ARTICULO ORIGINAL

Cálculo de resistencia vascular sistémica por ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca crónica: una herramienta para optimizar la dosis de IECA y ARA II

 

Lucía Florio^1,2, Gustavo Vignolo², Raúl Centurión^1,2, Jorge Pouso³

¹ Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Hospital de Clínicas. Universidad de la República (UDELAR). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
² Departamento de Cardiología. Hospital de Clínicas. Universidad de la República (UDELAR). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
³ Centro Latinoamericano de Economía Humana (CLAEH). Montevideo. República Oriental del Uruguay.

Correspondencia: Dra. Lucía Florio
Gonzalo Ramírez 1869/1001. CP 11200. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
Tel/fax: +598 24133284
Email: lfloriol@adinet.com.uy

Recibido: 19/12/2011
Aceptado: 28/02/2012

 

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Resumen

Introducción. Los inhibidores de enzima de conversión y bloqueadores de receptores de angiotensina mejoran el pronóstico en la insuficiencia cardíaca (IC), aunque muchos pacientes no reciben dosis recomendadas.
Objetivo. Determinar si el conocimiento de la resistencia vascular sistémica (RVS) por ecocardiografía permite aumentar el porcentaje de pacientes tratados con la dosis objetivo.
Material y métodos. Se incluyeron pacientes con IC por disfunción sistólica sin contraindicación para enalapril/ losartán. La dosis objetivo considerada fue enalapril/losartán ≥20/25 mg/día. Se randomizaron a ajustar el tratamiento con enalapril/losartán según criterios clínicos y resistencia vascular sistémica versus criterio clínico exclusivo (Grupos A y B). En el grupo A una RVS ≥1200 dinas.seg.cm^-5 fue indicación de aumentar dosis de enalapril/losartán un mínimo del 25%; al llegar a 40 mg de enalapril se adicionaba losartán 25 mg hasta 50 mg o hasta contraindicación. Se evaluó el cambio porcentual de pacientes recibiendo dosis objetivo entre ingreso y último control.
Resultados. Se incluyeron 70 pacientes, 50 de ellos fueron hombres, edad 60±12 años, 30 en clase funcional I, con una RVS de 2033 ± 802 dinas.seg.cm^-5. El tiempo de seguimiento fue de 12,3 meses. No se observaron diferencias significativas basales entre ambos grupos. Al final del seguimiento, el grupo A mostró un aumento significativo del porcentaje de pacientes con dosis objetivo de enalapril/losartán (50% versus 64%; p < 0,01); el grupo B mostró una disminución del mismo porcentaje (59% versus 47%; p < 0,05).
Conclusión. El cálculo ecocardiográfico de la RVS aumenta el porcentaje de pacientes con IC que reciben dosis objetivo de enalapril/losartán.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Resistencia vascular sistémica; Ecocardiografía; Inhibidores de enzima de conversión

Summary
Systemic vascular resistance by echocardiography in chronic heart failure: a tool to optimize the dose of ACE inhibitors and ARBs

Background. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers improve heart failure prognosis, but many patients are not treated with target doses.
Objective. Our aim was to determine if the echocardiographic measurement of systemic vascular resistance could increase the number of patients treated with optimal doses.
Material and methods. Patients with heart failure due to systolic dysfunction and no contraindications to enalapril/ losartán were included. The target doses considered were enalapril/losartán ≥ 20/25mg/day. Patients were randomized to adjusted dose using clinical approach and systemic vascular resistance vs clinical parameters only (Groups A and B). In group A if systemic vascular resistance was ≥ 1200 dynes.sec/cm^-5, enalapril dose was increased 25% up to 40mg and then losartán was added (unless contraindication). The main outcome measures in follow-up were changes in proportion of patients receiving enalapril/losartán target doses, comparing recruit vs last control in both groups.
Results. Seventy patients (50 males, age 60±12 years old, 30 in functional class I, systemic vascular resistance 2033±802 dines.seg.cm^-5), were included and followed-up for 12.3±months. There were no significant basal differences between groups. In group A significant increase was observed in the proportion of patients receiving target dose of enalapril/losartán (50% recruit vs 64% last control, p < 0.01). In group B a significant decrease was observed in the same proportion (59% vs 47%, p <0.05).
Conclusion. More patients with heart failure received target doses of enalapril/losartán, when echocardiographic measurement of systemic vascular resistance was used.

Keywords: Heart failure; Systemic vascular resistance; Echocardiography; Converting enzyme inhibitors

Resumo
Cálculo da resistência vascular sistêmica por ecocardiografia na insuficiência cardíaca crônica: uma ferramenta para otimizar a dose de inibidores da IECA e BRA II

Introdução. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina melhoram o prognóstico na insuficiência cardíaca (IC), embora muitos pacientes não recebem doses recomendadas.
Objetivo. Determinar-se o conhecimento da resistência vascular sistêmica (RVS) por ecocardiografia aumenta a percentagem de pacientes tratados com dose ótima.
Material e métodos. Foram incluídos pacientes com IC por disfunção sistólica sem contra-indicação para enalapril/losartán. A dose ótima foi considerado enalapril/losartán ≥20/25 mg/dia. Foram randomizados para ajustar o tratamento com enalapril/losartán de acordo com a clínica e resistência vascular sistêmica contra apreciação clínica exclusiva (Grupos A e B). No grupo A uma RVS ≥1200 dinas.seg.cm^-5 foi indicativo de doses crescentes de enalapril/losartán pelo menos 25%, até atingir os 40 mg de enalapril foi além de losartán 25 mg a 50 mg ou contra-indicações. Foi avaliada a variação percentual em pacientes que receberam doses-alvo entre entrada no hospital e controle final.
Resultados. Foram incluídos 70 pacientes, 50 eram do sexo masculino, idade 60 ± 12 anos, 30 em classe funcional I, com uma RVS de 2033 ± 802 dinas.seg.cm^-5. O tempo de seguimento foi de 12,3 meses. Não houve diferenças significativas basais entre os dois grupos. No final do seguimento, o grupo A mostrou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com dose ótima de enalapril/losartán (50% versus 64%, P <0,01), o grupo B mostrou uma diminuição na mesma percentagem (59% versus 47%, P <0,05).
Conclusão. O cálculo ecocardiográfico de RVS aumenta a porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca receberam a dose ótima de enalapril/losartán.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Resistência vascular sistêmica; Ecocardiografia; Inibidores da enzima conversora

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Abreviaturas
IC: insuficiencia cardíaca
ICC: insuficiencia cardíaca crónica
VI: ventrículo izquierdo
ARA II: antagonistas de receptores de angiotensina
GC: gasto cardíaco
IECA: inhibidores de enzima de conversión de
angiotensina
RVS: resistencia vascular sistémica
RVP: resistencia vascular pulmonar
PAP: presión arterial pulmonar
PAD: presión aurícula derecha
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
CF: clase funcional
DS: disfunción sistólica
IVTTSVI: integral velocidad-tiempo del tracto de
salida del ventrículo izquierdo
TSVI: tracto salida del ventrículo izquierdo

Introducción

El estudio ecocardiográfico es básico en la valoración inicial de todo paciente con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y está destinado al diagnóstico de cardiopatía estructural de base, valoración del modelo fisiopatológico de ICC y orientación terapéutica inicial.
En base a esta información, será posible identificar la presencia o ausencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) significativa, lo que hará considerar entre otros, el uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).
Pese a la evidencia del beneficio del uso de IECA/antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) en dosis claramente definidas en estudios de grandes poblaciones^1-8 de pacientes con disfunción sistólica (DS), estas drogas suelen ser utilizadas a dosis menores^1,9.
La ecocardiografía permite la estimación de múltiples variables hemodinámicas que tradicionalmente han sido determinadas en forma invasiva (por cateterismo derecho con catéter balón de Swan Ganz) y utilizadas en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, candidatos a trasplante cardíaco o insuficiencia cardíaca aguda.
Los datos ecocardiográficos tienen buena correlación con los valores obtenidos en forma invasiva, con buena reproducibilidad y permiten monitorizar y optimizar la terapéutica evitando el cateterismo derecho reiterado en pacientes con ICC avanzada^10,11. En pacientes ambulatorios con ICC, Otto¹² y Migliore¹³ mencionan la posibilidad de utilizar el ecocardiograma para la valoración hemodinámica; sin embargo, estos autores no especifican qué variables considerar con la salvedad de la estimación del índice cardíaco, ni qué beneficio pronóstico, terapéutico o ambos podría obtenerse.
Encontramos escasas referencias bibliográficas que establezcan la importancia diagnóstica, pronóstica o ambas de la valoración hemodinámica por ecocardiografía en pacientes ambulatorios con ICC. Nuestro equipo ha demostrado que la valoración hemodinámica por ecocardiografía en pacientes con ICC es factible¹⁴, reproducible¹⁵ y sensible a los cambios terapéuticos¹⁶.
El objetivo del presente trabajo es demostrar que el conocimiento de la resistencia vascular sistémica (RVS) obtenida por ecocardiografía por parte del médico tratante permite optimizar el tratamiento con vasodilatadores en la ICC. En forma secundaria, se explorará la importancia clínica del tratamiento ajustado según RVS a través de las variaciones en la clase funcional, internaciones y mortalidad de la cohorte.

Material y métodos

Se trata de un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, simple ciego, basado en la intención de tratar.
El presente trabajo consideró aquellos pacientes que concurrieron a screening de ingreso a la unidad especializada en el tratamiento de la ICC de nuestro Hospital, denominada UMIC (Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca) entre el 1 de Octubre del 2004 y el 30 de Septiembre de 2006. Los pacientes debían encontrarse en ritmo sinusal al momento del estudio ecocardiográfico y presentar fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40%, sin contraindicación para uso de IECA/ARA II: insuficiencia renal inaceptable (creatinina >3 mg%) o hipotensión arterial sintomática (Figura 1). La sola presencia de cifras bajas de presión arterial en ausencia de síntomas no se consideró una contraindicación para el ajuste de la dosis¹⁶. Los pacientes dieron consentimiento informado para participar del estudio y el mismo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay), y se conformó un comité de vigilancia de eventos, independiente del grupo autor del trabajo y del grupo clínico UMIC. El tratamiento indicado por los médicos clínicos de la UMIC fue guiado por la Task Force de ICC de American Heart Association/American College of Cardiology¹⁷. El equipo ecocardiográfico utilizado fue un Apogee ATL CX 200 con transductor mecánico de 3 Mhz.

Figura 1. Diseño de selección de pacientes basados en ritmo cardíaco y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
ICC: insuficiencia cardíaca crónica. IECA: inhibidores de enzima de conversión de angiotensina. ARA II: antagonistas de receptores de angiotensina.RVS: resistencia vascular sistémica. DS: disfunción sistólica.

Se consideraron dosis objetivo de IECA/ARA II: enalapril al menos 20 mg diarios y losartán al menos 25 mg diarios. Los pacientes fueron randomizados, utilizando el método de la moneda a dos grupos: Grupo A, ajuste de tratamiento con enalapril y/o losartán con criterios clínicos y según RVS calculada por ecocardiografía versus Grupo B, ajuste de tratamiento con criterio clínico exclusivo (presión arterial y síntomas).
Se calculó la RVS en dinas.seg.cm^-5 en todos los pacientes según la siguiente fórmula:
RVS= [(PAM - PAD) / GC] x 79,9
RVS: resistencia vascular sistémica; PAM: presión arterial media; PAD: presión aurícula derecha; GC: gasto cardíaco.
La presión arterial se tomó con esfigmomanómetro y se calculó la PAM como presión arterial diastólica más un tercio de la presión arterial diferencial.
La PAD se estimó según el diámetro de la vena cava inferior observada por ecocardiografía en la vista subcostal y el cambio del mismo con la inspiración. En caso de colapso >50% se estimó la PAD en 5 mm Hg, si fue <50% en 10 mm Hg, si no se comprobó colapso en 15 mm Hg y si se dilataba en 20 mm Hg.
El GC se calculó a partir del volumen sistólico (VS) multiplicado por la frecuencia cardíaca (Figura 2):
VS = ITVTSVI x área del TSVI y Área TSVI= Л x radio TSVI2 donde IVTTSVI: integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y TSVI: tracto salida del ventrículo izquierdo.

Figura 2. Para la estimación del gasto cardíaco y el índice cardíaco se utilizó el cálculo del volumen latido según área del TSVI (panel A, línea con doble flecha indicando el diámetro del TSVI) e ITV del TSVI (panel B, espectro Doppler pulsado del flujo del TSVI, en base a cuya envolvente se calcula el ITV correspondiente). TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo. ITV: Integral tiempo velocidad.

La RVS fue calculada en ambos grupos; pero en el Grupo B, los médicos clínicos fueron ciegos a estos datos. En el Grupo A, la constatación de una RVS ≥1200 dinas.seg.cm-5 era indicación de aumentar la dosis de enalapril o losartán al menos un 25%; al llegar a 40 mg de enalapril se adicionaba losartán 25 mg, hasta llegar a 50 mg del mismo o hasta la aparición de alguna contraindicación. Todos los resultados están expresados en media ± 1 desvío estándar (1DE). La medida principal a evaluar fue el cambio de la proporción de pacientes recibiendo dosis objetivo de IECA/ARA II en cada grupo desde el ingreso hasta el último control (Test de Mc Nemar, α=0,05). Los controles clínicos fueron mensuales y los ecocardiográficos semestrales. Se registraron en la evolución mortalidad e intervalo libre de ingresos hospitalarios en cada grupo.
Las comparaciones entre variables categóricas se efectuaron por medio del test de Chi cuadrado y entre variables continuas a través del análisis de la varianza o el test de Kruskall-Wallis según correspondiera. Las estimaciones de sobrevida se efectuaron con el modelo de Kaplan-Meier.
Los autores poseen acceso completo a los datos y toman la responsabilidad de su integridad. Todos los autores han leído y acuerdan con el manuscrito que a continuación se reporta.

Resultados

De un total de 149 pacientes que concurrieron al laboratorio de ecocardiografía del Hospital de Clínicas, en la fecha de registro, enviados por la UMIC por sospecha clínico-radiológica de ICC, fueron descartados 38 pacientes por no tener ritmo sinusal. De los 111 pacientes en ritmo sinusal, se consideraron 74 con FEVI ≤40%; de ellos 4 pacientes no firmaron consentimiento informado por lo que finalmente ingresaron al estudio 70 pacientes que fueron controlados por un período promedio de 12,3 meses (Figura 1).
De estos 70 pacientes, 50 eran hombres (71%) con una edad de 60±12 años y de ellos 30 (43%) se encontraban en clase funcional (CF) I.
La RVS fue de 2033±802 dinas.seg.cm^-5. No se encontraron diferencias significativas basales en edad, sexo, clase funcional, FEVI y RVS entre ambos grupos (Tabla 1).

Tabla 1. Características basales de los pacientes según los grupos A y B y su comparación

En el grupo A, se encontró un aumento significativo del porcentaje de pacientes tratados con dosis objetivo de IECA/ARA II (50% al ingreso versus 64% en el último control, p<0,01); en el grupo B, se observó una disminución significativa del porcentaje de pacientes tratados con dosis objetivo (59% versus 47%, p<0,05) (Figura 3).

Figura 3. Variación de la proporción de pacientes recibiendo dosis objetivo de IECA/ARAII en los grupos A y B respecto al ingreso.
Mientras que el grupo A aumentó 14 puntos porcentuales, en el grupo B el porcentaje de pacientes recibiendo dosis objetivo descendió 12 puntos porcentuales, con un aumento neto de 26%. IECA: inhibidores de enzima de conversión. ARA II: antagonistas de receptores de angiotensina.

De los 23 (64%) pacientes del Grupo A que recibieron dosis objetivo al final del seguimiento de IECA/ARA II, 20 recibían enalapril a dosis objetivo, 3 dosis objetivo de losartán y 5 asociaban ambos fármacos. En el Grupo B, los 16 pacientes (47%) que recibían dosis objetivo de IECA/ARA II recibían dosis objetivo de enalapril, ninguno recibía losartán.
No se encontraron diferencias significativas en la CF al final del seguimiento: Grupo A: 19 (53%) en CF 1, 14 (39%) en CF 2, 2 (6%) en CF 3 y 1 (3%) en CF 4. Grupo B: 16 (47%) en CF 1, 16 (47%) en CF 2, 2 (6%) en CF 3. No se observaron diferencias significativas en mortalidad e intervalo libre de ingresos entre ambos grupos (Figuras 4 y 5, Tabla 2).

Figura 4. Probabilidad de sobrevida según método de Kaplan-Meier en pacientes con tratamiento ajustado solamente por la clínica
(grupo B, 34 pacientes) o por la clínica y variables hemodinámicas ecocardiográficas (grupo A, 36 pacientes). Ambas curvas no difieren significativamente (Mantel-Cox, p=0,54).

Figura 5. Probabilidad de sobrevida libre de primer ingreso según método de Kaplan-Meier en pacientes con tratamiento ajustado solamente por la clínica (grupo B, 34 pacientes) o por la clínica y variables hemodinámicas ecográficas (grupo A, 36 pacientes). Ambos grupos no difieren significativamente (Mantel-Cox; p=0,68).

Tabla 2. Datos de seguimiento durante el período del estudio de las cohortes de pacientes con únicamente control clínico (grupo B)
y con control clínico y hemodinámico (grupo A).

Discusión

La valoración hemodinámica por ecocardiografía ha sido validada por otros autores para la determinación de GC^18-20, RVS¹⁹ y RVP^21,22, PAD²³, PAP^24-26 y estimación de presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) a través del patrón de llenado del VI²⁷.
Son escasas las referencias bibliográficas respecto a la valoración hemodinámica por ecocardiografía en pacientes con ICC^11,12,28-31 y más escasas aún referidas a intervenciones terapéuticas fundamentadas en datos hemodinámicos obtenidos por ecocardiografía Doppler³². Se ha publicado un trabajo que muestra mejoría de los síntomas y disminución de las internaciones en una cohorte de pacientes con ICC, con CF III-IV a la que se le optimizó el tratamiento de acuerdo a la valoración hemodinámica por medio de un sistema intra-vascular permanente (274 pacientes con un seguimiento promedio de 6 meses)³³, con similitudes de diseño al presente trabajo.
En cuanto a la descripción de nuestra cohorte con disfunción sistólica, destacamos el predominio de hombres con un promedio de edad en el inicio de la séptima década de vida. Hay un predominio de cardiopatía isquémica y de miocardiopatía dilatada como cardiopatías responsables. Por tratarse de una población de pacientes ambulatorios, la buena CF del grupo es un hallazgo esperable.
Destacamos que en nuestro estudio el 40% (IC: 20-62%) de los pacientes tuvo ingresos (internaciones o consultas en emergencia de causa cardiovascular) en el período de seguimiento. En una cohorte europea de pacientes ambulatorios con ICC⁹, el 36,2% de los pacientes tuvo internaciones por IC en un año de seguimiento, constituyendo resultados comparables y expresando que la ICC es una patología que tiene su curso signado por el reingreso hospitalario.
Sobre los hallazgos derivados del estudio ecocardiográfico, la FEVI severamente disminuida exhibida fue condición necesaria para satisfacer los criterios de ingreso. Destacamos que la mayoría de los pacientes se presentaba con un patrón hemodinámico constituido por gasto cardíaco bajo y RVS elevadas³⁴. Este patrón ya ha sido reportado por nuestro grupo, así como también la llamativa presentación de los pacientes con severas cardiopatías estructurales, severa disfunción sistólica, alteración del gasto cardíaco y la RVS en reposo y, sin embargo, aceptable CF^32,35-39.
No encontramos diferencias significativas en la evolución entre los grupos randomizados en términos de ingresos y mortalidad. Sin embargo, la valoración hemodinámica por ecocardiografía permitió optimizar el tratamiento con IECA/ARA II, comprobándose un aumento significativo de los pacientes adecuadamente tratados en el grupo A (seguimiento hemodinámico ecocardiográfico). Por el contrario, en el grupo B la dosis de IECA/ARA II disminuyó al final del período de seguimiento, de tal manera que la comparación entre grupos demostró un aumento neto del 26% en el porcentaje de pacientes tratados con dosis objetivo.
La ausencia de beneficio clínico en nuestra cohorte merece un análisis detallado. Estudios de grandes poblaciones en pacientes con ICC por disfunción sistólica demuestran el beneficio del uso de bloqueadores neurohormonales^2-6,40 (IECA, beta bloqueantes y espironolactona) a dosis adecuadas para mejorar la clase funcional, disminuir las internaciones y aumentar la sobrevida. Parece razonable que esta estrategia de tratamiento poblacional obre sólo como guía para cada paciente en particular y que lograr dosis óptimas individualizadas según la valoración hemodinámica podría constituir el objetivo terapéutico. Con este fin, la RVS podría ser considerada como un indicador de actividad neurohormonal41 de fácil acceso que nos permitiría un ajuste terapéutico racional en cada paciente.
En base a los estudios de grandes poblaciones referidos, alcanzar la dosis objetivo debería redundar en beneficio para estos pacientes en términos de mortalidad, CF y menor número de ingresos. Sin embargo, si bien en nuestro estudio el grupo guiado por RVS logró un aumento significativo en el objetivo farmacológico, no logramos identificar beneficio clínico de esta estrategia. Seguramente, para demostrar este beneficio se necesitaría una cohorte mayor y un tiempo de seguimiento más prolongado.
Basándonos en los resultados del trabajo de Bourge y col.³³ en el que sí se demostró beneficio a favor del grupo con ajustes terapéuticos basados en la hemodinamia, se necesitaría ampliar nuestra cohorte a 1000 pacientes (al menos 500 en cada grupo) para poder demostrar una diferencia significativa.
En el presente estudio, la asociación de IECA/ARA II, se utilizó como una herramienta para disminuir la RVS en pacientes en los que se había llegado a una dosis máxima de IECA. En cuanto al tratamiento combinado con IECA y ARA II hay pocas referencias bibliográficas. De todas maneras la adición de ARA II al tratamiento crónico con IECA ha mostrado una reducción mayor de las dimensiones del VI en comparación al tratamiento con IECA exclusivo⁷, y en dos trabajos se observó una modesta disminución de la mortalidad en pacientes con ICC recibiendo tratamiento combinado^6,8. Hay que tener en cuenta que los efectos secundarios mayores de los IECA se potencian con la combinación con ARA II por lo que se debe estar más alerta para despistarlos.
La angiotensina II, principal involucrada en el aumento de las RVS, tiene también más de una vía de producción, una dependiente de la enzima conversora de angiotensina I en II y al menos otra dependiente de una quinasa ubicada en el intersticio celular, la que permitiría la producción de angiotensina II independientemente de la enzima conversora. El efecto de la angiotensina II es bloqueable por los ARA II independientemente de la enzima involucrada en su producción³⁹. Sin embargo, recordamos que 8 de 70 pacientes del grupo intervención recibió ARA II y sólo 5 recibieron la asociación IECA/ARA II.
Nos preguntamos, si la escasa bibliografía respecto a la valoración hemodinámica por ecografía en pacientes con ICC y la ausencia de referencias de intervencionismo terapéutico basándose en ella, se deba a un sesgo de publicación, en el que probables resultados negativos desestimularon la misma.
Encontramos que la estimación de los valores de RVS es de utilidad en este grupo de pacientes al estimular al médico tratante a buscar dosis objetivo de fármacos moduladoresbloqueadores de la activación neurohormonal y no sentirse "limitado" por situaciones como hipotensión arterial relativa en ausencia de síntomas. Probablemente, esto último justifique el descenso de la dosis de IECA/ARA II comprobado en el grupo B.
En cuanto a las limitaciones del presente trabajo, destacamos que el mismo está realizado sobre la intención de tratar. No contamos con control de cumplimiento del tratamiento y si bien la población de pacientes que se asistió en este estudio es de bajos recursos socio-económicos, se contó con la colaboración de asistente social y la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca suministró el tratamiento farmacológico de los pacientes.
Otra limitación es el bajo número de pacientes ingresados ya comentado.

Conclusiones

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica, la valoración de la resistencia vascular sistémica por ecocardiografía estimula al médico tratante a lograr la dosis objetivo de IECA/ARA II por lo que podría recomendarse como herramienta adicional en el seguimiento de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Recursos financieros

Los autores no obtuvieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias bibliográficas

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