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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.6 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov. 2011

 

ARTIGO DE REVISÃO

Insuficiência cardíaca e depressão:
uma associação com desfechos negativos

 

Felipe Montes Pena1, Andressa Amorim2, Cecília Fassbender2, Raphael de Freitas Jaber de Oliveira2, Carlos Augusto Cardozo de Faria3

1 Especialista em Cardiologia. Universidade Federal Fluminense. Niterói (RJ), Brasil.
2 Graduação em Medicina. Faculdade de Medicina de Campos. Campos dos Goytacazes (RJ), Brasil.
3 Doutor em Pesquisa Clinica. Universidade Federal Fluminense. Niterói (RJ), Brasil.

Departamento onde o trabalho foi realizado: Departamento de Cardiologia - Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense. Niterói (RJ). Brasil.

Correspondência: Dr. Felipe Montes Pena.
Rua: Mariz e Barros, número 71 - apartamento 601 - Bairro Icaraí - Niterói (RJ) - CEP 24.220-120.
Tel.: 55 (21) 8111-7099.
E-mail: fellipena@yahoo.com.br; fellipena@hotmail.com

Recebido: 26/03/2011
Aceitado: 25/08/2011

 


Resumo

Este trabalho trata da relação entre depressão e doença cardiovascular (DCV), a qual tem relevância na piora clínica de pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC), bem como no aumento da taxa de hospitalizações e morbimortalidade. A depressão é mais prevalente em pacientes com IC que na população em geral, devido a hipóteses sobre o aumento da estimulação neuro-hormonal e das citocinas, mesmo em presença de menor comprometimento cardíaco. Os desfechos clínicos negativos oriundos desta associação levam ao ônus público e social. Esta revisão abordará os mecanismos psicossociais e fisiopatológicos determinantes desta associação, bem como o tratamento, o diagnóstico e prevenção da depressão em pacientes com insuficiência cardíaca. Espera-se suscitar reflexões sobre o cuidado clínico dos portadores de IC, considerando seus estressores psicossociais de adaptação para melhor monitoramento, logo, detecção precoce desta associação.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Depressão; Mortalidade

Summary
Depression and heart failure: an association with negative outcomes

This paper deals with the relationship between depression and cardiovascular disease, which has relevance to clinical worsening in patients with heart failure (HF), as well as increased rate of hospitalizations and mortality. Depression is more prevalent in patients with HF in the general population, due to assumptions about the increased neurohormonal stimulation and cytokines, even in the presence of minor cardiac involvement. Outcomes from this negative association lead to public and social burden. This review will discuss the pathophysiological mechanisms and psychosocial determinants of this association, as well as treatment, diagnosis and prevention of depression in patients with heart failure. Expected to generate reflections on the clinical care of patients with HF, considering its adaptation to psychosocial stressors better monitoring, so early detection of this association.

Keywords: Heart failure; Depression; Mortality


 

Introdução

A associação entre depressão e insuficiência cardíaca (IC) vem sendo descrita freqüentemente nos últimos anos, tendo relevância na piora clínica de pacientes portadores de IC, bem como no aumento da taxa de hospitalizações e mortalidade. Nas últimas duas décadas, associações entre depressão clínica e a doença cardiovascular (DCV) tem sido cada vez mais comum1.
O surgimento do interesse na relação entre depressão e DCV evoluiu quando inicialmente foi pesquisado sobre sua relação com a doença aterosclerótica. A IC tem sido uma condição que afeta um número progressivo de pacientes e o foco na depressão tem sido aberto nos últimos anos, com um número crescente de publicações sobre o assunto. O interesse nesta abordagem psicossocial é importante na IC, visto que esta associação gera custos no sistema de saúde, assim como desfechos clínicos negativos1,2.
A IC é uma doença caracterizada pelo comprometimento da função cardíaca, relacionada a um alto índice de complicações, gerando diminuição na expectativa de vida. Os fatores como a função cardiovascular comprometida e ativação neuro-humoral são definidores característicos da IC que contribuem para a deterioração3-5. A depressão é uma doença crônica relacionada a limitações nas funções físicas e sociais igualmente ou mais que as doenças crônicas mais comuns associada também a aumento na mortalidade. A depressão é mais comum em pacientes com DCV que na população em geral, principalmente nos portadores de IC. Além disso, a depressão é freqüentemente associada a uma piora do estado de saúde geral do paciente6.
A depressão está associada com a elevação da freqüência cardíaca (FC), sendo que o coração está com uma reduzida variabilidade da FC, que são conhecidos fatores de risco para a morbidade e mortalidade cardíacas que podem explicar o aumento do risco associado com depressão. Mas, ainda é incerto se o tratamento da depressão melhora o prognóstico médico7. Devido aos custos gerados em conseqüência de resultados negativos produzidos pela associação clínica entre IC e depressão, o interesse em sua abordagem terapêutica, diagnóstica e preventiva vem aumentado e cada vez mais necessário. Além disso, é importante detectar fatores desencadeadores desta associação, para que se possam tomar corretas medidas preventivas e diminuir a incidência de desfechos negativos8-10.

Mecanismos entre a relação da depressão e IC
Hipóteses explicativas da relação entre insuficiência cardíaca e depressão

Face à alta prevalência da depressão em doentes com IC e ao efeito deletério dessa associação no prognóstico da IC, vários autores se interrogaram sobre quais os fatores e mecanismos envolvidos. As evidências científicas apontam, neste momento, para a existência de fatores decorrentes da própria IC e um conjunto de mecanismos psicossociais e fisiopatológicos.

1. Fatores relacionados com a insuficiência cardíaca e o seu tratamento

A IC é uma doença crônica, incapacitante e de prognóstico não favorável. Estas características, quando apreendidas pelo doente e família, podem ter conseqüências na autoestima, nos projetos de vida e relações interpessoais, particularmente se a IC se instala abruptamente, após um infarto agudo do miocárdio (IAM) e em jovens. O próprio tratamento da IC que abrange certa variedade de opções comportamentais e farmacológicas poderá potenciar ou agravar queixas depressivas. Se por um lado a adoção das medidas propostas confere ao doente uma sensação de aumento de controle sobre a doença, por outro ele poderá sentir que o seu estilo de vida foi alterado e que alguns de seus hábitos e interesses serão modificados11.
As medidas comportamentais envolvem, geralmente, modificação da dieta, restrição de sódio e de bebidas alcoólicas. As implicações que estas medidas têm no prazer sensorial da alimentação, do convívio social e das atividades preferidas podem ocasionar perda de auto-estima e exclusão familiar e social.
Outro aspecto importante decorre dos efeitos secundários do tratamento farmacológico da IC. O uso de diuréticos leva a um aumento do número de micções e em doentes mais sensíveis poderá promover maior isolamento no domicílio, evitar viagens longas e criar constrangimentos. O antagonista da aldosterona, espironolactona, pode originar ginecomastia, com implicações óbvias na imagem corporal. Insônia, fadiga, sonhos vívidos ou pesadelos podem ser reportados por doentes a tomar beta-bloqueadores. A vida sexual do doente com IC, já perturbada pela doença, pode ser agravada pela disfunção erétil ligada aos diuréticos e betabloqueadores. A amiodarona, pela possibilidade de provocar disfunção tireoidiana, pode contribuir para a instalação de um quadro depressivo secundário.
O paciente em uso de anticoagulação oral muitas vezes evita atividades físicas que antes realizava por receio de um evento hemorrágico grave. A monitorização, vigilância médica e avaliação laboratorial freqüentes podem ser reconfortantes para alguns pacientes, enquanto outros sentirão esse fato como uma limitação na sua autonomia e liberdade de movimentos.
Finalmente, o uso de múltiplos medicamentos cria sobrecarga financeira importante, uma vez que a IC não goza de estatuto especial como outras doenças e poderá ser a principal causa de abandono de terapêuticas. O papel do médico deve apoiar-se no bom senso clínico. A antecipação dos efeitos adversos tanto das medidas comportamentais como das farmacológicas deve ser integrada numa abordagem psico-educativa multidisciplinar. O objetivo é atingir uma qualidade de vida tão satisfatória quanto possível, reforçando e encorajando o paciente à medida que atinge os objetivos propostos. O papel central do paciente no controle da doença deve ser valorizado, sem esquecer o envolvimento necessário da família e os efeitos emocionais que a própria terapêutica acarreta12.

2. Mecanismos psicossociais

Vários fatores psicossociais foram investigados no desenvolvimento e progressão da IC, alguns dos quais estão correlacionados de forma independente com a depressão clínica. Estes foram subdivididos em a) comportamentais e b) sociais.

a) Fatores comportamentais
A terapêutica da IC apresenta como pedra angular o cumprimento de um plano terapêutico, envolvendo medidas farmacológicas e modificação de estilo de vida. A adesão à medicação e às sugestões de dieta, exercício e modificação de hábitos influencia a evolução da doença. A falta de adesão afeta o prognóstico, aumentando o risco da morbimortalidade. Sabemos que nas doenças crônicas a não adesão é comum. Monane et al.13 estudaram 7200 doentes com IC durante um ano. Em 111 dos 365 dias a maioria dos doentes esteve sem medicação, com apenas 10% cumprindo integralmente o indicado. A complexidade do regime posológico e a idade avançada de muitos doentes com IC têm certamente um papel importante nesta realidade. Em dois trabalhos recentes foi apontado para que entre 20 a 64% das hospitalizações por IC descompensada se devem a não adesão farmacológica ou dietética9,10.
Em uma meta-análise foi demonstrado que a adesão a qualquer terapêutica, ainda que placebo, em doentes com doença coronária e IC, esteve associada à evolução mais favorável, sugerindo que o próprio comportamento de adesão fosse um marcador de melhor prognóstico ou conferisse um efeito protetor nesses doentes14.
A depressão clínica afeta negativamente a adesão terapêutica. Num estudo sobre adesão à medicação em 496 doentes com hipertensão arterial, Wang et al15 verificaram que a depressão -avaliada por uma subescala do Brief Symptom Inventory- era o único fator associado de forma independente à adesão terapêutica. Glazer et al.16, numa avaliação das características psicológicas associadasà adesão a um programa de reabilitação cardíaca verificaram que a presença de depressão tinha uma influência negativa significativa na adesão e melhoria nos doentes em reabilitação. Uma meta-análise de estudos sobre a adesãoà terapêutica em doenças médicas variadas encontrou um odds ratio de 3,03 (IC 95%, 1,96-4,89) entre a depressão e a não adesão à terapêutica17. Schweitzer et al.18 num estudo de 115 doentes com IC, avaliados com o Beck Depression Inventory (BDI) (10% com pontuação >10), não encontraram associação entre depressão e adesão às recomendações terapêuticas.

b) Fatores sociais
O nível de suporte social tem sido correlacionado com evoluções desfavoráveis em várias doenças. O papel na IC tem sido menos estudado. Krumholz et al.19 avaliaram 473 doentes hospitalizados por piora de IC, recolhendo dados relativos ao suporte social e emocional. Doze meses depois verificaram que os doentes que haviam reportado não possuir nenhuma fonte de suporte emocional tinham um risco significativamente maior de eventos cardiovasculares do que os que tinham suporte emocional. De acordo com Murberg et al.20, em 119 doentes com IC sintomática, com um seguimento de 6 anos, verificou-se que o isolamento social constituiu um preditor significativo da mortalidade.
Struthers et al.21, em estudo que englobou 478 doentes com IC, verificaram que doentes que provinham de áreas desfavorecidas apresentavam aumento estatisticamente significativo nas internações por causas cardíacas, independentemente da gravidade da doença e da adesãoà terapêutica.
Num estudo de 590 doentes com doença coronária, avaliados na internação e um mês mais tarde, verificouse que a existência de suporte social estava associada a níveis mais baixos de sintomas depressivos22. Um estudo semelhante, envolvendo 196 doentes com IAM, avaliados com a BDI e a Hamilton Rating Scale for Depression, encontrou, duas semanas após a avaliação inicial, menos sintomas depressivos nos doentes com elevado nível de suporte social23.

3. Mecanismos fisiopatológicos

Existe uma associação clara entre depressão e disfunção cardiovascular, mas ainda não se sabe qual é o mecanismo exato. A depressão talvez influencie a função do sistema cardiovascular através da desregulação autonômica imunomodulatória. Como está sendo demonstrado na Figura 1, há uma integração entre os principais mecanismos fisiopatológicos24.
A função autonômica é alterada na depressão, evidenciado pela redução da variabilidade da FC, da baixa sensibilidade do barorreflexo e alterações do ritmo cardíaco. Essas alterações podem influenciar na patogênese de doenças que afetam o sistema cardiovascular. Também existem várias evidências entre a relação da depressão e a função imune. A disfunção desta influencia componentes centrais e periféricos do sistema nervoso autônomo, influenciando tanto as mudanças de humor como as doenças cardíacas24.
Para explicar a associação e o impacto da depressão no prognóstico da IC estão descritos vários mecanismos fisiopatológicos: a) ativação neuro-hormonal, b) distúrbios da condução, c) inflamação e d) hipercoagulabilidade.



Figura 1. Modelo fisiopatológico da desregulação autonômica neuroimunomodulatória, ilustrando uma hipótese de trabalho das interaçõesentre a mudança de humor e alteração na dinâmica cardiovascular.

a) Ativação neuro-hormonal
Na literatura documentaram de forma consistente a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipófisário-adrenérgico nos deprimidos. A hiperatividade leva a uma hiperatividade simpática que poderá, por sua vez, acelerar o aparecimento de IC em doentes vulneráveis ou agravar uma IC previamente estabelecida10.

b) Distúrbios da condução
Pacientes deprimidos apresentam aumento da atividade simpática, diminuição da atividade parassimpática e alterações do ritmo cardíaco, tais como diminuição da variabilidade da FC e aumento da variabilidade do intervalo QT,
traduzindo-se em maior susceptibilidade para arritmias ventriculares. Estas alterações, semelhantes às observadas na IC, podem em parte explicar o efeito deletério que a depressão tem no prognóstico desta última25,26.

c) Citocinas pró-inflamatórias
Níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias são característicos da depressão e podem representar uma resposta a um stress psicológico, agudo ou crônico. Os níveis das citocinas pró-inflamatórias estão igualmente aumentados e implicados na patogênese e progressão da IC com níveis mais altos correlacionados com maior gravidade e pior prognóstico da doença. Os níveis aumentados de mediadores e marcadores inflamatórios observados em pacientes deprimidos poderão contribuir para o desenvolvimento de IC em susceptíveis ou para a progressão de uma IC já existente27,28.

d) Hipercoagulabilidade
Os dados disponíveis até ao momento sugerem que a depressão está associada a alterações da função e aumento da agregação plaquetária, que poderão nos doentes com IC facilitar a ocorrência de acidentes trombóticos, mas as relações não são suficientemente fortes para permitir tirar conclusões sobre se isso pode afetar o prognóstico.
Em resumo, existe evidência que a ativação neurohormonal, distúrbios da condução e a elevação dos níveis de citocinas pró-inflamatórias constituem fatores de piora do
prognóstico resultante da associação da IC e depressão. Entretanto, não existe evidência suficiente que afirme a hipercoagulabilidade como fator negativo nestas situações29.

Prevalência da depressão em portadores de IC

De acordo com Freedland et al.30 em amostra de 682 pacientes analisados, 135 (20%) preenchiam critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM-IV) para um episódio depressão maior, 111 (16%) preenchiam os critérios do DSM-IV para um episódio depressão menor e 436 (64%) foram classificados como não deprimidos atualmente. Combinando grupos com depressão maior ou menor, 245 (36%) pacientes apresentavam depressão clinicamente significante. Como esperado, a prevalência de depressão maior foi mais elevada em pacientes com história familiar de grande transtorno depressivo e marcadamente elevada entre os pacientes com o passado de um ou mais episódios de depressão maior. A depressão maior também foi significativamente mais prevalente entre mulheres, inferior a 60 anos de idade, incapazes de trabalhar devido à deficiência, classe de New York Heart Association (NYHA) superior, incapazes de praticar auto-cuidado ou realizar atividades rotineiras diárias e admitidos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou apnéia do sono.
Neste mesmo estudo, a prevalência de depressão maior não foi significativamente afetada pela presença de outras grandes comorbidades médicas, como diabetes ou doença renal ou se pelo menos uma delas estava presente. A prevalência de depressão foi menor nos pacientes com história de IAM. Isso pode ser explicado pelo fato que pacientes com história de IAM, em sua maioria, eram ≥60 anos e homens, que caracteristicamente apresentavam menos depressão que jovens e mulheres. A prevalência de depressão não foi afetada por drogas utilizadas para tratar doenças cardíacas e não foi afetada em pacientes com história de hospitalizações por IC ou com fração de ejeção de ventrículo esquerdo baixa28.
Em estudo de Rumsfeld et al.31, 139 (30,2%) apresentavam sintomas depressivos substanciais em 460 avaliados. Os pacientes deprimidos eram mais jovens, tabagistas e história de abuso de álcool, além do relato de depressão prévia com intervenção terapêutica quando comparados a pacientes com depressão ausente. Entretanto, quando se comparou os grupos que apresentavam sintomas depressivos com os que não apresentavam foi observado que estes possuíam características similares quando se analisavam os fatores demográficos, cardiovasculares e não cardiovasculares. Não houve diferenças no tratamento para IC entre pacientes deprimidos ou não deprimidos, e uma alta proporção de pacientes estava sendo tratados com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina. Entre os pacientes com sintomas depressivos substanciais,
15,8 % estavam em terapia médica com antidepressivos. Em estudo realizado por Vaccarino et al.32 foram analisados apenas pacientes ≥ 50 anos e a detecção da presença de sintomas depressivos foi feito pela Escala de Depressão Geriátrica, comumente utilizado no rastreamento de depressão entre idosos e adultos, considerado adequado para avaliar os sintomas em pacientes gravemente enfermos no hospital, devido centrar-se na avaliação do sistema autônomo que está relacionado com sintomas depressivos. Utilizando ponto de corte ≥6 pontos, esta escala tem uma sensibilidade entre 88% a 92% e especificidade entre 62% para 81%, em comparação com a entrevista clínica estruturada para a depressão. Nesta pesquisa a amostra obteve 35% dos pacientes registrados como sintomas depressivos leves, 33,5% moderados e 9% graves33-37.
Segundo Havranek et al.38, em sua análise de 245 pacientes que não possuíam sintomas depressivos ao início do estudo, 52 (21,2%) desenvolveram sintomas depressivos significativos ao longo do acompanhamento. Foi observado que pacientes possuidores de sintomas depressivos estavam mais freqüentemente associados aos seguintes fatores: morar sozinhos, história de abuso de álcool, dificuldades econômicas para pagar sua assistência médica ou apresentarem um pior quadro clínico, ao início, com relação a IC. Estes itens foram corroborados por Pena et al.39, que apresentaram resultados semelhantes a este estudo.
Aproximadamente 30% dos pacientes com IC, incluindo hospitalizados e ambulatoriais, tem significativa taxa de depressão. Este evento foi expressivo em amostra de estudo realizado por Pena et al.39 em que a amostra obteve 67% de sintomas depressivos entre os pacientes hospitalizados. Depressão significativa foi observada em 46 % da amostra apresentada por Sherwood et al.40, a alta prevalência de depressão foi associada com piores desfechos clínicos.

Desfechos clínicos

Atualmente as evidências clínicas apresentadas demonstram que a depressão clínica ou apenas sintomas depressivos estão associados ao aumento da morbidade e mortalidade, tanto em populações saudáveis como naquelas com doença somática. Esta realidade está bem descrita na doença coronariana, e, vem evoluindo na análise do impacto da depressão na IC. A depressão está associada a aumento no desenvolvimento de IC em indivíduos com fatores de risco cardiovasculares e tem sido associada a resultados adversos em pacientes com IC. Vaccarino et al. demonstraram que a gravidade dos sintomas depressivos estava relacionado diretamente com morte ou declínio funcional nos seis meses de seguimento em 391 hospitalizações pacientes por IC27,41,42.
Segundo Sherwood et al.40, a presença de sintomas depressivos pode ter um significativo efeito sobre o desfecho, com cerca de 56% aumento do risco para a morte ou hospitalização. Também foi observado que na IC, o uso de medicamentos antidepressivos estave associado com maior risco de morte ou hospitalização por causas cardiovasculares. Embora os pacientes usuários de antidepressivos fossem mais deprimidos, eles apresentaram os piores resultados mesmo após o controle da gravidade da depressão.
Em estudo com 357 pacientes com idade ≥18 anos, em classe funcional NYHA II ou maior e fração de ejeção de ventrículo esquerdo ≥35%, foi avaliada a relação da IC com os níveis de depressão. Observou-se que a mortalidade total foi de 7,9% em três meses e 16,2% em um ano. Pacientes com depressão maior tiveram as maiores taxas de mortalidade em três meses e um ano (13,0% e 26,1%, respectivamente), enquanto que a depressão leve apresentou taxas de mortalidade de 7,4% em três meses e 11,1% em um ano, semelhante aos pacientes cujo valor no Inventário de Depressão de Beck (IDB) foi inferior a 10 (5,7% e 13,7%, respectivamente). Sendo assim, portadores de depressão maior apresentaram aproximadamente o dobro do risco de mortalidade em um ano quando comparados com os que não possuíam depressão43.

Tratamento

Terapia psicossocial
Embora tenha ocorrido avanços terapêuticos no tratamento farmacológico da IC, a taxa de mortalidade a curto prazo ainda é alto. Nos portadores de IC menos grave a sobrevida é maior, entretanto, há redução considerável da qualidade de vida. Dada a alta mortalidade e morbidade associadas com a IC, não é surpreendente que pacientes normalmente relatem sofrimento psicológico, redução da atividade social e diminuição qualidade de vida. A qualidade de vida é reconhecida como um importante fator ao estudar os efeitos das intervenções. Além disso, fatores psicológicos também têm sido implicados no desencadeamento de hospitalizações em um número notável de pacientes com IC44-46.
Sendo assim, intervenções psicossociais (incluindo psicoterapia individual ou em grupo, grupos de apoio e para redução de estresse) têm sido utilizadas para tratamento de depressão em pacientes com IC. O objetivo das intervenções é reduzir o estresse psicológico, que pode interferir nos resultados clínicos. Embora estudos realizados nesta área revelem limitações metodológicas como pequena amostragem ou ausência de grupo controle, vários estudos revelam uma melhora na função psicossocial e uma melhoria no estado geral do paciente após realização estas intervenções.
No Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program, 461 homens com IAM recente foram aleatoriamente designados para tratamento usual ou intervenção psicossocial. Após um ano de follow-up, o grupo que sofreu intervenção psicossocial apresentou diminuição significativa no sentimento de angústia e redução na mortalidade. No Miocardial Ischemia Intervention, 136 pacientes com DAC documentada e episódio recente de isquemia induzida pelo exercício foram submetidos a cuidados usuais, treinamento aeróbico e intervenção psicossocial para o estresse. Estas medidas resultaram em redução da depressão e hostilidade em relação ao grupo controle. Além disso, os pacientes que se submeteram a intervenção psicossocial demonstraram redução nos sintomas isquêmicos e menor risco de eventos cardiovasculares durante o follow-up. De fato, os benefícios persistiram por aproximadamente cinco anos no grupo que recebeu intervenção e os benefícios clínicos também foram associados a reduções nas despesas médicas. Em meta-análise recente conclui-se que as intervenções psicossociais melhoram a qualidade de vida e os resultados clínicos7,47-54. O tratamento cognitivocomportamental da depressão em pacientes com DAC foi associada com uma diminuição na freqüência cardíaca e aumento da variabilidade da FC de curto prazo55.

Terapêutica medicamentosa
As diretrizes dos cuidados primários em portadores de depressão têm documentado que o tratamento farmacológico adequado e a integração com intervenções comportamentais são igualmente eficazes56,57. A desregulação do sistema nervoso autônomo (SNA) tem sido relacionado com IC, já a hiperatividade do sistema nervoso central (SNC) tem sido associada a HAS e outros fatores de riscos para mortalidade por IC, tais como a diminuição da variabilidade da FC, diminuiu tônus vagal e recuperação da FC no pós esforço. A ativação do SNC pode provocar a constrição coronariana resultando em isquemia do miocárdio. Anormalidades no funcionamento do SNA também têm sido demonstrado em pacientes deprimidos. A ligação entre depressão e deficiência do SNA foi demonstrada em populações com IC. A redução do controle barorreflexo cardíaco também têm sido mostrado para correlacionar os sintomas depressivos com o pacientes que possuem IC58-68.
O bloqueio beta adrenérgico reduz diretamente o tônus simpático, a FC média, especialmente durante o dia. Assim, o tratamento com esses fármacos pode reduzir a predominância simpática e melhorar o tônus vagal durante o dia em doentes com depressão grave. Embora efeitos sobre a FC são modestos, a aderência terapêutica muda o prognóstico significativamente41.
Na análise dos principais beta bloqueadores adrenérgicos encontrou-se correlação entre a redução na FC, na mortalidade e reinfartos não fatais. Foi observado também que a redução média da FC foi de 10,7 batimentos/minuto em pacientes que receberam um bloqueador beta adrenérgico. Embora não ser tão impressionante como o efeito do bloqueio beta sobre a FC, esta redução de eventos foi maior quanto foi associada a intervenção psicoterápica69.
Existem várias classes de medicações antidepressivas que têm se mostrado eficazes no tratamento da depressão. A classe de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) é atualmente considerada como a mais segura para uso em pacientes com DCV, em contraste com os antidepressivos tricíclicos, que podem alterar a freqüência cardíaca e ritmo. O SADHART comparou os efeitos da sertralina e placebo durante 24 semanas em pacientes com desordem de depressão maior (DDM) e angina instável ou infarto do miocárdio recente. O follow-up sugeriu que o tratamento com ISRS não prejudica a função cardiovascular e considerado seguro para a maioria dos pacientes. No entanto, no caso do ENRICHD, as melhorias na depressão foram modestas. Em análises posteriores, descobriu-se que pacientes com um episódio anterior de depressão ou episódio grave, apresentaram melhora consistente no controle da depressão, sugerindo que o tratamento com ISRS é uma boa opção para este subgrupo de pacientes. Embora SADHART não foi realizado para detectar o efeito do tratamento sobre mortalidade, houveram menos eventos adversos graves (morte ou reinternação para IAM, IC, doença cerebrovascular e angina pectoris) em relação ao grupo que recebeu placebo. O ENRICHD também demonstrou que tratamento com antidepressivos melhorou o prognóstico na IC. Os pacientes tratados com antidepressivos estavam em risco diminuído para a morte e reinfarto comparados com aqueles que não fizeram uso de antidepressivos70-76.

Terapias alternativas
O exercício aeróbico e a reabilitação cardíaca podem reduzir os sintomas depressivos, além de melhoras no sistema cardiovascular. Embora a depressão possa ser uma barreira para a participação em clínicas de reabilitação cardíaca e programas de exercícios, os cardiologistas podem ajudar os pacientes deprimidos a superar esta barreira fornecendo incentivo e acompanhamento. Eles também devem se inscrever a ajuda de cônjuges, companheiros ou familiares para melhorar a aderência. A prescrição do exercício terá de ser avaliada individualmente com base na função cardiovascular e a capacidade de exercício individual77,78.

Conclusão

Baseado na literatura analisada, a prevalência de depressão associada a IC, desfechos clínicos e alterações resultantes das intervenções geram os seguintes achados: 1) a depressão é muito comum entre pacientes com IC; 2) o diagnóstico e detecção de episódios gravesé feita através do uso de questionários ou evidente nos pacientes com IC grave; 3) os índices de mortalidade, eventos clínicos, rehospitalizações e cuidados de saúde são expressamente maiores nestes tipos de paciente; 4) os estudos que descrevem o tratamento da depressão nesta classe de pacientes são pequenos e heterogêneos, não permitindo conclusões sobre a efetividade destas intervenções.
Estas conclusões identificam áreas com lacunas que necessitam mais pesquisas, novos questionamentos e enriquece com maiores informações sobre a prevalência da depressão na IC e as suas características clínicas evolutivas, permitindo guiar pesquisadores e clínicos na realização novos estudos que respondam todas as questões pertinentes a esta associação destas duas patologias a depressão e IC.

Recursos financeiros

Este estudo não recebeu qualquer tipo de financiamento em sua elaboração.

Conflito de interesse

Não é declarado qualquer tipo de conflito de interesses por parte dos autores.

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