ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

Intervención de la enfermería en el shock cardiogénico

 

Luis Basco Prado¹, Silvia Fariñas Rodríguez², Óscar Bautista Villaécija³

¹ Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. Unidad de Cuidados Intensivos. SCIAS-Hospital de Barcelona. Ciudad de Barcelona. España.
Profesor asociado. Escuela de Enfermería. Departamento de Enfermería fundamental y Médico-Quirúrgica. Universidad Barcelona. Ciudad de Barcelona. España.
² Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de Urgencias. Clínica CIMA. Ciudad de Barcelona. España.
³ Diplomado en Enfermería. Servicio Emergencias Médicas (SEM). Ciudad de Barcelona. España.

Correspondencia: Lic. Luis Basco Prado.
Av. Diagonal 656-660 08034. Ciudad de Barcelona. España.
Tel.:0034.93.254.24.00
Email: luisbasco@gmail.com

Recibido: 08/10/2011
Aceptado: 28/02/2012

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Resumen

El shock cardiogénico es una forma extrema de insuficiencia cardíaca aguda, caracterizada por la caída persistente y progresiva de la presión arterial, con una adecuada presión de llenado ventricular, con disminución general y grave de la perfusión tisular, más allá de los límites compatibles necesarios para mantener la función de los órganos vitales en reposo.
La complejidad del shock cardiogénico como entidad clínica muestra la dificultad de este tipo de pacientes y su abordaje en las unidades de cuidados intensivos. El despliegue de recursos ha de ser precoz y eficiente a fin de instaurar cuanto antes un tratamiento y al mismo tiempo diagnosticar la causa que condujo al shock cardiogénico.

Palabras clave: Shock cardiogénico; Diagnóstico; Tratamiento

Summary
Nursing intervention in cardiogenic shock

Cardiogenic shock is an extreme form of acute heart failure characterized by persistent and progressive fall in blood pressure with adequate ventricular filling pressure, with general and severe decrease of tissue perfusion, beyond the limits necessary to support maintain vital organ function at rest.
The complexity of cardiogenic shock as a clinical entity shows the difficulty of these patients and its management in intensive care units. The deployment of resources has to be early and efficient as to establish an early treatment while diagnosing the cause that led to cardiogenic shock.

Keywords: Cardiogenic shock; Diagnosis; Treatment

Resumo
Intervenção de enfermagem em choque cardiogênico

O choque cardiogênico é uma forma extrema de insuficiência cardíaca aguda, caracterizada por queda persistente e progressiva da pressão arterial com pressão ventricular de enchimento adequado, com redução generalizada e grave de perfusão tecidual, além dos limites necessários para apoiar manter funções vitais em repouso.
A complexidade de choque cardiogênico como uma entidade clínica mostra a dificuldade desses pacientes e sua abordagem em unidades de terapia intensiva. A implantação de recursos tem que ser precoce e eficiente, a fim de estabelecer um tratamento mais rapidamente possível e, simultaneamente, a diagnosticar a causa que levou ao choque cardiogénico.

Palavras-chave: Choque cardiogênico; Diagnóstico; Tratamento

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Introducción

El shock cardiogénico (SC) puede definirse como un estado patológico asociado a determinados procesos, cuyo denominador común es la hipoperfusión tisular en diferentesórganos y sistemas, que al no corregirse con celeridad puede llegar a producir lesiones celulares irreversibles y falla multiorgánica (Tabla 1).

Fisiopatología

En el shock cardiogénico, el gasto cardíaco (GC) cae por la pérdida de la eficacia miocárdica. Al caer el GC y en consecuencia la presión, se activan los mecanismos compensadores para mantener una presión de perfusión adecuada (activación simpática) y con ello aumenta la resistencia vascular sistémica (RVS), es decir la poscarga ventricular izquierda, generando un círculo vicioso de mayor caída de la eficacia miocárdica. Como consecuencia de ello, comienzan los mecanismos circulares de daño acelerado, que llevan a una pérdida mayor de la contractilidad por la isquemia persistente y, localmente, por el tono simpático aumentado y vasoconstricción de la microvasculatura; esto provoca acidosis, alteraciones de la permeabilidad capilar y más pérdida de tejido funcionante.
El shock es un síndrome clínico de instauración aguda y para su diagnóstico se exige la presencia de los siguientes criterios^1,2:
A- Hipotensión arterial sistólica: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, > 30 minutos o, en enfermos hipertensos, una reducción del 30% de la PAS respecto del nivel basal anterior, mantenida durante más de media hora; el shock generalmente se acompaña de hipotensión grave, pero algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentar alteraciones de perfusión tisular del shock con cifras de presión arterial en límites "normales", debido a un excesivo aumento de la RVS.
B- Signos de hipoperfusión tisular (hipoperfusión periférica debida al bajo gasto y a la vasoconstricción compensadora) y signos de disfunción de los órganos vitales, que son los más específicos del shock. Se evidencian por:
a- Acidosis láctica o por la presencia de alguno de los siguientes criterios clínicos secundarios a la disminución del flujo tisular que pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta:
b- Palidez y frialdad de la piel, con sudación fría, piloerección y cianosis periférica.
c- Oliguria (diuresis < 20 ml/h, con concentración urinaria de sodio < 30 mEq/l).
d- Depresión sensorial, con alteración del estado mental, por riego cerebral insuficiente (obnubilación, excitación o deterioro mental) y gran postración del paciente.
C- Manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda y/o derecha: disnea, polipnea superficial (frecuencia respiratoria >30/min), estertores pulmonares y/o distensión venosa yugular. Si no se auscultan estertores pulmonares debe sospecharse la hipovolemia (falta la distensión venosa yugular) o el infarto del ventrículo derecho (VD), el taponamiento cardíaco o bradiarritmia. La distensión yugular es la regla.

Objetivos asistenciales

El tratamiento del shock se basa en los siguientes principios^{3- 7}:
- Debe identificarse el shock lo más precozmente posible y su estadio de evolución.
- Deben tratarse las causas que requieren un tratamiento específico inmediato (diagnóstico y tratamiento etiológico) o los factores asociados que sean potencialmente reversibles.
- Estabilización de forma precoz en relación a la situación clínica y hemodinámica (tratamiento sintomático).
- Tratamiento de las lesiones mecánicas reversibles (tratamiento etiológico).
Como en la mayoría de las situaciones de urgencia, el proceso diagnóstico y el terapéutico se desarrollan simultáneamente⁸.

Estudios diagnósticos

Historia clínica y exploración física proporcionan datos relevantes para identificar el shock cardiogénico y orientar el diagnóstico de las causas corregibles.
Electrocardiograma realizarlo en forma precoz para detectar los posibles cambios isquémicos, infarto o arritmias. En aquellos pacientes con infarto inferior y shock cardiogénico, es imperiosa la realización de un electrocardiograma con precordiales derechas para descartar la extensión al VD.
Radiografía de tórax muestra cardiomegalia y congestión pulmonar o edema pulmonar.
Ecocardiograma de urgencia confirma el diagnóstico de la disfunción ventricular izquierda y de la existencia de complicaciones mecánicas como causales del shock cardiogénico. Permitiendo confirmar o descartar otras causas de shock cardiogénico como disección de aorta, taponamiento cardíaco, endocarditis infecciosa con insuficiencia valvular, estenosis aórtica severa y signos de tromboembolismo pulmonar masivo.
Catéter de Swan-Ganz puede determinar la presión de llenado ventricular (a través de la determinación de la presión capilar pulmonar -PCP- o presión wedge o de enclavamiento) y el GC. Lo característico es encontrar una PCP > 15 mm Hg y un índice cardíaco (GC[L/m]/ superficie corporal[m2]) < 2,2 L/min/m² (Estado IV de la clasificación de Forrester) (Tabla 2). Puede usarse para distinguir algunas complicaciones mecánicas, como por ejemplo: en la ruptura del septum interventricular detecta un salto oximétrico al ingreso del VD, comparado con la aurícula derecha^9-13.
Se puede valorar el estado de perfusión tisular en forma global, determinando la saturación venosa mixta de oxígeno, la cual es un indicador del balance entre el oxígeno entregado y el consumido.
Sistema PICCO determina el GC calibrado en tiempo real, la contractilidad y potencia cardíaca, la precarga volumétrica, la monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂) que diagnostica en forma inmediata el edema pulmonar.
Gasometría arterial muestra el estado de oxigenación y la disminución característica del pH por la acidosis láctica existente, con disminución del exceso de base. Se pueden monitorizar y realizar ajustes de la disponibilidad de oxígeno al tejido, de la diferencia arteriovenosa de oxígeno indicador del estado de perfusión tisular y de la extracción de oxígeno por el tejido.
Los niveles de ácido láctico en sangre son un parámetro muy importante a tener en cuenta para el diagnóstico, seguimiento y valoración del tratamiento.

Tabla 1. Shock cardiogénico


Tabla 2. Escala de Forrester-Ganz

Tratamiento

A- Intervencionismo coronario percutáneo (ICP)/angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)

El cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografía -CCG-) permite la visión radioscópica de las arterias coronarias merced a la canalización de la arteria aorta hasta su raíz y de la administración de un contraste radiopaco, así como también de la eficacia de la contractilidad miocárdica. Siendo una técnica insustituible en la detección de problemas obstructivos en arterias coronarias, valvulares y miocárdicos.
La finalidad del cateterismo cardíaco puede ser:
Diagnóstica: para valorar la función del ventrículo izquierdo (VI), que incluye la musculatura miocárdica y el estado de las válvulas mitral y aórtica¹⁴, y las obstrucciones coronarias.
Terapéutica: a través de la angioplastia coronaria transmural percutánea (ACTP), implantación de stent intracoronario y aterectomía, entre otros métodos¹⁵.

B- Balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAO)

El BCPIAO ha sido ampliamente establecido como un soporte mecánico¹⁶ y ha demostrado ser útil en el manejo del shock cardiogénico, empleado en forma temprana, al provocar incrementos en el flujo diastólico coronario, al disminuir la poscarga del VI, al disminuir el estrés parietal del VI y aumentar el volumen minuto. Estos efectos son superiores a los realizados por cualquier droga de soporte, en el manejo del shock cardiogénico^17,18.

C- Asistencia ventricular definitiva

Los dispositivos de asistencia circulatoria pueden proporcionar apoyo hemodinámico al VI, al VD o a ambos, e incluso pueden sustituir completamente sus funciones tras la explantación cardíaca¹⁹.

D- Trasplante cardíaco

El trasplante cardíaco es, en general, el tratamiento de elección para la insuficiencia cardíaca cuando se estima que la supervivencia y calidad de vida no pueden mejorarse con otra alternativa terapéutica tradicional. El problema radica en establecer cuándo las demás opciones de tratamiento no podrán mejorar la sobrevida ni la calidad de la misma. Cuando el tratamiento médico máximo no logra compensar una cardiopatía, el trasplante es una opción²⁰.

Intervención de la enfermería

Medidas generales a adoptar

- Anamnesis
Antecedentes personales.
Hábitos tóxicos.
Cardiopatías previas.
Traumatismos.
Enfermedades previas de interés.
- Medición de las constantes vitales de forma continúa. (tensión arterial: TA, frecuencia cardíaca: FC, frecuencia respiratoria: FR, saturación de oxígeno: SatO₂, temperatura).
- Administración de oxígeno para mantener una SatO₂ >95%.
- Valorar ventilación mecánica invasiva (VMI). Preparar material y medicación necesaria para desarrollar dicha técnica.
- Colocación de sonda vesical para controlar el débito urinario (fundamental para valorar el volumen minuto urinario).
- Preparar material para inserción catéter venoso central (fundamental para realizar un rápido aporte hídrico si fuera necesario).
- Colocación de catéteres periféricos.
- Colocación de catéter venoso central para determinar la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SVcO₂).
- Preparar medicación (aminas vasoactivas: dopamina, dobutamina, etc.) y sueroterapia.
- Analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación).
- Gasometría arterial.
- Radiografía de tórax.
- Valorar sonda nasogástrica (SNG).
- Determinación de glucosa y lactato sérico. Es de importancia también conocer la concentración del lactato sérico, aunque a pesar de su inespecificidad, la persistencia de niveles altos de lactato ha sido descrita como un buen marcador pronóstico metabólico^21-24.
Administración hemoderivadas, en caso indicado.
Desde el momento en que se identifica el shock cardiogénico tienen que comenzar las acciones terapéuticas, por tal de conseguir los objetivos deseados. Favorecer el bienestar del paciente. Informar al paciente y/o a su familia, sobre las pruebas y procedimientos que se le realizarán.

Medidas específicas a adoptar

- Vigilancia estrecha del paciente, orientado a detectar signos de empeoramiento clínico:
- Hipotensión importante.
- Cambios en el nivel de conciencia.
- Comprobar los valores de PVC o resto de parámetros si se instauran terapias de termodilución mediante catéter de Swan-Ganz (presión arterial pulmonar, presión capilar pulmonar o bien sistema PICCO (índice cardíaco, índice resistencia vasculares sistémicas, índice de agua extra pulmonar).
Controlar los efectos secundarios de los fármacos que se administran con especial atención a las aminas vasoactivas.

Conclusión

La complejidad del shock cardiogénico como entidad clínica muestra la dificultad y el compromiso del pronóstico de los pacientes que lo padecen y el abordaje precoz en las unidades de cuidados intensivos es decisivo para mejorar ese pronóstico. El despliegue de recursos ha de ser precoz y eficiente a fin de diagnosticar la causa que condujo al shock cardiogénico e instaurar cuanto antes un tratamiento efectivo.

Recursos financieros

No hubo apoyo financiero para este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

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