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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010

 

ARTIGO ORIGINAL (Versão original)

Sintomas depressivos e hospitalizações por insuficiência cardíaca: prevalência, preditores e mortalidade

Felipe Montes Pena1, Maria Angela Magalhães de Queiroz Carreira2, Carlos Augusto Cardozo de Faria3, Renata de Faria Modenesi2, Amanda Ferreira Barcelos4, Maria Clara Teixeira Piraciaba4, Sabrina Bernardez Pereira2, Jamil da Silva Soares2

Este trabalho é parte da monografia de Felipe Montes Pena no término do curso de especialização em cardiologia clínica na Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Niterói (RJ), Brasil.

1 Especialização em Cardiologia Clínica. Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Niterói (RJ), Brasil.
2 MsC em Ciências Cardiovasculares. Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Niterói (RJ), Brasil.
3 PhD em Pesquisa Clínica. Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Niterói (RJ), Brasil.
4 Especialista em Clinica Medica. Hospital Escola Álvaro Alvim. Campos dos Goytacazes (RJ), Brasil.

Correspondência: Dr. Felipe Montes Pena
Rua Mariz e Barros, número 71. Apartamento 601. Bairro Icaraí.
CEP 24220-120. Niterói (RJ). Brasil.
E-mail: fellipena@yahoo.com.br - fellipena@hotmail.com

Recebido: 16/9/2010
Aceitado: 04/11/2010

Resumo

Fundamentos. Estudos sobre sintomas depressivos (SD) têm sido feitos em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC) e tem sido ignorada a influência de várias características.
Objetivos. Avaliar prevalência, preditores e correlação da gravidade dos SD e a mortalidade em hospitalizações por IC.
Métodos. Estudo prospectivo que analisou hospitalizações consecutivas por IC. Foram analisados dados sociodemográficos, clínicos e o desfecho considerado foi óbito. Na análise dos SD foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck. Foi feita análise comparativa entre grupos com e sem SD e submetidos a regressão logística as variáveis com p entre 0,05 e 0,1. Avaliou-se a relação entre a gravidade de SD e mortalidade. Foi utilizado teste qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas e t de student para contínuas. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05.
Resultados. Foram avaliados 103 pacientes, sendo 63,1% mulheres, 50,5% casados e alfabetizados 73,8%. O total de 75,2% estava em classe funcional II e III de New York Heart Association (NYHA). Hipertensão arterial sistêmica foi a comorbidade mais comum (92,2%). A presença de SD foi presente em 69 (67%) pacientes. Os preditores de SD foram: estado civil (p=0,03) e na regressão logística: sexo (p<0,0001), modo de vida (0,002) e etiologia da IC (p<0,0001). A mortalidade relacionou-se à SD em sintomas moderados (p=0,04) e graves (0,01).
Conclusão. Os SD são comuns em hospitalizações por IC. A prevalência varia conforme características clínicas dos pacientes. Os preditores foram sexo, estado civil, modo de vida e etiologia da IC. A mortalidade relacionouse a SD moderados e graves.

Palavras-chave: Sintomas depressivos; Insuficiência cardíaca; Hospitalização

Summary

Depressive symptoms and hospitalizations for heart failure: prevalence, predictors and mortality

Background. Studies of depressive symptoms (DS) has been made in patients hospitalized for heart failure (HF) and the influence of various characteristics has been ignored.
Objectives. To assess prevalence, predictors and correlated to the severity of DS and mortality in HF hospitalizations.
Methods. This prospective study examined consecutive hospitalizations for HF. We analyzed sociodemographic data and clinical outcome was death. In analysis of DS was used Beck Depression Inventory II. Comparative analysis were made between groups with and without DS and subjected to logistic regression variables with p between 0.05 and 0.1. We evaluated the relationship between the severity of SD and mortality. It was considered statistically significant p <0.05.
Results: We evaluated 103 patients, 63.1% women, 50.5% were married and 73.8% literate. A total of 75.2% were in New York Heart Association (NYHA) functional class II and III. Hypertension was the most common comorbidity (92.2%). The DS was present in 69 (67%) patients. The predictors of DS were: marital status (p=0.03) and logistic regression: sex (p<0.0001), lifestyle (0.002) and etiology of HF (p<0.0001). Mortality was related to the DS in moderate symptoms (p=0.04) and severe (0.01).
Conclusion. The DS are common in HF hospitalizations. The prevalence varies according to clinical characteristics of patients. The predictors were gender, marital status, lifestyle and etiology of HF. Mortality was related to moderate and severe DS.

Keywords: Depressive symptoms; Heart failure; Hospitalization

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada por comprometimento da função cardíaca, alto índice de complicações e diminuição da expectativa de vida. A piora da função cardíaca e ativação neuro-humoral são os definidores das características da IC, que contribuem para deterioração clínica e o foco das intervenções tem sido geralmente o bloqueio do sistema renina-angiotensina e sistema nervoso simpático1,2.
Os sintomas depressivos (SD) têm sido associados e são comuns em pacientes com IC, podendo ser importantes determinantes do estado geral e classe funcional3. O interesse na abordagem psicossocial da IC tem sido reforçado pelos enormes custos produzidos pela associação de SD e IC. Embora revisões sobre a literatura recente identifiquem SD e IC, como importante tema, métodos quantitativos são necessários para definir precisamente a magnitude desta relação4-6.
A forma exata para detecção, prevenção e intervenção sobre os SD, assim como os fatores associados com desencadeamento destes nos pacientes com IC devem ser estabelecidos, devido a não estarem bem definidos os fatores de risco e prevalência em diferentes populações. Portanto, a identificação precoce do potencial acometimento destes pacientes sugere uma redução na incidência de SD7.
O objetivo deste artigo é proceder com análise da presença de SD em pacientes hospitalizados por IC, determinando sua prevalência, variáveis preditoras e correlacionar a gravidade dos SD com a mortalidade.

Métodos

Este estudo é uma análise prospectiva de pacientes portadores de insuficiência cardíaca consecutivamente admitidos em enfermarias de cardiologia de três hospitais de atendimento público no município de Campos dos Goytacazes. Os pacientes foram recrutados pelo período de três meses. Todos os pacientes possuíam diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca ou foram diagnosticados à admissão pelos critérios de Boston8. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) foi obtida através de ecocardiografia transtorácica e foram incluídos todos os pacientes com FEVE<50%. Os critérios de exclusão do estudo foram: neoplasia grave diagnosticada concomitante ao uso de antidepressivos 30 dias prévios à admissão, desordens que prejudiquem o entendimento e comunicação com o pesquisador, história de abuso alcoólico ou dependência nos últimos seis meses, sintomas psicóticos, história de psicose, distúrbio bipolar, demência (ou escore mini mental<23) ou inabilidade para assinar o consentimento informado.

Procedimentos

Os pacientes foram submetidos a questionário que incluía assertivas sobre dados sociodemográficos como: idade, sexo, estado civil, emprego, nível educacional e renda mensal regular. O estágio da insuficiência cardíaca foi avaliado pela classe funcional da New York Heart Association (NYHA) e também foram obtidas informações sobre fatores de risco cardiovasculares, etiologia da insuficiência cardíaca e tratamento administrado. Não houve pacientes em classe funcional I de NYHA, visto que somente pacientes hospitalizados foram incluídos no estudo. Comorbidades e medicações em uso foram analisadas. Os pacientes foram seguidos até o fim da internação para análise do desfecho, sendo considerado desfecho alvo do estudo o óbito.
Para identificação de sintomas depressivos foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck II9,10 para todos os pacientes nos primeiros cinco dias de hospitalização: esta escala, validada no Brasil e usualmente utilizada em estudos internacionais, colabora na identificação de sintomas depressivos e na intensidade destes através de pontuação final obtida pela avaliação de 21 itens. A pontuação varia entre 0 e 63, de acordo com Beck e distribuído da seguinte forma: de 0 a 9 os DS são considerados ausentes, entre 10 e 18 é considerado moderado, entre 19 e 29 é considerado de moderado a severo e acima de 30 é considerado grave. Nós considerado a presença de sintomas depressivos quando pontuação ≥ 10 pontos11. Em adição a escala original, nós computamos a pontuação excluindo os sintomas somáticos (fadiga, sono e distúrbios do apetite) que poderiam causar confusão entre os sintomas da insuficiência cardíaca e os DS, podendo superestimar a associação entre SD e insuficiência cardíaca. A aplicação dos questionários foi realizada por médicos previamente orientados sobre o método.

Análise estatística

Os participantes foram classificados como pacientes com e sem SD baseado no questionário adotado. O teste quiquadrado e exato de Fisher foram utilizados para determinar quando os fatores sócio-demográficos e clínicos possuíam ou não relação com SD, assim como utilizados para avaliar o nível de sintomas depressivos e a letalidade ao fim da internação. O nível de significância adotado foi p<0,05. As variáveis com p valor entre 0,05 e 0,1 foram incluídas em análise de regressão logística para determinar o poder preditivo para SD. O odds ratio (OR) e intervalo de confiança (CI) 95% foram calculados para as variáveis preditoras.

Resultados

A maioria dos pacientes era do sexo feminino (63,1%), casados (50,5%), alfabetizados (73,8%) e menos da metade renda mensal regular (43,7%). A maioria estava em classe funcional II e III (75,2%). A etiologia não isquêmica foi mais comum 59 (57,3%) e dividiu-se em valvular 17 (28,5%), hipertensos 43 (66,4%), alcoólica 1 (1,7%), miocardite 1 (1,7%) e diabética (1%). O tempo médio de internação hospitalar ficou em 16,3±11,6 dias, variando entre 4 e 65 dias. As características basais da amostra foram apresentadas na tabela 1. A FEVE média e desvio padrão foi 39,5±7,3 variando entre 21 e 49%. As características basais são apresentadas na Tabela 1.

Prevalência e mortalidade de acordo com o grau de sintomas depressivos
A amostra do estudo foi analisada com BDI, 69 (67%) dos pacientes com SD foram identificados. Quando estratificados de acordo com a gravidade, 35 (34%) possuíam sintomas leves, 22 (21,3%) moderados e 12 (11,6%) possuíam sintomas graves. Quando correlacionados a gravidade dos sintomas com a mortalidade encontramos relação somente quando avaliados os sintomas moderados (OR=1,00; IC95%= 0,30-3,38; p=0,04) e graves (OR=0,83; IC95%= 1,70; p=0,01) (Tabela 2).

Tabela 2


Figura 1. Representação da proporção de pacientes e óbitos de acordo com a gravidade dos sintomas depressivos.

Preditores de sintomas depressivos
Os pacientes foram divididos em dois grupos, baseado na presença e ausência de SD de acordo com BDI. A análise univariada foi feita e apresentada na Tabela 3. A única variável significante foi o estado civil (p=0,03). Após esta fase foram consideradas para regressão logística as variáveis: sexo, modo de vida, consumo de álcool, IRC e etiologia da IC. As variáveis preditoras na regressão logística foram consideradas sexo, modo de vida e etiologia da IC (Tabela 4). O odds ratio (OR) e intervalo de confiança (CI) de 95% estão apresentados na Tabela 5.

Tabela 3

Tabela 4

Discussão

A prevalência encontrada foi de 67% na amostra estudada, os indicadores foram estado civil, sexo, modo de vida, e etiologia da IC. Os pacientes que tinham SD moderados e graves correlacionaram-se com a mortalidade ao fim da internação. Em relação outros estudos que abordam o tema sobre desordens depressivas em pacientes hospitalizados por IC, vários registraram que pacientes na terceira idade exclusivamente, enquanto nossa amostragem incluiu pacientes jovens. Por termos uma amostragem mais ampla, é possível evoluir e descrever melhor a prevalência de SD em pacientes hospitalizados por IC, que em outros estudos.

Prevalência de sintomas depressivos na IC
A identificação de pacientes com IC que possuem risco de desenvolvimento de SD é importante devido à associação entre SD e desfechos negativos neste grupo. Aproximadamente 30% dos pacientes com IC, incluindo hospitalizados e ambulatoriais, têm significativa taxa de SD. Evento que foi expressivo em nossa amostra que obteve 67% de SD entre hospitalizados7,12. Portanto, pacientes com SD e IC possuem maior risco de mortalidade, hospitalização e piora dos sintomas relacionados à IC, classe funcional e qualidade de vida12. Cumprindo com o objetivo pelo qual este estudo foi delineado, pudemos identificar os preditores que influenciaram a presença de SD e identificar os
pacientes que necessitavam algum tipo de intervenção.
Os índices de SD podem varia de acordo com as características da IC afetando a gravidade dos sintomas ou de acordo com o tipo de disfunção (sistólico ou diastólico, função ventricular preservada ou deprimida)13. Embora os SD estimados podem ser bem menores quando o número de estudo com IC14, a discrepância vista pode ser resultado da forma utilizada para a definição de SD. Em nosso estudo foi utilizado o BDI II para análise da presença de SD. Estudos individuais estimam que a prevalência varie de 9 a 60%, sugerindo um considerável nível de heterogeneidade15.

Preditores de sintomas depressivos em IC
Estudos com pacientes em pós-infarto do miocárdio têm demonstrado que pacientes de baixo nível socioeconômico, com classe funcional ruim e várias comorbidades podem ser preditores de SD12,13. Estudos em outras populações têm avaliado sexo feminino, divorciados ou separados, desempregados e baixo nível socioeconômico como fatores de risco importantes16,17. Alguns destes achados foram observados em nosso estudo. Em nossa amostra os sexos femininos e divorciados ou separados estiveram correlacionados com a presença de sintomas depressivos, assim como aqueles que vivem sozinhos e a etiologia isquêmica da IC.
Segundo Freedland e cols.18, o sexo feminino foi associado com SD quando o critério para SD maiores foi utilizado, mas a prevalência não variou de acordo com o sexo quando foram definidos pela pontuação do BDI. De acordo com Pena e cols.15 ao analisar a influência de fatores sócio-demográficos na presença de SD na IC, o sexo não influenciou. Três outros estudos encontraram uma ligação entre sexo e SD16-18. Apenas um estudo demonstrou ligação fisiopatológica entre SD e etiologia da IC, sendo que aqueles que possuíam SD e fração de ejeção reduzida obtiveram pior classe funcional18.

Utilização do BDI para avaliar sintomas depressivos e preditor de mortalidade
O BDI tem sido utilizado comumente para avaliar SD e predição de prognóstico em pacientes com doença cardiovascular isquêmica e não comumente usado em pacientes com IC. De acordo com Jiang e cols.12, a presença de SD foi definida quando a pontuação no BDI foi >10 e esteve associado ao aumento de 1,66 vezes no risco para mortalidade após um ano da admissão.
A pontuação no BDI está correlacionada linear e diretamente com mortalidade, para isto, a cada ponto computado no BDI, a mortalidade aumenta em 2%. Mesmo quando computamos o BDI entre 5 e 9, que não é definido como presença de SD, foram associados com mortalidade de 21% quando comparado com pontuação <5. Portanto, pacientes com pontuações >19 possuem 83% mais chances de óbito quando comparados com aqueles <519-21.
Em nossa amostra, observamos exatamente estes índices visto que de acordo com a gradação da pontuação obtida no BDI, observamos maiores risco de óbito na internação.
Quando avaliados os pacientes de moderado e alto risco obtivemos correlação estatística com mortalidade.

Desfechos em pacientes com sintomas depressivos e IC

Através da esfera da mortalidade, utilização dos serviços de saúde e associado a eventos clínicos obtidos na análise, em estudos prospectivos de SD e HF observamos resultados indicadores de substancial piora prognóstica da IC em pacientes com SD mais graves. De acordo com os desfechos observados em estudo de depressão ajustado com variáveis múltiplas (idade, classe funcional NYHA, fração de ejeção), sugerindo que a presença de SD seja afetada por características sóciodemográficas e gravidade da IC22.
Estes achados são consistentes com SD na mortalidade em pacientes com doença cardiovascular conforme revisões recentes, a mortalidade resultante é reforçada pelas diferenças na readmissão hospitalar e utilizada dos serviços de saúde por pacientes possuidores ou não de SD23,24. Em nosso estudo a mortalidade observado foi mais freqüente de acordo com grau de gravidade dos sintomas depressivos, sendo evidente que este grupo de pacientes possui maior tempo de internação e consumo dos serviços de saúde. A mortalidade global observada em nossa casuística foi de 9 (8,7%) pacientes.

Limitações do estudo

O BDI é utilizado apenas na detecção de SD e não no diagnóstico de depressão, o qual necessitaria a utilização de outros instrumentos. A amostra de tamanho pequeno imprime limitações ao realizar inferências na análise dos resultados. Os resultados obtidos mostram que a associação entre DS e IC não meramente explicada por efeitos emocionais, contudo, merece estudos mais aprofundados para comprovar não só a relação observada no estudo, como também plausibilidade biológica entre a associação.

Conclusão

A prevalência de SD é muito comum em pacientes hospitalizados por IC, sendo que em nossa amostra ela demonstrou níveis muito superiores a outras casuísticas na literatura. Os preditores de sintomas depressivos foram estado civil, sexo, modo de vida e etiologia da IC e a importância em localizar estes sintomas estão no fato de identificar os pacientes precocemente susceptíveis a desencadeamento destes sintomas, visando práticas e criação de programas apropriados para este grupo específico de pacientes. Outro dado relevante que merecem maior atenção os pacientes com maiores pontuações obtidas no BDI, visto a maior mortalidade e possibilidade de eventos nestes pacientes.

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