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Insuficiencia cardíaca

On-line version ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.8 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Jan./Mar. 2013

 

PREVENCION DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR

 

¿Cómo reducir los accidentes cerebrovasculares en Latinoamérica?
Parte 4

 

Álvaro Avezum1, Carlos Cantú2, Jorge González-Zuelgaray3, Mellanie True Hills4, Trudie Lobban MBE5, Ayrton Massaro6, Susana Meschengieser7, Bo Norrving8, Walter Reyes-Caorsi9

 

1 Director, División de Investigación, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, San Pablo, Brasil.
2 Profesor del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Director del Departamento de Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". México.
Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. México.
3 Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Sanatorio de la Trinidad San Isidro. Buenos Aires. República Argentina.
Director del Centro de Arritmias Cardíacas. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
Presidente de Arrhythmia Alliance y de la Asociación para el Tratamiento de la Fibrilación Auricular en Argentina.
Director de la Carrera de Especialistas en Electrofisiología. Universidad de Buenos Aires (UBA). Buenos Aires. República Argentina.
4 Fundadora y Directora General de StopAfib.org y de American Foundation for Women's Health.
5 Fundadora y miembro del consejo de administración de Arrhythmia Alliance.
Fundadora y Directora General de Atrial Fibrillation Association.
6 Ex Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular.
Co-Presidente de la Conferencia Mundial sobre Accidente Cerebrovascular. Brasil, 2012.
7 Jefa del Departamento de Hemostasia y Trombosis. Instituto de Investigaciones Hematológicas. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. República Argentina.
8 Profesor de Neurología. Departamento de Neurociencias. Sección de Neurología. Universidad de Lund. Suecia.
Presidente de la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares.
9 Profesor Asociado de Cardiología. Director del Servicio de Electrofisiología del Sanatorio Casa de Galicia. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
Director del Comité de Arritmias de la Sociedad Sudamericana de Cardiología.
 

Correspondencia: Dr. Jorge González Zuelgaray.
Marcelo T. de Alvear 2346. CP: 1122. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Teléfono: (54 11) 4963-9500 interno 156.
FAX: (54 11) 4963-9500 interno 329.
E-mail: jgz1953@gmail.com

Recibido: 09/12/2011
Aceptado: 19/04/2012


Resumen

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoamérica sufren un accidente cerebrovascular (ACV), y se prevé que la cantidad de ACV por año aumente dramáticamente a medida que la población envejece. Esta es una epidemia que ya comienza a aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis. Muchos de estos pacientes mueren a causa de un ACV; otros quedan con discapacidades graves, lo que es devastador no sólo para sus vidas, sino también para sus familiares y cuidadores. No sorprende que las consecuencias económicas del ACV sean enormes, tanto para las personas como para los sistemas de atención médica.
La fibrilación auricular (FA) -la anomalía sostenida más común del ritmo cardíaco- afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil, se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA. Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de ACV en comparación con la población general. Más aún, los ACV relacionados con la FA son más graves, tienen peor evolución y son más costosos que los ACV en pacientes sin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importante para reducir la carga general del ACV.
Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de la salud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejor comprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del ACV son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en la prevención del ACV, especialmente, en pacientes con FA.
Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los países latinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejor tratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en este informe, a nivel regional y nacional, será crucial.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular; Fibrilación auricular; Latinoamérica

Summary
How can we avoid a stroke crisis?

Eachyear, hundredsof thousands of peoplein Latin America suffera stroke, and it is expected that the number of strokes per year increases dramatically as the population ages. This is an epidemic that is beginning to emerge, requiring immediate action to avoid a crisis. Many of these patients die from a stroke; others are severely disabled, which is devastating not only for their lives, but also for their families and caregivers. Not surprisingly, the economic consequences of stroke are enormous, both for individuals and for health care systems.
Atrial fibrillation (AF) -the most common sustained abnormality of heart rhythm- affects about 6 million people in Latin America. For example,in Brazil, it was estimated that approximately1.5 million patients living AF. Individuals with AF are at a fivefold increased risk of stroke compared with the general population. Furthermore, strokes related to AF are more severe and have poorer outcomes than strokes in patients without AF. Patients with AF are therefore an important target population for reducing the overall burden of stroke.
This report aims to raise awareness among patients, policy makers, healthcare professionals and the general public that better knowledge and management of AF and better prevention of stroke are possible.
However, greater investment in preventing stroke is needed, particularly in patients with AF. Coordinated action bygovernmentsof Latin American countries is urgently required to achieve earlier diagnosis and better management of AF and to reduce the risk of stroke in patients with AF. Implementation of the recommendations detailed in this report, at regional and national level, will be crucial.

Keywords: Stroke; Atrial fibrillation; Latin America

 

Resumo
Como podemos evitar uma crise de AVC na América Latina?

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na América Latina manifestam um acidente vascular cerebral (AVC) e está previsto que o número de AVC por ano aumentará drasticamente com o envelhecimento da população. Esta é uma epidemia que já teve início, necessitando de ação imediata para que se evite uma crise. Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outros ficam com graves sequelas que devastam não somente a sua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De forma não surpreendente, as implicações de AVC são imensas tanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde.
A fibrilação atrial (FA) -a arritmia cardíaca sustentada mais comum- afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil, estimou-se que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes que convivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVC comparados à população geral. Além disso, os AVC relacionados à FA são mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVC em pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população alvo importante para a redução do ônus geral de AVC.
Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores de políticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhor conhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, é necessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmente em pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais de países latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter um diagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVC em pacientes com FA. A implementação das recomendações pormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, será crucial.

Palavras-chave:Acidente vascular cerebral; Fibrilação atrial; América Latina


 

 

Avances recientes para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K (AVK) y la aspirina restringen su uso y efectividad en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con la fibrilación auricular (FA). Estas limitaciones han generado una búsqueda continua de otras terapias efectivas y convenientes.
Además, se han desarrollado nuevos fármacos antiarrítmicos para tratar la FA. Estos avances se describen con más detalle a continuación.

Agentes anticoagulantes

Las características de un anticoagulante ideal para su utilización a largo plazo en una afección crónica como la FA, incluyen234:
- Efectividad.
- Buen perfil de seguridad en un rango amplio de pacientes, incluidos los ancianos.
- Escasa tendencia a interactuar con alimentos y otros fármacos.
- Ningún requisito de monitoreo regular.
- Administración oral.
- Administración de dosis fijas sin necesidad de ajustes de dosis.
Los AVK se administran por vía oral, pero interactúan con varios alimentos y fármacos, tienen una ventana terapéutica estrecha y requieren ajustes de dosis y monitoreos frecuentes que, por lo general, no se llevan a cabo en la práctica. Por lo tanto, sólo cumplen con algunos de los criterios de una terapia ideal para la prevención del ACV en pacientes con FA.
Por lo tanto, la búsqueda de nuevos anticoagulantes se ha enfocado en los compuestos que cumplen con más criterios para un anticoagulante ideal. Hay varios anticoagulantes orales nuevos en desarrollo: los ensayos relevantes de Fase III (estudios grandes en etapas avanzadas) de estos fármacos -ya sea publicados o enumerados en el registro de ensayos clínicos mundiales, www.clinicaltrials.gov- aparecen en el Apéndice 2. En la vía de coagulación (Figura 10) existen varios objetivos posibles para los nuevos agentes anticoagulantes. Los agentes que actualmente se encuentran más avanzados en su desarrollo, tienen como objetivo proteínas únicas en la vía de coagulación (Factor Xa y trombina)234. Dichos agentes, que se encuentran en la Fase III de desarrollo o que han sido autorizados recientemente, se describen a continuación:

Inhibidores directos orales del Factor Xa
El Factor Xa es el eje principal de amplificación en la vía de coagulación235. La inhibición del Factor Xa logra la anticoagulación efectiva inhibiendo la generación de trombina, al mismo tiempo que permite que las funciones vitales de la trombina existente continúen y así se mantiene la hemostasia en los sitios de "desafío" hemostático235. Los inhibidores directos orales del Factor Xa son el rivaroxaban, el apixaban y el edoxaban. El rivaroxaban y el apixaban están autorizados para la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos que se someten a una cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. El rivaroxaban está aprobado para esta indicación en más de 100 países en todo el mundo. El edoxaban está aprobado en Japón para la prevención de TEV en pacientes que se someten a artroplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera y cirugía de fractura de cadera. Un comunicado de prensa publicó que fue presentada la solicitud de autorización para la comercialización del rivaroxaban en la Unión Europea para la prevención del ACV en pacientes con la FA, así como para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, y la prevención de la trombosis venosa recurrente y de la embolia pulmonar236. A diferencia de los AVK, el rivaroxaban no requiere monitoreo de la coagulación de rutina. Estudios de otros inhibidores directos orales del Factor Xa están en proceso en distintas indicaciones, incluida la prevención del ACV en pacientes con la FA.

Rivaroxaban
El ROCKET AF fue un estudio de Fase III, aleatorizado, doble ciego, que comparó la eficacia y la seguridad del rivaroxaban una vez al día (20 mg, o 15 mg en pacientes con alteración renal moderada) con warfarina con ajuste de dosis para la prevención del ACV en 14.264 pacientes con FA. Los resultados de este ensayo se presentaron recientemente en la reunión de la AHA237.
El rivaroxaban fue superior a la warfarina para el criterio de valoración de eficacia principal, mostrando una reducción del 21% en el riesgo relativo (RRR) para enfermedad cerebrovascular y embolia sistémica mientras la población en estudio se mantuvo en tratamiento (1,7% vs 2,2%; respectivamente; p=0,015). Además, en el análisis por intención de tratamiento que siguió a todos los pacientes aleatorizados hasta la finalización del ensayo, independientemente de que hubieran completado el seguimiento en la rama inicial o que hubieran cruzado a otras opciones, el rivaroxaban mostró beneficios comparables con la warfarina (2,1% vs 2,4%; p< 0,001 para no inferioridad). Este resultado indica que los beneficios del tratamiento en comparación con la warfarina fueron sostenidos entre los pacientes que recibían rivaroxaban.
Para la medición principal de seguridad, el rivaroxaban mostró tasas similares de eventos de sangrado clínicamente relevantes mayores y no mayores, en comparación con la warfarina (14,9% vs 14,5%; p=0,442). Las tasas de sangrado mayor también fueron comparables entre el rivaroxaban y la warfarina (3,6% vs 3,5%; p=0,576). Los pacientes tratados con rivaroxaban tuvieron menos hemorragias intracraneales (0,5% vs 0,7%; p=0,019), eventos hemorrágicos en un órgano crítico (0,8% vs 1,2%; p=0,007) y muertes relacionadas con el sangrado (0,2% vs 0,5%; p=0,003) en comparación con aquéllos tratados con warfarina, pero mostraron mayores tasas de descenso de hemoglobina/hematocrito (2,8% vs 2,3%; p=0,019) y de necesidad de transfusiones (1,7% vs 1,3%; p=0,044) en comparación con la warfarina.
Los pacientes tratados con rivaroxaban también tuvieron menor número de infartos de miocardio (0,9% vs 1,1%; p=0,121) y de muertes por todas las causas en comparación con la warfarina (1,9% vs 2,2%; p=0,073), aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos.

Apixaban
Se han completado estudios de Fase II de apixaban para la prevención del TEV y para el tratamiento de la trombosis venosa profunda sintomática238,239, lo que sirve de base para estudios de hallazgo de dosis de Fase III en prevención del ACV en pacientes con FA. El ARISTOTLE, un estudio de Fase III, aleatorizado, doble ciego, evalúa la eficacia y la seguridad del apixaban en dosis de 5 mg dos veces por día en comparación con la warfarina para la prevención del ACV en pacientes con FA240.
Los resultados de dicho estudio se presentaron en el congreso de la ESC 2011. Otro estudio de Fase III (AVERROES) investigó si el apixaban era más efectivo que la aspirina en la prevención del ACV en pacientes con FA que tuvieron falla durante la terapia con AVK o que no eran candidatos adecuados para recibir esta terapia (Apéndice 2)167. Se demostró que el apixaban reduce el riesgo de ACV o embolia sistémica en comparación con la aspirina, sin un aumento significativo del riesgo de hemorragia mayor166.

Edoxaban (DU-176b)
Los estudios de Fase II han comparado el inhibidor del Factor Xa, edoxaban, con la warfarina en pacientes con FA; los primeros resultados indican que los pacientes que reciben dosis de edoxaban de 30 mg o de 60 mg una vez por día tuvieron una incidencia similar de sangrado que aquéllos asignados a recibir warfarina241. También se ha iniciado un estudio de Fase III (ENGAGE-AF TIMI 48) para demostrar el perfil de eficacia y seguridad de dos dosis de edoxaban vs warfarina242, cuyos resultados se esperan para mediados de 2012243.

Inhibidores indirectos del Factor Xa
El idraparinux biotinilado es un inhibidor indirecto del Factor Xa que actúa a través de la antitrombina. A diferencia de los inhibidores directos del Factor Xa en desarrollo, el idraparinux biotinilado debe administrarse a través de una inyección subcutánea234. Un estudio de Fase III (BOREALIS-AF) evaluaba si el idraparinux biotinilado, administrado por vía subcutánea una vez a la semana, era al menos tan efectivo como la warfarina para la prevención del ACV y los eventos tromboembólicos sistémicos en pacientes con FA; sin embargo, el ensayo se suspendió en forma anticipada debido a una decisión estratégica del patrocinador en lugar de una preocupación sobre la seguridad244.

Inhibidores orales directos de la trombina
El etexilato de dabigatran es un inhibidor oral directo de la trombina. Esta clase de fármaco bloquea la conversión de fibrinógeno a fibrina en la vía de coagulación. El dabigatran ha sido aprobado en 83 países para la prevención primaria de los TEV en adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de reemplazo electivo total de rodilla. El dabigatran está aprobado en al menos 14 países, incluidos EEUU, Canadá y Japón, para la reducción del riesgo de ACV en pacientes con FA. La aprobación se basó en el estudio RE-LY, un ensayo de Fase III, aleatorizado de no inferioridad, que comparó la eficacia y la seguridad del dabigatran en dosis de 110 mg o 150 mg dos veces al día con warfarina con dosis ajustada (RIN de 2,0-3,0) para la prevención de ACV en pacientes con FA. El RE-LY fue un estudio ciego respecto de la dosis de dabigatran, y fue a etiqueta abierta respecto de la warfarina. Aproximadamente, se incluyeron 18.000 pacientes con FA y en riesgo de ACV y se realizó un seguimiento durante una mediana de 2 años.
Con una dosis de 110 mg dos veces por día, el dabigatran se asoció a una tasa similar de ACV y embolia sistémica con respecto a la warfarina (1,53% vs 1,69%; respectivamente) y una tasa significativamente menor de sangrado mayor que la warfarina (2,71% vs 3,36%; respectivamente; p=0,003)245.
Con una dosis más elevada de dabigatran (150 mg dos veces por día), la tasa de ACV y embolia sistémica fue significativamente menor que con warfarina (1,11% vs 1,69%; respectivamente; p<0,001), pero la tasa de sangrado mayor fue similar al observado con warfarina (3,11% vs 3,36%; respectivamente; p=0,31). La tasa de sangrado intracraneal fue significativamente menor con ambas dosis de dabigatran (110 mg: 0,23%; 150 mg: 0,30%) en comparación con la warfarina (0,74%; p<0,001 para ambas comparaciones).
Hubo tasas mayores de infarto de miocardio con dabigatran (110 mg: 0,72% [p=0,07 vs warfarina]; 150 mg: 0,74% [p=0,048 vs warfarina]) que con warfarina (0,53%)245.
Después de la identificación de varios eventos adicionales de eficacia primaria y resultados de seguridad durante las visitas de cierre de rutina a los centros clínicos, se llevó a cabo un análisis post-hoc del estudio RE-LY246. Esto implicó la revisión de todos los datos de eficacia y seguridad, primarios y secundarios, para determinar la consistencia y volver a evaluar la base de datos del estudio con el fin de detectar posibles eventos no registrados. Este análisis generó la identificación de 32 eventos nuevos de infarto de miocardio (4 infartos de miocardio clínicos y 28 silenciosos). Si bien las tasas de infarto de miocardio observadas fueron mayores con ambas dosis de dabigatran, la significación estadística observada previamente con la dosis más elevada ya no fue evidente.
Las tasas de dispepsia fueron significativamente más elevadas con ambas dosis de dabigatran (110 mg: 11,8%; 150 mg: 11,3%) en comparación con warfarina (5,8%; p<0,001 para ambas comparaciones)245. Están en curso estudios adicionales de dabigatran y otros inhibidores directos de trombina247,248.

Otros anticoagulantes
Existen otros anticoagulantes orales en etapas iniciales de desarrollo para la prevención del ACV en la FA. Los agentes que se han estudiado en los ensayos de Fase II incluyen el inhibidor directo de trombina AZD0837, el inhibidor indirecto de trombina odiparcil y los inhibidores directos del Factor Xa YM150 y betrixaban248-252.

Agentes antiplaquetarios

El clopidogrel es un inhibidor de la agregación plaquetaria. La agregación plaquetaria reducida disminuye el riesgo de que se forme un coágulo sanguíneo y ayuda a prevenir el infarto de miocardio o el ACV.
Actualmente, el clopidogrel se indica para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con infarto, ACV isquémico, enfermedad arterial periférica establecida y síndrome coronario agudo. Se han realizado estudios de eficacia y seguridad del clopidogrel para la prevención del ACV en pacientes con FA. El ensayo ACTIVE-A investigó los efectos del clopidogrel en combinación con aspirina para la prevención del ACV en pacientes que tenían un aumento en el riesgo de ACV y para quienes la terapia con AVK no era adecuada253. Este estudio mostró que, en comparación con la aspirina y el placebo, el clopidogrel en combinación con aspirina redujo significativamente el riesgo de ACV en pacientes con FA, pero también estuvo asociado con una tasa significativamente más elevada de sangrado mayor.
Otros agentes antiplaquetarios se encuentran en ensayos clínicos de Fase III (ticagrelor) o se han aprobado recientemente para el uso clínico (prasugrel) 254. Sin embargo, no hay datos acerca del uso de estos fármacos para la prevención del ACV en pacientes con la FA.

Otros fármacos

En ensayos de Fase I y II se están evaluando la eficacia y la seguridad de los agentes de otras clases, como los antagonistas del receptor de tromboxano (p. ej., NCX-4016 y S18886), los antagonistas de la adhesión de plaquetas y los antagonistas del receptor de trombina (p. ej., vorapraxar)254.

Estrategias alternativas en el desarrollo

Las estrategias actuales se centran en la reducción del riesgo embólico con fármacos enfocados al proceso de formación de coágulos. Sin embargo, emergen otras estrategias para la prevención del ACV en pacientes con FA. Estas incluyen: tratamiento de la FA misma mediante fármacos para mantener el ritmo normal, métodos no farmacológicos que controlan el ritmo cardíaco o que impiden que los coágulos sanguíneos lleguen al cerebro e intervenciones quirúrgicas para reducir el riesgo embólico17.

Nuevos fármacos para mantener el ritmo cardíaco normal
La FA en sí puede manejarse utilizando estrategias de "control del ritmo" o "control de la frecuencia". En el control del ritmo, los fármacos se utilizan para mantener el ritmo sinusal; en el control de la frecuencia, se indican para mantener una frecuencia cardíaca estable. Ejemplos de fármacos que se utilizan para controlar el ritmo incluyen a la amiodarona, el sotalol, la propafenona y la flecainida, y entre los que se emplean para el control de la frecuencia cardíaca puede mencionarse a la digoxina, los antagonistas del calcio y los bloqueantes beta-adrenérgicos.
La dronedarona es un nuevo fármaco antiarrítmico autorizado para mantener el ritmo sinusal en pacientes con antecedentes de FA o aleteo auricular en EEUU y para el uso en pacientes adultos clínicamente estables con antecedente de FA, o que tienen actualmente FA no permanente, para prevenir la recurrencia de FA o para reducir la frecuencia ventricular en el Reino Unido. En un estudio de Fase III de 4.628 pacientes con FA (Estudio ATHENA), se demostró que la dronedarona reduce la incidencia de muerte u hospitalización debidas a eventos cardiovasculares en comparación con el placebo255.
En un análisis post-hoc de los datos de ATHENA, la dronedarona administrada durante un período de seguimiento promedio de 21 meses también se asoció con un riesgo reducido de ACV en comparación con el placebo, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo de ACV256. Se han informado casos poco frecuentes, pero graves, de lesión hepática con el uso de dronedarona257.

Métodos no farmacológicos
Las intervenciones no farmacológicas para la prevención del ACV en la FA se centran en eliminar la FA misma o en impedir que los coágulos sanguíneos potencialmente dañinos lleguen al cerebro.

Tratamiento no farmacológico del ritmo cardíaco
Existen numerosos métodos no farmacológicos para el tratamiento del ritmo cardíaco anormal17. Estos incluyen:
- Cardioversión eléctrica (proceso que interrumpe la FA a través de la descarga de corriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco).
- Ablación por catéter (procedimiento invasivo que se utiliza para aislar eléctricamente las áreas responsables de la iniciación y/o el mantenimiento de la FA).
- Procedimientos quirúrgicos (cirugía "a cielo abierto" o procedimientos mínimamente invasivos que también aíslan eléctricamente las áreas responsables de la iniciación y/o el mantenimiento de la FA).
- Colocación de un dispositivo que ocluye el apéndice auricular izquierdo (u orejuela izquierda).
Aunque los datos existentes sugieren que la ablación por catéter es más efectiva que la terapia con fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo cardíaco normal258, se requieren ensayos clínicos para determinar si esta intervención tiene como resultado un menor número de ACV relacionados con la FA. Aún debe evaluarse en ensayos clínicos la eficacia de la cirugía frente a la terapia con fármacos antiarrítmicos.

Intervenciones quirúrgicas para reducir el riesgo embólico
En pacientes con FA no valvular, más del 90% de los coágulos sanguíneos se forman en la orejuela auricular izquierda (parte de la aurícula izquierda)17. Cerrar la orejuela auricular izquierda puede, por lo tanto, ser una manera efectiva de reducir el riesgo de coágulos y ACV. Se han desarrollado varios dispositivos de oclusión que permiten ocluir la orejuela auricular izquierda. Dichos dispositivos están diseñados para ser colocados en forma permanente para impedir que los coágulos ingresen al torrente sanguíneo para provocar un ACV259,260. En Latinoamérica, se usan dispositivos de oclusión en Argentina, Brasil, Chile y Venezuela. Los resultados de un ensayo recientemente publicado mostraron que la eficacia del cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con un dispositivo de oclusión no fue inferior que la observada con warfarina. Si bien hubo una tasa mayor de eventos adversos entre los pacientes sometidos a esta intervención en comparación con la warfarina, los autores concluyeron que el cierre de la orejuela auricular izquierda podría constituir una alternativa a la terapia crónica con warfarina para la profilaxis de ACV en pacientes con FA261.

Pasos siguientes

En síntesis, se han desarrollado diversos fármacos para los pacientes con FA, incluidos los nuevos anticoagulantes orales rivaroxaban, dabigatran, apixaban y edoxaban. También se están desarrollando opciones no farmacológicas para el tratamiento de la arritmia e intervenciones quirúrgicas para reducir el riesgo embólico.
Puede obtenerse información valiosa acerca del impacto de estas nuevas terapias para la prevención del ACV en pacientes con FA a partir de los registros que existen en Latinoamérica, algunos de los cuales son específicos de cada país.
El Consejo de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Sudamericana de Cardiología actualmente coordina un registro de la prevalencia de la FA en la consulta cardiológica en Sudamérica (REFASUD)262. Se trata de un registro "On line" que consta de un cuestionario que los médicos completan durante un período de 2-4 semanas para cada paciente con FA al que asisten. El cuestionario consta de datos demográficos, tipo de la FA, cardiopatía subyacente y estrategias de tratamiento utilizadas262. El estudio brindará información valiosa acerca de la epidemiología de la FA en América del Sur para así mejorar las estrategias de tratamiento.
El Primer registro nacional de FA crónica de Argentina incluyó 945 pacientes consecutivos con FA crónica; de estos, 615 tuvieron un seguimiento durante 2 años156. La tasa de mortalidad fue alta, y la tasa de supervivencia más baja estuvo asociada con la edad avanzada, la disfunción del ventrículo izquierdo y la falta de anticoagulación al momento del ingreso.
En la actualidad, se ha establecido un nuevo registro mundial de gran magnitud con un alcance verdaderamente internacional. El Registro Mundial de Anticoagulantes en el Campo (Global Anticoagulant Registry in the FIELD, GARFIELD) realiza un seguimiento de manera prospectiva de 50.000 pacientes recientemente diagnosticados con FA y de 5.000 pacientes con FA previamente diagnosticada -todos elegibles para la terapia con anticoagulantes a largo plazo- durante 6 años263. Los pacientes se incluyen y se les realiza el seguimiento, independientemente de si reciben la terapia adecuada, o no. El registro GARFIELD documenta detalles como los factores de riesgo, los patrones de tratamiento y los eventos clínicos asociados con la FA, y proporciona un panorama de la carga mundial real de la afección. Además, evalúa cómo los nuevos avances en la terapia, especialmente los nuevos anticoagulantes, pueden contribuir a la prevención del ACV en pacientes con FA264.
Existen registros del ACV con base en hospitales265. El registro de ACV del hospital Luis Vernaza de Ecuador incluyó 500 pacientes hispánicos con ACV por primera vez. Los resultados sugieren que el ACV es distinto en los hispanos en comparación con otros grupos étnicos: la prevalencia de hemorragia cerebral es 2-3 veces mayor en los hispanos que en los caucásicos y es similar a la observada en los chinos266.
Se espera que la disponibilidad de nuevas opciones terapéuticas, junto con una mejor comprensión de su impacto en la carga del ACV, faciliten el camino hacia un mejor tratamiento de los pacientes con FA.

 

Referencias bibliográficas

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