían haber sido removidas.
La identificación del mecanismo causal de la enfermedad, y su eliminación o neutralización, se traduce en un impacto significativo en la progresión de la enfermedad. Este es el caso de miocardiopatías isquémicas, taquimiopatías, enfermedades de depósito y metabólicas, entre otras.
Con el aporte de recientes e importantes conceptos en la dinámica ventricular a la luz del mecanismo helicoidal doble, y el reconocimiento de los efectos dañinos de la esfericidad ventricular, es necesario acercar a la IC desde un punto de vista mecanicista que no se oponga a los conceptos endocrino-metabólicos, pero que permita la expectativa de un mejor manejo de este síndrome.
Entre las posibilidades de intervención quirúrgica en estas situaciones, discutiremos brevemente la revascularización del
miocardio isquémico, la reconstrucción ventricular, y el reparo de la insuficiencia mitral (IM) secundaria.

Revascularización miocárdica

Varios estudios demostraron que la disfunción miocárdica isquémica puede ser revertida con tratamiento quirúrgico en un agudo contraste con el manejo clínico aislado, lo cual constituye un criterio mayor para la indicación de cirugía1-5.
Más recientemente, los estudios EPHESUS y VALIANT, con valores cut-off para la fracción de eyección (FE) de 0,35 y 0,40, han probado los avances de la revascularización quirúrgica sobre el manejo clínico, en mediano y largo plazo.
Vale la pena notificar que con la evaluación de isquemia, utilizando la scintigrafía, la prueba de eco-estrés y, más recientemente, la resonancia magnética nuclear por imágenes, los resultados son predecibles en un alto grado, mientras que la declaración de ausencia de isquemia, aún si se realiza un scan PET, está sujeta a un riesgo de error de aproximadamente un 20%.
En consecuencia, es difícil negar la indicación de revascularización en pacientes con un pobre desempeño ventricular cuando hay cámaras coronarias distales accesibles.
Hay dudas sobre el beneficio de la revascularización, cuando los volúmenes ventriculares están aumentados y los resultados no son tan satisfactorios como en la revascularización a pacientes sin un ventrículo izquierdo (VI) agrandado6-8.
Estas observaciones constituyen las bases para la propuesta de asociar algún tipo de reconstrucción ventricular con revascularización miocárdica; y se ha tornado muy prometedora la aplicación clínica de conceptos actuales que establecen que la contracción ventricular es debida a un solo músculo que se enrosca en sí mismo.

Reconstrucción ventricular

Se conoce desde hace tiempo el impacto de la resección de áreas disquinéticas del VI en la progresión de la miocardiopatía isquémica9,10. Más recientemente, los estudios SABER y RESTORE12,13 apuntaron a la necesidad de la resección de las áreas fibróticas, aún aquellas aquinéticas, hasta aquí justificando el diseño del estudio recientemente completado, STITCH.
El concepto de "corazón helical", originalmente descrito por Torrent Guasp, simboliza las bases para entender como la reconstrucción ventricular puede ser realizada con una mayor eficiencia, para restaurar la forma elíptica del corazón14,15.
Actualmente, la posibilidad de mejorar el desempeño ventricular, excluyendo las áreas de fibrosis en asociación con la revascularización miocárdica, es un campo de un extraordinario interés y además muestra una posibilidad de progreso.
Estudios experimentales bien conducidos apoyan la idea de prevenir, a través de la cirugía, la expansión de áreas infartadas que muestran un impedimento de la función del miocardio restante16.
Es aconsejable, considerando esta evidencia clínica y experimental, que cuando se indica y planea el tratamiento quirúrgico de un paciente con miocardiopatía isquémica y FE reducida, la presencia de áreas con fibrosis sea estudiada, preferentemente, por resonancia magnética cardíaca y la marcación de la motilidad regional.
Se esperan, con gran interés, los resultados del estudio STITCH: una de sus ramas es revascularización aislada, y la otra, es revascularización asociada a plastias ventriculares.

Cirugía de la válvula mitral

La IM secundaria que aparece en los estadíos iniciales de la IC es un factor con un considerable impacto negativo en la prognosis17.
Esta regurgitación está basada en la esfericidad del VI, la cual determinará el distanciamiento de los papilares, la dilatación del anillo y la adicional pérdida de función contráctil con aumento en la tensión de la pared y consumo de energía.
Los primeros en poner en marcha la propuesta para reparar esta regurgitación, utilizando remiendos mitrales fueron Chen18 y col., y más tarde reportado por Bolling y colaboradores19.
Esta técnica apunta a reparar una sobrecarga adicional del VI, eliminando la corriente regurgitante y aumentando el volumen sistólico sin la mejora de la FE como objetivo primario.
Nosotros propusimos una técnica más exhaustiva. A través del implante de prótesis en posición aurículo-ventricular (A-V), se repara la IM, se remodela el anillo mitral, y se restaura el paralelismo de los músculos papilares20. Esta técnica ha sido modificada y aplicada por otros investigadores21,22.
La selección de pacientes para este tipo de procedimiento requiere de un especial cuidado. La etiología de la miocardiopatía no es un factor relevante para su indicación. Es fundamental identificar la IM moderada o severa a través de ecocardiografía transesofágica. Es válido resaltar que, en estas situaciones, la detección de la insuficiencia por medio del examen físico, tests radiológicos y ventriculografía, a menudo subestiman su importancia.
Por otro lado, es sabido que el nivel de IM no es estático, y puede variar de acuerdo al grado de compensación del paciente. En casos de IM no severa con disincronía ventricular, la resincronización puede reemplazar la cirugía valvular.
Nuestros recientes resultados publicados sobre una serie consecutiva de 116 pacientes nos permitieron observar una mejora consistente en la clase funcional, un incremento significativo en el volumen de eyección, la eliminación de una fracción regurgitante, y una disminución en la esfericidad del VI23.
Si bien la mortalidad hospitalaria fue considerable (16,3%), la expectativa de vida al final de 5 años estuvo en la sección de 60%, incluyendo la permanencia en el hospital, lo cual es similar a los resultados obtenidos con trasplante cardíaco.
En conclusión, creemos que es válido proponer la eliminación de la IM secundaria y el remodelado de la cavidad ventricular con el implante de una prótesis valvular en pacientes con IC avanzada, con el objetivo de mejorar su calidad de vida, demorar o crear condiciones para un trasplante cardíaco, y, en algunos casos de miocardiopatía reversible, como un camino de transición hacia la remisión de la patología.

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