ARTÍCULO ORIGINAL

Cardiomiopatia e insuficiência mitral secundária
Possibilidades cirúrgicas na fase avançada

Enio Buffolo, MD*; João Nelson R. Branco, MD**

* Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. Universidad Federal de São Paulo, Universidad Paulista de Medicina. São Paulo. Brasil.
** Professor Livre- Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. Universidad Federal de São Paulo, Universidad Paulista de Medicina. São Paulo. Brasil.

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Recebido: 02/04/2008
Aceitado: 15/05/2008

Introdução. A insuficiência mitral secundária é um importante fator de risco de morte na fase inicial de cardiomiopatias.
A possibilidade de correção do refluxo mitral é aceito na atualidade como uma alternativa cirúrgica ao transplante em um grupo especial de pacientes.
Propomos uma abordagem cirúrgica que consiste na implantação de uma prótese valvular, menor que o anel e a preservação e tração dos músculos papilares para reduzir a esfericidade do ventrículo esquerdo.
Método. Entre dezembro de 1995 até março de 2008, 132 cardiomiopatias foram operadas incluindo as seguintes etiologias: isquêmicas (78), idiopática (49), Chaga's (3), viral (1) e pós-parto (1). Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo.
Resultados. Todos os pacientes estavam em fase final de insuficiência cardíaca, exigindo 2 admissões hospitalares nos últimos 3 meses a despeito de medicação plena.
Ainda, 8 estavam em uso de drogas vasoativas em UTI ou sob auxilio do balão intra-aórtico. Um paciente se apresentava em choque cardiogênico.
A mortalidade hospitalar foi de 14,4% (19/132). No seguimento a médio prazo a curva de sobrevivência se mostrou estável com evidencias de melhora clínica, melhores parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade do ventrículo esquerdo.
Conclusões. A alta mortalidade hospitalar esteve relacionada com precárias condições clínicas pré-operatórias, no entanto a estabilidade da curva de sobrevivência oferece uma expectativa boa neste grupo de pacientes com insuficiência mitral secundária nas miocardiopatias em fase final.

Palavras chave: Insuficiência mitral secundária; Cardiomiopatias; Refluxo mitral; Prótese mitral; Insuficiência cardíaca refratária

Introdução

A insuficiência cardíaca tem alta incidência e prevalência. Dados da América do Norte relatam o diagnóstico de 400.000 casos novos por ano de insuficiência cardíaca.
A despeito do eficiente manejo com drogas a sobrevida de 5 anos destes pacientes é de apenas 50%. Além disso, somente 40% dos casos em classe funcional IV (NYHA) têm 1 ano de sobrevida. O transplante cardíaco é considerado o padrão ouro de tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca refratária.
No entanto devido ao pequeno número de doadores, esta indicação é limitada, além disso, o transplante tem restrições em pacientes idosos, doenças associadas ou ainda condições sociais inadequadas^1-3.
Outros procedimentos cirúrgicos, alternativos ao transplante, foram sugeridos na tentativa de beneficiar em numero maior de pacientes incluindo: cardiomioplastia^4,5, ventriculectomia parcial^6,7, correção da insuficiência mitral^8-10, estimulação biventricular¹¹, e a própria revascularização miocárdica¹².
No entanto resultados consistentes não tem sido obtidos nestes pacientes com alta mortalidade na cardiomiopatia dilatada em fase avançada.
A insuficiência mitral secundária exerce um forte impacto nestas situações pela repercussão hemodinâmica com sobrecarga adicional ao ventrículo esquerdo já insuficiente, e aumento da mortalidade^13-15. A insuficiência mitral é um evento secundário a dilatação uma vez que a estrutura valvar esta conservada. O racional da proposta é a redução da esfericidade do ventrículo esquerdo e a convocação dos papilares a participar da sístole¹⁶. Esta proposta técnica tem valor especial porque o implante de prótese valvular em posição mitral é um procedimento bem dominado pelo cirurgião cardiovascular.
A insuficiência mitral aparece tardiamente na cardiomiopatia dilatada e é devida a alterações da contratilidade segmentar, disfunção papilar, dilatação do anel mitral e particularmente evolução para esfericidade do ventrículo esquerdo^15,17. O índice de esfericidade mensura a alteração da forma da cavidade, comparando os eixos transversal e longitudinal. Uma elipse tem um índice de 0,5 (diâmetro transverso x longitudinal) e uma esfera apresenta um índice 1,0.
A importância da correção simultânea da insuficiência mitral durante ventriculectomia parcial, nos poucos casos que utilizamos demonstrou a necessidade da abordagem da insuficiência mitral e observações semelhantes foram feitas por outros autores¹⁸. O reconhecimento deste benefício e da padronização simples e rápida de um implante de prótese valvar nos induzem a indicar a técnica para remodelar o anel A-V, o ventrículo esquerdo e corrigir o refluxo. Estes objetivos são alcançados pelo encurtamento e tração dos músculos papilares até próximo o anel, reduzindo a esfericidade da cavidade ventricular, corrigindo a insuficiência mitral e remodelando a base através do implante de prótese valvular de diâmetro menor. Este relato sumariza nossa experiência em 132 pacientes consecutivos em fase final de insuficiência cardíaca.

Método

Cento e trinta e dois pacientes com cardiomiopatia dilatada e insuficiência mitral secundária, moderada ou severa, operados entre dezembro de 1995 até março de 2008. Deste grupo 74 eram do sexo masculino (56,1%) com idade variando de 25 a 82 anos (63 ±12). Trinta e três (25%) apresentavam mais de 70 anos de idade. As etiologias assim distribuídas: isquêmicos 80 (60,6%), idiopáticas 47 (35,6%), Doença de Chagas 3, viral 1 e pós parto 1.
Dos 132, 109 estavam em classe funcional IV (82,6%) e 23 em classe III (17,4%) a despeito de medicação plena sendo que todos necessitaram de pelo menos 2 internações nos últimos 3 meses. Onze casos estavam em UTI na dependência de suporte inotrópico ou balão intra-aórtico, dois estavam em diálise e um paciente foi operado em choque cardiogênico.
Vinte e nove pacientes haviam sofrido uma ou mais cirurgias cardíacas prévias incluindo revascularização do miocárdio, aneurismectomia, ventriculectomia parcial ou ressincronização isolada ou associadamente. Critérios de inclusão foram; insuficiência cardíaca terminal e insuficiência mitral moderada ou severa pela ecocardiografía-Doppler transesofagica. Critérios de exclusão foram: insuficiência mitral orgânica, aneurisma de VE, revascularização associada com miocárdio hibernante. Todos os procedimentos foram realizados com aprovação do Comitê de Ética.
O procedimento cirúrgico constituiu na abordagem através da esternotomia, canulação da aorta e ambas as cavas e exposição de valva mitral através de atriotomia E ou transeptal quando o átrio esquerdo era pequeno.
O implante da prótese preservou as cordas tendinias assim como o aparelho sub-valvar o folheto anterior da mitral sofreu uma ressecção quadrangular no segmento A2 conforme técnica descrita por Miki e col.¹⁹.
Suturas apoiadas em Teflon foram aplicadas ao longo do anel valvar pregueando os folhetos posterior e parte do anterior.
Em cavidades muito aumentadas fez-se necessária tração maior no topo dos papilares.
Esta manobra que aplica tração nos papilares encurta o eixo longitudinal sendo este encurtamento equivalente a distancia que vai entre o bordo livre das cúspides e o anel atrioventricular esquerdo. Quando os nós são fixados a tração se aplica à base dos músculos papilares tornando-os mais paralelos e encurtando o eixo longitudinal.
Constituem ainda objetivo cirúrgico diminuir o anel mitral com o implante de uma prótese 1 ou 2 tamanhos menores.
Próteses biológicas foram implantadas em 127 dos 132 pacientes sendo apenas 5 próteses mecânicas utilizadas. Os tamanhos das próteses implantadas foram 25 (4), 27 (67), 29 (26), 31 (32), 33 (3). Aos pacientes isquêmicos 70% (56/80) receberam procedimentos complementares incluindo revascularização (25) exclusão de ares fibróticas (26), ambas (3) e ressincronização (2).
Após a alta hospitalar o seguimento observou a classe funcional, necessidade de medicação, ecocardiografía-Doppler seriadas, morbidade e mortalidade. O tempo médio de seguimento foi de 39±18 meses. Onze pacientes foram estudados através da ressonância magnética cardíaca para avaliação do índice de esfericidade obtido através da relação entre o eixo transverso e longitudinal.
O teste de Friedman foi usado para comparar a distribuição dos resultados pré e pós-operatórios. O erro alfa foi estabelecido p≤ 0,01 e o método Kaplan Méier foi utilizado para as curvas atuariais de sobrevida.

Resultados

A mortalidade hospitalar (30 dias) foi 14,4% (19/132) e as causas primárias desta mortalidade foram: baixo débito cardíaco (7), insuficiência de múltiplos órgãos (4) acidente vascular cerebral (2), broncopneumonia (3), arritmias refratárias (1), morte súbita (1) e trombose mesentérica (1).
Dos 132, 119 receberam alta do hospital e foram seguidos de 1 a 118 meses; média 39 ±18 meses. A curva atuarial incluindo a mortalidade hospitalar pode ser observada na Figura 1. O principal declínio da curva ocorreu precocemente (até 2 meses) e após isto uma aceitável estabilidade da sobrevivência.

Figura 1. Curva atuarial dos primeiros 116 pacientes mostrando o ônus da mortalidade hospitalar, seguindo-se uma curva estável.

Observamos também melhora da capacidade funcional tendo a classe IV (82,6%) e III (17,4%) observadas no pré-operatório evoluído para classe II (77%), III (15%), IV (8%), no período de observação. Dos pacientes em classe funcional IV 3 foram transplantados e 1 está em lista de espera.
A avaliação funcional também foi feita através da ecocardiografía-Doppler seriada sendo aferidas: fração de ejeção, volume sistólico, volumes ventriculares nos períodos pré- operatório imediato, antes da alta hospitalar e ao longo da observação Figura 2, 3, 4.

Figura 2. Evolução da fração de ejeção nos períodos pré- operatório, pré alta hospitalar, última avaliação (média).

Figura 3. Evolução dos volumes sistólicos mostrando aumento significativo devido a eliminação da fração regurgitante.

Figura 4.  Evolução dos volumes ventriculares (diastólico e sistólico) mostrando significante diminuição.

Estas alterações funcionais estiveram associadas com alterações na forma ventricular como se observa na Figura 5 que compara a análise ecocardiográfica em 1 paciente no pré e pósoperatório. Quantificação da alteração da forma foi feita através da ressonância magnética cardíaca em 11 pacientes extraindose o índice de esfericidade Figura 6. Observa-se redução do índice de esfericidade em 10 dos 11 pacientes estudados.

Figura 5. Ecocardiograma antes e após implante de bioprótese com fixação dos papilares. Observa-se a alteração de forma do VE de esférico para elíptico depois do procedimento.

Figura 6. Valores do índice de esfericidade do ventrículo esquerdo pela ressonância magnética cardíaca em 11 pacientes. Observa-se a redução da esfericidade em 10 dos 11 pacientes.

Discussão

A conexão dos músculos papilares ao anel mitral no coração normal configura a forma elíptica desta cavidade. A desconexão desta relação durante o implante de uma prótese valvular com secção das cordas propicia a remodelação da cavidade para a forma esférica. A importância de manter esta interaçãoé indiscutível e nas técnicas recentes de implante de próteses valvulares em posição mitral procura-se evitar a desconexão através de várias técnicas.
Forças tangenciais do aparelho valvar ocorrem na diástole e sístole com perda da capacidade de coaptação das cúspides nos corações dilatados assim como perda da interação papilovalvar¹⁶.
Mecanismos semelhantes também ocorrem nas fibroses localizadas da parede ventricular por infarto do miocárdio, por miocardites ou nas miocardiopatias idiopáticas dilatadas.
Estes mecanismos estiveram presentes na população estudada e a aplicação do conceito de corrigir a insuficiência mitral tão somente nos parece insuficiente sem atuar também na remodelação ventricular.
Os princípios de conservar os folhetos e as cordas foram descritos por Miki¹⁹ e utilizados em nossos pacientes, todavia em corações muito dilatados fez-se necessário tracionar o topo dos papilares até o anel. Desta forma obtemos uma forma cônica com maior eficiência.
A ressonância magnética cardíaca e dados clínicos demonstram a importância de remodelar o ventrículo E nestes corações dilatados. Dados funcionais destes pacientes foram objetivados através da ecocardiografía-Doppler seriada, estão de acordo com as classes funcionais pós operatórias sendo observadas; melhora da fração de ejeção e redução do volume ventricular.
Observa-se que 77% dos pacientes se encontram em classe funcional II quando no pré-operatório 83% estavam em classe IV e 17% em III.
A ressonância magnética cardíaca em um pequeno grupo de pacientes (11) demonstrou que o objetivo da remodelação foi conseguido combinando-se num mesmo procedimento a correção da insuficiência mitral e a remodelação.
Dois aspectos desta série de 132 pacientes ficaram claros pela observação da curva atuarial de sobrevivência. Primeiro, ocorreu 14,4% de mortalidade hospitalar e estes insucessos ocorreram precocemente.
Este achado significa que outros fatores devem ser considerados incluindo pacientes de muito alto risco, falta de procedimento complementar em 56/80 pacientes isquêmicos (exclusão áreas fibróticas) e ainda utilização de proteção miocárdica usada na rotina, o que precisa ser reconsiderado.
Estas condições adversas assim como procedimentos na urgência também foram observados por Suma^18,20. Além disso, nos não isquêmicos não se considerou exclusão de áreas não contráteis o que parece ser tendência atual²¹.
O segundo aspecto a ser considerado é a surpreendente estabilidade da curva de sobrevivência passados os primeiros 2 meses. Esta observação pode significar que a alteração da forma possa ser importante no médio prazo.
O implante de prótese valvar mitral para insuficiência mitral secundária nas cardiomiopatias isquêmicas dilatadas tem-se mostrado de efeito limitado nestas situações. Todavia publicações anteriores se restringiam apenas a corrigir o refluxo^22-24. A apresentação desta técnica usa os papilares como ancora da contração ventricular e acrescenta fatos importantes além da correção da insuficiência valvar. Estas observações implicam em se considerar estes aspectos na abordagem valva/ventrículo e merecerão estudos ulteriores.
Além disto, a fixação dos papilares do anel deverá prevenir dilatações progressivas da câmara ventricular²⁵.
Recentemente, observamos no seguimento tardio em dois corações explantados de pacientes submetidos a transplante que esta técnica não previne a progressiva dilatação do septo e novas alternativas para contornar este problema deverão ser consideradas.

Conclusão

O implante de prótese valvar mitral e remodelação do ventrículo esquerdo através dos músculos papilares nas cardiomiopatias em fase terminal com refluxo importante pode oferecer uma alternativa ao transplante cardíaco.
O achado a curto e médio prazo demonstram melhor qualidade de vida, melhora em alguns parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade da cavidade ventricular. A mortalidade hospitalar é alta no inicio, mas a curva de sobrevivência a médio prazo é estável e permite indicar o procedimento neste tipo de pacientes

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