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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. v.3 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

 

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

Identificación de candidatos a terapia de resincronización cardíaca

Rafael Rabinovich*

* Médico cardiólogo. Clínica Olivos. Sanatorio Modelo Quilmes. Instituto Denton Cooley. Sanatorio de la Trinidad-Mitre. Buenos Aires, República Argentina.

Correspondencia: Dr. Rafael Rabinovich
Agustín Alvarez 2151
1602 - Vicente López. Buenos Aires. Rep. Argentina.
E-mail: rfrab@intramed.net.ar; rafarab@yahoo.com

Recibido: 04/04/2008
Aceptado: 27/06/2008

Palabras clave: Terapia de resincronozación cardíaca; Desincronización cardíaca; Insuficiencia cardíaca

Introducción

De acuerdo con la información disponible en uno de los registros más importantes del mundo (Adhere)1, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) es de 4.900.000 pacientes con una incidencia de 550.000 casos, y una mortalidad estimada a 5 años del 50%. A pesar de los avances significativos en el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se espera que más de 1.000.000 de pacientes sean admitidos con este diagnóstico durante el corriente año y el 78% de éstos tendrá más de un ingreso/año en el hospital. Los gastos derivados para el manejo de esta población constituyen una de las mayores erogaciones para las empresas de salud. El denominado "tratamiento farmacológico óptimo", que incluye principalmente el uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA), diuréticos, beta bloqueantes, digoxina y bloqueadores de receptores de la angiotensina, se ha constituido en el pilar de la estrategia terapéutica asociada a normas higiénico-dietéticas. Muchos pacientes con IC presentan desacoples electromecánicos que inciden negativamente sobre la eficiencia cardíaca, deteriorando aún más su función. Se ha denominado "desincronización cardíaca" al conjunto de dichos desacoples. La reversión de la desincronía cardíaca puede ser obtenida con o sin la asociación al tratamiento farmacológico óptimo, basadas en estrategias terapéuticas como la estimulación cardíaca biventricular asociada o no a terapias de desfibrilación-cardioversión disponibles en los dispositivos implantables. No está definido aún, al menos en "medicina basada en evidencia", cual debe ser el momento en que estos dispositivos de estimulación deberían ser incluidos en el arsenal terapéutico del paciente con IC. La pregunta que al momento no puede ser contestada es si la terapia de resincronización es el último resorte terapéutico en el enfermo con enfermedad avanzada, o por el contrario, si su implementación en etapas iniciales del proceso o incluso en aquellos pacientes asintomáticos u oligosintomáticos, podría detener o atenuar el desarrollo de la miocardiopatía terminal. Por esta razón, se dedicará este resumen a identificar a los pacientes con IC que pueden beneficiarse con los mencionados dispositivos según los criterios clásicos y que cuentan con el mayor grado de evidencia en cuanto a la identificación de los candidatos y al beneficio obtenido basado en los datos de los trabajos publicados. Finalmente, se discutirán las indicaciones no convencionales, las cuales están alineadas con las nuevas fronteras en este campo de la estimulación cardíaca.
Las alteraciones descriptas como desincronía intra e interventricular en el contexto de la IC, no parecen ser meramente un simple problema de desacople electromecánico, como son mayormente interpretadas en la literatura médica.
Si bien no es desacertado el concepto de que una alteración eléctrica a nivel del sistema de conducción cardíaco, como lo es una demora en la conducción del estímulo (bloqueo de rama, por ejemplo), podrá generar un desacople en la contracción de un segmento ventricular o incluso entre ambos ventrículos (desacople electromecánico), numerosas investigaciones han develado que el impacto sobre la función ventricular sería mucho más complejo, abarcando numerosos aspectos que se potencian entre sí, generando mayor injuria miocárdica, apoptosis y finalmente mayor grado de IC.

Desincronización cardíaca

Definiciones
Los trastornos de conducción intraventricular, secundarios a demoras en la transmisión del impulso cardíaco en el corazón dilatado, ya sea secundarios a la presencia de parches de cicatrices y fibrosis o por enfermedad del sistema de conducción normal manifestados por bloqueos aurículo-ventriculares (AV), bloqueo de rama izquierda o demoras interauriculares, pueden afectar la dinámica cardíaca. Estos trastornos alteran la secuencia y los tiempos de activación cardíaca a diferentes niveles: a) demoras en la excitación-contracción interauricular y prolongación ineficiente de la conducción AV; b) desacople entre los ciclos de relajación y contracción entre el ventrículo derecho y el izquierdo y c) alteración de las fases de relajación y contracción entre diferentes segmentos o paredes del ventrículo izquierdo. Podemos resumir entonces que la desincronización cardíaca es un desacople electromecánico que puede afectar distintas fases del ciclo cardíaco, ejerciendo un efecto deletéreo en los niveles mencionados en los puntos a, b y c (Figura 1). A continuación se explicará, resumidamente, qué sucede en el corazón desincronizado en cada uno de los niveles mencionados.



Figura 1. Desincronía cardíaca. Esquema del ciclo cardíaco representado con el electrocardiograma (ECG) y eco Doppler en pacientes con trastornos de conducción aurículo-ventricular (AV) y bloqueo de rama izquierdo. E: onda E de llenado pasivo. A: onda A del eco representado el llenado activo. Nótese que el período de llenado ventricular se ha acortado (E + A ↓), período contracción isovolumétrico prolongado, el cierre de la válvula mitral no coincide con el período de contracción isovolumétrico. Puede observarse un intervalo de asincronía entre la aurícula y el ventrículo izquierdo (cuadrado negro)

A- Desincronía interauricular y aurículo-ventricular. Un intervalo de activación excesivo entre ambas aurículas puede ser secundario a varios substratos, como por ejemplo, lo son los clásicos trastornos de la conducción observados en pos de pacientes con enfermedad cardíaca avanzada o también pueden generarse por la elección inadecuada del sitio de estimulación auricular cuando se implanta un marcapasos2,3. Esta condición no sólo genera un desacople electromecánico entre ambas aurículas, también ha sido observado que dicho nivel de demora es uno de los factores más importantes en inducir una dispersión de los períodos refractarios a nivel del músculo auricular.
La dispersión de la refractariedad es uno de los estímulos más importantes en la génesis de fibrilación auricular y remodelamiento auricular. Como puede imaginarse, el escenario del paciente con IC cambia en forma drástica cuando la fibrilación auricular reemplaza al ritmo sinusal. Como puede apreciarse en la Figura 1, una demora entre la contracción auricular y ventricular puede generar o agravar una incompetencia valvular mitral con la consiguiente regurgitación diastólica tardía. Estas alteraciones pueden ser analizadas en el ecocardiograma, en el pueden ser valorados los dos componentes del llenado ventricular. La onda E se correlaciona con el llenado pasivo secundario al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo y la onda A asociada a un componente activo secundario a la sístole auricular. Como muestra la Figura 1, pueden existir distintos grados de fusión de la onda de llenado pasivo del ventrículo izquierdo (onda E del eco Doppler) y el llenado activo (onda A). La fusión entre la onda E y A reduce el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo, limitando el volumen diastólico neto. Otra consecuencia de la fusión de las ondas E y A es que la sístole auricular ocurre simultáneamente con el llenado pasivo temprano y así reduce el llenado ventri
cular. En la misma Figura 1, se ve como el período de contracción isovolumétrico está prolongado y desfasado con el cierre de la válvula mitral.

B- Desincronía interventricular. En esta situación, los eventos electromecánicos del ventrículo derecho preceden a los del izquierdo. Como puede verse en la Figura 2, el flujo eyectivo registrado con el eco Doppler precede anormalmente al aórtico que está desplazado hacia la derecha en el esquema del ciclo cardíaco. De modo que los sucesos electromecánicos derechos pierden su sincronía con los del izquierdo. El septum con movimiento paradojal (BRI) también impactará negativamente en la eficiencia del ventrículo izquierdo, al dificultar su llenado en el período diastólico y disminuyendo su contribución a la eyección del volumen sistólico. El período de relajación isovolumétrico también está desplazado hacia la derecha del ciclo y existe una demora del mismo.



Figura 2. Ecocardiograma Doppler en paciente con evidente desincronización interventricular. El intervalo entre la onda Q del electrocardiograma (ECG) y el inicio de la eyección aórtica superan los 150 mseg. La diferencia entre los flujos aórtico y pulmonar (50 mseg) supera el valor máximo normal de 20-40 mseg.

C- Desincronía intraventricular. La desincronía puede ser observada tanto en la diástole (desincronía diastólica) como en la sístole, esta última ha sido la más estudiada y analizada en cuanto a los mecanismos y a los resultados del impacto terapéutico cuando se instituye la terapia de estimulación biventricular4. Se trata de una demora electromecánica que ocurre entre distintos segmentos o paredes del ventrículo izquierdo.
En esta situación, podemos encontrar durante el mismo período del ciclo cardíaco, segmentos en diferentes fases de relajación y contracción. Estas asimetrías del estado contracción-relajación entre las paredes ventriculares son más frecuentemente observadas entre la pared posterior con el septum y entre este último con la pared lateral. Por ejemplo, debido a una importante demora entre la activación septal y la pared posterior, la primera puede estar finalizando su contracción y simultáneamente la pared posterior estar en el inicio de la suya (Figura 3). Las alteraciones mencionadas, no sólo generan un efecto deletéreo mecánico con disminución de la eficiencia ventricular con una consiguiente depleción del volumen sanguíneo eyectado, sino que como veremos más adelante, comprometen el estado metabólico, el consumo de oxígeno y favorecen nuevos estímulos de injuria miocárdica.



Figura 3. Desincronía intraventricular detectada por ecocardiograma modo M. Puede observarse (flechas) la discordancia temporal entre la excursión sistólica de la pared posterior y la septal que superan el valor máximo normal de 130 mseg.

Estrategias diagnósticas

Identificación de pacientes con desincronización cardíaca.
"Del BRI a la insuficiencia cardíaca"
Clásicamente, los pacientes que padecen miocardiopatía dilatada con altas probabilidades de presentar desincronización cardíaca son aquellos que reúnen las siguientes variables clínicas, que han sido denominados como criterios clínicos clásicos5:
a) Duración del complejo QRS > 120 mseg. Los pacientes presentan en el electrocardiograma (ECG) un patrón de activación de bloqueo de rama izquierda (BRI) o eje indeterminado pero siempre con complejos QRS prolongados. A mayor duración del complejo QRS tenemos mayores posibilidades de desacople electromecánico. Los pacientes que tienen BRI de alto grado o prolongación severa del complejo QRS, además de presentar tasas mayores de desincronización, tienen una mayor mortalidad. Este hecho fue observado el estudio VEST6 (Figura 4) y remarcado en otras series publicadas7-10.



Figura 4. Muerte súbita cardíaca en insuficiencia cardíaca. En el eje vertical se muestran los porcentajes de sobrevida. Los pacientes con QRS de mayor duración (rojo) presentaron peor pronóstico.

b) Prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado).
c) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente deprimida (< 35%).
d) Dilatación severa del ventrículo izquierdo con deterioro de su clase funcional (CF) (según New York Heart Association - NYHA: III-IV). Debido a que no todos los pacientes que reúnan dichas condiciones clínicas están desincronizados, de hecho aproximadamente un 30% no lo está, se han incorporado otras variables para ayudar a seleccionarlos con mayor exactitud. En tal sentido, tanto el ecocardiograma, eco Doppler tisular, como otras técnicas de diagnóstico por imágenes como la resonancia magnética nuclear (RMN) (Figura 5) y la medicina nuclear, se están transformando en herramientas valiosas para identificar pacientes con desincronía cardíaca. Hay información básica y de bajo costo que puede ser suministrada por el ecocardiograma modo M, bidimensional y el Doppler que puede ser complementada con los otros métodos mencionados. Mediante el ecocardiograma Doppler es posible evaluar la presencia de desincronización interventricular, registrando una demora electromecánica entre ambas cámaras. La medición de los intervalos pre-eyectivos es sencilla de realizar, midiéndolos desde el inicio del QRS del ECG hasta el inicio de los flujos aórtico y pulmonar. En la Figura 2, se representa un
caso con evidente desincronía interventricular. La diferencia entre los intervalos medidos entre aorta y pulmonar debe superar el valor de 20-40 mseg para considerar una desincronización interventricular. Además, un intervalo a nivel del flujo aórtico > 150 mseg es otro criterio de presencia de un retardo significativo en la activación ventricular izquierda. El ecocardiograma modo M permite valorar la demora en la activación entre el septum interventricular y la pared posterior. La medición realizada entre ambos picos de contracción en relación al tiempo, si la misma supera los 130 milisegundos se acepta como criterio de presencia de desincronización intraventricular (Figura 3). Otra forma de valorar la desincronización intraventricular es por medio del eco Doppler tisular. Es posible medir los picos de velocidad sistólica y diastólica en relación al inicio del QRS del ECG a nivel de distintos segmentos del ventrículo izquierdo. La estimación más frecuentemente utilizada es la diferencia entre el septum y la pared lateral. Si es mayor de 60 mseg, constituye un criterio diagnóstico de desincronía intraventricular11-14 (Figura 5). Según estudios realizados en pacientes con IC recientemente publicados, presentaba desincronización intraventricular el 70% de los casos con complejos QRS > 150 mseg, el 60% con QRS entre 120-150 mseg y, sorprendentemente, el 27% de aquellos con QRS prácticamente normal (< 120 mseg)15. Este hallazgo de la presencia de desincronía cardíaca en pacientes con QRS de duración normal, no sólo es un hecho sorprendente, sino que adquiere un potencial impacto sobre la población general con diagnóstico de IC en sus diversos estadios evolutivos. Aquí está comprometida una población muy numerosa que por ende incluye a la mayoría de los enfermos con IC16. Deberá investigarse si la estimulación biventricular podría tener una mejoría en los síntomas, lo cual mejoraría la calidad de vida de dichos pacientes, tal vez recurriendo a un menor arsenal de drogas. El otro aspecto a dilucidar está asociado a un potencial impacto en controlar el progreso de la enfermedad.



Figura 5. Eco Doppler tisular (strain rate) en un paciente con asincronía ventricular severa. En amarillo, las curvas de velocidad sistólica a nivel septal y en verde en la pared lateral. Las líneas verticales indican inicio y fin del acortamiento sistólico. Las flechas rojas señalan los puntos de mayor desacople entre ambas paredes.

Otros métodos diagnósticos de utilidad para identificar la desincronización cardíaca (ya mencionados) son la RMN y el ventriculograma por medicina nuclear. Existe otra población de pacientes en quienes se pueden encontrar signos evidentes de desincronización con síntomas con diferente grado de tolerancia, como disnea, insuficiencia cardíaca, etc. Estos pacientes no necesariamente presentan cardiopatía estructural avanzada que justifique las manifestaciones clínicas. Nos referimos a los enfermos portadores de marcapasos definitivo, con estimulación uni o bicameral. En ellos, la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho puede generar eventos similares a los descriptos en la población típica con IC asociada a diversos grados de desacoples electromecánicos como demoras en la activación y conducción del estímulo, generando un modelo fisiopatológico con patrón de BRI. Se ha observado en un porcentaje de estos casos un deterioro de la función ventricular y remodelamiento que pueden ser revertidos, ya sea evitando la estimulación desde el ápex derecho cuando es factible, o implantado un dispositivo de resincronización cardíaca.

Mecanismos fisiopatológicos de la desincronización

Podemos resumir que la desincronización cardíaca genera alteraciones eléctricas, mecánicas y metabólicas que conducen a incrementar la ineficiencia cardíaca, generar mayor daño muscular y alimentando un mecanismo de retroalimentación negativa que desemboca en un nuevo vector de daño e injuria miocárdica, apoptosis y agravamiento de la IC. Es de vital importancia destacar que estos desacoples electromecánicos, como ha sido mencionado anteriormente, no representan una "mera alteración mecánica". Debido a la coexistencia, durante el mismo período del ciclo cardíaco, de segmentos del ventrículo en diferentes fases de contracción-relajación, diversas alteraciones secundarias a este fenómeno han sido descriptas. La más obvia es la ineficiencia contráctil, dado que no todos los segmentos ventriculares están sincronizados durante el período eyectivo (algunos están en fase de relajación mientras otros iniciando su contracción). Puede sumarse como alteración mecánica el movimiento paradojal del septum (muchas veces vinculado a un BRI) que dificulta el llenado ventricular izquierdo. Las alteraciones mecánicas no parecen ser sólo una deficiencia a nivel de la contracción ventricular, pues como ha sido descripto mediante RMN (Figura 6), debe agregarse otra variable hemodinámica negativa, como lo es el pool de sangre que no logra ser eyectado por el ventrículo izquierdo y es desplazado entre los segmentos que se encuentran en diferentes fases de relajación-contracción. Este pool sanguíneo constituye un verdadero pool parásito que es movilizado dentro de la cavidad ventricular generando un costo energético adicional.



Figura 6. Desincronía intraventricular evaluada mediante resonancia magnética nuclear. La gama de colores del violeta al rojo indican distintos tiempos de activación del ciclo cardíaco (relajación y contracción). Nótese en violeta al septum en relación a los otros segmentos del ventrículo izquierdo.

Hay un incremento de la tensión parietal, especialmente, en aquellos segmentos que se encuentran en fase de relajación. En estrecha vinculación con el incremento de la tensión parietal, al menos dos noxas para el miocardio son adicionadas. La primera es el aumento del consumo de oxígeno, y la segunda es la alteración de la circulación coronaria que potencia el impacto de la primera. Cambios en el metabolismo de la glucosa con incremento de la oxidación de los ácidos grasos generan mayor consumo de oxígeno, aumento de los niveles de lactato con descenso del pH celular, menor producción de ATP y alteraciones del manejo del calcio tendientes a mayor apoptosis, descriptos bajo estas condiciones17,18. Como consecuencia de las diferencias en la tensión parietal entre los distintos segmentos, la circulación coronaria se ve afectada, con aumento del consumo de oxígeno y cambios regionales del metabolismo de la glucosa. En definitiva, el trabajo cardíaco se afecta acompañado de mayor consumo de oxígeno y metabólico. A las alteraciones fisiopatológicas mencionadas a nivel cardiovascular, deberíamos hacer mención a alteraciones que ocurren a nivel periférico, precisamente a nivel de los músculos esqueléticos, que adquieren importancia, pues parecen estar vinculadas con la disminución de la tolerancia al ejercicio observada en esta población. En el enfermo con IC, se observa un claro deterioro en la capacidad de ejercicio, que no solamente está vinculada con la depresión de la función ventricular izquierda. Se ha descripto además, un efecto de atrofia muscular esquelética, tratándose claramente de una miopatía secundaria que involucra a los músculos de la locomoción e incluso a los músculos respiratorios. Esta miopatía parece preceder al inicio de los síntomas de la IC. Básicamente, puede observarse en dichos pacientes alteraciones metabólicas y estructurales a nivel mitocondrial, atrofia y apoptosis a nivel de los músculos esqueléticos de la locomoción y de la respiración19. Las alteraciones metabólicas parecen no estar exclusivamente vinculadas a una caída del flujo sanguíneo a nivel de los músculos periféricos ni a disminuciones de disponibilidad para la liberación de oxígeno19. Entre los principales mecanismos fisiopatológicos involucrados en este proceso, se menciona a la hiperactividad simpática y la inflamación como los mayores responsables20-25. Parece estar claro, que aquellos pacientes con mayor actividad simpática no sólo tienen peor tolerancia al ejercicio, sino presentan mayor mortalidad26. Porúltimo, no podemos dejar de mencionar la importancia del reflujo valvular mitral que, en distintos grados, es identificado en estos pacientes con diferentes implicancias en el deterioro hemodinámico. Podemos sintetizar que existe un remodelamiento mecánico, eléctrico y metabólico que es marcado a nivel del músculo cardíaco, pero que también puede afectar en muchos pacientes al músculo esquelético.

Tratamiento de la desincronización cardíaca
¿Qué es la resincronización?

Por definición, implica la reversión de la desincronización y remodelamiento ventricular. El procedimiento utilizado es mediante técnicas de estimulación cardíaca, principalmente la biventricular27. La estimulación simultánea de ambos ventrículos tiene un efecto resincronizador de los tiempos de la despolarización global ventricular, mejorando la mecánica contráctil28. La resincronización completa también implica la optimización de la conducción aurículo-ventricular y evitar demoras en la conducción interauricular, esta última puede lograrse evitando colocar el catéter de aurícula derecha en la orejuela. Los sitios más apropiados para obtener una estimulación auricular óptima, lo cual implica la menor demora en la conducción del estímulo entre ambas aurículas, es el septum interauricular29,30.
En caso de la presencia de fibrilación auricular, la resincronización es aún factible de lograr, mejorando las demoras de activación interventriculares e intraventriculares. En presencia de fibrilación auricular, se recomendaría el implante de un catéter en la aurícula derecha, pues en ciertos casos, al mejorar la función cardíaca y disminuir las presiones de fin de diástole e intraparietales, puede lograrse la conversión al ritmo sinusal. La estimulación del ventrículo se logra mediante el implante de un catéter-electrodo en una de las ramas de las venas del seno coronario, que en una importante población se localiza en la cara lateral medial. Un estimulador cardíaco con propiedades de resincronizador, cuyas dimensiones son similares al de un marcapasos será conectado a cada uno de los catéteres ventriculares derecho e izquierdo (vena del seno coronario). El cable auricular se conecta en forma similar al de los marcapasos doble cámara. El resincronizador cuenta con características de programación que permiten seleccionar el intervalo AV más adecuado para cada paciente; así, la demora de la activación entre cada ventrículo puede ser ajustada, siendo posible seleccionar que ambas cámaras se activen en forma simultánea. Estos dispositivos permiten estimular cada ventrículo en forma independiente de acuerdo al valor de sus respectivos umbrales de estimulación. La estimulación biventricular, cuando es efectiva, puede apreciarse como una reducción en la duración del complejo QRS en el trazado del ECG de 12 derivaciones. A mayor tasa de reducción del QRS, mayor sería el beneficio de la terapia de resincronización cardíaca.

Evidencias clínicas de los resultados

Los pacientes que responden favorablemente a esta terapia experimentan una mejoría, la cual la podríamos analizar en distintas categorías31. Tal vez la más analizada está vinculada con aspectos relacionados a la calidad de vida y a la comparación de parámetros hemodinámicos, que evalúan la eficiencia ventricular. Los pacientes experimentan una significativa mejoría en su CF, un incremento en el test de caminata de 6 minutos, incluyendo una mayor capacidad para el ejercicio, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y test de calidad de vida32,33, y a su vez, una disminución del volumen de fin de diástole, del consumo de oxígeno34, de la tensión parietal, de la tasa de internaciones por IC, entre otras variables. En relación a la mejoría de la capacidad para el ejercicio, es interesante, de acuerdo a lo expresado en los mecanismos fisiopatológicos, interpretar las razones mediante las cuales la terapia de resincronización ejercería su efecto favorable. El mecanismo potencial más aceptado sería mediado a través de una disminución de la actividad simpática, que conlleva a una reversión del remodelado muscular con mejoría en todos los parámetros de la función ventricular35,36. La atenuación de la actividad simpática generada por efecto directo de la terapia de resincronización ventricular parece estar explicado por un aumento de la presión sanguínea y de la mejora en la contractilidad, ambas ejercerían una acción inhibitoria de la actividad simpática37-39. Otro efecto que ha sido descripto y que probablemente esté vinculado con los mecanismos mencionados anteriormente, es una disminución del número de extrasístoles ventriculares y una disminución de la tasa de inducibilidad de taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico40. Pero, ¿qué sucede con la mortalidad? Esta es sin dudas la pregunta más importante. Para responder a esta pregunta se resumirán tres estudios recientemente publicados.
En un meta-análisis presentado recientemente que evaluó pacientes incluidos en 4 estudios randomizados y controlados (MIRACLE, CONTAC CD, INSYNC ICD y MUSTIC)41, fueron incluidos 1634 pacientes. Los resultados informan de una reducción de la mortalidad total del 23%, reducción de mortalidad por IC del 51% y de la tasa de hospitalizaciones del 29%, comparado con una población control tratada con estrategia farmacológica solamente. En el estudio COMPANION42 (Tabla 1) se compararon tres estrategias de tratamiento: el farmacológico en una rama, en la segunda se agregó el implante de un resincronizador y en la tercera rama se dispuso además la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). El estudio fue suspendido prematuramente por diferencias de sobrevida en los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico más el implante de resincronizador con CDI con una reducción de la mortalidad del 43%. En la rama que se dispuso de un resincronizador sin capacidad de desfibrilación (segunda rama del estudio), hubo una reducción en la mortalidad del 23,9%, que resultó en el límite de la significación estadística. El tercer estudio publicado (Tabla 2) es el CARE-HF (Resincronización Cardíaca en la Insuficiencia Cardíaca)43. En él, fueron randomizados en cada rama más de 400 pacientes con IC en CF III-IV con fracción de eyección < 35% y con QRS > 120 mseg que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico óptimo para IC. Una rama del estudio incluyó a los pacientes con tratamiento farmacológico óptimo y la otra rama recibió además el implante de un resincronizador. Los resultados, luego de un seguimiento medio de 29,4 meses, mostraron una reducción significativa de la mortalidad total, por IC y de las internaciones por descompensación cardíaca en los pacientes con implante de un resincronizador comparado con los que sólo recibieron el tratamiento médico. En una presentación reciente, el Dr. Cleland mostró los datos del seguimiento extendido a 36,4 meses del estudio CARE-HF, pudiendo ratificar los resultados preliminares, incluso con un mayor beneficio. Se mostró una reducción de la tasa de mortalidad total del 40% (p<0,0001), reducción de muertes por progresión de la IC del 45% (p<0,0003) y una reducción de la mortalidad súbita del 46% (p<0,006).



Conclusiones y nuevas fronteras

En la población de pacientes con insuficiencia cardíaca es factible identificar pacientes con desincronía cardíaca que pueden beneficiarse con el implante de dispositivos de resincronización. Los criterios clínicos y ecocardiográficos comentados anteriormente, son útiles para ayudar a su identificación. Este tratamiento no excluye de ninguna manera al "tratamiento farmacológico óptimo", pues en realidad estamos hablando de tratamientos que se complementan y se potencian para lograr el efecto deseado en el enfermo. La asociación entre el tratamiento farmacológico óptimo y la resincronización cardíaca mejora la calidad de vida, la eficiencia ventricular y los parámetros hemodinámicos. De acuerdo con los estudios iniciales hay una probada mejoría en la CF44-47, y las recientes publicaciones tienen impacto en la reducción de la mortalidad y la tasa de internación por IC descompensada. Otro aspecto importante que no debe dejar de ser considerado, es que en muchos pacientes se observan ciertas limitaciones para recibir un tratamiento farmacológico deseado. Estas limitaciones pueden ser secundarias a presentar hipotensión arterial asociada al uso de drogas con efecto tanto diurético, bloqueador de los receptores beta como vasodilatador y que pueden coexistir con una bradicardia sostenida y sintomática. En estos casos, el tratamiento de resincronización cardíaca mediante estimulación biventricular, preservando en lo posible una conducción AV óptima, no sólo mejora los parámetros hemodinámicos y los síntomas, también puede permitir la administración de las drogas que previamente no eran toleradas o incluso incrementar las dosis medias recibidas para alcanzar el efecto terapéutico necesario48.
Para finalizar, deberíamos hacer una consideración, la cual no constituye un tema menor, por el contrario adquiere una relevancia de tal magnitud, que todas las herramientas terapéuticas desarrolladas para el tratamiento moderno de la IC podrían perder su verdadero rol o en la mayoría de los casos ni siquiera permiten ser implementadas en los pacientes. La gran mayoría de los enfermos con IC son manejados por médicos generalistas1, los cuales trabajan en forma individual y sin acceso al trabajo multidisciplinario. Una mínima proporción de los pacientes tienen acceso a ser tratados por médicos cardiólogos y en mucha menor medida por cardiólogos entrenados en el manejo de la terapéutica moderna de la IC. Los pacientes con esta condición deberían ser tratados por grupos multidisciplinarios que incluyan al médico generalista, al cardiólogo clínico, a cardiólogos con alto grado de entrenamiento en tratar a esta población, al médico electrofisiólogo y al personal de enfermería especializado. Estos grupos de especialistas no sólo deberían trabajar con los pacientes en diversas fases evolutivas de su afección cardíaca, es también fundamental estimular el desarrollo de grupos de prevención, investigando las estrategias de detección precoz, incluyendo el tratamiento de los factores de riesgo.

Referencias bibliográficas

1. Fonarow GF, for the ADHERE Scientific Advisory Committee. The Acute Descompesated Heart Failure National Registry (ADHERE): Opportunities to Improve care of patients hospitalized with acute descompensated Heart Failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(suppl 7):S21-S30.        [ Links ]

2. Sweeney M, Hellkamp A, Lee K, Lamas G, for the Mode Selection Trial (MOST) Investigators. Association of prolonged QRS duration with death in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2005;111:2418-2423.        [ Links ]

3. Ellenbogen K., Gilligan D., Word M., Morillo C., Barold S. The pacemaker syndrome. A matter of definition. Am J Cardiol 1997;79:1226-29.        [ Links ]

4. Schuster I, Habib G, Jego C, Thuny F, et al. Diastolic asynchrony is more frequent than systolic asynchrony in dilated Cardiomyopathy and is less improved by cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2250-7.        [ Links ]

5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices. J Am Coll Cardiol 2002;40:1703-19.        [ Links ]

6. Cohn JN, Goldstein SO, Greenberg BH, Lorell BH, Bourge RC, Jaski BE, Gottlieb SO, McGrew F 3rd , DeMets DL, White BG. A dose-dependent increase in mortality with vesnarinone among patients with severe heart failure. Vesnarinone Trial Investigators. N Engl J Med 1998;339;25:1848-50.        [ Links ]

7. Kalahasti V, Nambi V, Martin DO, Lam CT, Yamada D, Wilkoff BL, Niebauer MJ, Jaeger FJ, et al. QRS Duration and prediction of mortality in patients undergoing risk stratification for ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 2003;92;7:798-803.         [ Links ]

8. Zimetbaum PJ, Buxton AE, Bastford W, Fisher JD, Hafley GE, Lee KL, OToole MF, Page RL, Reynolds M, Josephson ME. Electrocardiographic predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation 2004;110;7:766-9.        [ Links ]

9. Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, McKinnon J, Nori D, Kaatz S, Sandberg KR, McCullough PA. Congestive heart failure and QRS duration stabling prognosis study. Chest 2002;122;2:528-34.        [ Links ]

10. Iuliano S, Fisher SG, Karasik PE, Fletcher RD, Singh SN. QRS duration and mortality in patients with congestive heart failure. Am Heart J 2002;143;6:1085-91.        [ Links ]

11. Bax J, Ansalone G, Breithardt O, Derumeaux G, Leclerq C, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: Ready for routine clinical use? J Am Coll Cardiol 2004;44:1-9.        [ Links ]

12. Gorcsan J, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefullness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;93:1178-1181.        [ Links ]

13. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.        [ Links ]

14. Pitzalis M, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, Guida P, Andriani A, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615-22.         [ Links ]

15. Bleeker G, Schalij J, Molhoek S, Verwey H, Colman E, Boersma E, Steendijk P, Van Der Wall E, Bax J. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544-549.        [ Links ]

16. Ghio S, Constantin C, Klersy C, Serio a, Fontana A, Campana C, Tavazzi L. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of QRS duration. Eur Heart J 2004;25:571-78.        [ Links ]

17. Morrow D, Givertz M. Modulation of myocardial energetics: emerging evidence for a therapeutic target in cardiovascular disease. Circulation 2005;112:3218-3221.        [ Links ]

18. Little W. Diastolic dysfunction beyond distensibility: adverse effects of ventricular dilatation. Circulation 2005;112:2888-2890.        [ Links ]

19. Vescovo G, Zennaro R, Sandri M, Carrazo U, Leprotti C, et al. Apoptosis of skeletal muscle myofibers and interstitial cells in experimental heart failure. J Moll Cell Cardiol 1998;30:2449-59.        [ Links ]

20. Muller-Wedan U, Werdan K. Immune modulation by catecholamines-a potential mechanism of cytokine release in heart failure? Herz 2000;25:271-273.        [ Links ]

21. Negrão CE, Brandão Rondon MUP, Tinucci T, Alves MJN, Roveda F, Braga AMW, Reis SF, et al. Abnormal neurovascular control during exercise is linked to heart failure severity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;280:H1286-H1292.        [ Links ]

22. Lang CC, Rayos GH, Chomsky DB, Wood AJJ, Wilson JR. Effect of sympathoinhibition on exercise performance in patients with heart failure. Circulation 1997;96:238-245.        [ Links ]

23. Shoemaker JK, Naylor HL, Hogemen CS, Sinoway LI. Blood flow dynamics in heart failure, Circulation 1999;99:3002-3008.        [ Links ]

24. Shoemaker JK, Pandey P, Herr MD, Silber DH, Yang QX, Smith MB, et al. Augmented sympathetic tone alters muscle metabolism with exercise: lack of evidence for functional sympatholysis. J Appl Physiol 1997;82:1932-1938.        [ Links ]

25. Joyner MJ, Nauss LA, Warner MA, Warner DO. Sympathetic modulation of blood flow and O2 uptake in rhythmically contracting human forearm muscles. Am J Physiol 1992;263:H1078-H1083.        [ Links ]

26. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT, Garberg V, Lura D, Francis GS, et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984;311:819-823.        [ Links ]

27. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O. Multisite pacing for end-stage heart failure: Early experience. PACE 1996;19(Pt. II):1748-1757.        [ Links ]

28. Strickberger SA, Conti JC, Daoud EG, Havranek E, Mehra MR, Piña IL, Young J. Patient selection for cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005;111:2146-2150.        [ Links ]

29. Kale M, Bennett DH. Atrial septal pacing in the prevention of paroxismal atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs. Int J Cardiol 2002;82:167-75.        [ Links ]

30. Bennett H. Comparison of the acute effects of pacing of the atrial septum, right atrial appendage, coronary sinus os, and the latter two sites simultaneously on the duration of atrial activation. Heart 2000;84:193-6.        [ Links ]

31. Van Veldhuisen D, Van Dessel P. Cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure: How to select the patient that Hill Benedit? Inter J Cardiol 2005;100:13-15.        [ Links ]

32. Cazeau S, Leclerq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873-80.        [ Links ]

33. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.        [ Links ]

34. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli J, Hare JM, Kass DA. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function and diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation 2000;102:3053-3059.        [ Links ]

35. Middlekauff H. How does cardiac resynchronization therapy improve exercise capacity in chronic heart failure. J Card Fail 2005;11;7:534-541.        [ Links ]

36. Vidal B, Sitgers M, Marigliano A, Diaz-Infante E, Azqueta M, Tamborero D, Macias A, Roig E, Brugada J, Pare C, Mont L. Relation of response to cardiac resynchronization therapy to left ventricular reverse remodelling. Am J Cardiol 2006;97:876-881.        [ Links ]

37. Hamdan MH, Zagrodzky JD, Joglar JA, Sheehan CJ, Ramaswamy K, Erdner JF, et al. Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed ejection fraction. Circulation 2000;102:1027-1032.        [ Links ]

38. Hamdan MH, Barbera S, Kowal RC, Page RL, Ramaswamy K, Joglar JA. Effects of resynchronization therapy on sympathetic activity inpatients with depressed ejection fraction and intraventricular conduction delay due to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;89:1047-1051.        [ Links ]

39. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC, Hare JM, et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block, Circulation 2000;102:3053-3059.        [ Links ]

40. Mont L. Efecto antiarrítmico de la resincronización cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005;58:1148-54.        [ Links ]

41. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive Heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730-740.        [ Links ]

42. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al, and for the COMPANION Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.        [ Links ]

43. Cleland J, Dauber JC, Erdmann E, Freemantle N, Grass D, Kappenberg MD, Tavazi L. The effect of cardiac resynchronization on morbility and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.        [ Links ]

44. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, et al, and for the PATH-CHF Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033.         [ Links ]

45. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al, and on behalf of the MUSTIC Study Group. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118.         [ Links ]

46. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al, and for the MIRACLE ICD Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-2694.        [ Links ]

47. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al, and for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.        [ Links ]

48. Aranda J, Woo G, Conti J, Schofield R, Conti R, Hill J. Use of cardiac resynchronization therapy to optimize beta-blocker therapy in patients with Heart failure and prolonged QRS duration. Am J Cardiol 2005;95:889-891.        [ Links ]