ARTÍCULO DE REVISIÓN (versión en español)

Insuficiencia cardíaca y depresión:
una asociación con resultados negativos

 

Felipe Montes Pena¹, Andressa Amorim², Cecília Fassbender², Raphael de Freitas Jaber de Oliveira², Carlos Augusto Cardozo de Faria³

¹ Especialista en Cardiología. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ), Brasil.
² Graduado en Medicina. Facultad de Medicina de Campos. Campos dos Goytacazes (RJ), Brasil.
³ Doctor en Investigación Clínica. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ), Brasil.
Institución donde fue realizado el trabajo: Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Antonio Pedro, Universidad Federal Fluminense. Niterói
(RJ). Brasil.

Correspondencia: Dr. Felipe Montes Pena
Rua: Mariz e Barros, número 71 - apartamento 601 - Bairro Icaraí - Niterói (RJ) - CEP 24.220-120.
Tel.: 55 (21) 8111-7099.
E-mail: fellipena@yahoo.com.br; fellipena@hotmail.com

Recibido: 26/3/2011
Aceptado: 25/08/2011

 

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Resumen

El presente trabajo trata sobre la relación entre depresión y enfermedad cardiovascular, la cual tiene relevancia en el empeoramiento clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca, así como en el aumento de la tasa de hospitalización y mortalidad. La depresión tiene mayor prevalencia en pacientes con insuficiencia cardíaca que en la población general, debido a las diversas hipótesis sobre el aumento de la estimulación neurohormonal y de las citoquinas, incluso en presencia de compromiso cardíaco menor. Los resultados clínicos de esta asociación negativa suponen una carga pública y social. En esta revisión se abordarán los mecanismos psicosociales y los determinantes fisiopatológicos de esta asociación, así como el diagnóstico, tratamiento y prevención de la depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se espera generar algunas reflexiones sobre la atención clínica de los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, considerando los factores de estrés psicosociales de adaptación para un mejor seguimiento, y por ende, la detección precoz de esta asociación.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Depresión; Mortalidad

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Introducción

En los últimos años, se ha informado frecuentemente acerca de la asociación entre la depresión y la insuficiencia cardíaca (IC), teniendo relevancia tanto el empeoramiento clínico de los pacientes portadores de IC, así como también el aumento en las tasas de hospitalización y mortalidad. En las últimas dos décadas, la asociación entre depresión clínica y enfermedad cardiovascular (ECV) se ha vuelto cada vez más común¹.
Inicialmente se investigó la relación entre depresión y enfermedad aterosclerótica, comenzando a surgir el interés por la relación entre la depresión y las ECV. La IC ha sido una condición que afecta a un número progresivo de pacientes, y el foco en la depresión se ha abierto en los últimos años con un número creciente de publicaciones sobre el tema. El interés por el enfoque psicosocial es importante en la IC, ya que esta combinación no sólo produce costos en el sistema de salud; sino también, resultados clínicos negativos^1,2.
La IC, caracterizada por la alteración en la función cardíaca, se encuentra relacionada a un alto índice de complicaciones, generando disminución en la expectativa de vida. Factores tales como el compromiso de la función cardiovascular y la activación neuro-hormonal son característicos de esta patología, y contribuyen a su deterioro^3-5. La depresión es una enfermedad crónica relacionada a limitaciones en las funciones físicas y sociales, tanto o más que las enfermedades crónicas más comunes asociadas también a un aumento en la mortalidad. La depresión es más común en pacientes con ECV que en la población general, principalmente en los pacientes portadores de IC. Además, la depresión se asocia frecuentemente a un empeoramiento del estado de salud general del paciente⁶. Asimismo, la depresión está asociada a una elevada frecuencia cardíaca (FC), donde el corazón se encuentra con una reducida variabilidad de la FC, conocidos factores de riesgo para morbilidad y mortalidad cardíaca, que pueden explicar el aumento del riesgo asociado con la depresión. No obstante, aún no se conoce si el tratamiento de la depresión mejora el pronóstico médico⁷.
Debido a los costos generados como consecuencia de los resultados negativos producidos por la asociación clínica entre IC y depresión, el interés en su abordaje terapéutico, diagnóstico y preventivo está en aumento, y es cada vez más necesario. Asimismo, es importante detectar los factores desencadenantes de esta asociación, para que se puedan tomar medidas preventivas adecuadas y disminuir la incidencia de resultados negativos^8-10.

Mecanismos entre la relación de depresión e IC
Hipótesis explicativas de la relación entre insuficiencia cardíaca y depresión

Frente a la alta prevalencia de depresión en portadores de IC y el efecto deletéreo de esa asociación en el pronóstico de la IC, varios autores se preguntan cuáles son los factores y mecanismos involucrados.
Actualmente, las evidencias científicas aportan la existencia de factores derivados del empeoramiento de la IC y de un conjunto de mecanismos psicosociales y fisiopatológicos.

1. Factores relacionados con la insuficiencia cardíaca y su tratamiento

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica, incapacitante y de pronóstico no favorable. Cuando estas características son aprendidas por el paciente y su familia, pueden tener consecuencias en la autoestima, en los proyectos de vida y en las relaciones interpersonales, especialmente si la IC se instala abruptamente luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) y en jóvenes. Un adecuado tratamiento de la IC, que albergue cierta variedad de opciones de conductas y farmacológicas, podría potenciar o agravar las quejas depresivas. Si bien por un lado la adopción de las medidas propuestas le confiere al paciente una sensación de aumento de control sobre su enfermedad, por el otro puede sentir que su estilo de vida fue modificado y que algunos de sus hábitos e intereses han cambiado¹¹. Las medidas de conducta generalmente involucran modificación de la dieta, restricción del sodio y de bebidas alcohólicas. Las implicancias que tienen estas medidas en el placer sensorial de los alimentos, en la convivencia social y en las actividades favoritas, pueden causar la pérdida de autoestima y la exclusión familiar y social.
Otro aspecto importante se desprende de los efectos secundarios del tratamiento farmacológico de la IC. El uso de diuréticos conduce a un aumento de la micción y los pacientes más sensibles pueden promover un mayor aislamiento en el hogar, evitar viajes largos y crear restricciones.
El antagonista de la aldosterona, espironolactona, puede causar ginecomastia, con consecuencias obvias en la imagen corporal. Los pacientes que toman beta bloqueantes pueden reportar insomnio, fatiga, sueños vívidos o pesadillas. La vida sexual de los pacientes con IC, ya agravada por la enfermedad, puede empeorar por la disfunción eréctil vinculada a los diuréticos y beta bloqueantes. Amiodarona, por su capacidad de causar disfunción tiroidea, puede contribuir a la instalación de un cuadro depresivo secundario.
El paciente en tratamiento anticoagulante oral suele evitar las actividades físicas que realizaba antes por temor a un evento de hemorragia grave. El seguimiento, la vigilancia médica y la evaluación de laboratorio frecuentes pueden tranquilizar a algunos pacientes, mientras que otros las sentirán como una limitación en su autonomía y en su libertad de movimiento.
Finalmente, el uso de múltiples medicamentos crea una importante carga financiera, ya que la IC no goza de un estado especial como otras enfermedades, y esta puede ser la principal causa de abandono de la terapia. El papel del médico debe basarse en el buen sentido clínico. La anticipación de los efectos adversos de ambas medidas de enfoque conductual y farmacológico debe integrarse en un enfoque multidisciplinario psico-educativo. El objetivo es lograr una calidad de vida tan satisfactoria como sea posible, fortaleciendo y fomentando a que el paciente llegue a los objetivos propuestos. El papel central del paciente en el control de la enfermedad debe ser valorizado, conservando la necesaria participación de la familia y los efectos emocionales que conlleva la terapia en sí¹².

2. Mecanismos psicosociales

Varios factores psicosociales fueron investigados en el desarrollo y progresión de la IC, algunos de los cuales se correlacionan de forma independiente con la depresión clínica. Estos se subdividen en a) factores de conducta, y b) factores sociales.

a) Factores de conducta
La terapia de la IC presenta como piedra angular el cumplimiento de un plano terapéutico que incluye medidas farmacológicas y modificaciones del estilo de vida. La adherencia a la medicación, y a las sugerencias de modificar la dieta, el ejercicio y los hábitos, influye sobre la evolución de la enfermedad. Por otro lado, la falta de adherencia afecta el pronóstico aumentando el riesgo de morbi-mortalidad. Sabemos que en las afecciones crónicas, la no adherencia es común. Monane y col.¹³ estudiaron 7200 pacientes con IC durante un año. En 111 de los 365 días, la mayoría estaba sin medicación, siendo sólo el 10% el que cumplió plenamente lo indicado. Ciertamente, la complejidad del régimen psicológico y la edad avanzada de muchos de los pacientes con IC tienen un importante papel en esta realidad. En dos recientes trabajos, se señaló que entre el 20 y el 64% de las hospitalizaciones por IC descompensada se debe a la no adherencia farmacológica o dietética^9,10.
En un meta-análisis se demostró que en pacientes con enfermedad coronaria e IC, la adherencia a cualquier terapéutica, incluso placebo, estaba asociada a una evolución más favorable, sugiriendo que el propio comportamiento de adherencia fuese un marcador de mejor pronóstico o confiriese un efecto protector en estos pacientes¹⁴.
La depresión clínica afecta negativamente la adherencia al tratamiento. En un estudio sobre adherencia a la medicación en 496 pacientes con hipertensión arterial, Wang y col.¹⁵ encontraron que la depresión (evaluada por una sub-escala del Brief Symptom Inventory) era el único factor asociado independientemente a la adherencia terapéutica. En una evaluación de las características psicológicas asociadas a la adhesión a un programa de rehabilitación cardíaca, Glazer y col.¹⁶ hallaron que la presencia de depresión tenía una influencia negativa significativa sobre la adherencia y la mejoría de los pacientes en rehabilitación.
Un meta-análisis de estudios sobre adherencia a la terapéutica en varias enfermedades encontró un odds ratio de 3,03 (IC 95%; 1,96-4,89) entre depresión y no adherencia al tratamiento¹⁷. Schweitzer y col.¹⁸, en un estudio con 115 pacientes portadores de IC evaluados con el Beck Depression Inventory (BDI) (10% con puntuación >10), no encontraron asociación entre depresión y adhesión a las recomendaciones terapéuticas.

b) Factores sociales
El nivel de apoyo social ha sido correlacionado con evoluciones desfavorables en varias enfermedades. El papel en la IC ha sido menos estudiado. Krumholz y col.¹⁹ evaluaron 473 pacientes hospitalizados por empeoramiento de la IC, recabando datos relacionados al apoyo social y emocional. Doce meses después, hallaron que los pacientes que habían reportado no poseer ninguna fuente de apoyo emocional tenían un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares que los que sí poseían apoyo emocional. De acuerdo con Murberg y col.²⁰, en 119 pacientes con IC sintomática, con un seguimiento de 6 años, se verificó que el aislamiento social constituye un predictor significativo de mortalidad.
En un estudio que incluyó 478 pacientes, Struthers y col.²¹ encontraron que aquellos que provenían de áreas desfavorecidas presentaban un aumento estadísticamente significativo en las internaciones por causas cardíacas, independientemente de la gravedad de la enfermedad y de la adherencia al tratamiento.
En un estudio de 590 pacientes con enfermedad coronaria, evaluados en la internación y un mes más tarde, se verificó que la existencia de apoyo social estaba asociada a los niveles más bajos de síntomas depresivos²². Un estudio semejante, con 196 pacientes con IAM evaluados con BDI y Hamilton Rating Scale for Depression, encontró, dos semanas luego de la evaluación inicial, menos síntomas depresivos en los pacientes con elevado nivel de apoyo social²³.

3. Mecanismos fisiopatológicos

Existe una clara asociación entre depresión y disfunción cardiovascular, pero aún no se conoce el mecanismo exacto. La depresión tal vez influya sobre la función del sistema cardiovascular a través de la desregulación autonómica inmunomodulatoria. Como se muestra en la Figura 1, hay una integración entre los principales mecanismo fisiopatológicos²⁴.
La función autonómica se ve alterada en la depresión, lo evidencian así la reducción de la variabilidad de la FC, la baja sensibilidad del barorreflejo y las alteraciones del ritmo cardíaco. Estas alteraciones pueden influir sobre la patogénesis de las enfermedades que afectan el sistema cardiovascular. Existen también varias evidencias de la relación entre depresión y la función inmune. La disfunción de ésta interviene sobre componentes centrales y periféricos del sistema nervioso autónomo, influyendo tanto en los cambios de humor como en las enfermedades cardíacas²⁴.
Para explicar la asociación y el impacto de la depresión en el pronóstico de la IC, se describen varios mecanismos fisiopatológicos: a) activación neuro-hormonal, b) trastornos de la conducción, c) inflamación y d) hipercoagulabilidad.

Figura 1. Modelo fisiopatológico de desregulación autonómica neuroinmuno-modulatoria, ilustrando una hipótesis de trabajo acerca de las interacciones entre cambio de humor y alteración en la dinámica cardiovascular.

a) Activación neuro-hormonal
En la literatura, se ha documentado de forma consistente la hiperactividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenérgico en la depresión. La hiperactividad lleva a hiperactividad simpática, lo que puede, a su vez, acelerar la aparición de IC en pacientes vulnerables o exacerbar una ya establecida IC¹⁰.

b) Trastornos de la conducción
Los pacientes con depresión presentan aumento de la actividad simpática, disminución de la actividad parasimpática, y alteraciones del ritmo cardíaco, tales como disminución de la variabilidad de la FC y aumento de la variabilidad del intervalo QT, traduciéndose en mayor susceptibilidad a arritmias ventriculares. Estas alteraciones, semejantes a las observadas en la IC, pueden explicar, en parte, el efecto deletéreo que la depresión tiene en el pronóstico de esta última^25,26.

c) Citoquinas pro-inflamatorias
Los niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias son característicos de la depresión, y pueden representar la respuesta a un estrés psicológico agudo o crónico. Los niveles de citoquinas pro-inflamatorias se encuentran igualmente elevados e involucrados en la patogénesis y progresión de la IC, con niveles más altos y correlacionados con mayor gravedad y peor pronóstico de la enfermedad. Los elevados niveles de mediadores y de marcadores inflamatorios observados en pacientes deprimidos pueden contribuir para el desarrollo de la IC en aquellos susceptibles, o para la progresión de una IC ya existente^27,28.

d) Hipercoagulabilidad
Los datos disponibles hasta el momento sugieren que la depresión está asociada a alteraciones de la función y aumento de agregación plaquetaria, lo cual puede facilitar la ocurrencia de eventos trombóticos en pacientes con IC; pero las relaciones no son lo suficientemente fuertes como para concluir si eso puede afectar el pronóstico.
Resumiendo, existe evidencia de que la activación neurohormonal, los trastornos de la conducción y las elevaciones de los niveles de citoquinas pro-inflamatorias constituyen factores de empeoramiento del pronóstico resultante de la asociación entre IC y depresión. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que afirme a la hipercoagulabilidad como factor negativo en estas situaciones²⁹.

Prevalencia de depresión en portadores de IC

En una muestra de 682 pacientes analizados, Freedland y col.³⁰ reportaron que 135 (20%) reunían criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para un episodio de depresión mayor, 11 (16%) reunían criterios del DSM-IV para un episodio de depresión menor, y 436 (64%) fueron clasificados como no deprimidos actualmente. Combinando grupos con depresión mayor y menor, 245 (36%) pacientes presentaban depresión clínicamente significativa. Como se esperaba, la prevalencia de depresión mayor fue más elevada en pacientes con historia familiar de grandes trastornos depresivos, y fue marcadamente elevada entre aquellos con pasado de uno o más episodios de depresión mayor. La depresión mayor también fue significativamente más prevalente entre mujeres de menos de 60 años de edad, incapaces de trabajar debido a deficiencia, en clase funcional II-IV de la New York Heart Association (NYHA), incapaces de practicar auto-cuidado o de realizar actividades diarias de rutina, y aquellas admitidas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o apnea de sueño.
En este mismo estudio, la prevalencia de depresión mayor no fue significativamente afectada por la presencia de otras grandes co-morbilidades médicas como diabetes o enfermedad renal, o si al menos una de ellas estaba presente. La prevalencia de depresión fue menor en pacientes con historia de IAM, lo cual puede ser explicado por el hecho de que éstos, en su mayoría, eran ≥60 años y hombres, que característicamente presentaban menos depresión que jóvenes y mujeres. La prevalencia de depresión no fue afectada por las drogas utilizadas para tratar las enfermedades cardíacas y tampoco fue afectada en pacientes con historia de hospitalización por IC o con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo²⁸.
En un estudio de Rumsfeld y col.³¹ que evaluó 460 individuos, 139 (30,2%) presentaban síntomas depresivos sustanciales. Los pacientes deprimidos eran más jóvenes, tabaquistas y con historia de abuso de alcohol, además del relato de depresión previa con intervención terapéutica, en comparación con aquellos sin depresión. Sin embargo, cuando se comparó los grupos que presentaban síntomas depresivos con los que no los presentaban, se observó que poseían características similares al analizar los factores demográficos, cardiovasculares y no cardiovasculares. No hubo diferencias en el tratamiento de la IC entre ambos grupos, y una alta proporción de pacientes estaba siendo tratada con beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina. Entre los pacientes con síntomas depresivos sustanciales, el 15,8% estaba en terapia médica con antidepresivos.
En un estudio realizado por Vaccarino y col.³², sólo se evaluaron pacientes ≥50 años, y la detección de síntomas depresivos fue realizada a través de la Escala de Depresión Geriátrica. Esta escala, generalmente utilizada en pacientes añosos y adultos, es considerada adecuada para evaluar los síntomas en pacientes hospitalizados gravemente enfermos, debiendo centrarse en la evaluación del sistema autónomo que está relacionado con los síntomas depresivos. Utilizando un punto de corte ≥6, esta escala tiene una sensibilidad entre 88% y 92% y una especificidad entre 62% y 81%, en comparación con la entrevista clínica estructurada para la depresión. En esta investigación se obtuvo un 35% de pacientes registrados con síntomas depresivos leves, 33,5% moderados, y 9% graves^33-37.
De acuerdo con Havranek y col.³⁸, en su análisis de 245 pacientes que no poseían síntomas depresivos al inicio del estudio, el 52 (21,2%) desarrolló síntomas depresivos significativos a lo largo del seguimiento. Se observó que los pacientes poseedores de síntomas depresivos estaban más frecuentemente asociados a los siguientes factores: vivir solos, historia de abuso de alcohol, dificultades económicas para pagar su asistencia médica, o presentaran un peor cuadro clínico en relación a la IC de inicio. Estos ítems fueron corroborados por Pena y col.³⁹, quienes presentaron resultados semejantes a este estudio.
Aproximadamente, el 30% de los pacientes con IC, incluyendo hospitalizados y ambulatorios, tiene una significativa tasa de depresión. Este evento se vio expresado en la muestra del estudio realizado por Pena y col.³⁹ en que la muestra obtuvo 67% de síntomas depresivos entre los pacientes hospitalizados. Se observó depresión significativa en el 46% de la muestra presentada por Sherwood y col⁴⁰, la alta prevalencia de depresión fue asociada con peores resultados clínicos.

Resultados clínicos

Actualmente, las evidencias clínicas presentadas demuestran que la depresión clínica o sólo los síntomas depresivos, están asociados al aumento de la morbilidad y de la mortalidad, tanto en poblaciones saludables como en aquellas con enfermedad sintomática. Esta realidad se encuentra bien descripta en la enfermedad coronaria, y ha evolucionado en el análisis del impacto de la depresión en la IC. La depresión está asociada al aumento en el desarrollo de IC en individuos con factores de riesgo cardiovasculares y ha sido asociada a resultados adversos en pacientes con IC. Vaccarino y col. demostraron que la gravedad de los síntomas depresivos estaba directamente relacionada con muerte o deterioro de la clase funcional en seis meses de seguimiento en 391 pacientes hospitalizados por IC^27,41,42.
De acuerdo con Sherwood y col.⁴⁰, la presencia de síntomas depresivos puede tener un efecto significativo sobre el resultado, con un aumento de riesgo de cerca del 56% para muerte u hospitalización. Se observó también que en la IC el uso de medicamentos antidepresivos estaba asociado con mayor riesgo de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares. Aunque los pacientes consumidores de antidepresivos fueron los más deprimidos, presentaron peores resultados, aún después del control de gravedad de la depresión. En un estudio con 357 pacientes con edades ≥18 años, en clase funcional II o mayor según NYHA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥35%, se evaluó la relación de la IC con los niveles de depresión. Se observó que la mortalidad total fue del 7,9% en tres meses y del 16,2% al año. Los pacientes con depresión mayor tuvieron las mayores tasas de mortalidad en tres meses y un año (13,0% y 26,1%; respectivamente), mientras que la depresión leve presentó tasas de mortalidad del 7,4% en tres meses y del 11,1% al año; similar a los pacientes cuyo valor en el Inventario de Depresión de Beck fue inferior a 10 (5,7% y 13,7%; respectivamente). Así, los portadores de depresión mayor presentaron aproximadamente el doble de riesgo de mortalidad en un año, en comparación con los que no poseían depresión⁴³.

Tratamiento

Terapia psicosocial
No obstante se han producido avances terapéuticos en el tratamiento farmacológico de la IC, la tasa de mortalidad a corto plazo continúa siendo alta.
En pacientes con menor IC, la supervivencia es mayor; sin embargo, hay una reducción considerable en la calidad de vida. Dada la alta morbilidad y mortalidad asociada con la IC, no sorprende que los pacientes normalmente sufran de trastornos psicológicos, reducción de la actividad social y disminución de la calidad de vida.
La calidad de vida es reconocida como un factor importante cuando se estudian los efectos de las intervenciones. Además, los factores psicológicos también han sido implicados en la aparición de hospitalizaciones en un número considerable de pacientes con IC^44-46.
Por lo tanto, las intervenciones psicosociales (incluidas la psicoterapia individual y grupal, grupos de apoyo y reducción de estrés) se han utilizado para tratar la depresión en pacientes con IC. El objetivo de las intervenciones es reducir el estrés psicológico que puede interferir con los resultados clínicos. Aunque los estudios en este campo revelan las limitaciones metodológicas, tales como tamaño de la muestra o la falta de grupos de control, varios estudios muestran una mejoría en la función psicosocial y una mejora en la condición general del paciente después de someterse a estas intervenciones.
En el Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program, 461 hombres con reciente infarto de miocardio fueron asignados al azar a una intervención psicosocial. Después de un año de seguimiento, el grupo sometido al tratamiento presentó una reducción significativa en los sentimientos de angustia y la reducción de la mortalidad.
En el estudio Miocardial Ischemia Intervention, 136 pacientes con CAD recientemente documentada sufrieron un episodio de isquemia inducida por el ejercicio. Estos se sometieron a una intervención psicosocial para el estrés y entrenamiento aeróbico. Estas medidas se tradujeron en la reducción de la depresión y la hostilidad en el grupo control. Además, los pacientes que se sometieron a la intervención psicosocial han demostrado una reducción en los síntomas y en el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos durante el seguimiento.
De hecho, los beneficios que persistieron por aproximadamente cinco años en el grupo que recibió la intervención y los beneficios clínicos también se asociaron con reducciones en los costos médicos. En el reciente meta-análisis se observo que las intervenciones psicosociales mejoran la calidad de vida y los resultados clínicos^7,47-54. El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión en pacientes con enfermedad coronaria se asoció con una disminución del ritmo cardíaco y aumento de la variabilidad de la FC en corto plazo⁵⁵.

Tratamiento farmacológico
Las directrices de los pacientes de atención primaria con depresión han documentado que el tratamiento farmacológico adecuado y la integración con las correspondientes intervenciones de comportamiento son igualmente eficaces^56,57. La desregulación del sistema nervioso autónomo (SNA) se ha asociado con IC, como la hiperactividad del sistema nervioso central (SNC) se ha asociado con la hipertensión arterial y otros factores de riesgo de mortalidad por IC, tales como disminución de la variabilidad del ritmo cardíaco, la disminución del tono vagal y la recuperación del ritmo cardíaco después del esfuerzo. La activación del SNC puede causar constricción coronaria que resulta en isquemia miocárdica. Las anomalías en el funcionamiento del SNA también se han demostrado en los pacientes deprimidos. La relación entre la depresión y la discapacidad de la SNA se ha demostrado en las poblaciones con IC. La reducción del control barorreflejo cardíaco también se ha demostrado que se correlaciona con los síntomas depresivos que los pacientes con IC^58-68.
Los beta bloqueantes adrenérgicos reducen directamente la actividad simpática de la FC media, especialmente durante el día. Por lo tanto, el tratamiento con estos fármacos pueden mejorar el tono vagal en pacientes con depresión severa. Aunque los efectos sobre la FC son modestos, la adherencia al tratamiento cambia significativamente el pronóstico⁴¹. En el análisis de los principales beta bloqueantes adrenérgicos, se encuentra una correlación entre la reducción de la FC en la mortalidad y en el re-infarto no fatal. También se observó que la reducción media de la FC fue de 10,7 latidos/ min en los pacientes tratados con un beta bloqueantes. Aunque no tan impresionante como los efectos del bloqueo beta, esta reducción de eventos fue mayor y se asoció con una intervención psicoterapéutica⁶⁹.
Existen varias clases de medicamentos antidepresivos que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la depresión. La clase de los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se considera actualmente el más seguro para su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular, en contraste con los antidepresivos tricíclicos, que pueden alterar la frecuencia y el ritmo cardíaco. El estudio SADHART comparó los efectos de sertralina y placebo durante 24 semanas en pacientes con desorden de depresión mayor (DDM) y angina inestable o infarto de miocardio reciente. El seguimiento sugiere que el tratamiento con ISRS no perjudica la función cardiovascular y se considera segura para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en el caso del estudio ENRICHD, las mejorías en la depresión fueron modestas. En un análisis posterior, se descubrió que los pacientes con un episodio previo de depresión o episodio grave presentaban una mejora consistente en el control de la depresión, sugiriendo que el tratamiento con ISRS es una buena opción para este subgrupo de pacientes. Aunque el SADHART no fue realizado para detectar el efecto del tratamiento sobre la mortalidad, hubo menos eventos adversos graves (muerte o re-internación por IAM, IC, enfermedad cerebrovascular y angina de pecho) en comparación con el grupo que recibió placebo. El estudio ENRICHD también demostró que el tratamiento con antidepresivos mejora el pronóstico en la IC. Los pacientes tratados con antidepresivos tenían un riesgo menor de muerte y de re-infarto en comparación con aquellos que no utilizaron antidepresivos^70-76.

Terapias alternativas
El ejercicio aeróbico y la rehabilitación cardíaca puede reducir los síntomas depresivos y producir mejoras en el sistema cardiovascular. Aunque la depresión puede ser un obstáculo para la participación en la rehabilitación cardíaca y programas de ejercicios, los cardiólogos pueden ayudar a los pacientes deprimidos a superar este obstáculo mediante el fortaleciendo el incentivo y el acompañamiento continuo. También debe existir la ayuda de sus cónyuges, parejas o familiares para mejorar la adherencia. La prescripción del ejercicio debe ser evaluado sobre la base de la función cardiovascular y la capacidad de ejercicio en forma individual^77,78.

Conclusión

Basándose en la literatura analizada, la prevalencia de la depresión asociada con la insuficiencia cardíaca, los resultados clínicos y los cambios resultantes de las intervenciones, generan las siguientes conclusiones: 1) la depresión es muy común entre los pacientes con IC, 2) el diagnóstico y la detección de episodios graves se realiza a través de la aplicación de cuestionarios o es evidente en los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, 3) las tasas de mortalidad, los eventos clínicos, rehospitalizaciones y los cuidados de salud son mayores en este tipo de pacientes, 4) los estudios que describen el tratamiento de la depresión en este tipo de pacientes son pequeños y heterogéneos, no permitiendo conclusiones sobre la eficacia de estas intervenciones.
Estas conclusiones identifican áreas poco desarrolladas que necesitan más investigación, nuevos cuestionamientos y enriquecerse con una mayor información sobre la prevalencia de la depresión en la insuficiencia cardíaca y su evolución clínica, lo que permitirá guiar a los investigadores y clínicos en la realización de nuevos estudios para responder todas las preguntas relativas a la asociación de estas dos patologías, la depresión y la insuficiencia cardíaca.

Recursos financieros

No hubo apoyo financiero para este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar.

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