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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.8 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./jun. 2013

 

ARTICULO ORIGINAL

 

NT-ProBNP: marcador biológico útil para monitorización del estado clínico y como factor pronóstico en pacientes ambulatorios portadores de insuficiencia cardíaca sistólica

Marcelo Valverde1, Santiago Acle2, Gabriela Ormaechea3, Pablo Alvarez4, Grupo Colaborativo UMIC

1 Profesor Adjunto de Clínica Médica A. Médico Asistencial Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela". Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
2 Especialista en Medicina Interna. Médico Asistencial Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela". Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
3 Profesora médica de Clínica Médica A. Directora de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela". Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
4 Profesor Adjunto del Servicio de Cardiología. Director de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela". Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.

Correspondencia: Dr. Santiago Acle.
Rambla O'Higgins 5057. Apartamento 112. Malvín. CP: 11400. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
E-mail: santiagoacle@gmail.com Teléfono: 0059826138056 – 0059899929346

Recibido: 10/01/2013
Aceptado: 17/06/2013


Resumen

Introducción. Los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) representan una herramienta de notable valor en el contexto de la insuficiencia cardíaca. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del NT-proBNP para la monitorización del estado clínico y como marcador pronóstico en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), estableciendo un valor de corte de dicho marcador que permitiese predecir el riesgo de presentar eventos adversos.
Material y métodos. Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico, de una cohorte de 74 pacientes con ICS (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI <40%) pertenecientes a la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). El estudio constó de dos etapas analíticas separadas por un período de seguimiento de 18 meses. En cada consulta un médico del área asistencial consignó el estado clínico del paciente, la determinación de los valores de NT-proBNP y el cálculo de la FEVI por ecocardiografía en la primera consulta (t0) y en la evolución (t1). Se analizaron las variables: clase funcional (CF), FEVI y concentración de NT-proBNP al inicio del estudio (t0) y en la evolución (t1), así como la relación entre las mismas, y el desarrollo de eventos adversos durante el seguimiento. Para la determinación del punto de corte se calcularon medidas de sensibilidad y especificidad mediante la utilización de curvas ROC.
Resultados. Se objetivó una relación entre los valores de NT-proBNP y la CF con valores progresivamente mayores de NT-proBNP en pacient
çes con peor CF. La media de NT-proBNP (pg/ml) para los pacientes con FEVI <35% fue de 1700,8± 168,2 (t0) y 1313,0± 169,0 (t1), mientras que para el grupo de FEVI >35% fue de 492,6± 105,7 (t0) y 607,4± 107,9 (t1), con valores de p=0,000 y 0,001, respectivamente. El 50% de los pacientes presentó un evento adverso durante la evolución. Para la ausencia de eventos adversos la media de NT-proBNP fue de 411,6± 89,6 (t0) y 368,6± 59,2 (t1), mientras que para la presencia de eventos adversos fue de 1716,6± 62,0 (t0) y 1382,1± 152,3 (t1), con valores de p=0,000. Respecto al punto de corte de NT-proBNP, se evidenció que el valor de 1000 pg/ml es estadísticamente significativo como predictor de eventos adversos en pacientes con similar CF y FEVI, con una sensibilidad del 91,9%y una especificidad del 78,4%, un coeficiente falso negativo del 8,1% y un coeficiente falso positivo del 21,6%.
Conclusión. Este análisis confirma la evidencia de la eficacia del NT-proBNP como parámetro para la monitorización del estado clínico en pacientes con ICS, destacando el hallazgo de un valor de corte (1000 pg/ml) como predictor de eventos adversos con sensibilidad y especificidad aceptables.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Péptidos natriuréticos; NT-proBNP; Monitorización; Predictor de eventos adversos

Summary
NT-Pro BNP: biomarker for monitoring of clinical status and as a prognostic marker in ambulatory patients with systolic heart failure

Introduction. The natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) represent a tool of considerable value in the context of heart failure (HF). The aim of this study was to evaluate the utility of NT-proBNP for monitoring of clinical status and as a prognostic biomarker in ambulatory patients with systolic heart failure (SHF) setting a cutoff value that enable us to predict the risk of adverse events.
Methods. An analytic and prospective longitudinal study of a cohort of 74 patients with SHF (left ventricular ejection fraction, LVEF <40%) from the Multidisciplinary Heart Failure Unit was performed. The study was carried out in two different analytic stages separated by a 18 month-follow-up period. At each visit a doctor's care area appropriated the patient's clinical status, the determination of NT-proBNP blood values and the calculation of LVEF by echocardiography at the first visit (t0) and evolution (t1). Variables were analyzed: functional class (FC), LVEF and concentration of NT-proBNP at baseline (t0) and evolution (t1), and the relationship between them, and the development of adverse events during the follow-up. To determine the cutoff point were calculated measures of sensitivity and specificity by using ROC curves.
Results. A relationship between progressively higher NT-proBNP values and the degree CF was observed. The mean value of NT-proBNP (pg/ml) for patients with LVEF <35% was 1700.8± 168.2 pg/ml (t0) and 1313.0± 169.0 pg/ml (t1), while for the group LVEF >35% was 492.6± 105.7 pg/ml (t0) and 607.4± 107.9 pg/ml (t1), with value of p=0.000 and 0.001, respectively. The 50% of patients presented an adverse event during the followup. To the absence of adverse events mean NT-proBNP was 411.6± 89.6 pg/ml (t0) and 368.6± 59.2 pg/ml (t1), whereas the presence of adverse events was 1716.6± 62.0 (t0) and 1382.1± 152.3 (t1), with values of p = 0.000. Regarding the cutoff of NT-proBNP, it was shown that the value of 1000 pg/ml is statistically significant as a predictor of adverse events in patients with similar degree of HF and LVEF, with a sensibility of 91.9%, specificity of 78.4%, and false negative rate of 8.1% and false positive rate of 21.6%.
Conclusion. This study confirms the evidence of the efficacy of NT-proBNP as a parameter for monitoring of clinical status in patients with SHF, highlighting the finding of a cut-off value of 1000 pg/ml as a predictor of adverse events with an acceptable sensibility and specificity.

Keywords: Heart failure; Natriuretic peptides; NT-proBNP; Monitoring; Predictor of adverse events

Resumo
NT-proBNP: biomarcador útil para monitorização do estado clínico e como um fator de prognóstico em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca sistólica

Introdução. Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) representam uma ferramenta de valor considerável no quadro de insuficiência cardíaca. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade de NT-proBNP para monitorização do estado clínico e como um biomarcador de prognóstico em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca sistólica (ICS), estabelecendo um valor de corte deste marcador, que permitiria predizer o risco de eventos efeitos.
Material e métodos. Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo e analítico de uma coorte de 74 pacientes com ICS (fração de ejeção do ventrículo esquerdo, FEVE <40%), pertencentes à Unidade Multidisciplinar de Insuficiência Cardíaca (UMIC). O estudo consistiu em duas etapas analíticas separadas por um período de seguimento de 18 meses. Em cada visita, um médico da área de assistência corroborou o estado clínico do paciente, a determinação dos valores de NT-proBNP e o cálculo da FEVE pela ecocardiografia na primeira visita (t0) e evolução (t1). Foram analisadas as variáveis: classe funcional (CF), FEVE e concentração de NT-proBNP no início do estudo (t0) e evolução (t1), e a relação entre eles, e no desenvolvimento de eventos adversos durante o seguimento. Para determinar o ponto de corte foram calculadas as medidas de sensibilidade e especificidade, utilizando curvas ROC.
Resultados. Observou-se uma relação entre os valores de NT-proBNP e CF com valores progressivamente mais elevados de NT-proBNP em pacientes com uma pior CF. O valor médio de NT-proBNP (pg/ml) para os pacientes com FEVE <35% foi de 1700,8± 168,2 pg/ml (t0) e 1313,0± 169,0 pg/ml (t1), enquanto que para o grupo FEVE>35% foi 492,6± 105,7 pg/ml (t0) e 607,4± 107,9 pg/ml (t1), com valores de p=0,000 e 0,001, respectivamente.O 50% dos pacientes apresentou um evento adverso durante a evolução. O valor médio de NT-proBNP (pg/ml) para a ausência de eventos adversos foi de 411,6± 89,6 pg/ml (t0) e 368,6± 59,2 pg/ml (t1), enquanto a presença de eventos adversos foi de 1716,6± 62,0 (t0) e 1382,1± 152,3 (t1), com valores de p=0,000. Em relação ao ponto de corte de NT-proBNP, demonstrou-se que o valor de 1000 pg/ml é estatisticamente significativa como um preditor de eventos adversos em pacientes com grau semelhante de CF e FEVE, com uma sensibilidade do 91,9% e especificidade do 78,4% , taxa de falso negativo do 8,1% e taxa de falso positivo do 21,6%.
Conclusão. Este estudo confirma a evidência da eficácia de NT-proBNP como parâmetro para a monitorização do estado clínico em pacientes com ICS, destacando um valor de corte de 1000 pg/ml como preditor de eventos adversos com uma sensibilidade e especificidade aceitável.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Peptídeos natriuréticos; NT-proBNP; Monitorização; Predictor de eventos adversos


Introducción

La elevada incidencia y prevalencia, la morbi-mortalidad vinculada a la misma, así como los elevados costos en salud que determina, hacen que la insuficiencia cardíaca (IC) represente una verdadera epidemia del siglo XXI. A pesar de los notables avances acerca del conocimiento de la misma, esta enfermedad sigue representando un importante desafío clínico, tanto en lo que se refiere a su diagnóstico correcto y oportuno, como en lo que respecta al control evolutivo, pronóstico y de respuesta terapéutica1.
De acuerdo a los conocimientos incorporados en las últimas décadas en cuanto a las características etiopatogénicas y fisiopatológicas de la IC, la misma ha evolucionado desde los clásicos prototipos cardio-renal y hemodinámico, a los actualmente aceptados modelos neurohumoral y biomolecular. De todas formas, los diferentes mecanismos planteados para intentar definir la IC, más que excluyentes, deberían ser considerados complementarios. El modelo neurohumoral o neuroendocrino es el que ha logrado mayores avances en cuanto a la interpretación fisiopatológica de la IC1.
Sobre la base del mismo se han identificado varios marcadores humorales vinculados estrechamente con la enfermedad (noradrenalina, vasopresina, péptidos natriuréticos, renina, endotelina). Dichos mediadores se activan en un intento inicial de compensar el deterioro hemodinámico de la IC, pero su persistencia resulta deletérea y se asocia a mala evolución, complicaciones y muerte. Por lo tanto, su presencia es de gran valor tanto para el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo y pronóstico de esta enfermedad. Dentro de los factores neurohumorales, los péptidos natriuréticos (PN) se han perfilado como los mejores candidatos para establecer el perfil neuroendocrino de la IC. Por dicha razón, resultarían útiles como marcadores diagnósticos para la monitorización, seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento en estos pacientes. El rol de los PN, fundamentalmente del péptido natriurético cerebral (BNP: Brain Natriuretic Peptide), y sus sub-unidades han sido profundamente estudiados en laúltima década por diversos investigadores, con resultados por demás alentadores2.
Diferentes ensayos avalan el papel del BNP y del NTproBNP en el seguimiento de pacientes con IC, atribuyéndoles un rol incluso superior al de otras variables clásicas como la clase funcional (CF), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el test de consumo de oxígeno. Estos PN se agregan a los factores pronósticos estándar y proveen una medida no invasiva para identificar una población con alto riesgo de eventos adversos y mortalidad. Por tanto, sus valores plasmáticos podrían identificar -dentro de un grupo relativamente homogéneo en cuanto a la severidad de su enfermedad- a aquellos que presentan una mayor probabilidad de presentar mala evolución, complicaciones o muerte por IC2-4.
Diversos ensayos clínicos2,16 demostraron que la concentración plasmática de BNP y/o de NT-proBNP como parámetros de control del estado clínico en pacientes ambulatorios portadores de IC predicen una mala evolución y, por ende, un pronóstico adverso con mayor sensibilidad respecto a la percepción clínica por parte de los pacientes evaluada mediante la CF3,4.
Múltiples autores en diferentes estudios evidenciaron que en pacientes con IC, concentraciones iniciales elevadas o variaciones plasmáticas (con incremento de los valores) tanto de BNP como de NT-proBNP por encima de los puntos de corte considerados normales, fueron predictores independientes de mala evolución5,6. Este grupo de pacientes presentó una mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios, eventos adversos y muerte de causa cardiovascular o de otra causa, tanto a corto como a mediano plazo7,8. Masson y colaboradores9 concluyeron que valores elevados de NT-proBNP se asociaron a un incremento en la morbi-mortalidad y en el número de eventos adversos (descompensación, hospitalizaciones y muerte), por lo cual aconsejan su determinación seriada durante el seguimiento ambulatorio de este grupo de pacientes. Por su parte, otros ensayos10,11 evidenciaron que los valores plasmáticos de PN son predictores significativos de eventos adversos, incluyendo la muerte por dicha causa, conpuntos de corte discutidos, pero que podrían ubicarse en torno a 1500 pg/ml para el NT-proBNP y de 50 pmol/l para el BNP. Sobre la base de estos hallazgos, parecería evidente que los valores plasmáticos de BNP y NT-proBNP cumplen un importante rol pronóstico12,13, tanto en sus determinaciones aisladas, como en las variaciones de las mismas durante el seguimiento evolutivo14-16.

Materiales y métodos

El objetivo general del estudio fue evaluar la utilidad del NT-proBNP como biomarcador para la monitorización del estado clínico y como marcador pronóstico en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca sistólica (ICS) en seguimiento ambulatorio. Particularmente, consideramos de relevancia establecer un valor de corte de concentraciones plasmáticas de dicho marcador biológico que permitiese predecir el riesgo de presentar eventos adversos (mala evolución, complicaciones, necesidad de hospitalización y/o adopción de estrategias terapéuticas no farmacológicas y muerte), con la finalidad de establecer la estrategia a adoptar en dicho grupo de pacientes. Dicho objetivo sería de fundamental valor en aquellos pacientes que se encuentren en la misma CF y/o con valores similares de FEVI, ya que en un grupo en similar condición clínica podría identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar eventos adversos durante la evolución.
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico, de una cohorte de pacientes ambulatorios portadores de IC avanzada pertenecientes a la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" (Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, República Oriental del Uruguay).
Se establecieron como criterios de inclusión para el estudio, pacientes pertenecientes a la cohorte de la UMIC con las siguientes características:
- Mayores de 18 años.
- Ambos sexos.
- Portadores de ICS definida por ecocardiografía (FEVI <40%).
- De cualquier etiología.
- Independientemente del tratamiento instituido.
Se consideraron criterios de exclusión aquellas patologías capaces de alterar los valores plasmáticos de NTproBNP:
- Miocarditis o pericarditis activa.
- Enfermedad hepática o pulmonar severa.
- Nefropatía crónica con concentraciones de creatinina plasmática >2,5 mg/dL.
- Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos.
Desde el punto de vista ético se requirió que los pacientes firmaran un formulario de consentimiento informado, tras explicación de las características del estudio.
Los pacientes fueron clasificados según su condición basal en los siguientes 2 grupos:
- Grupo 1 ("estables"): pacientes que cumplían los siguientes criterios:
En seguimientos de larga data.
Bajo tratamiento óptimo para su situación clínica.
Asintomáticos o sintomáticos en CF I de la NYHA (New York Heart Association).
Sin progresión de la CF.
En control periódico en la UMIC.
- Grupo 2 ("inestables"): que incluyó:
Ingresos a la UMIC (casos nuevos vírgenes de tratamiento).
Pacientes en inicio reciente de su tratamiento para IC (tratamiento en dosis subóptimas).
Aquellos pacientes previamente estables que hubieran agravado su condición clínica al momento de la consulta (con elementos clínicos de descompensación).
El estudio constó de dos etapas analíticas, la correspondiente al ingreso y la del egreso de la cohorte, separadas por un período observacional de seguimiento clínico de 18 meses± 15 días.
Se tomó como fecha de ingreso al estudio la consulta correspondiente al momento del reclutamiento, tras el período de seguimiento descrito el paciente era excluido de la participación en el estudio por haber completado el protocolo de seguimiento pautado.
El período de reclutamiento se desarrolló entre el 1º de Marzo y el 30 de Abril de 2010, y la etapa de finalización del estudio entre el 1º de Setiembre y el 30 de Octubre de 2011.
En cada consulta, un médico especializado en IC realizó la anamnesis y el examen físico pormenorizado, con el registro correspondiente en la historia clínica, de acuerdo al protocolo de seguimiento de la UMIC.
El médico del área asistencial consignó el estado clínico del paciente, y realizó la/s modificación/es terapéutica/s necesaria/s, siguiendo las pautas de tratamiento de la unidad.
Concomitantemente se realizó la determinación de valores plasmáticos de NT-proBNP mediante análisis por quimioluminiscencia en un analizador Cardiac Pro-BNP Reader (Roche Diagnostics®), y el cálculo de la FEVI por ecocardiografía transtorácica en la primera consulta
o tiempo 0 (t0) y en la evolución o tiempo 1 (t1).
El analizador Cardiac Pro-BNP Reader realiza la determinación de las concentraciones plasmáticas del NT-proBNP en 12 minutos, cuantificando valores entre 60 y 3000 pg/ ml. Cuando los valores son menores a 60 ó mayores a 3000, no establece el valor preciso, sino que expresa el mismo como <60 pg/ml ó >3000 pg/ml, respectivamente. Por el contrario, cuando los valores plasmáticos de NTproBNP se encuentra entre dichos valores, el analizador expresa la concentración plasmática con su valor numérico exacto.
Cabe destacar que el médico asistencial desconocía los valores de NT-proBNP y que los profesionales encargados del área analítica no evaluaron la condición clínica del paciente ni tuvieron conocimiento acerca de la/s posible/s modificación/es realizadas en el tratamiento.
El cálculo de la FEVI por ecocardiografía transtorácicase realizó de acuerdo al protocolo pautado por el Departamento de Ecocardiografía del Servicio de Cardiología del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela".
Durante la etapa de seguimiento se consignaron la presencia de eventos adversos, considerando como tales a los siguientes:
- Consulta precoz (consulta en la UMIC previo a la consulta pre-programada).
- Consulta en emergencia.
- Internación en sala.
- Internación en Unidad de Cuidados Intermedios/Intensivos.
- Necesidad de adopción de medidas terapéuticas no farmacológicas (p.ej. resincronización cardíaca).
- Muerte.

Análisis estadístico
Se analizaron las variables CF (según clasificación de la NYHA), FEVI (%) y concentración plasmática de NT-proBNP (pg/ml) tanto al inicio del estudio (t0) como en la evolución (t1), así como la relación entre las mismas, y el desarrollo de eventos adversos durante el seguimiento.
Se presentaron medidas de resumen, intervalos de confianza al 95%, tablas y gráficos de frecuencias.
Para el caso de comparación de medias entre variables cuantitativas, se utilizó el test de T para muestras dependientes, en los casos de estudio de diferencias o asociación entre variables cualitativas o cuantitativas, se utilizó el test de Chi Cuadrado.
En todos los casos, se utilizó como umbral para la determinación de significación estadística un valor α=0,05.
Para la determinación del punto de corte se calcularon medidas de sensibilidad y especificidad con sus correspondientes coeficientes falsos positivo y negativo, mediante la utilización de curvas ROC.

Resultados

En relación a la CF al inicio del estudio (t0) y durante el seguimiento (t1), se observaron las frecuencias absolutas y relativas expresadas en las Tablas 1 y 2 y Figuras 1 y 2.


Tabla 1. Clase funcional al inicio del estudio (t0)


Tabla 2. Clase funcional en la evolución (t1)



Figura 1. Diagrama de barras para la variable clase funcional (t0)



Figura 2. Diagrama de barras para la variable clase funcional (t1)

En ambos tiempos (t0 y t1) predominaron los pacientes en CF II (51,4%; 57,5%), seguidos por CF I (29,7%; 30,1%), III (14,9%; 11,0%) y IV (4,1%; 1,4%), respectivamente.
Teniendo en cuenta las determinaciones plasmáticas de NT-proBNP y la CF al inicio (t0) y en la evolución (t1), la relación observada entre dichas variables (NT-proBNP y CF) se describe en las Tablas 3 y 4 y Figuras 3 y 4.


Tabla 3. Relación CF/NT-proBNP al inicio del estudio (t0)


Tabla 4. Relación CF/NT-proBNP en la evolución (t1)



Figura 3. Boxplot para la determinación de NT-proBNP en relación con clase funcional (t0).



Figura 4. Boxplot para la determinación de NT-proBNP en relación con clase funcional (t1).

Se objetiva una relación directamente proporcional entre la CF y la concentración plasmática de NT-proBNP, con valores progresivamente mayores de dicho biomarcador en pacientes con peor CF.
Para la CF I la media de NT-proBNP (pg/ml) fue de 330,9± 94,0 al inicio del estudio (t0) y de 349,9± 68,0 en la evolución (t1), para la CF II de 1215,1± 167,0 y 1226,1± 163,0; para la CF III de 1480,7± 269,5 y 1497,7± 271,4; y para la CF IV de >3000 en ambas determinaciones.
En relación a la FEVI (%) en el primer momento (t0), el valor promedio correspondió a 32,14± 0,87; con un mínimo y un máximo en 15 y 40, respectivamente. En la evolución (t1), el valor promedio correspondió a 33,60± 0,73; con un mínimo y un máximo en 20 y 45, respectivamente.
La relación entre las variables FEVI y CF al inicio (t0), yen la evolución (t1) se expresa en las Tablas 5 y 6 y Figuras 5 y 6, que evidencian cierta tendencia al incremento en los valores plasmáticos de NT-proBNP a medida que progresa la CF.


Tabla 5. Relación CF/FEVI al inicio del estudio (t1)

 


Tabla 6. Relación CF/FEVI en la evolución (t1)



Figura 5. Boxplot para la determinación de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en relación con clase funcional (t0).



Figura 6. Boxplot para la determinación de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en relación con clase funcional (t1).

Para la CF I los valores de FEVI (%) fue de 37,1± 1,3 al inicio del estudio y de 38,4± 0,9 en la evolución, para la CF II de 31,7± 1,1 y 32,2± 0,9; para la CF III de 26,6±2,0 y 28,1± 1,9; y para la CF IV de 21,7± 1,7 y 30,0.
La correlación entre los valores plasmáticos de NTproBNP en función de la FEVI, al inicio del estudio (t0) y durante la evolución (t1) se ilustra en las Tablas 7 y 8 y Figuras 7 y 8.


Tabla 7. Relación FEVI/NT-proBNP al inicio del estudio (t0)


Tabla 8. Relación FEVI/NT-proBNP en la evolución (t1)



Figura 7. Boxplot para la determinación de NT-proBNP en relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (t0).



Figura 8. Boxplot para la determinación de NT-proBNP en relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (t1).

Se observaron diferencias estadísticamente significativas para el valor observado tanto en la primera (t0) como en la segunda determinación plasmática de NT-proBNP (t1) en relación a los dos grupos (> ó < 35%) en que fue clasificada la FEVI. Los valores de concentración plasmática de NT-proBNP (pg/ml) para los pacientes con FEVI <35% fue de 1700,8± 168,2 (t0) y 1313,0± 169,0 (t1), mientras que para el grupo de FEVI >35% fue de 492,6± 105,7 (t0) y 607,4± 107,9 (t1), con valores de p=0,000 y 0,001; respectivamente.
En lo que respecta al desarrollo de complicaciones, los pacientes de la cohorte en estudio presentaron los eventos adversos analizados en la Tabla 9 y Figura 9.


Tabla 9. Eventos adversos presentes durante el seguimiento



Figura 9. Diagrama de barras para la variable eventos adversos.

Se destaca el hecho de que el 50% de la cohorte presentó eventos adversos durante la evolución, siendo los másfrecuentes la consulta precoz (18,9%) y la internación en sala (18,9%), seguidos de internación en UCI (6,8%), consulta en emergencia (2,7%), la necesidad de terapias no farmacológicas como la resincronización cardíaca (1,4%) y la muerte (1,4%).
Si se analiza el valor plasmático de NT-proBNP para cada evento adverso presentado durante el período de seguimiento, se observa la relación descripta en la Tabla 10 y Figura 10.


Tabla 10. Relación eventos adversos/NT-proBNP en el seguimiento



Figura 10. Boxplot para la variable eventos adversos en relación con el valor de NT-proBNP.

Para el grupo de pacientes que no presentaron eventos adversos el valor promedio de NT-proBNP (pg/ml) fue de 411,6± 89,6; para los que presentaron como evento adverso la necesidad de consulta precoz fue de 968,3± 150,8; para los que requirieron terapia de resincronización cardíaca fue de 1048,0; para aquellos que debieron consultar en emergencia fue de 1557,0± 142,0; en los que ingresaron a sala fue de 2117,9± 269,6; en los que fueron internados en UCI fue de 2628,8± 241,3; mientras que en el caso de los pacientes fallecidos los valores fueron >3000. Este hecho demuestra que la concentración plasmática de NT-proBNP es mayor cuanto más grave es el evento adverso presente.
En relación al tiempo transcurrido entre la fecha de inicio del estudio y la del primer evento adverso, se observaron los plazos analizados en la Tabla 11. Los plazos variaron entre 1,5± 0,5 (para la consulta en emergencia) y 5,0 meses (para el fallecimiento).


Tabla 11. Tiempo transcurrido entre el inicio del estudio (t0) y el desarrollo de eventos adversos

Con el objetivo de identificar un punto de corte de NTproBNP como predictor del desarrollo de eventos adversos, en primer término se procedió a verificar que entre ambos momentos en que fue medida la concentración plasmática de NT-proBNP (t0 y t1) no existieran diferencias significativas en las variables CF y FEVI, tal como se analizan en las Tablas 12 y 13.


Tabla 12. Relación clase funcional (CF) al inicio (t0) y en la evolución (t1)


Tabla 13. Relación FEVI al inicio (t0) y en la evolución (t1)

Puede observarse que para la CF I el número de pacientes se mantiene incambiado (n: 22), en el caso de CF II aumenta de 37 a 42, en el caso de la CF III disminuye de 11 a 8 y en el caso de la CF IV disminuye de 3 a 1.
Si bien en números absolutos existen las variaciones descriptas, éstas no alcanzan a ser significativas, con valor de p=0,532.
Respecto a la FEVI (%), se observó que para valores <35% hay una disminución en el número absoluto de pacientes de 35 a 27, mientras que para el grupo de pacientes con FEVI >35% existió un aumento del número de pacientes de 39 a 46, no presentándose diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los 2 grupos, con valores de p=0,219 y de p=0,126, respectivamente.
Estos hallazgos permiten descartar que la diferencia enlos valores de NT-proBNP entre el inicio del estudio (t0) y en la evolución (t1) esté relacionada con cambios en la CF y en la FEVI.
En relación a la primera determinación de valores plasmáticos de NT-proBNP (t0), se observó que la media± error estándar (EE) correspondió a 1064,1± 119,5 pg/ ml, con un mínimo y un máximo en <60 y >3000 pg/ ml, respectivamente; mientras que al momento de la se-gunda determinación plasmática de NT-proBNP (t1), la media± EE correspondió a 868,4± 100,1 pg/ml, con un mínimo y un máximo en <60 y >3000 pg/ml, respectivamente.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas determinaciones de NT-proBNP, con valor de p=0,11.
En la Tabla 14 y Figura 11 puede observarse que existen diferencias estadísticamente significativas entre la presencia y la ausencia de eventos adversos en relación a los valores de NT-proBNP.


Tabla 14. Relación NT-proBNP/eventos adversos al inicio del estudio (t0) y en la evolución (t1)



Figura 11. Boxplot para la variable eventos adversos en relación con el valor de NT-proBNP (t0 y t1).

Para la ausencia de eventos adversos la media de NTproBNP (pg/ml) fue de 411,6± 89,6 (t0) y 368,6± 59,2 (t1), mientras que para la presencia de eventos adversos fue de 1716,6± 62,0 y 1382,1± 152,3; con valores de p=0,000.
Respecto al punto de corte de NT-proBNP, se concluye que el valor de concentración plasmática de 1000 pg/ml es útil como predictor de eventos adversos (Tabla 15), con una sensibilidad de 91,9%, especificidad de 78,4%, coeficiente falso negativo de 8,1% y coeficiente falso positivo de 21,6%.


Tabla 15. Relación valor de NT-proBNP/eventos adversos en el seguimiento

Discusión

Desde el punto de vista práctico, la determinación de los valores plasmáticos de NT-proBNP es un test aplicable y factible, ya que se trata de una herramienta práctica, rápida y reproducible.
Los hallazgos analizados permiten plantear que los valores plasmáticos de NT-proBNP resultan de utilidad para reconocer dentro de una población portadora de ICS aquellos pacientes con elementos de inestabilidad clínica, en los cuales se requiere realizar un seguimiento más estricto y optimizar el tratamiento instituido, incluyendo la posibilidad de recurrir a medidas terapéuticas no farmacológicas.
Además, dicho método sería capaz de identificar pacientes que a pesar de presentarse en la misma CF y/o con valores similares de FEVI, aún sin evidencia de inestabilidad clínica, se encuentran en riesgo de sufrir eventos adversos, incluyendo mala evolución, complicaciones, hospitalización y muerte.
En dichos casos el aporte de este método analítico sería de fundamental valor dado que en este grupo (aparentemente en similar condición clínica) pueden existir pacientes con pronósticos diferentes, sobre los que habría que actuar en forma diferencial.

Conclusión

Este análisis confirma la evidencia de la alta eficacia del NT-proBNP como parámetro útil para la monitorización del estado clínico en pacientes portadores de ICS en seguimiento ambulatorio, destacando el hallazgo de un valor de corte (1000 pg/ml) como predictor de eventos adversos con sensibilidad, especificidad, coeficiente falso positivo y falso negativo por demás aceptables.
Por tanto, y de acuerdo a la experiencia adquirida al respecto, en nuestra unidad hemos incorporado la determinación de los valores plasmáticos de NT-proBNP como una herramienta más en el manejo clínico del paciente portador de ICS.

Recursos financieros

Los autores no obtuvieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias bibliográficas

1. Shamsham MD et al. Essential of the diagnosis of Heart Failure. Am Fam Physician 2000; 61:1319.         [ Links ]

2. Luther SA, McCullough PA, Havranek EP, Rumsfeld JS, Jones PG, Heidenreich PA et al. The Relationship between B-type Natriuretic Peptide and Health Status in Patients with Heart Failure. J Card Fail 2005; 11(6):414-21.         [ Links ]

3. Schou M, Gustafsson F, Kjaer A, Hildebrandt PR. Long-term clinical variation of NT-proBNP in stable chronic heart failure patients. Eur Heart J 2007; 28(2):177-82.         [ Links ]

4. Feola M, Aspromonte N, Canali C, Ceci V, Giovinazzo P, Milani L et al. Prognostic value of plasma brain natriuretic Peptide, urea nitrogen, and creatinine in outpatients >70 years of age with heart failure. Am J Cardiol 2005; 96(5):705-9.         [ Links ]

5. Gardner RS, Chong KS, Morton JJ, McDonagh TA: A change in N-terminal pro-brain natriuretic peptide is predictive of outcome in patients with advanced heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9(3):266-71.         [ Links ]

6. George J, Patal S, Wexler D, Abashidze A, Shmilovich H, Barak T et al. Circulating erythropoietin levels and prognosis in patients with congestive heart failure: comparison with neurohormonal and inflammatory markers. Arch Intern Med 2005; 165 (11):1304-9.         [ Links ]

7. Kistorp C, Raymond I, Pedersen F, Gustafsson F, Faber J, Hildebrandt P: N-terminal pro-brain natriuretic peptide, Creactive protein, and urinary albumin levels as predictors of mortality and cardiovascular events in older adults. JAMA 2005; 293 (13):1609-16.         [ Links ]

8. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Frioes F, Ferreira S, Ferreira A. N-Terminal-Pro-Brain Natriuretic Peptide Predicts Outcome After Hospital Discharge in Heart Failure Patients. Circulation 2004; 110:2168-2174.         [ Links ]

9. Masson S, Latini R. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides and prognosis in chronic heart failure. Am J Cardiol 2008; 101 (3A):56-60.         [ Links ]

10. Stanton E, Hansen M, Wijey Sundera HC, Kupchak P, Hall C, Rouleau JL, PRAISE - 2 Study investigators. A direct comparison of the natriuretic peptides and their relationship to survival in chronic heart failure of a presumed non ischaemic origin. Eur J Heart Fail 2005; 7(4):557-65.         [ Links ]

11. Balion C, Santaquida PL, Hill S, Worster A, Mc Queen M, Oremus M, Mc Kelvie R, Booker L, Fagbemi J, Reichert S, Raina P. Testing for BNP and NT-proBNP in the diagnosis and prognosis of heart failure. Evid Rep Technol Assess 2006; 142:1-147.         [ Links ]

12. Laukkanen JA, Kurl S, Ala-Kopsala M, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, Nyyssonen K et al. Plasma N-terminal fragments of natriuretic propeptides predict the risk of cardiovascular events and mortality in middle-aged men. Eur Heart J 2006; 10: 1230-1237.         [ Links ]

13. Barretto ACP, Oliveira MT Jr., Cassaro-Strunz CM, Del Carlo CH, Scipioni AR, Ramires JAF. NT-ProBNP serum levels are an excellent prognostic predictor in patients with advanced heart failure hospitalized for compensation. J Card Fail 2004; 10 (4),Suppl 1:S95.         [ Links ]

14. Braunschweig F, Fahrleitner A, Ghio S, Manghiavacci M, Fotuhi P, Hoppe UC et al. Relationship between serial measurements of n-terminal pro-brain natriuretic peptide and ambulatory cardiac filling pressures in outpatients with heart failure. J Am Coll Card 2003; Suppl A:41:6: 1013-69.         [ Links ]

15. Kragelund C, Gronning B, Kober L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Engl J Med 2005; 352:666-675.         [ Links ]

16. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351(20):2058-68.         [ Links ]

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