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Insuficiencia cardíaca

On-line version ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.7 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Apr./June 2012

 

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

 

¿Cómo reducir los accidentes cerebrovasculares en Latinoamérica? Parte 1

 

Álvaro Avezum1, Carlos Cantú2, Jorge González-Zuelgaray3, Mellanie True Hills4, Trudie Lobban MBE5, Ayrton Massaro6, Susana Meschengieser7, Bo Norrving8, Walter Reyes-Caorsi9

1 Director, División de Investigación, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, San Pablo, Brasil.
2 Profesor del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Director del Departamento de Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". México.
Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. México.
3 Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Sanatorio de la Trinidad San Isidro. Buenos Aires. República Argentina.
Director del Centro de Arritmias Cardíacas. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
Presidente de Arrhythmia Alliance y de la Asociación para el Tratamiento de la Fibrilación Auricular en Argentina.
Director de la Carrera de Especialistas en Electrofisiología. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
4 Fundadora y Directora General de StopAfib.org y de American Foundation for Women's Health.
5 Fundadora y miembro del Consejo de Administración de Arrhythmia Alliance.
Fundadora y Directora General de Atrial Fibrillation Association.
6 Ex Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular.
Co-Presidente de la Conferencia Mundial sobre Accidente Cerebrovascular. Brasil, 2012.
7 Jefa del Departamento de Hemostasia y Trombosis. Instituto de Investigaciones Hematológicas. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. Rep. Argentina.
8 Profesor de Neurología. Departamento de Neurociencias. Sección de Neurología. Universidad de Lund. Suecia.
Presidente de la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares.
9 Profesor Asociado de Cardiología. Director del Servicio de Electrofisiología del Sanatorio Casa de Galicia. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
Director del Comité de Arritmias de la Sociedad Sudamericana de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Jorge González Zuelgaray.
Marcelo T. de Alvear 2346. CP: 1122. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Teléfono: (54 11) 4963-9500 interno 156. FAX: (54 11) 4963-9500 interno 329. E-mail: jgz1953@gmail.com

Recibido: 09/12/2011
Aceptado: 19/04/2012

 


Resumen

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoamérica sufren un accidente cerebrovascular (ACV), y se prevé que la cantidad de ACV por año aumente dramáticamente a medida que la población envejece. Esta es una epidemia que ya comienza a aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis. Muchos de estos pacientes mueren a causa de un ACV; otros quedan con discapacidades graves, lo que es devastador no sólo para sus vidas, sino también para sus familiares y cuidadores. No sorprende que las consecuencias económicas del ACV sean enormes, tanto para las personas como para los sistemas de atención médica.
La fibrilación auricular (FA) -la anomalía sostenida más común del ritmo cardíaco- afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil, se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA. Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de ACV en comparación con la población general. Más aún, los ACV relacionados con la FA son más graves, tienen peor evolución y son más costosos que los ACV en pacientes sin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importante para reducir la carga general del ACV.
Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de la salud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejor comprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del ACV son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en la prevención del ACV, especialmente, en pacientes con FA.
Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los países latinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejor tratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en este informe, a nivel regional y nacional, será crucial.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular; Fibrilación auricular; Latinoamérica

Summary
How can we avoid a stroke crisis?

Each year, hundreds of thousands of people in Latin America suffer a stroke, and it is expected that the number of strokes per year increases dramatically as the population ages. This is an epidemic that is beginning to emerge, requiring immediate action to avoid a crisis. Many of these patients die from a stroke; others are severely disabled, which is devastating not only for their lives, but also for their families and caregivers. Not surprisingly, the economic consequences of stroke are enormous, both for individuals and for health care systems.
Atrial fibrillation (AF) -the most common sustained abnormality of heart rhythm- affects about 6 million people in Latin America. For example, in Brazil, it was estimated that approximately1.5 million patients living AF. Individuals with AF are at a fivefold increased risk of stroke compared with the general population. Furthermore, strokes related to AF are more severe and have poorer outcomes than strokes in patients without AF. Patients with AF are therefore an important target population for reducing the overall burden of stroke. This report aims to raise awareness among patients, policy makers, healthcare professionals and the general public that better knowledge and management of AF and better prevention of stroke are possible.
However, greater investment in preventing stroke is needed, particularly in patients with AF. Coordinated action by governments of Latin American countries is urgently required to achieve earlier diagnosis and better management of AF and to reduce the risk of stroke in patients with AF. Implementation of the recommendations detailed in this report, at regional and national level, will be crucial.

Keywords: Stroke; Atrial fibrillation; Latin America

Resumo
Como podemos evitar uma crise de AVC na América Latina?

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na América Latina manifestam um acidente vascular cerebral (AVC) e está previsto que o número de AVC por ano aumentará drasticamente com o envelhecimento da população. Esta é uma epidemia que já teve início, necessitando de ação imediata para que se evite uma crise. Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outros ficam com graves sequelas que devastam não somente a sua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De forma não surpreendente, as implicações de AVC são imensas tanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde.
A fibrilação atrial (FA) -a arritmia cardíaca sustentada mais comum- afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil, estimou-se que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes que convivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVC comparados à população geral. Além disso, os AVC relacionados à FA são mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVC em pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população alvo importante para a redução do ônus geral de AVC.
Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores de políticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhor conhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, é necessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmente em pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais de países latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter um diagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVC em pacientes com FA. A implementação das recomendações pormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, será crucial.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Fibrilação atrial; América Latina


 

Introducción

Cada año, 15 millones de personas en todo el mundo sufren o padecen un accidente cerebrovascular (ACV)1. En 2004, el ACV causó 5,7 millones de muertes en todo el mundo (9,7% de la mortalidad total)2.
Entre los países de Latinoamérica, Brasil y México tienen las poblaciones más numerosas y la mayor cantidad de muertes por ACV, con 129.200 y 33.000 casos anuales, respectivamente3. Se prevé que la cantidad de ACV por año aumente dramáticamente a medida que la población envejece2, y se ha estimado que las muertes debidas a enfermedad cardíaca isquémica y ACV en Latinoamérica casi se triplicarán para el año 20244. Se trata de una epidemia que ya comienza a aparecer, por lo que se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis.
A menudo, la sobrevida luego de un ACV puede ser peor que la muerte misma. Los pacientes pueden quedar inmóviles, con incontinencia e incapaces de comunicarse5. Las consecuencias de un ACV pueden devastar no sólo la calidad de vida del paciente6, sino también las vidas de sus familiares que, por lo general, son sus cuidadores7. En Latinoamérica, 437.000 personas tuvieron un ACV por primera vez en 20048. La carga económica del ACV es enorme.
Se ha calculado que el gasto nacional de atención médica por la hospitalización inicial de un ACV en Brasil y Argentina es de 449,3 millones USD y 434,1 millones USD, respectivamente9,10.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. En comparación con la población general, los individuos con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un ACV11,12. La FA, un factor de riesgo importante de ACV, es responsable del 20% de los ACV isquémicos (ACV causados por un coágulo que bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro)13. También es posible que muchos ACV de origen desconocido (denominados ACV "criptogénicos") sean causados por una FA no diagnosticada. El riesgo de ACV en pacientes con FA aumenta con la edad y con la adición de otros factores de riesgo (p. ej.: hipertensión arterial, ACV previo y diabetes)14.
Entre los factores que ubican a un paciente con FA en el grupo de mayor riesgo de padecer un ACV se encuentran: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, diabetes y ACV o ataque isquémico transitorio (AIT) previos. Recientemente, se han incluido otros factores de riesgo como presencia de la enfermedad vascular, la edad entre 65 y 74 años y el sexo femenino15.
Por otra parte, los ACV relacionados con la FA son más graves, provocan mayor discapacidad y tienen una peor evolución que los ACV en pacientes sin la FA13,16-18. En un estudio mexicano, la mortalidad a 30 días luego de un ACV fue del 22% en pacientes con historia de FA, en comparación con el 13,7% en ausencia de la arritmia19. Más aún, la tasa de incapacidad grave entre los sobrevivientes fue significativamente mayor en la cohorte de pacientes con FA (69% vs 52% en la cohorte de pacientes sin FA).
Aunque los datos respecto de la prevalencia de FA en Latinoamérica son escasos, se cree que una gran cantidad de pacientes en la región vive con esta afección. En Brasil, se ha estimado que existen alrededor de 1,5 millones de pacientes con FA20; en Venezuela se cree que hay 230.000 individuos con FA, y se prevé que esta cifra aumente a 1 millón para el año 205021.
Es evidente que los pacientes con FA representan una vasta población con elevado riesgo de ACV y, en especial, de graves consecuencias. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen un objetivo prioritario para reducir la carga general del ACV.
Para prevenir un ACV relacionado con FA, lo ideal sería prevenir o interrumpir la FA misma; sin embargo, las técnicas actuales sólo pueden prevenir la FA en algunos pacientes. Por lo tanto, hay una clara necesidad de mejorar no sólo la detección, sino también la terapia de la FA en los países latinoamericanos.
La terapia con anticoagulantes reduce el riesgo de ACV en pacientes con FA. Cuando se usa en forma adecuada y se monitorea cuidadosamente, reduce el riesgo de ACV en alrededor de dos tercios22. A pesar de la existencia de guías para su utilización, dicha terapia se subindica y se maneja incorrectamente en la práctica clínica, en gran medida debido a las desventajas significativas16,23,24 asociadas a los antagonistas de la vitamina K25,26 y a la aspirina27-30.
Por lo tanto, en los pacientes con FA se requiere la administración optimizada de las terapias existentes, así como nuevas estrategias para diagnosticar y tratar la FA y mejores terapias para prevenir los ACV.
Más aún, los síntomas de la FA pueden ser poco claros o poco específicos, por lo que muchas veces no se detecta a tiempo y no se administra el tratamiento que podría prevenir un ACV31,32. Muchos ACV potencialmente prevenibles ocurren cada año, lo que ocasiona miles de muertes tempranas y un devastador impacto para los pacientes, sus familias y la sociedad, en términos de discapacidad y costos de atención médica y social. Es probable que la carga financiera del ACV en pacientes con FA sea aún mayor para los pacientes en los países latinoamericanos, donde hay un nivel elevado de gastos que los mismos pacientes deben pagar en atención médica33.
Actualmente, se desconocen la incidencia y la prevalencia de la FA y del ACV relacionado con la FA en muchos países de Latinoamérica. Se necesitan con urgencia estudios adicionales para proporcionar datos acerca del impacto actual y futuro de la FA y del ACV relacionado con FA en la región. También se recomienda mejorar la prevención del ACV en pacientes con FA.
Además, se requiere una mejor educación de los pacientes acerca del riesgo de un ACV relacionado con la FA y de la detección temprana de la arritmia.
En conclusión, hay una necesidad apremiante de que los países latinoamericanos promuevan la recomendación del diagnóstico temprano y de un mejor tratamiento de la FA, para reducir el riesgo de ACV en quienes padecen la arritmia. Estas recomendaciones deben incluir:
- Iniciativas educativas y de concientización en cada país para mejorar la detección temprana de la FA.
- Mejor uso de intervenciones para el tratamiento de la FA y de las estrategias para prevenir el ACV en pacientes con FA.
- Administración adecuada e igualitaria de las terapias requeridas en los pacientes con FA.
- Desarrollo y mayor implementación de recomendaciones y cumplimiento de las guías para el tratamiento de la FA.
- Investigación continúa de los aspectos epidemiológicos, las causas, la prevención y el tratamiento de la FA.

Latinoamérica necesita una política clara sobre prevención del ACV en pacientes con FA

Latinoamérica es vasta y diversa, y abarca países pequeños y grandes. Desde una perspectiva socioeconómica, también existen amplias variaciones en la región.
En 2006, el 38,5% de la población de Latinoamérica y del Caribe vivía en estado de pobreza, y la región tiene la desigualdad más importante en la distribución de los ingresos en el mundo, con excepción del África Subsahariana34.
En general, la brecha entre los ricos y los pobres en Latinoamérica se amplía, y la pobreza más extrema se encuentra en Paraguay y Bolivia.
Si bien cada país enfrenta desafíos únicos en relación con la salud, todos comparten una necesidad común de detener el constante aumento de las enfermedades cardiovasculares. Junto con el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades cardiovasculares completan el grupo principal de enfermedades no transmisibles que causan el 60% de las muertes a nivel mundial35. En respuesta a la carga de las enfermedades crónicas en la región y en reconocimiento de la necesidad de una estrategia para resolver este problema, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desarrolló una estrategia y un plan de acción regionales36. El informe destacó cuatro acciones principales: (i) reconocer que las enfermedades crónicas deben priorizarse en las agendas de salud políticas y públicas, (ii) identificar a la vigilancia como un componente clave, (iii) reconocer que los sistemas de salud deben volver a orientarse para responder a las necesidades de los pacientes con afecciones crónicas, y (iv) tener en cuenta la función esencial de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
Los ministros y los secretarios de Salud de América también destacaron la necesidad de resolver este problema en el informe de 2007 Agenda de Salud para las Américas 2008-201737.
La OPS, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), también ha elaborado el Método Paso a Paso Para la Vigilancia de Factores de Riesgo (Stepwise Approach to Risk-Factor Surveillance, STEPS) para ayudar a la recopilación de datos acerca de factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles38. Este método es una adaptación de la metodología STEPS original y ofrece una herramienta simple y estandarizada para la recopilación, el análisis y la difusión de datos en los países miembro. Con este enfoque, todos los países de la región pueden usar la información de STEPS, no sólo para monitorear las tendencias específicas de ese país, sino también para realizar comparaciones cruzadas entre países.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la proporción más grande de todas las muertes por enfermedades no transmisibles y son la causa principal de muerte a nivel mundial2,39. Más aún, estas afecciones están en aumento y se prevé que causen 23,6 millones de muertes en el año 203040. No tienen límites geográficos, de sexo ni socioeconómicos y representan, aproximadamente, un tercio de todas las muertes en el mundo; de éstas, el 80% de las muertes ocurren en países con ingresos bajos o medios41.
En 2004, 896.000 pacientes en Latinoamérica murieron como resultado de enfermedades cardiovasculares39. La tasa de mortalidad cardiovascular en Latinoamérica varía en toda la región. En 2004, las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares, como una proporción de las muertes por todas las causas, fueron, aproximadamente, del 30% en México, Chile y Venezuela, del 30 al 35% en Brasil y Argentina, y >35% en Uruguay3. Se prevé que la tasa de mortalidad cardiovascular en toda la región latinoamericana aumente del 28,4% en 2004 al 32,2% en 2030, con 1.476.000 muertes proyectadas en 203039,42. Los países de Latinoamérica están sufriendo algunos cambios ambientales rápidos, siendo la tasa de urbanización en Latinoamérica y el Caribe (donde el 77% de la población vive en ciudades), la más alta en el mundo en vías de desarrollo34. Es importante monitorear el impacto de estos cambios sobre los factores de riesgo cardiovascular.
Se ha estimado que el futuro aumento en la mortalidad cardiovascular de Latinoamérica superará al de los países desarrollados. En Latinoamérica se prevé que las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares, como una proporción de las muertes totales por todas las causas, aumenten un 13,4% desde 2004 hasta 2030, en comparación con un aumento del 1% durante el mismo período en los países desarrollados39,42.
Las enfermedades cardiovasculares tienen un enorme impacto en la economía de un país. Por ejemplo, se estima que Brasil perderá 49 mil millones USD en ingreso nacional entre los años 2005 y 2015 debido a los efectos combinados de las enfermedades cardíacas, ACV y diabetes43.
Las enfermedades cardiovasculares más prevalentes son las cardiopatías coronarias y los ACV44. En 2004, Brasil y México tuvieron las poblaciones más grandes y las mayores cantidades de muertes por ACV en la región, con 129.200 y 33.000 casos, respectivamente3. Se ha previsto que las muertes por enfermedad cardíaca isquémica y ACV en la región latinoamericana casi se triplicarán para el año 20244.
La FA, el trastorno del ritmo sostenido más frecuente, es una causa significativa de ACV, en especial, de los ACV graves e incapacitantes, la mayoría de los cuales pueden prevenirse. Por lo tanto, la detección y el tratamiento tempranos de la FA y la prevención más efectiva del ACV relacionado con la FA ayudarían a reducir en forma sustancial la carga del ACV. Esto coincide con los objetivos de la OPS, que ha adaptado proactivamente el método "paso a paso" de la OMS (STEPwise Method to Stroke Surveillance, STEPS Stroke) como una herramienta útil para mejorar la recopilación de datos, la prevención y el tratamiento de ACV en los países latinoamericanos45.
Cuando se utiliza en forma adecuada, la terapia que ayuda a prevenir la formación de coágulos ha demostrado reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA en más del 60%46-48. Sin embargo, algunos de los fármacos que ayudan a prevenir la coagulación no deseada, como los antagonistas de vitamina K (AVK), se usan poco o de manera subóptima en la práctica clínica. Esto puede deberse a varios motivos, incluida la complejidad en el tratamiento de dichas terapias y la creencia ampliamente difundida según la cual los riesgos de sangrado por la terapia pueden sobrepasar los beneficios16,23,24.
Más aún, a menudo la FA no se diagnostica hasta que el paciente sufre un primer ACV. Esto aumenta el problema, ya que muchos ACV potencialmente prevenibles ocurren cada año debido al diagnóstico tardío de la FA y a la subindicación del tratamiento anticoagulante. El resultado es un impacto devastador sobre la salud y el bienestar de las personas y un aumento de la carga económica y social para la comunidad.
A medida que aumentan la edad y la sobrevida de la población a las afecciones que predisponen a la FA, también lo hacen la prevalencia y la incidencia de esta arritmia49. Por lo tanto, una política clara de prevención de ACV en pacientes con FA le dará una mayor relevancia al tratamiento de la FA durante las décadas futuras.
Las iniciativas para la prevención de ACV y trastornos cardiovasculares en Latinoamérica deberían incluir acciones a nivel de cada país, que impliquen iniciativas de los gobiernos nacionales para:
- El diagnóstico adecuado de la FA antes del primer ACV.
- El tratamiento adecuado y efectivo de la FA.
- La prevención efectiva del ACV en pacientes que ya han desarrollado FA.
- La investigación continuada de las causas de la FA.
Dichas acciones estarían de acuerdo con uno de los objetivos de la OPS: prevenir y reducir la carga de las enfermedades crónicas y de sus factores de riesgo en las Américas36.

Recomendaciones principales (Tabla 1)

Crear y generar conciencia entre los gobiernos nacionales y el público general acerca del impacto de la FA y del ACV relacionado con la FA


Tabla 1. Recomendaciones principales

Una vez que un individuo padece FA, su riesgo de un ACV aumenta cinco veces o más en comparación con el riesgo en personas sin la afección11,12. Hay una falta de información respecto de la incidencia, la prevalencia y el impacto económico de la FA en muchos países latinoamericanos. Se ha estimado que en Brasil en 2005 hubo 275.000 casos de FA en pacientes de 70 a 80 años, y 200.000 casos entre los mayores de 80 años50. En general, se ha estimado que 1,5 millones de personas en Brasil y 230.000 en Venezuela tienen FA20,21.
Los resultados de un estudio en Brasil han demostrado que la prevalencia de la FA aumenta con la edad, desde el 0,8% en las personas de 65 a 69 años hasta el 7% en el grupo de edad =80 años51. Los gastos nacionales totales de la hospitalización inicial por ACV en Brasil y Argentina se han calculado en 449,3 millones USD y 434,1 millones USD, respectivamente9,10. Esto sugiere que es probable que el impacto económico de la FA y del ACV relacionado con la FA sea considerable en toda la región.
A pesar de la gran carga del ACV, el tratamiento adecuado puede reducir en forma sustancial el riesgo de un ACV en pacientes con FA. Hay una necesidad crítica en toda Latinoamérica de incrementar la conciencia entre los gobiernos nacionales y la población general acerca del impacto económico y social del ACV relacionado con la FA, para comprender mejor la FA y su diagnóstico/detección, y mejorar las estrategias para el tratamiento de la FA. Solicitamos a los gobiernos nacionales que adopten iniciativas políticas para promover la comprensión, la detección temprana y el tratamiento optimizado de la FA y para mejorar la prevención del ACV.

Desarrollar estrategias coordinadas para el diagnóstico temprano y adecuado de la FA

A menudo, la FA sólo se detecta después de un ACV, debido a que muchos pacientes ignoran su afección. Sin embargo, un simple procedimiento como el registro del pulso arterial (que no siempre se realiza en forma rutinaria) seguido del monitoreo electrocardiográfico, si es necesario, puede cumplir una función crucial para aumentar la detección de la FA en pacientes en riesgo. Esto también debe realizarse durante las visitas de seguimiento cuando no se detectaron arritmias durante la primera visita. La concientización acerca de los signos tempranos de otras afecciones que se observan comúnmente en pacientes con FA puede mejorar el diagnóstico de la FA en pacientes sin síntomas. La evaluación oportuna de la FA en el entorno de la atención primaria también resulta atinada, especialmente entre pacientes con otros factores de riesgo de ACV. Entre los factores que ubican a un paciente con FA en el riesgo más elevado de ACV se encuentran: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, diabetes y ACV o AIT previos. Las campañas que generan conciencia acerca de la importancia del pulso irregular como un signo de FA y de la importancia de detectar el ritmo cardíaco anormal, permitirán la iniciación a tiempo de la terapia para la FA e, inclusive, pueden ayudar a reducir la necesidad de un tratamiento específico para la prevención del ACV.

Promover la toma de conciencia en pacientes y cuidadores acerca de la FA y su detección

A menudo, la comprensión deficiente de la FA y de los fármacos indicados para prevenir el ACV relacionado con la FA es una barrera para mantener la terapia con anticoagulantes dentro del rango efectivo. Hay una necesidad urgente de proporcionar al público mejor información acerca del riesgo del ACV relacionado con la FA y de la metodología para su prevención. Más aún, los desarrollos farmacéuticos y tecnológicos, como los nuevos fármacos anticoagulantes y las técnicas de monitoreo operadas por el paciente para los fármacos existentes, pueden facilitar en el futuro la administración de un tratamiento adecuado para proteger a los pacientes con FA de un ACV.
Se necesita una mejor educación de los pacientes para que dichas innovaciones sean ampliamente conocidas. Solicitamos a los gobiernos nacionales que financien, dirijan y fomenten la participación en dichas iniciativas educativas para generar conciencia acerca de la FA, ya que esto puede cumplir una función significativa para un mejor cumplimiento de la terapia.
Más aún, la colaboración entre las organizaciones de pacientes existentes y recién establecidas en la región latinoamericana, junto con la creación de una plataforma común de pacientes con FA (para intercambiar y difundir información acerca del diagnóstico y tratamiento de la FA y acerca de la prevención del ACV), permitiría combinar y comparar los datos entre distintos países de Latinoamérica. Dirigida por los gobiernos nacionales, dicha iniciativa haría posible identificar las mejores prácticas para el tratamiento exitoso de la FA en toda la región.

Fomentar el desarrollo y el uso de nuevos enfoques para el tratamiento de la FA y la prevención del ACV relacionado con la FA

Idealmente, minimizar los factores de riesgo como la hipertensión arterial, la enfermedad cardíaca estructural y la diabetes reducirán la probabilidad de desarrollar FA. Sin embargo, algunos factores que contribuyen a la aparición de la FA (como los factores genéticos y el proceso natural de envejecimiento) no pueden modificarse, de manera que no será posible eliminar la FA por completo52.
Por lo tanto, otras áreas importantes de atención son el diagnóstico temprano de la FA (antes del primer ACV) y el tratamiento de los síntomas de la FA. El uso efectivo de la terapia con anticoagulantes es esencial en la mayoría de los pacientes que ya han desarrollado una FA para prevenir un ACV.
El fármaco anticoagulante ideal debería ser efectivo, tener un perfil de seguridad favorable en un amplio rango de pacientes (incluidos los ancianos), tener un riesgo bajo de interacciones con alimentos y con otros fármacos y un régimen de dosificación simple que no requiera de monitoreos de rutina ni ajustes de dosis. Dicho agente podría aumentar finalmente el cumplimiento con la terapia y mejorar potencialmente los resultados en pacientes con FA.

Promover la toma de conciencia entre los médicos que participan del tratamiento de la FA

Los médicos pueden estar tan preocupados acerca de los riesgos de hemorragia asociados con la terapia anticoagulante que subestiman sus beneficios en la reducción del riesgo de ACV53-55. Por lo tanto, es importante incrementar la conciencia acerca del riesgo sustancialmente mayor de ACV en pacientes con la FA en comparación con aquéllos sin FA. Se necesita de la educación médica para ayudar a reconocer la FA asintomática ("silenciosa") antes de que ocurran las complicaciones. Los médicos también deben comprender por completo las opciones de tratamiento para los pacientes con FA y reconocer que, al implementarlos en forma adecuada de acuerdo con las guías establecidas, por lo general los beneficios de la terapia compensan los riesgos.

Promover la igualdad de acceso a la terapia, a los servicios de monitoreo y a la información para todos los pacientes en Latinoamérica

Todos los pacientes tienen un derecho básico de acceso igualitario al tratamiento médico de calidad para todas sus necesidades de salud, independientemente de dónde vivan, de su posición social o su ingreso. Deben consolidarse esfuerzos para garantizar que todos los pacientes tengan acceso equitativo y oportuno al diagnóstico de la FA, a una terapia adecuada de la arritmia y de las enfermedades asociadas, a una terapia anticoagulante para la prevención de un ACV y a una mejor información acerca de la FA y sus consecuencias. Se necesitan recursos en todos los países latinoamericanos para garantizar una comunicación clara con los pacientes, de manera que sean partícipes activos en su propio cuidado.

Implementar y recomendar firmemente el cumplimiento de las guías para el tratamiento de los pacientes con FA

Existen varias guías para el tratamiento de la FA. Sus recomendaciones en gran medida se superponen, pero varía el grado en el que se implementan en forma adecuada. Esto se puede demostrar cuando se analiza el uso de la terapia con anticoagulantes en cohortes grandes de pacientes con FA. En Brasil se ha demostrado que la proporción de pacientes con FA en riesgo de ACV que recibieron anticoagulación por vía oral oscila entre el 24% y el 61,7%56,57. Más aún, en un estudio de México, sólo recibía terapia con anticoagulantes por vía oral (AVK) el 35,9% de los pacientes con antecedentes de FA y un AIT/ACV isquémico recurrente y el 24% de los pacientes con antecedentes de FA y AIT/ACV isquémico que ocurría por primera vez58.
Más aún, varía la proporción de pacientes que reciben terapia con anticoagulantes que cumplen con las guías establecidas. En un estudio brasileño, sólo el 15,6% de los pacientes con FA que recibían warfarina se encontraban dentro de la razón internacional normalizada (RIN) óptima de 2,0-3,059, y en otro estudio sólo el 55% de los pacientes con la FA recibían warfarina a la dosis correctamente indicada de acuerdo con las guías de la Sociedad Brasileña de Cardiología, del Colegio Americano de Cardiología, de la Asociación Americana del Corazón y de la Sociedad Europea de Cardiología (ACC/AHA/ESC)56. Se ha demostrado que la falta de cumplimiento de las guías establecidas está asociada con resultados deficientes60. Por lo tanto, existe una necesidad en gran parte de Latinoamérica de mejorar la implementación y el cumplimiento de las guías para la prevención del ACV en pacientes con FA. Se han llevado a cabo iniciativas que apuntan a mejorar la implementación de las guías existentes para la prevención del ACV en la práctica clínica61. Deben explorarse mecanismos para implementar un programa similar en los países latinoamericanos.
Todos los gobiernos de Latinoamérica pueden fomentar el cumplimiento de las guías existentes (ACC/AHA/ESC de 200631, ESC de 201062, y Fundación ACC [ACCF]/AHA/ HRS de 2011)63. Junto con estas guías, se encuentran disponibles guías establecidas específicas de cada país, como las brasileñas, mexicanas y argentinas20,64,65.
Solicitamos que los gobiernos nacionales en Latinoamérica generen conciencia acerca de las guías existentes: una mejor implementación y cumplimiento ayudarán a aumentar la cantidad de pacientes tratados adecuadamente con anticoagulantes y a garantizar que dicha terapia sea administrada en forma óptima. Esto, a su vez, ayudará a reducir la cantidad de casos nuevos de ACV relacionado con la FA. La mejor implementación y cumplimiento de las guías establecidas y su actualización oportuna también aumentará la seguridad de los pacientes.

Facilitar el intercambio de las mejores prácticas clínicas entre los países latinoamericanos

Una iniciativa latinoamericana para armonizar y unificar las guías nacionales existentes ayudaría a promover la prevención del ACV. Como una segunda etapa, se necesitaría coordinación entre las sociedades científicas que supervisan las guías. Este enfoque contribuiría a desarrollar una política enfocada en la prevención del ACV en pacientes con FA, que se extendería a todos los países de la región. También garantizaría la implementación del principio de equidad en la atención médica en todos los países latinoamericanos y a que cada paciente reciba atención similar. También sería beneficioso si se produjera una mejor alineación entre los países de la región para identificar las áreas clave en las que no se cumplen las guías o donde se requiere un acuerdo acerca de opiniones divergentes.

Estimular la investigación acerca de la epidemiología, la prevención y el tratamiento de la FA

Lo ideal sería prevenir los ACV relacionados con la FA, previniendo la FA en sí misma, lo cual requiere una mejor comprensión de las causas de la FA y la investigación que permita el desarrollo de estrategias para su prevención y tratamiento.
Los países latinoamericanos podrían proporcionar financiación para estimular la investigación en estas áreas a través de una estrategia de investigación coordinada. Los temas de investigación que los países latinoamericanos podrían estimular y ayudar a coordinar incluyen:
- Análisis sistemático de la epidemiología de la FA (es decir, los factores que determinan la frecuencia y distribución de la FA, incluida la FA "silenciosa") y su relación con el ACV.
- Evaluación de la carga y la gravedad de la enfermedad para todos los pacientes con ACV, según la evolución de los pacientes en la región y los años de vida ajustados en función de la calidad (QALY).
- Identificación de los pacientes en riesgo de FA y ACV relacionado con la FA, y nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de la FA.
- Estudios latinoamericanos para monitorear el efecto de las intervenciones destinadas al tratamiento de la FA y a la prevención del ACV relacionado con la FA.
La OPS ya reconoce la importancia de estimular las actividades de investigación de las enfermedades cardiovasculares a nivel regional, por ejemplo, a través del desarrollo y la aplicación de los instrumentos STEPS Panamericano y STEPS Stroke38,45. Para potenciar y complementar estos esfuerzos, se necesita con urgencia una iniciativa de investigación coordinada que abarque a todos los países latinoamericanos, con el objetivo de mejorar el tratamiento de la FA, comprender en forma más completa sus causas y su epidemiología y prevenir el ACV relacionado con la FA.

Accidente cerebrovascular: una causa significativa de enfermedad y muerte
¿Qué es un accidente cerebrovascular?

El ACV se produce cuando la interrupción del suministro sanguíneo o un derrame de sangre de un vaso sanguíneo provocan daño al cerebro. Existen dos tipos principales de ACV: hemorrágico e isquémico. Un ACV hemorrágico se produce por sangrado de un vaso sanguíneo en el cerebro. Los ACV isquémicos son más comunes (representan, aproximadamente el 85% de todos los ACV)5 y se producen por un coágulo en el cerebro. Dicho coágulo puede haberse formado en el cerebro o en otro sitio y haberse desplazado hacia el cerebro (en cuyo caso, se trata de un cuadro "embólico"). Un ACV isquémico causado por un coágulo originado en las cavidades cardíacas se conoce como ACV cardioembólico.
El AIT se produce cuando se interrumpe en forma breve el suministro de sangre al cerebro. Los síntomas de un AIT son muy similares a los de un ACV completo, pero duran menos de 24 horas. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un mayor riesgo de ACV en comparación con la población general, especialmente en el término de las primeras 24 horas, cuando el riesgo es de alrededor del 4-5%66,67. Estudios han demostrado que en los 90 días posteriores a un AIT, el riesgo de ACV supera el 10%66.

Prevalencia e incidencia del ACV en Latinoamérica

Cada año, 15 millones de personas en todo el mundo experimentan un ACV. Aproximadamente, 5 millones de ellas tienen discapacidades permanentes y otros 5 millones mueren68. En 2004, el ACV representó el 9,7% de todas las muertes en todo el mundo2.
En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que la prevalencia (es decir, la cantidad total de casos) de los pacientes que habían sobrevivido a un ACV en Latinoamérica era de 1,9 millones8.
En el mismo año, la incidencia (es decir, la cantidad de nuevos casos) de un primer ACV fue de 437.000 en Latinoamérica8.
No hay datos de la OMS sobre la incidencia y la prevalencia del ACV por país. Sin embargo, los estudios de prevalencia del ACV en las poblaciones latinoamericanas que se han llevado a cabo tanto en entornos rurales como urbanos (Tabla 2) muestran tasas crudas de prevalencia que oscilan entre 1,7 cada 1000 en el área rural de Bolivia y 7,7 cada 1000 en México. En mayores de 60 años, el rango aumentó de 18,2 cada 1000 en México a 46,7 cada 1000 en Colombia69.


Tabla 2. Estudios de prevalencia del accidente cerebrovascular en Latinoamérica.
Adaptación de Cantú-Brito et al. 2011 con autorización69

También se ha estimado la incidencia del ACV en países individuales de Latinoamérica (Figura 1) 70-72. La cantidad de varones y mujeres que tienen un ACV aumenta sustancialmente con la edad. En Chile, por ejemplo, la incidencia del ACV en hombres con edad =75 años es 10 veces mayor que la observada en varones de 45-54 años; en mujeres con edad =75 años, es casi 13 veces la observada entre las mujeres de 45-54 años71. Más aún, estos datos muestran que la incidencia del ACV es mayor en hombres que en mujeres independientemente de la edad70-72.



Figura 1. Cálculo aproximado de la incidencia del accidente cerebrovascular (a) cada 100.000 mujeres y (b) cada 100.000 hombres, en edades seleccionadas en estudios de Brasil, Chile y México. La cantidad de víctimas de un accidente cerebrovascular aumenta sustancialmente con la edad. Datos obtenidos de Cantú-Brito et al.
2010, Lavados et al. 2005 y Minelli et al. 2007.

La población mundial envejece rápidamente y, como resultado, se ha previsto que la incidencia del ACV aumente en el futuro2.
En Brasil, se prevé que la proporción de personas con edad =60 años aumente del 7,8% en 2000 al 23,6% en 205073. El aumento de la proporción de personas añosas (=60 años) a nivel mundial está acompañado por una disminución en la proporción de jóvenes (<15 años)74. Se espera que para el año 2050, la cantidad de personas mayores en el mundo supere a la cantidad de jóvenes por primera vez en la historia74. El envejecimiento esperado en la población de Latinoamérica incrementará aún más la incidencia y la carga socioeconómica del ACV, y limitará los recursos médicos disponibles para sustentar las necesidades de las víctimas de un ACV y de sus familias. Si bien los ACV en adultos jóvenes son relativamente poco comunes, alrededor del 25% de los ACV ocurren en menores de 65 años75, y una encuesta nacional acerca del ACV en los EE.UU. estimó que el 3,7% de los ACV se producen en pacientes de 15-45 años76.
La disponibilidad de datos acerca de la prevalencia del ACV en una cantidad mayor de países ayudaría a identificar la mejor política para la prevención del ACV en todos los países latinoamericanos.
Puede haber diferencias étnicas en la epidemiología del ACV, que reflejan las diferencias en la predisposición a algunos de los factores de riesgo asociados con el ACV. Una comparación de estudios análogos sugiere que la prevalencia de la hemorragia intracerebral es consistentemente mayor en la población autóctona de Latinoamérica en comparación con la raza caucásica, pero es similar a la de los asiáticos77. El estudio de vigilancia del ataque cerebral en Corpus Christi (The Brain Attack Surveillance in Corpus Christi, BASIC) claramente demostró una mayor incidencia de ACV entre los mexicano estadounidenses en comparación con los individuos de raza blanca no hispana en una comunidad representativa del sudeste de Texas donde, aproximadamente, la mitad de la población es mexicano-estadounidense.
La incidencia acumulativa cruda de los eventos cerebrovasculares totales fue de 168 cada 10.000 en mexicano estadounidenses y de 136 cada 10.000 en la raza blanca no hispana.
Específicamente, los mexicano estadounidenses tuvieron una incidencia acumulativa mayor de ACV isquémico (tanto "de novo" como recurrente) y de hemorragia subaracnoidea (sangrado entre la superficie del cerebro y el cráneo) en comparación con la raza blanca no hispana78. También se ha demostrado recientemente que este aumento del riesgo de ACV en los mexicanos estadounidenses se extiende a los pacientes con fibrilación auricular (FA). En un seguimiento del estudio BASIC, se evaluó a los pacientes con ACV isquémico o AIT en quienes había historia de FA o diagnóstico de la arritmia en el electrocardiograma (ECG) de ingreso. En total, se incluyeron en el estudio 236 pacientes (88 mexicano estadounidenses y 148 de raza blanca no hispana) con ACV isquémico/AIT y FA. El riesgo de recurrencia de ACV fue significativamente mayor en los mexicano-estadounidenses en comparación con los pacientes de raza blanca no hispana. La gravedad del ACV recurrente también fue significativamente más elevada en mexicano-estadounidenses que en las personas de raza blanca no hispana, aunque no hubo diferencia entre ambas poblaciones en la sobrevida luego de un ACV79.

Muerte y deterioro de la salud en pacientes con ACV

El ACV representa casi el 10% de todas las muertes en el mundo2,5. Si bien por lo general se considera un problema limitado a los individuos añosos, no debe subestimarse su impacto en la población joven. En 2004, se calculó en 11,3 cada 100.000 la tasa de muerte por ACV en menores de 60 años para Latinoamérica39. Esta cifra aumenta en forma sustancial a partir de los 60 años: así, la tasa de muerte por ACV en Latinoamérica en pacientes de 60-79 años fue de 301,3 cada 100.00039.
Las tasas de muerte por ACV varían entre los países de la región latinoamericana. Por ejemplo, en 2004, las tasas de muerte por ACV oscilaron entre 31,6 cada 100.000 en Venezuela y 115,3 cada 100.000 en Uruguay3. Los estudios basados en la población también han demostrado que los casos de muerte por ACV dentro de los 30 días varían entre los países de Latinoamérica, con tasas del 19,1% en Brasil80, 23,3% en Chile71 y 39% en México70. Las tasas de muerte también variaron según el tipo de ACV que, para la hemorragia subaracnoidea, excedieron el 50% en México (Figura 2).



Figura 2. Tasa de muerte a 30 días según el tipo de accidente cerebrovascular que ocurre de novo en Latinoamérica (IS, accidente cerebrovascular isquémico [ischemic stroke]; ICH, hemorragia intracerebral [intracerebral hemorrhage]; SAH, hemorragia subaracnoidea [subarachnoid hemorrhage]).
Datos obtenidos de Cabral et al. 2009, Cantú-Brito et al. 2010, y Lavados et al. 2005.

Por otra parte, el ACV es la causa principal de discapacidad a largo plazo en todo el mundo; cada año 5 millones de personas con ACV quedan discapacitadas en forma permanente5. Los jóvenes no están exentos de los efectos devastadores de un ACV. Un estudio a largo plazo que analizó los resultados después de un ACV entre adultos jóvenes de 15-45 años descubrió que después de 6 años, sólo el 49% aun vivía, no tenía discapacidad, no había sufrido eventos vasculares recurrentes y no había sido sometido a una cirugía vascular mayor; la mayoría de los sobrevivientes informaron efectos emocionales, sociales o físicos que reducían su calidad de vida81.
El ACV puede afectar virtualmente todas las funciones del ser humano, haciendo que para muchos pacientes sea difícil aun salir de la cama, caminar distancias cortas y realizar actividades básicas de la vida diaria. Además de alterar el habla y el funcionamiento físico5, el ACV también puede afectar en forma adversa la salud mental82.
Debido a su aparición repentina, los pacientes afectados y sus familiares con frecuencia no están preparados para lidiar con las consecuencias de un ACV82. El desarrollo de discapacidad crónica puede afectar gravemente la calidad de vida, tanto del paciente como de sus familiares que, con frecuencia, son sus cuidadores6,7. También es importante considerar la función de los cuidadores y el impacto posterior que el ACV puede tener en ellos y en la vida de sus familias. Además, es sustancial el impacto del ACV en la sociedad, en términos de morbilidad (enfermedad) y de carga para la salud.

Costo financiero del ACV en Latinoamérica

Aunque no hay datos disponibles acerca del costo financiero del ACV para toda Latinoamérica, existe información de países individuales. En dos estudios separados, se calculó que la cantidad total del gasto nacional por atención médica de la hospitalización inicial de un ACV en Brasil y Argentina es de 449,3 millones USD y 434,1 millones USD, respectivamente9,10. Se comprobó que la cantidad total del gasto nacional por atención médica era mayor para el ACV isquémico que para la hemorragia intracerebral (Brasil, 326,9 millones USD vs 122,4 millones USD; Argentina, 239,9 millones USD vs 194,2 millones USD). Sin embargo, los costos promedios totales de la hospitalización inicial fueron mayores para la hemorragia intracerebral que para el ACV isquémico (Brasil, 4.101 USD vs. 1.902 USD; Argentina, 12.285 USD vs 3.888 USD)9,10. La duración media de la internación en el hospital para el ACV isquémico fue similar en ambos estudios (Brasil, 13,3 días vs. Argentina, 13 días)9,10. En contraste, la duración media de la internación en el hospital para la hemorragia intracraneal fue de 12 días en Brasil y de 35,4 días en Argentina9,10. En un estudio de Chile, se evaluaron 530 pacientes que habían tenido un ACV (isquémico en el 84% de la población) y que ingresaron en un hospital general o en una unidad de ACV83. Los costos promedios de hospitalización por paciente en la unidad de ACV y en el hospital fueron de 5.550 USD (duración media de la internación, 6,6 días) y de 4.815 USD (duración media de la internación, 9,9 días), respectivamente83. El costo estimado de atención del ACV agudo en México en 1994 fue de 7.700 USD por paciente en hospitales privados y de 6.600 USD en instituciones del sector de salud84.
Por lo tanto, es evidente que el ACV constituye un problema de salud costoso en los países latinoamericanos, aunque se requiere más investigación para proporcionar un panorama más integral de la carga de los costos del ACV en un número más elevado de países. El ACV impone una carga sobre los pacientes, sus familiares, cuidadores y amigos, y sobre la sociedad. El diagnóstico temprano y el tratamiento efectivo de la FA ayudarían a reducir la carga del ACV en Latinoamérica. Más aún, la prevención del ACV con terapias farmacológicas y no farmacológicas en pacientes con elevado riesgo tiene el potencial de reducir esta carga económica en forma significativa85.

Fibrilación auricular: un factor de riesgo importante para ACV

La FA es la arritmia sostenida más común86 y constituye un factor de riesgo importante para ACV isquémico y muerte en la población general13,86. Otros factores de riesgo establecidos para el ACV incluyen: hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardíaca y hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, dieta deficiente y actividad física insuficiente)87. Se ha establecido que los cinco factores de riesgo importantes modificables (los "cinco importantes") que deben abordarse en la prevención del ACV son88:
- Hipertensión arterial.
- Hábito de fumar.
- Falta de ejercicio físico.
- Diabetes mellitus.
- FA.
Debido a su alta prevalencia, la hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante para el ACV68, y se asocia, aproximadamente, al 40% de todos los ACV5,68,89. Se estima que la FA, en comparación, es responsable de aproximadamente el 15-20% de todos los ACV90, y los pacientes con FA tienen un riesgo anual del 3-4% de sufrir un ACV91.
Por lo tanto, la hipertensión arterial es responsable de una mayor proporción de la carga mundial de ACV que la FA, pero el riesgo de tener un ACV es mayor en un paciente con FA (tanto aislada como paroxística, persistente o permanente) que en un hipertenso: la FA aumenta cinco veces el riesgo de ACV, en comparación con un aumento de tres veces en presencia de hipertensión arterial (Figura 3)11,12.



Figura 3. Incidencia ajustada a dos años del accidente cerebrovascular en función de la edad en presencia y ausencia de afecciones cardiovasculares (CV). La FA confiere un aumento de cinco veces del riesgo de accidente cerebrovascular; en pacientes con hipertensión arterial, el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta tres veces.
*p<0,001.
Adaptación de Wolf et al. 1991 con autorización.12

Por otra parte, muchos pacientes con FA también tienen hipertensión arterial, por lo que se requiere un enfoque multidisciplinario.
En un estudio de 215 pacientes con ACV isquémico ingresados en un hospital en San Pablo, Brasil, se diagnosticó FA en el 16,3% de los casos. La prevalencia de FA fue significativamente mayor en los pacientes mayores de 80 años (26%)92.

Desarrollo de la fibrilación auricular: causas y factores contribuyentes

La FA se produce cuando las aurículas se contraen en forma caótica en lugar de hacerlo en forma regular y efectiva. La unión aurículo-ventricular (AV) recibe más impulsos eléctricos de los que puede transmitir, filtrando en forma irregular los impulsos que pasan a los ventrículos, y así genera una frecuencia de pulso irregular. Debido a que las aurículas no se vacían por completo durante la FA, la sangre no fluye en forma adecuada, lo que favorece la formación de coágulos que pueden desplazarse (émbolos) hacia los vasos cerebrales y provocar un ACV isquémico (embolia)93.
Entre las causas subyacentes más comunes de FA, se encuentran la hipertensión arterial, el estrechamiento (estenosis) de la válvula mitral, la cardiopatía reumática y, en menor medida, la enfermedad cardíaca coronaria y la diabetes17,94. El término "FA no valvular" se utiliza para describir casos en los que la alteración del ritmo no se asocia a una enfermedad de la válvula mitral31; la mayoría de los estudios analizados en las secciones siguientes comprenden pacientes con FA no valvular, en lugar de la FA valvular. En un estudio de 840 pacientes con FA crónica en Argentina, se detectó enfermedad cardíaca subyacente en el 84,7% de los pacientes. Más aún, el 30,2% de los pacientes tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca, el 59% eran hipertensos y el 12,3% eran diabéticos95.
La probabilidad de padecer FA aumenta con la edad. En el estudio descrito anteriormente, que incluyó a 840 pacientes con FA de Argentina, la edad promedio era de 71 años95.
Sin embargo, algunos pacientes parecen tener anomalías genéticas que predisponen a la FA, lo que se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes con FA52,96. Además, hay datos limitados que sugieren que la incidencia de FA es mayor que lo normal en atletas97,98. Inclusive, se ha asociado una mayor frecuencia en la realización de ejercicios vigorosos (es decir, superiores a los niveles promedio durante 5-7 días por semana) con un aumento en el riesgo de desarrollar FA en varones menores de 50 años que practican trote97. Todo esto prueba que la FA no es sólo una afección de los ancianos.

Signos y síntomas de la fibrilación auricular

Un signo accesible para identificar la FA es la presencia de pulso irregular, y los síntomas pueden incluir palpitaciones, molestia o dolor torácicos, falta de aire, mareos y pérdida del conocimiento99. Sin embargo, muchas personas con FA no tienen síntomas, o sólo refieren síntomas vagos e inespecíficos31. Los médicos pueden encontrar FA en la consulta de pacientes con otras afecciones, cardíacas o extracardíacas. Con frecuencia, la FA no es evidente hasta que se recurre a la asistencia médica debido a una complicación como un ACV isquémico, una embolia arterial en los miembros inferiores o insuficiencia cardíaca. En las consultas relacionados con FA en Salas de Emergencias, con frecuencia se encuentra dificultad para respirar, dolor torácico y palpitaciones100. Los pacientes que tienen síntomas de la FA no siempre tienen un diagnóstico en forma inmediata. En una encuesta internacional reciente, hubo un retardo promedio de 2,6 años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de FA101. Esto indica que muchos pacientes con FA no reciben un tratamiento efectivo y están en riesgo de tener consecuencias serias a largo plazo, como un ACV.
Con frecuencia, las guías establecidas brindan consejos útiles para la evaluación y el tratamiento de las afecciones. Hay guías establecidas enfocadas a la terapia farmacológica de la FA que se encuentran disponibles en Brasil, Argentina y México20,64,65. La Sociedad Brasileña de Cardiología ha publicado recientemente guías establecidas actualizadas acerca del tratamiento de la FA. En pacientes con FA documentada, un examen inicial incluiría la evaluación del patrón de aparición de la arritmia, la tolerancia de los episodios, la determinación de la causa y la evaluación de cualquier factor asociado. Se requeriría un electrocardiograma (ECG) para confirmar el diagnóstico de FA20. En las guías establecidas de la Sociedad Argentina de Cardiología, una evaluación clínica de los pacientes con FA debería incluir en todos los casos: 1) historia clínica, 2) examen físico y 3) pruebas complementarias (ECG, radiografía de tórax, monitoreo Holter, ecocardiograma y análisis de laboratorio)65. El Ministerio de Salud mexicano recomienda realizar ECG, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio en adultos con sospecha clínica de FA, a lo que se agrega un ecocardiograma si se confirma la existencia de FA64. Cabe destacar que la FA puede producirse en forma aislada o en asociación con otras arritmias, más comúnmente con el aleteo (o flutter) auricular. Aunque el aleteo auricular puede preceder a la FA o coexistir con ella, hay diferencias en los mecanismos de ambas alteraciones del ritmo31. El aleteo auricular no se analizará con más detalle en este informe.

Prevalencia e incidencia de la fibrilación auricular

Aunque los datos respecto de la prevalencia de FA en Latinoamérica son escasos, se ha estimado que afecta a una gran cantidad de individuos en la región. En Brasil, habría alrededor de 1,5 millones de pacientes que viven con FA20. En un estudio poblacional que evaluó los hallazgos electrocardiográficos en 1.524 participantes con edad =65 años en San Pablo, Brasil, la prevalencia de la FA ajustada en función de la edad fue del 2,4%51.
Con los datos extrapolados de los EE.UU., se estimó que 230.000 personas en Venezuela tienen FA, y se prevé que esta cifra aumentará a 1 millón de casos en el año 205021. Actualmente, se desconoce la incidencia real de FA en los países latinoamericanos; sin embargo, se ha estimado que hubo 275.000 casos de FA en personas de 70-80 años en Brasil en 2005 y 200.000 en mayores de 80 años50. Se necesita con urgencia una investigación adicional con el fin de evaluar la prevalencia y la incidencia de FA en muchos países latinoamericanos.

Aumento con el tiempo

La prevalencia de la FA en todo el mundo parece aumentar con el tiempo.
En un estudio transversal de casi 18.000 adultos con FA, diagnosticados entre julio de 1996 y diciembre de 1997 en California, EE.UU., se estimó que aproximadamente 2,1 millones de estadounidenses tenían FA102. En el año 2001, se consideró que esta cifra había aumentado a 2,3 millones y se proyecta que se multiplique 2,5 veces -a más de 5,6 millones- para el año 2050 (Figura 4)102. Se cree que la prevalencia y la incidencia de la FA aumentan debido al envejecimiento de la población y a la mayor sobrevida frente a afecciones que predisponen a la FA (como el infarto de miocardio)49.



Figura 4. La cantidad proyectada de adultos con la afección en los EE. UU. entre 1995 y 2050 refleja las previsiones acerca del aumento en el número de pacientes con FA. Las curvas superior, media e inferior representan los límites superior, medio e inferior del cálculo aproximado. Adaptación de Go et al. 2001, con autorización de la American Medical Association102.

Aumento con la edad

También, se ha demostrado que la prevalencia de la FA aumenta con la edad. En el estudio poblacional de San Pablo, Brasil, citado anteriormente, la prevalencia de la FA aumentó de un 0,8% a los 65-69 años al 7% en individuos con edad =80 años51.
Aunque en la actualidad es escasa la información respecto de la incidencia de la FA en los países latinoamericanos, los datos de estudios europeos muestran un aumento en la incidencia de la FA con la edad avanzada. En un estudio poblacional en Rotterdam, Holanda, se evaluó la incidencia de la FA durante un seguimiento promedio de casi 7 años en 6432 personas. Esto reveló una incidencia de 1,1 cada 1000 años/persona en los individuos de 55-59 años, lo que aumentó a 20,7 cada 1000 años/persona entre 80 y 84 años103. La incidencia fue mayor en los varones.

Riesgo de FA a lo largo de la vida

El estudio Framingham Heart, una gran investigación de largo plazo llevada a cabo en los EE.UU., investigó el riesgo de desarrollar FA a lo largo de la vida en las personas que no tenían la afección en el primer examen. La muestra del estudio incluyó 3999 varones y 4726 mujeres, a quienes se realizó un seguimiento desde 1968 hasta 1999104.
En aquellos con edad =40 años, el riesgo en toda la vida restante de padecer una FA fue de 1 en 4.
Desafortunadamente, aún no hay datos similares disponibles para las poblaciones latinoamericanas.
Esto subraya la carga importante para la salud pública que implica esta afección, en especial al compararlo con el riesgo en la vida útil de otras patologías de importancia. Por ejemplo, en el estudio Framingham, el riesgo de demencia en la vida útil restante en personas de edad media fue aproximadamente de 1 en 6105; para el cáncer de mama, el riesgo fue de 1 en 8 para las mujeres de 40 años104.
Este capítulo ha presentado el escenario para comprender algunas de las causas de FA, sus signos y síntomas y quién está en mayor riesgo de desarrollar la afección. También destaca la magnitud del problema de la FA en crecimiento y la carga que implica para la salud pública. Se necesitan investigaciones en los diferentes países latinoamericanos para comprender mejor los patrones de incidencia y prevalencia de la FA en toda la región.

Detección de la FA y estratificación del riesgo del ACV

A menudo, la FA es asintomática

Si bien la FA puede reconocerse a través de la sensación de palpitaciones o de otros síntomas, frecuentemente, no se asocia a síntomas y puede haber estado presente por un período desconocido31. Los registros ambulatorios de ECG (monitoreo Holter) muestran que un individuo puede tener períodos de FA sintomática y asintomática31. Sin embargo, con frecuencia la FA no se detecta hasta que ocurre una complicación seria como el ACV o la insuficiencia cardíaca100.

Detección de FA

La detección de FA asintomática ("silente") resulta imperiosa para un inicio oportuno del tratamiento efectivo, lo que previene muchas de las complicaciones relacionadas con FA, incluido el ACV. De hecho, las guías argentinas brasileñas y mexicanas recomiendan la realización de un ECG en todos los pacientes en quienes se sospecha la presencia de una FA20,64,65. Debido a que algunos pacientes con otros factores de riesgo de ACV, como hipertensión arterial, diabetes y enfermedad cardíaca isquémica, con frecuencia se someten a revisiones en el entorno de atención primaria, una evaluación oportuna puede ser beneficiosa.

Detección sistemática vs detección oportuna

El estudio de atención primaria "Detección de la FA en Ancianos" (Screening for Atrial Fibrillation in the Elderly, SAFE) del Reino Unido, tuvo como objetivo la determinación de la tasa de detección de nuevos casos de FA en la población =65 años106. Se analizaron casi 15.000 pacientes seleccionados en forma aleatorizada en listas computarizadas de pacientes, de los cuales 5.000 fueron asignados al grupo control (que recibieron atención clínica de rutina) y 10.000 a detección sistemática o detección oportuna a lo largo de 12 meses:
- En la rama de detección sistemática, se invitó mediante una carta a todos los pacientes a asistir a una clínica de detección.
- En la rama "detección oportunista" se instruyó al personal para que registrase el pulso arterial en la consulta de rutina. Aquéllos con pulso irregular recibieron una hoja de información y se les asignó un turno para una nueva cita, en la que se registraron la frecuencia cardíaca y un ECG de 12 derivaciones.
Tanto la detección sistemática como la oportuna identificaron sustancialmente más casos de FA que la atención de rutina (incidencia media: 1,52% y 1,71% en comparación con 0,99%, respectivamente). El costo por caso detectado mediante detección sistemática fue 2.936 USD en comparación con 597 USD por paciente identificado en forma oportuna. La detección previa mediante el registro del pulso arterial reduce la cantidad de ECG que deben realizarse, por lo cual la detección oportuna resultó más costoefectiva que la detección sistemática106.
En los países en vías de desarrollo y sobre todo en las comunidades rurales de Latinoamérica, es poco probable que se realice la detección sistemática, por lo que la detección oportuna sería más adecuada y rentable.
El estudio SAFE destaca la función importante de un procedimiento simple, como el registro de rutina del pulso arterial, para mejorar la detección de la FA en pacientes en riesgo. Las implicancias en materia de política de salud que surgen de este estudio llevan a priorizar un enfoque basado en el registro del pulso arterial seguido por un ECG, como una opción rentable en el ámbito de la atención primaria106. Diversas áreas para futuras investigaciones podrían ayudar a definir mejor la conducta a seguir (Tabla 3).



Tabla 3
. Areas de investigación adicional a la luz de los hallazgos del estudio "Detección de FA en Ancianos"106

Factores de riesgo adicionales de ACV en pacientes con FA

Los factores reportados que incrementan más el riesgo de ACV en pacientes con FA incluyen31,49,107:
- Sexo femenino.
- Edad avanzada.
- ACV o AIT previos.
- Hipertensión arterial.
- Enfermedad cardíaca (por ejemplo, insuficiencia cardíaca y enfermedad valvular).
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad vascular.
Si bien el ACV y la FA son más prevalentes en hombres que en mujeres108-110, la literatura muestra que la tasa de muerte por ACV aumenta cuatro veces en mujeres con FA, en comparación con un aumento de dos veces en hombres con FA111, aunque no todos los estudios han demostrado una diferencia tan significativa18,111.
El antecedente de ACV o AIT son los predictores independientes más potentes de ACV en pacientes con FA, ya que triplica, aproximadamente, el riesgo de un nuevo ACV31. El aumento de la edad también tiene un efecto marcado: la incidencia de ACV es siete veces mayor en pacientes de 80-89 años, en comparación con aquéllos de 40-49 años112. La hipertensión arterial triplica, aproximadamente, el riesgo de ACV en pacientes con FA12. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ninguno de estos estudios informan datos de países en particular dentro de la región latinoamericana.

Estratificación del riesgo

Con el propósito de guiar la elección de la terapia preventiva más adecuada, se necesita alguna herramienta para clasificar el nivel de riesgo de ACV. Varios modelos lo han intentado en pacientes con FA no valvular, de acuerdo con la presencia de patologías asociadas (p. ej., ACV o AIT previos, deterioro de la función ventricular izquierda, hipertensión arterial y diabetes) y otros factores, como la edad y el sexo15. Los sistemas de estratificación de riesgo actualmente utilizados se resumen en la Tabla 4.


Tabla 4. Esquemas de estratificación de riesgo utilizados para predecir embolias en la fibrilación auricular.
Adaptado de Lip et al. 2010b, con autorización113

Entre los pacientes que no reciben terapia con anticoagulantes se ha establecido que el esquema CHADS2 es un predictor más preciso del ACV que AFI114 y SPAF115 (dos esquemas preexistentes14). En pacientes que reciben terapia, tres esquemas han previsto el ACV significativamente mejor que el azar: Framingham, CHADS2 y SPAF116. Sin embargo, varios pacientes considerados de riesgo moderado de acuerdo con CHADS2 tenían riesgo elevado de acuerdo con otros esquemas (Figura 5) y riesgo bajo según Framingham y SPAF116,117. Pocos modelos han tenido en cuenta la naturaleza acumulativa de los factores de riesgo, según la cual una combinación de factores conferiría un riesgo mayor que cualquier factor aislado111.



Figura 5. Porcentaje de pacientes con FA (incluidos en los ensayos SPORTIF III y V) que fueron considerados riesgo bajo, moderado y elevado de accidente cerebrovascular según diversos esquemas de estratificación de riesgo.
Los resultados muestran que los distintos modelos predicen el riesgo de accidente cerebrovascular de manera diferente.
Adaptación de Baruch et al. 2007, con autorización116.

En la práctica clínica real con pacientes que tienen riesgo elevado de embolia y a quienes puede no habérseles indicado terapia anticoagulante, el puntaje CHADS2 puede predecir no sólo el riesgo de ACV no mortal, sino también otros eventos cardiovasculares como muerte cardiovascular y eventos combinados (Figura 6)118.
A la luz de los resultados, se ha expandido la utilización del esquema CHADS2115. A su vez, este puntaje se ha redefinido incluyendo factores de riesgo adicionales, como enfermedad vascular, sexo femenino y edad entre 65-74 años, lo que se conoce como CHA2DS2-VASc, y ha sido validado en un análisis de la Encuesta Europea del Corazón (Euro Heart Survey)15 y en varios otros estudios113,119,120. El puntaje CHA2DS2-VASc incluye:
- Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción del ventrículo izquierdo: 1 punto.
- Hipertensión arterial: 1 punto.
- Edad =75 años: 2 puntos.
- Diabetes: 1 punto.
- ACV, AIT o embolia previos: 2 puntos.
- Enfermedad vascular: 1 punto.
- Edad entre 65-74 años: 1 punto.
- Sexo femenino: 1 punto.
Al ser evaluadas las categorías de riesgo según el puntaje (0=riesgo bajo, 1=riesgo intermedio y =2=riesgo elevado), CHA2DS2-VASc proporcionó algunas mejoras en el valor predictivo para embolias respecto del puntaje de CHADS2, con tasas de eventos bajas en el grupo "riesgo bajo" y la inclusión sólo de un escaso número de sujetos en el grupo de "riesgo intermedio"15.



Figura 6. Riesgo anual de eventos cardiovasculares (CV) en pacientes con FA con diversos puntajes según el score (puntaje) CHADS2. La tasa anual de eventos -muerte CV, accidente cerebrovascular no mortal y eventos cardiovasculares combinados (muerte CV/infarto agudo de miocardio-IAM- no mortal/accidente cerebrovascular no mortal) aumenta para los pacientes con un mayor score (puntaje) CHADS2, en tanto el puntaje del score (puntaje) CHADS2 no influenció la tasa de IAM no mortal.
Reimpresión de Goto et al. 2008, con autorización de Elsevier118.

En pacientes con un puntaje CHADS2 de riesgo bajo (0 ó 1), o cuando se necesita una evaluación de riesgo más integral, CHA2DS2-VASc puede ser útil y complementar el uso del puntaje CHADS2 (Figura 7)62.
Con los datos acerca de los factores de riesgo para el sangrado mayor de la Encuesta Europea del Corazón y con los encontrados en la bibliografía luego de revisiones sistemáticas, se ha derivado un nuevo puntaje de riesgo de sangrado simple (HAS-BLED) para pacientes con FA121:
- Hipertensión (no controlada, >160 mm Hg sistólica): 1 punto.
- Función renal/hepática anormal: 1 punto cada uno, máximo 2 puntos.
- ACV (antecedentes previos, especialmente el lacunar): 1 punto.
- Antecedentes de sangrado o predisposición (p. ej., anemia): 1 punto.
- RIN lábil (RIN inestables/elevadas o en el rango terapéutico <60% del tiempo): 1 punto.
- Ancianos (>65 años): 1 punto.
- Fármacos/alcohol (uso concomitante de fármacos como agentes antiplaquetarios y fármacos antiinflamatorios no esteroideos o alcohol): 1 punto para fármacos más 1 punto para exceso de alcohol, máximo 2 puntos.



Figura 7. Algoritmo clínico para el uso de anticoagulantes orales en la prevención del accidente cerebrovascular en la FA. Adaptación de Camm et al. 2010, con autorización de Oxford University Press62.

Si bien, el puntaje HAS-BLED aún debe validarse en, al menos, otra cohorte contemporánea grande de pacientes con FA antes de que pueda implementarse ampliamente en la práctica diaria121, las guías recientes de la ESC establecieron que parecería razonable utilizar el puntaje de HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes con FA sobre la base de que un puntaje =3 indica "riesgo elevado"62. Además, se necesitarían algunas precauciones y revisiones regulares del paciente después de iniciar la terapia con anticoagulantes62.
Por lo tanto, parece que los distintos esquemas de estratificación de riesgo predicen las chances de ACV en pacientes con FA de manera diferente, lo que significa que la selección de pacientes para la terapia puede depender del esquema elegido para evaluar el riesgo. Como resultado, los pacientes en Latinoamérica pueden recibir consejos y terapias inconsistentes, según las elecciones locales.

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