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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.7 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2012

 

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

 

¿Cómo reducir los accidentes cerebrovasculares en Latinoamérica?
Parte 2

 

Álvaro Avezum1, Carlos Cantú2, Jorge González-Zuelgaray3, Mellanie True Hills4, Trudie Lobban MBE5, Ayrton Massaro6, Susana Meschengieser7, Bo Norrving8, Walter Reyes-Caorsi9

1 Director, División de Investigación, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, San Pablo, Brasil.
2 Profesor del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Director del Departamento de Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". México.
Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. México.
3 Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Sanatorio de la Trinidad San Isidro. Buenos Aires. República Argentina.
Director del Centro de Arritmias Cardíacas. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
Presidente de Arrhythmia Alliance y de la Asociación para el Tratamiento de la Fibrilación Auricular en Argentina.
Director de la Carrera de Especialistas en Electrofisiología. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
4 Fundadora y Directora General de StopAfib.org y de American Foundation for Women's Health.
5 Fundadora y miembro del Consejo de Administración de Arrhythmia Alliance.
Fundadora y Directora General de Atrial Fibrillation Association.
6 Ex Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular.
Co-Presidente de la Conferencia Mundial sobre Accidente Cerebrovascular. Brasil, 2012.
7 Jefa del Departamento de Hemostasia y Trombosis. Instituto de Investigaciones Hematológicas. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. Rep. Argentina.
8 Profesor de Neurología. Departamento de Neurociencias. Sección de Neurología. Universidad de Lund. Suecia.
Presidente de la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares.
9 Profesor Asociado de Cardiología. Director del Servicio de Electrofisiología del Sanatorio Casa de Galicia. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
Director del Comité de Arritmias de la Sociedad Sudamericana de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Jorge González Zuelgaray.
Marcelo T. de Alvear 2346. CP: 1122. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Teléfono: (54 11) 4963-9500 interno 156. FAX: (54 11) 4963-9500 interno 329.
E-mail: jgz1953@gmail.com

Recibido: 09/12/2011
Aceptado: 19/04/2012

 


Resumen

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoamérica sufren un accidente cerebrovascular (ACV), y se prevé que la cantidad de ACV por año aumente dramáticamente a medida que la población envejece. Esta es una epidemia que ya comienza a aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis. Muchos de estos pacientes mueren a causa de un ACV; otros quedan con discapacidades graves, lo que es devastador no sólo para sus vidas, sino también para sus familiares y cuidadores. No sorprende que las consecuencias económicas del ACV sean enormes, tanto para las personas como para los sistemas de atención médica.
La fibrilación auricular (FA) -la anomalía sostenida más común del ritmo cardíaco- afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil, se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA. Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de ACV en comparación con la población general. Más aún, los ACV relacionados con la FA son más graves, tienen peor evolución y son más costosos que los ACV en pacientes sin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importante para reducir la carga general del ACV.
Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de la salud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejor comprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del ACV son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en la prevención del ACV, especialmente, en pacientes con FA.
Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los países latinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejor tratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en este informe, a nivel regional y nacional, será crucial.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular; Fibrilación auricular; Latinoamérica

Summary
How can we avoid a stroke crisis?

Each year, hundreds of thousands of people in Latin America suffer a stroke, and it is expected that the number of strokes per year increases dramatically as the population ages. This is an epidemic that is beginning to emerge, requiring immediate action to avoid a crisis. Many of these patients die from a stroke; others are severely disabled, which is devastating not only for their lives, but also for their families and caregivers. Not surprisingly, the economic consequences of stroke are enormous, both for individuals and for health care systems.
Atrial fibrillation (AF) -the most common sustained abnormality of heart rhythm- affects about 6 million people in Latin America. For example, in Brazil, it was estimated that approximately 1.5 million patients living AF. Individuals with AF are at a fivefold increased risk of stroke compared with the general population. Furthermore, strokes related to AF are more severe and have poorer outcomes than strokes in patients without AF. Patients with AF are therefore an important target population for reducing the overall burden of stroke.
This report aims to raise awareness among patients, policy makers, healthcare professionals and the general public that better knowledge and management of AF and better prevention of stroke are possible.
However, greater investment in preventing stroke is needed, particularly in patients with AF. Coordinated action by governments of Latin American countries is urgently required to achieve earlier diagnosis and better management of AF and to reduce the risk of stroke in patients with AF. Implementation of the recommendations detailed in this report, at regional and national level, will be crucial.

Keywords: Stroke; Atrial fibrillation; Latin America

Resumo
Como podemos evitar uma crise de AVC na América Latina?

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na América Latina manifestam um acidente vascular cerebral (AVC) e está previsto que o número de AVC por ano aumentará drasticamente com o envelhecimento da população. Esta é uma epidemia que já teve início, necessitando de ação imediata para que se evite uma crise. Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outros ficam com graves sequelas que devastam não somente a sua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De forma não surpreendente, as implicações de AVC são imensas tanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde.
A fibrilação atrial (FA) -a arritmia cardíaca sustentada mais comum- afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil, estimouse que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes que convivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVC comparados à população geral. Além disso, os AVC relacionados à FA são mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVC em pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população alvo importante para a redução do ônus geral de AVC.
Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores de políticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhor conhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, é necessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmente em pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais de países latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter um diagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVC em pacientes com FA. A implementação das recomendações pormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, será crucial.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Fibrilação atrial; América Latina


Características del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Mayor gravedad del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Además de un mayor riesgo, los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen accidentes cerebrovasculares (ACV) más graves y un peor pronóstico después del evento que los pacientes sin FA18. Se cree que esto se deba a que dichos ACV son, en su mayoría, cardioembólicos (es decir, originados en las cavidades cardíacas)18 y debidos a coágulos de mayor tamaño que, al obstruir arterias cerebrales más grandes se asocian a mayor daño y, por lo tanto, a un ACV más grave. La mitad de todos los ACV cardioembólicos son causados por una FA (Figura 8)122.
En un estudio chileno de 239 pacientes con ACV isquémico, la FA fue la causa más común de ACV cardioembólico (46%)123. La tasa de mortalidad a los 30 días fue la más alta en ACV cardioembólicos (28%) y la más baja en infarto de pequeños vasos (0%), y la incapacidad o la muerte a los 6 meses también fue la más alta en ACV cardioembólicos (62%) y la más baja en infarto de vasos pequeños (21%)123.



Figura 8. La causa principal de accidente cerebrovascular cardioembólico es la FA no valvular122.
Imagen reimpresa con autorización de e.Medicine.com, 2011. Disponible en: http://emedicine. medscape.com/article/1160370-overview.

En el estudio mexicano PREMIER, que realizó un registro multicéntrico sobre 1.040 pacientes con ACV isquémico que ocurría por primera vez, 188 pacientes tuvieron ACV cardioembólico124. Los ACV cardioembólicos estuvieron asociados con mayores puntajes de gravedad (Puntaje de la Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud [National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS] >18 puntos en 31,5% de los pacientes) y con una peor evolución a corto plazo, según lo medido por la escala de Rankin modificada (modified Rankin scale: mRs) al día 30: mRs de 2-3 en el 27,7% de los pacientes, mRs 4-5 en el 29,3% de los pacientes y muerte en el 23,4% de los pacientes. La escala de Rankin modificada es una escala comúnmente utilizada para medir el grado de discapacidad o dependencia en las actividades diarias de las víctimas de un ACV. La escala original fue presentada por J. Rankin en 1957 y fue transformada en su variante actualmente aceptada por el Profesor Warlow a fines de la década de 1980. En el seguimiento a 1 año, murieron aproximadamente el 40% de los pacientes con ACV cardioembólico.
Si bien, son escasos los datos sobre costos medios para el ACV cardioembólico en pacientes de Latinoamérica, los datos sobre costos de Europa pueden ofrecer una indicación del margen de costos en todos los países de la región latinoamericana. En un estudio sobre más de 500 pacientes en Alemania, se demostró que los costos medios de la atención aguda hospitalaria fueron mayores para el ACV cardioembólico (4890 EUR por paciente; 6948 USD) que para el ACV no cardioembólico (3550 EUR; 5044 USD)125. Además de ser más graves, los ACV cardioembólicos están asociados con un mayor riesgo de recurrencias que otros tipos de ACV126.
El aumento en la gravedad de los ACV en pacientes con FA en comparación con otros ACV sugiere que estos pacientes experimentarán un deterioro mayor en la calidad de vida que los pacientes sin FA. En este sentido, una revisión sistemática ha mostrado que la calidad de vida después de un ACV es significativamente peor en pacientes con FA en comparación con controles sanos, con la población general y con otros pacientes con cardiopatía coronaria127. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población clave para reducir la carga general del ACV en la sociedad.

Aumento de la tasa de muerte

La tasa de muerte por un ACV es significativamente mayor en pacientes con FA que en aquéllos sin FA. En el Registro Nacional Argentino de Accidentes Cerebrovasculares (ReNACer), un registro de ACV con base en los hospitales de todo el país en Argentina, 1.991 pacientes con ACV isquémico agudo fueron ingresados en las 74 instituciones participantes entre Noviembre de 2004 y Octubre de 2006128. Los datos demográficos de los pacientes del estudio mostraron que los antecedentes de FA en pacientes con ACV estuvieron significativamente asociados con la mortalidad en el hospital128. En un análisis de sujetos de 55 a 94 años que desarrollaron FA durante 40 años del seguimiento del estudio Framingham original de los EEUU, la FA estuvo asociada con una duplicación en la mortalidad en hombres y mujeres129. En un estudio italiano a gran escala de pacientes que habían tenido el primer ACV, se descubrió que la FA aumentaba la tasa de muerte a 5 años por ACV en casi dos veces (Tabla 4) y que es un predictor independiente de la tasa de muerte incluso después de ajustarla a otras variables que predicen la evolución, como la edad, el sexo y los factores de riesgo vasculares13.
Se ha informado una tendencia hacia el aumento en la tasa global de muerte temprana en pacientes con FA durante los últimos 20 años130, lo que puede reflejar la edad en aumento de la población. Con su prevalencia102 y la tasa de muerte asociada en aumento, hay una necesidad urgente de mejorar el tratamiento de la FA, en particular para prevenir la mayoría de las consecuencias mortales más comunes, como el ACV.
Los datos del registro de "Reducción de aterotrombosis para mantener la salud" (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health: REACH) mostraron que la presencia de FA en pacientes con aterotrombosis estuvo asociada con una tasa mayor de mortalidad por todas las causas (4,3%) que en aquellos pacientes sin FA (2,3%). Esta mayor mortalidad en pacientes con FA se observó en todos los subgrupos con aterotrombosis establecida o en riesgo de aterotrombosis118.


Tabla 4. Tasas anuales de muerte del primer accidente cerebrovascular (redondeadas al número entero más próximo)
en pacientes con y sin fibrilación auricular (FA). Adaptación de Marini et al. 2005, con autorización13.

Aumento de la discapacidad y salud deficiente

Un ACV relacionado con la FA es más grave y está asociado con una peor salud que el ACV no relacionado con FA13,16,18.
Los datos del estudio PREMIER descrito anteriormente se utilizaron para evaluar la gravedad del ACV en pacientes con y sin antecedentes de FA. En total, se incluyeron 1.246 pacientes con ACV isquémico en el registro; 159 pacientes tuvieron antecedentes de FA y en otros 64 se les realizó el diagnóstico durante el ACV agudo. La tasa de muerte a 30 días fue del 22% en pacientes con FA en comparación con el 13,7% de aquéllos sin FA. En pacientes que sobrevivieron, la tasa de discapacidad grave (en un puntaje de 3-5 en la escala de Rankin) fue significativamente mayor en la cohorte de pacientes con FA en comparación con la cohorte de pacientes sin FA (69% vs 52%, Figura 9) (Dr. Cantú-Brito, comunicación personal).
Los datos de los EEUU han demostrado que las tasas de hospitalización, visitas a la sala de emergencias y consultas médicas ambulatorias son mayores para los pacientes con FA en comparación con pacientes sin ésta131. En general, se ha demostrado que los costos médicos por paciente son cinco veces mayores en las poblaciones de pacientes con FA vs pacientes sin FA131. En total, los costos atribuibles a FA se han estimado en 6,65 mil millones de USD132. Dividiéndose éstos entre los costos de pacientes directos: 2,93 mil millones de USD (44%), los costos de pacientes indirectos: 1,95 mil millones de USD (29%), los costos de pacientes ambulatorios: 1,53 mil millones de USD (23%) y los costos de tratamiento con fármacos: 235 millones de USD (4%).



Figura 9. Evolución clinica después de un accidente cerebrovascular agudo en pacientes con y sin antecedentes de FA (Dr. Cantú-Brito, comunicación personal).

Los datos del Estudio de Accidente Cerebrovascular en Copenhague (Copenhagen Stroke) se utilizaron para investigar el impacto del ACV sobre la morbilidad. La falta de habilidad para llevar a cabo actividades diarias normales después de un ACV y la reducción en la función neurológica -incluido el nivel de conciencia, la parálisis parcial del brazo, la mano y/o la pierna, y la dificultad para tragarfueron significativamente mayores en pacientes con FA que en aquéllos sin FA, tanto inmediatamente después de un ACV como después de la rehabilitación18. Además, la FA estuvo asociada con un aumento del 20% en la duración de la internación en el hospital y una reducción del 40% en la probabilidad de recibir el alta al domicilio.
En la actualidad, no hay datos para toda la región latinoamericana que indiquen el aumento del riesgo de discapacidad que la presencia de FA confiere a los pacientes con ACV; sin embargo, los datos de un estudio en toda Europa son indicativos del aumento del riesgo y de los niveles de discapacidad asociados con el ACV relacionado con la FA.
En un estudio europeo que abarcó siete países y 4.462 pacientes hospitalizados por un ACV que ocurría por primera vez, la presencia de FA aumentó el riesgo de quedar discapacitado o inválido después de un ACV en casi un 50%16.
Si bien los datos respecto del impacto del ACV relacionado con la FA existen en una cantidad limitada de países latinoamericanos, se requieren más estudios en el resto de la región para proporcionar una perspectiva completa del efecto del ACV relacionado con la FA en Latinoamérica.

Costo elevado del ACV con FA para las personas y para la sociedad

Impacto significativo en la calidad de vida

El impacto de un ACV en la salud de una persona puede expresarse como un puntaje de utilidad. Estos puntajes se utilizan para expresar el impacto de un estado de salud sobre la calidad de vida relacionada con la salud en una escala de 0 a 10, donde 10 representa la salud perfecta y 0 representa la muerte. Murphy y colaboradores descubrieron que el ACV leve produjo un puntaje de utilidad más elevado (9/10) que el ACV grave (4/10)133. Esto indica que los ACV relacionados con FA, que son más graves que los ACV en pacientes sin FA, tienen como resultado puntajes de utilidad menores (es decir, calidad de vida relacionada con la mala salud) que otros tipos de ACV. En un estudio acerca del impacto del ACV en la calidad de vida en pacientes con FA, el puntaje de utilidad promedio fue 9/10 para un ACV leve, 1/10 para un ACV moderado y 0/10 para un ACV grave; el 83% de los pacientes clasificaron su calidad de vida después de un ACV grave como igual o peor que la muerte134.
Además de los puntajes de utilidad generales, otros puntajes evalúan el impacto de un estado de salud en un aspecto específico de la calidad de vida (como la función neurológica). Algunos puntajes de calidad de vida para pacientes con y sin FA que experimentan un ACV se muestran en la Tabla 5. Al igual que los puntajes de utilidad analizados anteriormente, los puntajes asignados en la tabla indican que el ACV relacionado con la FA tiene un impacto más negativo en la calidad de vida que un ACV no relacionado con la FA.
La FA también aumenta el riesgo de complicaciones médicas después de un ACV. Los pacientes con FA tienen neumonía, edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones) y sangrado en el cerebro con más frecuencia después de un ACV que aquéllos sin la FA135.


Tabla 5. Evolución del accidente cerebrovascular en pacientes con y sin FA. Adaptación de Jørgensen et al.1996, con autorización18.

Carga para los cuidadores, las familias y la sociedad

Más de un tercio de los pacientes que experimentan un ACV regresa a sus hogares con algún nivel de discapacidad permanente5. Por lo tanto, dependen de los cuidadores informales, generalmente los familiares, para ayudarlos con sus actividades diarias normales y para organizar la asistencia adicional requerida por parte de los servicios de atención médica. Además de proporcionar ayuda práctica, los cuidadores deben manejar los cambios significativos cognitivos, emocionales y en el comportamiento del paciente. Estos cambios incluyen alteraciones del estado de ánimo o de la personalidad, irritabilidad, ansiedad, pérdida de la memoria y depresión5,136. Por lo tanto, los cuidadores pueden experimentar una pérdida de identidad, menor independencia, falta de vida social, cansancio extremo y depresión. También informan miedos respecto de la seguridad del paciente y angustia por no tener el tiempo suficiente para responder a todas las necesidades del paciente5,136. En un estudio transversal brasileño, se evaluó la carga y el estado de salud percibido entre 200 cuidadores de sobrevivientes a un ACV. Todos los cuidadores en el estudio eran familiares cercanos de los pacientes con ACV, y casi tres cuartos de los cuidadores eran mujeres. En general, más de un cuarto de los cuidadores consideraron su función agotadora desde el punto de vista emocional. Las cuidadoras mujeres informaron puntajes de pruebas significativamente más elevados para la ansiedad y tuvieron puntajes de carga para los cuidadores significativamente peores que sus homólogos hombres. La carga para los cuidadores empeoró significativamente a medida que aumentó la gravedad del ACV. La discapacidad de los pacientes y los factores de los cuidadores (sexo femenino y niveles de depresión) fueron predictores independientes significativos de la carga para los cuidadores7.
El ACV puede tener un impacto devastador no sólo en la persona y sus cuidadores, sino también en toda la familia, especialmente, en los niños.
La rehabilitación y la atención a largo plazo de los sobrevivientes al ACV también demandan de manera significativa los servicios sociales y de salud, y por lo general, requieren de enfermeras, atención social, y terapia del habla, ocupacional y física5,137. Junto con la pérdida de tiempo en empleo y contribución a la comunidad por parte del paciente, y muy probablemente también por parte del cuidador, esto representa una carga general significativa para la sociedad.

Costo económico elevado

Se desconoce el costo total del ACV para toda la región latinoamericana. Sin embargo, los datos de países individuales confirman los elevados costos del ACV en la región. En Brasil y Argentina, se ha calculado que la cantidad total del gasto nacional de atención médica de la hospitalización inicial para el tratamiento agudo de un ACV (ACV isquémico y hemorragia intracerebral) fue de 449,3 millones de USD y de 434,1 millones de USD, respectivamente9,10.
Los datos de los países occidentales también sirven para indicar el costo elevado del ACV. Según una revisión de datos de ocho países occidentales, el ACV representa, aproximadamente, el 3% del gasto nacional de atención médica y el 0,3% del producto bruto interno138. El costo económico total del ACV probablemente sea aún mayor, ya que estos cálculos omiten, en gran parte, los costos en los que incurren el paciente y los cuidadores, ya que pueden ser difíciles de recopilar. En 2006, se calculó que el costo total del ACV en toda Europa, incluidos los costos de atención médica, los costos de productividad y los costos informales, era de más de 38 mil millones de EUR (54 mil millones de USD)139.
El gasto de atención médica gubernamental en los países latinoamericanos puede tener un impacto en la carga financiera del ACV impuesta sobre los pacientes y sus familiares. Las desigualdades de acceso a los servicios y recursos de salud han estado presentes en forma constante en la región latinoamericana. El porcentaje de gastos en salud como una proporción del producto bruto interno se divide en forma desigual entre los quintiles de ingreso de la población. Por ejemplo, en Paraguay, los costos de atención médica representaron el 14% del gasto para el quintil más pobre frente al 8,8% para el quintil más rico33. Las personas con más desventajas socioeconómicas son aquellas con riesgos de salud desproporcionadamente más elevados140.
El gasto de salud nacional como una proporción del producto bruto interno también influye sobre la atención médica en las poblaciones de Latinoamérica. La participación del gasto en salud pública como un porcentaje del producto bruto interno, que sirve como indicador de las prestaciones de salud proporcionadas por los gobiernos, es menor para Latinoamérica (3,3%) en comparación con un país de ingresos elevados como EEUU (7,2%)33. En general, los gastos de salud nacionales para todos los países de Latinoamérica y el Caribe fueron el 6,8% del producto bruto interno de la región33. Este porcentaje varió para cada país de la región; p. ej.: 5,5% en México, 7% en Brasil y 8,6% en Argentina33.
En Latinoamérica y el Caribe, el 48% del gasto nacional en atención médica se destina a la salud pública y el 52% a la atención privada (incluido el gasto de bolsillo directo para los bienes y servicios de salud y para cubrir servicios de salud a través de seguros de salud privados)33. Las personas con ingresos más elevados tienen más probabilidades de estar cubiertas por un seguro de salud privado, lo que reduce los niveles de gasto de bolsillo en atención médica33. En países pobres, donde el gasto en el sector de salud pública es bajo, las personas más afectadas son las más pobres140.
Debido a que el ACV en pacientes con FA es más grave que cuando ocurre en ausencia de la arritmia18, es probable que ocasione costos mayores. En Latinoamérica, no hay datos comparativos del costo del ACV relacionado con FA vs el ACV no vinculado con esta arritmia, en tanto se encuentran disponibles en Europa. Así, en el "Estudio de ACV agudo en Berlín" (Berlín Acute Stroke Study), los costos directos promedio por paciente del ACV fueron significativamente mayores en pacientes con FA (11.799 EUR [16.770 USD]) que en ausencia de FA (8.817 EUR [12.532 USD])141. También se analizó en Suecia el efecto de FA sobre los costos de pacientes hospitalizados por causas relacionadas con un ACV durante un período de 3 años142. Entre los sobrevivientes al ACV, los costos en pacientes hospitalizados durante dicho período fueron, en promedio, de 818 EUR (1.163 USD) más elevados en pacientes con FA en comparación con aquellos sin FA (10.192 EUR [14.487 USD] vs 9.374 EUR [13.325 USD]), después de controlar los factores de riesgo adicionales y las tasas de muerte. Se requieren estudios en los países latinoamericanos para confirmar el costo económico presumiblemente elevado del ACV en pacientes con FA en toda la región.

Fundamentos sólidos para la prevención de ACV en pacientes con FA

En conclusión, los pacientes con FA tienen un riesgo mayor de ACV y sufren ACV más graves que aquellos sin FA. Por ende, el ACV relacionado con la FA impone una carga incluso mayor en las personas, los cuidadores, las familias, la sociedad y los recursos de atención médica que cuando se presenta en ausencia de esta arritmia, lo que proporciona fundamentos sólidos para priorizar el tratamiento efectivo de la FA y la prevención del ACV en esta población de elevado riesgo.

Prevención de ACV en pacientes con FA

El objetivo fundamental en el tratamiento de la FA es la reducción del riesgo de consecuencias serias a largo plazo, en particular el ACV. Esto puede lograrse mediante el tratamiento de la FA a través del control de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco, y mediante el uso de fármacos para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y, por ende, de ACV. Ambas estrategias se analizan en este capítulo.

Estrategias para estabilizar el ritmo cardíaco

El tratamiento efectivo de la FA previene "per se" el ACV. La FA se trata habitualmente mediante estrategias de "control del ritmo" o "control de la frecuencia"17. En el control del ritmo, los fármacos antiarrítmicos se utilizan para mantener el ritmo cardíaco normal, en tanto con el control de la frecuencia se busca mantener una frecuencia cardíaca estable17. Los fármacos que se utilizan para el control del ritmo incluyen a: amiodarona, sotalol, propafenona, dronedarona y flecainida, en tanto digoxina, bloqueantes beta adrenérgicos y antagonistas del calcio se indican para controlar la frecuencia cardíaca. Los métodos no farmacológicos que se utilizan para eliminar la FA incluyen la cardioversión eléctrica (administración de un choque eléctrico al corazón), la ablación por catéter (procedimiento invasivo que busca aislar áreas críticas en la generación y/o el mantenimiento de la FA) y los procedimientos quirúrgicos tipo Maze (que se indican fundamentalmente cuando el paciente requiere una cirugía concomitante por una enfermedad coronaria o valvular).

Terapia anticoagulante para prevenir el ACV

La FA predispone a la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) en las cavidades cardíacas. Una parte del coágulo puede desprenderse (es decir, transformarse en un émbolo), quedar atrapado en los vasos sanguíneos del cerebro y así causar un ACV. Por ende, las estrategias para la prevención del ACV en pacientes con FA implican el uso de terapia con fármacos anticoagulantes. Se recomienda que los pacientes que reciben tratamiento para estabilizar el ritmo cardíaco en una FA, también, reciban alguna forma de terapia anticoagulante (consúltense las "Guías para la prevención de ACV en pacientes con FA")31.
Existen tres clases principales de fármacos "diluyentes sanguíneos" que se utilizan actualmente en la prevención del ACV en pacientes con FA:
- Los anticoagulantes, que interrumpen la serie de reacciones que dan como resultado la formación de un coágulo sanguíneo (vía de coagulación, Figura 10).
- Los fármacos antiplaquetarios, que limitan la agregación (formación de grupos) de plaquetas (que forman una parte significativa del coágulo sanguíneo, especialmente en las arterias).
- Trombolíticos (en la situación aguda), que disuelven los coágulos sanguíneos ya formados.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK), que son anticoagulantes orales, y el ácido acetilsalicílico (o aspirina), un agente antiplaquetario, son actualmente los fármacos más ampliamente utilizados en la prevención del ACV en pacientes con FA.



Figura 10. Diagrama simplificado de la vía de coagulación, que muestra una serie de reacciones enzimáticas que participan en la
formación de coágulos sanguíneos. El producto final de la vía es la fibrina, una proteína insoluble que se combina con las plaquetas
para formar un coágulo.

Antagonistas de la vitamina K

Los AVK, que incluyen warfarina, fenprocumon y acenocumarol, se utilizan ampliamente como agentes anticoagulantes y han estado disponibles durante muchos años. El acenocumarol y el fenprocumon se utilizan ampliamente en Latinoamérica y en Europa continental, en tanto la warfarina se emplea más comúnmente en EEUU, Reino Unido y los países escandinavos143.
Los AVK ejercen sus efectos anticoagulantes inhibiendo la producción de cuatro factores dependientes de la vitamina K que cumplen funciones clave en la vía de coagulación13,25. Al inhibir la enzima reductasa epóxido de vitamina K, los AVK previenen la regeneración de la forma reducida de vitamina K, un cofactor esencial en la síntesis de diversos factores en la cascada de coagulación, incluido el Factor II (protrombina), el Factor VII, el Factor IX y el Factor XI. La disminución de la forma reducida de vitamina K, en última instancia, altera la capacidad de formar trombina que, posteriormente, inhibe la conversión de fibrinógeno a fibrina.
Si bien, son efectivos en la prevención del ACV en pacientes con FA, los AVK orales tienen varias limitaciones que hacen que la atención médica de rutina y aguda de pacientes que reciben terapia con AVK a largo plazo sea relativamente complicada. Los efectos de los AVK pueden verse modificados de manera significativa por factores genéticos144 y por interacciones con otros alimentos y fármacos, incluida amiodarona, un fármaco antiarrítmico utilizado en el tratamiento de la FA26,145. Más aún, hay una ventana estrecha entre las dosis de AVK que alcanzan eficacia terapéutica y las dosis que aumentan el riesgo de hemorragia (es decir, el rango terapéutico del fármaco es estrecho).
El tratamiento de los pacientes que reciben AVK puede constituir un desafío y requiere monitoreo. Para ello, el tiempo de protrombina del paciente (una medida del tiempo de coagulación) se divide por un tiempo de protrombina de referencia y el valor resultante luego se convierte a RIN (Rango Internacional Normatizado). El uso de RIN estandariza resultados eliminando diferencias entre los laboratorios. Generalmente, se recomienda un rango de RIN de 2,0-3,0 para pacientes que reciben terapia con AVK31,87. Si el RIN es demasiado elevado, el paciente tiene mayor riesgo de sangrado; si es demasiado bajo, aumenta el riesgo de formación de coágulos. Si se descubre que el RIN de un paciente está fuera del rango adecuado, la dosis del AVK debe ajustarse en consecuencia.
El mantenimiento de RIN dentro de un rango adecuado no sólo requiere monitoreo frecuente, sino también ajustes de dosis, lo que constituye una barrera significativa para la anticoagulación efectiva en la práctica diaria. Esto es especialmente significativo en algunos países latinoamericanos donde algunos pacientes tienen acceso limitado a los recursos de atención médica, incluidos los centros de monitoreo de la anticoagulación. El costo de asistir a clínicas que monitorean el RIN puede ser prohibitivo para algunos pacientes y la regularidad en el monitoreo de RIN puede ser subóptima en áreas remotas o rurales, debido a dificultades en el transporte y limitaciones en la cadena de frío requerida para la determinación del RIN. El problema del control de RIN también se asocia fuertemente al conocimiento del tema por parte de los médicos. En un estudio que evaluó el uso de la terapia con anticoagulantes entre los pacientes con FA en un hospital de Brasil, los pacientes que recibían terapia con anticoagulantes orales (warfarina) dentro del rango óptimo de RIN de 2,0-3,0 sólo alcanzaron al 15,6%59.

Eficacia de los antagonistas de la vitamina K en ensayos clínicos

Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos en pacientes con FA han demostrado que, en comparación con la ausencia de terapia, warfarina (con monitoreo estrecho y ajustes de la dosis, de ser necesario) proporciona el 62-68% de reducción en el riesgo de ACV (Figura 11) y el 26-33% de reducción en la tasa de muerte46-48,114 sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado mayor. Esto implica que se previenen 31 ACV isquémicos por año cada 1000 pacientes tratados con warfarina48. Existen pocos estudios acerca del efecto de la terapia con AVK en poblaciones hispanas, lo que podría subsanarse parcialmente con el análisis de subgrupos en estudios existentes que abarquen las poblaciones hispanas a las que se ha administrado terapia con AVK.


Figura 11. Metaanálisis de seis estudios aleatorizados que muestran que la warfarina proporciona una mayor reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular en pacientes con la FA que el placebo. Adaptación de Hart et al. 2007, con autorización del American College of Physicians47
.

Se ha demostrado que, cuando se monitorea el RIN en forma correcta y se ajustan las dosis de ser necesario, los AVK son efectivos en la prevención de ACV, tanto leves como graves, lo que es muy importante para los pacientes con FA151,152.

Uso clínico de los antagonistas de vitamina K

Los AVK se recomiendan actualmente como terapia de primera línea en pacientes con FA y un riesgo moderado o elevado de sufrir un ACV31,87. Esto es así a pesar de las desventajas que se asocian con la terapia con AVK, incluidas las interacciones con alimentos y otros fármacos (que, con frecuencia, requieren de cambios significativos en el estilo de vida), la inconveniencia y la carga del monitoreo del RIN, la necesidad de ajustes de dosis que muchas veces no se llevan a cabo, y el riesgo de sangrado (especialmente en los ancianos). Como consecuencia de estas limitaciones, que pueden llevar a que los pacientes interrumpan la ingesta de los AVK, no siempre se cumplen las guías, a pesar de que la conducta acorde con las guías se asocia a un mejor resultado125. Por ende, muchos pacientes con FA y riesgo moderado o elevado de ACV no reciben terapia anticoagulante y, por lo tanto, quedan desprotegidos60,153.

Antagonistas de la vitamina K: la práctica clínica frente a los ensayos clínicos controlados

Debido a las dificultades prácticas considerables en el mantenimiento del RIN dentro del rango terapéutico, a menudo existe la preocupación de que la eficacia y el riesgo bajo de sangrado observados con AVK en el entorno de ensayos clínicos controlados no se reflejan -ni pueden lograrse- en la práctica clínica154. En los ensayos clínicos no sólo se monitorea estrechamente a pacientes altamente motivados, sino que se reclutan relativamente pocos pacientes ancianos y, por lo general, se excluye a los pacientes con elevado riesgo de sangrado48,154.
Los estudios retrospectivos de cohorte con un diseño observacional han proporcionado alguna evidencia sobre este tema. En una cohorte a gran escala de más de 11.500 pacientes con FA no valvular tratada en un entorno de práctica clínica, warfarina redujo en un 51% el riesgo de embolia (migración de parte de un coágulo en el torrente sanguíneo) y en un 31% el riesgo de muerte en comparación con la ausencia de terapia o aspirina, luego de ajustes por posibles factores de confusión155. En general, hubo 148 eventos de ACV isquémico u otros eventos embólicos entre pacientes que recibían warfarina (1,17 cada 100 años-persona) y 249 eventos en pacientes que no la recibían (2,03 cada 100 años-persona). La incidencia de sangrado cerebral casi se duplicó con warfarina, aunque permaneció baja. Los autores concluyeron que el estudio agrega respaldo adicional para el uso rutinario de anticoagulantes en pacientes elegibles con FA que tienen riesgo moderado o elevado de ACV.
Una investigación en el entorno de práctica clínica en Argentina demostró una reducción del 44% en el riesgo de ACV en pacientes con FA que recibían terapia con AVK en comparación con aquéllos que no eran tratados con AVK. La tasa de mortalidad y los eventos combinados de muerte y/o ACV también fueron significativamente menores en la terapia con AVK en comparación con el grupo de pacientes sin AVK (mortalidad 17,6% vs 29,4%; eventos combinados 21,2% vs 34,0%; respectivamente)156. Sin embargo, la reducción en el riesgo de ACV en este estudio fue menor que la observada en los ensayos clínicos que evaluaron la terapia con AVK47,156. Un análisis del proceso y la calidad del uso de anticoagulantes orales en la práctica clínica ha destacado las principales diferencias de tratamiento entre la atención en clínicas de anticoagulación y la atención médica de rutina, con menos tiempo de RIN dentro del rango terapéutico en la atención médica de rutina157,158. Dos estudios llevados a cabo en Brasil indican que existe un elevado porcentaje de pacientes que no cumplen con el tratamiento con AVK. En el primer estudio, los pacientes que recibían warfarina y fenprocumon tenían un RIN dentro del rango terapéutico sólo en el 45,6% y el 60,7% de los controles, respectivamente159. En el segundo estudio, solamente el 38% y el 62% de los pacientes que recibieron nuevamente warfarina y fenprocumon, respectivamente, tenían un RIN adecuado. Más aún, el 50,6% de los pacientes a quienes se indicaron anticoagulantes orales por la presencia de FA tuvieron un RIN fuera del rango terapéutico160. Por ende, los resultados de la terapia con AVK parecen ser menos favorables en la práctica diaria que en los ensayos clínicos. Sin embargo, los beneficios aún compensan los riesgos en la mayoría de los pacientes con FA.

Ácido acetilsalicílico (aspirina)

La aspirina reduce la agregación plaquetaria y la constricción de los vasos sanguíneos lo que a su vez, disminuye el riesgo de formación de un coágulo sanguíneo y ayuda a prevenir un ACV161. Es más efectiva en la prevención de coágulos ricos en plaquetas, como los que se forman en las arterias.
En pacientes con FA, la aspirina reduce el riesgo de todos los ACV en, aproximadamente, el 22% en comparación con placebo; para los ACV discapacitantes graves, es menor la reducción en el riesgo con aspirina en comparación con placebo (13%)47. Los ensayos clínicos que comparan directamente el tratamiento con aspirina vs la terapia con AVK en la prevención del ACV con FA han mostrado que los AVK son significativamente superiores, ya que reducen el riesgo en, aproximadamente, el 50% en comparación con aspirina162,163. A pesar de la percepción de que puede ser más segura que warfarina, una desventaja importante de la aspirina es que aumenta el riesgo de sangrado, especialmente en el tracto gastrointestinal27-30.
Las guías actuales de la ESC (European Society of Cardiology) recomiendan que los pacientes con un factor de riesgo clínicamente relevante no mayor, incluidos la hipertensión, la edad de 65-74 años y el sexo femenino, deben recibir un anticoagulante oral en lugar de aspirina62. Por otra parte, no debe preferirse la terapia con anticoagulantes por sobre aspirina en pacientes sin ningún factor de riesgo de ACV62. Cabe destacar que existen algunas dudas acerca del beneficio real de aspirina en pacientes con riesgo bajo de ACV164,165. Se brindan recomendaciones similares en las guías locales latinoamericanas (argentinas, brasileñas y mexicanas)20,64,65.
Estudios recientes destacan el uso de estrategias alternativas a la aspirina en algunos pacientes con FA. En un estudio actual en pacientes con FA, el anticoagulante oral apixaban demostró ser superior a la aspirina para la prevención de ACV en pacientes con FA en quienes la terapia con AVK no era adecuada y había sido interrumpida, o en pacientes a quienes no se había indicado previamente AVK, pero se preveía que no serían adecuados166,167. La terapia con AVK se consideró que no era adecuada si el paciente no tenía probabilidades de cumplir con los requisitos de dosificación o monitoreo, si había necesidad de otros tratamientos que pudieran interactuar con el AVK, si el paciente no tenía probabilidades de cumplir con las restricciones de alcohol, dieta y medicamentos no indicados por su médico, si se consideraba que el riesgo de los AVK compensaba el riesgo de ACV o embolia sistémica, o si el paciente no estaba dispuesto a recibir AVK. Los motivos para suspender la terapia con AVK incluyeron: control deficiente de los anticoagulantes, eventos adversos, necesidad de otros tratamientos que pudieran interactuar con los AVK, e incapacidad o falta de disposición para cumplir con las instrucciones de dosis o monitoreo de RIN.

Costo de la terapia con antagonistas de la vitamina K en la prevención de ACV con FA

En Latinoamérica, no hay datos disponibles que comparen el costo de la prevención de ACV relacionado con FA mediante AVK vs el costo del tratamiento de ACV. Sin embargo, los datos europeos sugieren que el costo de la prevención de ACV parece ser favorable en comparación con el costo promedio directo per capita para el tratamiento después de ocurrido un ACV. En un estudio en el Reino Unido, se estimó que el costo anual de la prevención con AVK de un ACV relacionado con FA fue de 5.260 GBP (8.642 USD), siendo los principales responsables de los aumentos del costo el monitoreo regular de RIN y los ingresos al hospital para complicaciones del sangrado168. El costo de la prevención, por lo tanto, parece ser favorable en comparación con un costo promedio directo per cápita de 11.799 EUR (19.386 USD) del tratamiento de ACV en la Unión Europea141. Si bien la terapia con AVK impone una carga económica adicional en los recursos de atención médica, el costo permanece considerablemente menor que el costo de manejar las consecuencias de la embolización de coágulos sanguíneos, como el ACV. En otro estudio de pacientes con FA en el Reino Unido, se estimó que el costo del tratamiento de un ACV durante un período de 10 años fue casi cuatro veces mayor que los costos directos estimados durante 10 años de anticoagulación169, lo que indica que la prevención de un ACV es sustancialmente más eficaz desde el punto de vista del costo que su tratamiento.
Otros estudios han proporcionado evidencia adicional en el sentido de que la anticoagulación con AVK es más eficaz desde el punto de vista del costo en pacientes con FA con un riesgo moderado o elevado de ACV, en comparación con ninguna terapia o con aspirina111,170. El tratamiento de complicaciones debidas a una anticoagulación subóptima es el causante principal del costo170.
La relevancia de evaluar el costo-beneficio de AVK es menos clara en Latinoamérica debido a la distribución desigual de la atención médica34. A pesar de esto, se necesitan estudios similares específicos de cada país, especialmente debido a la carga en aumento del ACV en la región latinoamericana.
La eficacia desde el punto de vista del costo de la terapia con AVK depende del logro de una reducción significativa en el riesgo de embolias. Las dificultades prácticas para el mantenimiento de los valores de RIN dentro del rango terapéutico pueden dar como resultado que el costo-beneficio de la terapia con AVK sea menor en la práctica clínica que en los ensayos clínicos controlados. El monitoreo de RIN en la práctica clínica también puede crear costos adicionales para el paciente, su cuidador y la sociedad, los cuales no son recopilados en los estudios sobre costo-beneficio. No se dispone de datos acerca de los costos de asistencia a las clínicas de anticoagulación en los países latinoamericanos. Sin embargo, hay estudios europeos al respecto. Una investigación del costo asociado con el acompañamiento de los pacientes a las consultas en la clínica de anticoagulación ha demostrado que los cuidadores enfrentan un costo de 17 EUR (24 USD) por cada visita en Portugal y de 10 EUR (14 USD) por visita en el Reino Unido171 .En el Reino Unido -donde la cantidad de visitas a la clínica es de 8-12 por año- esta cifra representa un costo anual para el cuidador de aproximadamente 120 EUR (171 USD). Como se mencionó previamente, el acceso a los centros de monitoreo de RIN es desigual en Latinoamérica, lo que debe considerarse al analizar la relevancia de evaluar la eficacia desde el punto de vista del costo de la asistencia a las clínicas de anticoagulación para toda la región latinoamericana.
Por ende, es importante mejorar la prevención del ACV en la práctica clínica, de manera que sea tan rentable como en los ensayos clínicos. Las maneras en que esto puede lograrse incluyen la optimización en el tratamiento de los pacientes que reciben AVK y el desarrollo de terapias u otras estrategias nuevas que sean fáciles de emplear y que ofrezcan eficacia y perfiles de seguridad favorables.

Tratamiento de otras afecciones que aumentan el riesgo de ACV: un enfoque multidisciplinario

La FA comúnmente coexiste con otras afecciones, como la hipertensión arterial y la diabetes, que por sí solas pueden predisponer a la formación de coágulos sanguíneos y ACV. El riesgo en pacientes con varias de estas patologías es acumulativo, es decir, cuantas más afecciones predisponen al ACV, mayor es el riesgo. Incluso en pacientes que reciben terapia con antiarrítmicos y anticoagulantes, estas patologías asociadas pueden requerir una conducta terapéutica proactiva para reducir el riesgo de ACV.
El control de la presión arterial es particularmente importante en los pacientes con FA, ya que la hipertensión no controlada aumenta 2-3 veces el riesgo de un ACV12.172.
La FA en pacientes con diabetes también está asociada con un riesgo significativamente elevado de ACV. Un estudio en pacientes diabéticos mostró que en quienes también tenían FA, había un riesgo mayor del 60% de muerte por todas las causas que en los pacientes sin FA, y también existía un mayor número de muertes por ACV e insuficiencia cardíaca173.
Por lo tanto, es claro que las afecciones que aumentan el riesgo de ACV y que coexisten con la FA deben tratarse con cuidado. Este enfoque constituye lo que se conoce como "tratamiento multidisciplinario" de los pacientes.

Las perspectivas para la prevención de ACV en pacientes con FA

Para resumir, se debe actuar frente a los pacientes con FA con un enfoque multidisciplinario y se los debe tratar con fármacos u otras estrategias que controlan el ritmo cardíaco anormal en sí mismo, así como también con terapia anticoagulante para reducir el riesgo de coágulos y por ende, de un ACV. Se ha demostrado que los AVK reducen el riesgo de ACV en pacientes con FA, tanto en los ensayos clínicos como en la práctica diaria. Lo que es muy importante, los AVK tienen eficacia comprobada para reducir el riesgo de ACV graves, mortales o incapacitantes. Además, se ha demostrado que estos agentes son más eficaces desde el punto de vista del costo en pacientes con FA y con un riesgo moderado o elevado de ACV. Se requieren estudios para calcular la eficacia desde el punto de vista del costo de los AVK en las poblaciones latinoamericanas.
Aunque los AVK están asociados con desventajas importantes bien reconocidas, continúan siendo la terapia de primera línea en esta indicación. En el corto plazo, son importantes la detección mejorada de FA asintomática y el aumento en el uso y la optimización de la terapia con AVK, con el fin de reducir la incidencia de ACV grave en pacientes con FA.
En el mediano o largo plazo, las terapias que combinan la conveniencia con un perfil costo-beneficio favorable podrían ayudar a mejorar aun más la prevención del ACV en los pacientes con FA.
Probablemente, el desarrollo de terapias efectivas con dosis fijas y un buen perfil de seguridad traigan como consecuencia mejoras considerables en el tratamiento de los pacientes con FA. Se encuentran en curso diversos estudios clínicos, y los anticoagulantes nuevos prometen contribuir a una mejor prevención del ACV en el futuro inmediato.

Referencias bibliográficas

122. Schneck M, Lei X. Cardioembolic stroke. eMedicine Neurology 2008. 2008. http://emedicine.medscape.com/ article/1160370-overview. Acceso en febrero de 2011.         [ Links ]

123. Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence, case-fatality rate, and prognosis of ischaemic stroke subtypes in a predominantly Hispanic-Mestizo population in Iquique, Chile (PISCIS project): a community-based incidence study. Lancet Neurol 2007;6:140-8.         [ Links ]

124. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM et al. Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke: the PREMIER study. Rev Neurol 2010;51:641-9.         [ Links ]

125. Winter Y, Wolfram C, Schaeg M et al. Evaluation of costs and outcome in cardioembolic stroke or AIT. J Neurol 2009;256:954-63.         [ Links ]

126. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177-88.         [ Links ]

127. Thrall G, Lane D, Carroll D et al. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006;119:448.e1-448.e19.         [ Links ]

128. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R et al. Quality of ischemic stroke care in emerging countries: the Argentinian National Stroke Registry (ReNACer). Stroke 2008;39: 3036-41.         [ Links ]

129. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.         [ Links ]

130. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increased atrial fibrillation mortality: United States, 1980-1998. Am J Epidemiol 2002;155:819-26.         [ Links ]

131. Wu EQ, Birnbaum HG, Mareva M et al. Economic burden and co-morbidities ofatrial fibrillation in a privately insured population. Curr Med Res Opin 2005;21:1693-9.         [ Links ]

132. Coyne KS, Paramore C, Grandy S et al. Assessing the direct costs of treating nonvalvular atrial fibrillation in the United States. Value Health 2006;9:348-56.         [ Links ]

133. Murphy R, Sackley CM, Miller P et al. Effect of experience of severe stroke on subjective valuations of quality of life after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70 679-81.         [ Links ]

134. Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. The effect of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life. Arch Intern Med 1996;156:1829-36.         [ Links ]

135. Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M et al. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J 2004;25:1734-40.         [ Links ]

136. Grant JS, Glandon GL, Elliott TR et al. Care giving problems and feelings experienced by family caregivers of stroke survivors the first month after discharge. Int J Rehabil Res 2004;27:105-11.         [ Links ]

137. Young AJ, Rogers A, Addington-Hall JM. The quality and adequacy of care received at home in the last 3 months of life by people who died following a stroke: a retrospective survey of surviving family and friends using the Views of Informal Carers Evaluation of Services questionnaire. Health Soc Care Community 2008;16:419-28.         [ Links ]

138. Evers SM, Struijs JN, Ament AJ et al. International comparison of stroke cost studies. Stroke 2004;35:1209-15.         [ Links ]

139. Allender S, Scarborough P, Peto V et al. European Cardiovascular Disease Statistics: 2008 edition. Brussels: European Heart Network; 2008. http://www.ehnheart.org/ component/downloads/downloads/683.html. Acceso en febrero de 2011.         [ Links ]

140. Pan American Health Organization. Health in the Americas 2007 Volume 1-Regional. An overview of regional health. Scientific and technical publication No. 622. 2007. http:// www.paho.org/hia/archivosvol1/volregionaling/HIA07RegionalVolumeENGOverview.pdf. Acceso en marzo de 2011.         [ Links ]

141. Bruggenjurgen B, Rossnagel K, Roll S et al. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin acute stroke study. Value Health 2007;10:137-43.         [ Links ]

142. Ghatnekar O, Glader EL. The effect of atrial fibrillation on stroke-related inpatient costs in Sweden: a 3-year analysis of registry incidence data from 2001. Value Health 2008;11:862-8.         [ Links ]

143. Rane A, Lindh JD. Pharmacogenetics of anticoagulants. Hum Genomics Proteomics 2010;2010:754919.         [ Links ]

144. Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med 2008;358:999-1008.         [ Links ]

145. Lu Y, Won KA, Nelson BJ et al. Characteristics of the amiodarone warfarin interaction during long-term follow-up. Am J Health Syst Pharm 2008;65:947-52.         [ Links ]

146. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J et al. Placebo-controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study 1989;1:175-9.         [ Links ]

147. BAATAF Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1990;323:1505-11.         [ Links ]

148. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.         [ Links ]

149. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992;327:1406-12.         [ Links ]

150. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-62.         [ Links ]

151. Hart RG, Pearce LA, Miller VT et al. Cardioembolic vs noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000;10:39-43.         [ Links ]

152. Miller VT, Pearce LA, Feinberg WM et al. Differential effect of aspirin versus warfarin on clinical stroke types in patients with atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1996;46:238-40.         [ Links ]

153. Frykman V, Beerman B, Ryden L et al. Management of atrial fibrillation: discrepancy between guideline recommendations and actual practice exposes patients to risk for complications. Eur Heart J 2001;22:1954-9.         [ Links ]

154. Hylek EM. Contra: 'Warfarin should be the drug of choice for thromboprophylaxis in elderly patients with atrial fibrillation'. Caveats regarding use of oral anticoagulant therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Thromb Haemost 2008;100: 16-7.         [ Links ]

155. Go AS, Hylek EM, Chang Y et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003;290:2685-92.         [ Links ]

156. Labadet C, Ferreirós ER, di Toro D et al. Análisis de sobrevida a los 2 años de seguimiento del Primer Estudio Nacional, multicéntrico y prospectivo de fibrilación auricular crónica en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2005;73:192-200.         [ Links ]

157. Ansell J, Hollowell J, Pengo V et al. Descriptive analysis of the process and quality of oral anticoagulation management in real-life practice in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation: the international study of anticoagulation management (ISAM). J Thromb Thrombolysis 2007;23:83-91.         [ Links ]

158. Currie CJ, Jones M, Goodfellow J et al. Evaluation of survival and ischaemic and thromboembolic event rates in patients with non-valvar atrial fibrillation in the general population when treated and untreated with warfarin. Heart 2006;92:196-200.         [ Links ]

159. Leiria TL, Pellanda L, Miglioranza MH et al. Varfarina e femprocumona: experiência de um ambulatório de anticoagulação. Arq Bras Cardiol 2010;94:41-5.         [ Links ]

160. Esmerio FG, Souza EN, Leiria TL et al. Constant use of oral anticoagulants: implications in the control of their adequate levels. Arq Bras Cardiol 2009;93:549-54.         [ Links ]

161. Catella-Lawson F. Vascular biology of thrombosis: plateletvessel wall interactions and aspirin effects. Neurology 2001;57:S5-7.         [ Links ]

162. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the aged study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.         [ Links ]

163. van Walraven C, Hart RG, Singer DE et al. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient metaanalysis. JAMA 2002;288:2441-8.         [ Links ]

164. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet 2009;373:1849-60.         [ Links ]

165. Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A et al. Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006;37:447-51.         [ Links ]

166. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17.         [ Links ]

167. Eikelboom JW, O'Donnell M, Yusuf S et al. Rationale and design of AVERROES: Apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment. Am Heart J 2010;159:348-53.         [ Links ]

168. Abdelhafiz AH, Wheeldon NM. Use of resources and cost implications of stroke prophylaxis with warfarin for patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Geriatr Pharmacother 2003;1:53-60.         [ Links ]

169. Lightowlers S, McGuire A. Cost-effectiveness of anticoagulation in nonrheumatic atrial fibrillation in the primary prevention of ischemic stroke. Stroke 1998;29:1827-32.         [ Links ]

170. Szucs TD, Bramkamp M. Pharmacoeconomics of anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: a review. J Thromb Haemost 2006;4:1180-5.         [ Links ]

171. Jowett S, Bryan S, Mahe I et al. A multinational investigation of time and traveling costs in attending anticoagulation clinics. Value Health 2008;11:207-12.         [ Links ]

172. Lip GY, Frison L, Grind M. Effect of hypertension on anticoagulated patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2007;28:752-9.         [ Links ]

173. Du X, Ninomiya T, de Galan B et al. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study. Eur Heart J 2009;30:1128-35.         [ Links ]