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Insuficiencia cardíaca

On-line version ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.9 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Sept. 2014

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Enfermedad cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica estadios IV y V

José E. Castellanos Heredia1, Edelsy Morales Jiménez2, Alexis Mayo Salazar3, Sailí Páez Quevedo4

1 Médico especialista de primer grado en Medicina Interna. Especializado en Cardiología. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín. Cuba.
2 Médica especialista de primer grado en Medicina General Integral y Nefrología. Máster en Urgencias Médicas. Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín. Cuba.
3 Médico especialista de primer grado en Medicina General Integral y Nefrología. Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín. Cuba.
4 Licenciada en enfermería y especializada en Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín. Cuba.

Institución: Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín". Holguín. Cuba.

 

Correspondencia: Dr. José Enrique Castellanos Heredia.
Calle 21 Nº 12A e/ 26 y 30. Pueblo Nuevo. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: joseenrique@hcqho.hlg.sld.cu

Recibido: 21/06/2014
Aceptado: 25/08/2014


Resumen

Introducción. La primera causa de muerte en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) estadios IV y V es la enfermedad cardiovascular (ECV).
Objetivo. Identificar ECV en pacientes con IRC estadios IV y V.
Método. Se realizó un estudio transversal de Abril de 2013 a Abril de 2014, en el Servicio Nefrológico del Hospital Lucía Íñiguez Landín, Holguín, Cuba. Se seleccionaron 84 pacientes por muestreo sistemático: 48 con IRC estadio IV y 36 en hemodiálisis. Se realizó a cada paciente: examen clínico, electrocardiograma y ecocardiograma 2D con Doppler. Se determinaron: edad, función ventricular, tipo y cantidad (Nº) de ECV. Se utilizó test de Chi cuadrado para asociación de variables.
Resultados. Predominaron en los pacientes con IRC estadio IV las edades de 41-50 años (33,3%) y más de 60 años (33,3%), con IRC estadio V el grupo etario de 41-50 años (44,4%; p=0,30). El 91% de los pacientes con IRC estadio IV y el 100% de los estadio V (p=0,20) tenían disfunción diastólica (DD). En los pacientes con IRC estadio IV, la miocardiopatía hipertrófica (MCPH) se identificó en el 50%, la cardiopatía isquémica (CI) en el 25% y la miocardiopatía urémica (MCPU), también, en el 25%; con IRC estadio V, la MCPH fue del 88% (p=0,008), la CI del 66% (p=0,007), las valvulopatías del 55% (p=0,000) y la pericarditis del 33% (p=0,20). El 41% de los pacientes con IRC estadio IV tenían dos lesiones cardíacas y el 77,7% de los pacientes con IRC estadio V tenían más de tres lesiones (p=0,01).
Conclusiones. Todos los pacientes con IRC estadio V tenían ECV con DD, la mayoría con más de tres afecciones diferentes; las más frecuentes fueron MCPH, CI y valvulopatías. Mientras que MCPH, CI y MCPU fueron las principales ECV en pacientes con IRC estadio IV.

Palabras clave: Enfermedad cardiovascular ; Insuficiencia renal crónica ; Disfunción ventricular ; Hemodiálisis ; Miocardiopatía urémica ; Cardiopatía isquémica en hemodiálisis

 Summary
Cardiovascular disease in patients with stage IV and V of chronic kidney disease

Introduction. The cardiovascular disease (CVD) is the first cause of death in patients with stage IV and V of chronic kidney disease (CKD).
Objective. To identify the CVD in patients with stage IV and V of CKD.
Method. Through a systematic selection, 84 patients (48 stage IV CKD and 36 stage V CKD) were include in a cross-sectional study from April 2013 to April 2014 in the Nephrological Centre of Lucía Íñiguez Hospital, Holguín, Cuba. Clinical examination, electrocardiogram, 2D and Doppler echocardiogram were made to them. Age, ventricular function, type of CVD and number of CVD associated were study. Chi-square test was used as statistical analysis.
Results. The ages of 41-50 years (33%) and over 60 years (33%) predominated in patients with stage IV CKD and the ages of 41-50 years (44.4%, p=0.30) in stage V CKD. The 91% of patients with stage IV CKD and the 100% with stage V CKD (p=0.20) had diastolic dysfunction (DD). In patients with stage IV CKD, hypertrophic cardiomyopathy (HMCP) was identified in 50%, coronary artery disease (CAD) in 25% and uremic cardiomyopathy (UMCP) also in 25%; in patients with stage V CKD, the HMCP was 88% (p=0.008), CAD 66% (p=0.007), valvular heart disease (VHD) 55% (p=0.000) and pericarditis 33% (p=0.20). The 41% of patients with stage IV CKD had two ECV and 77.7% of patients with stage V CKD had more than three ECV (p=0.01).
Conclusion. All patients with stage V CKD had CVD with DD, most with more than three CVD; HCMP, CAD and VHD were the principal CVD; while HCMP, CAD and UCMP were the principal CVD in patients with stage IV CKD.

Keywords: Cardiovascular disease ; Chronic kidney disease ; Ventricular dysfunction ; Hemodialysis ; Uremic cardiomyopathy ; Coronary artery disease in hemodialysis

 Resumo
Doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica estágio IV e V

Introdução. A principal causa de morte em pacientes com renal crônica (DRC) estágio IV e V é a doença cardiovascular (DCV).
Objetivo. Identificar DCV em pacientes com DRC estágios IV e V.
Método. Um estudo transversal foi realizado de Abril de 2013 a Abril de 2014, no Serviço de Nefrologia do Hospital Lucía Íñiguez Landín, Holguín, Cuba. Foram selecionados por amostragem sistemática 84 pacientes: 48 com DRC estágio IV e 36 com DRC em hemodiálise. Foram submetidos a exame clínico, eletrocardiograma e ecocardiografia 2D e Doppler. Foram determinados: idade, função ventricular, tipo e número (nº) de DCV. Foi utilizado o teste do Qui-quadrado para associação das variáveis.
Resultados. Predominou em pacientes com DRC estágio IV as idades de 41-50 anos (33,3%) e >60 anos (33,3%), com DRC estágio V a faixa etária 41-50 anos (44,4%; p=0,30). O 91% dos pacientes com DRC estágio IV e 100% com DRC estágio V (p=0,20) apresentaram disfunção diastólica (DD). Em pacientes com DRC estágio IV, a cardiomiopatia hipertrófica (CMPH) foi identificado em 50%, a doença arterial coronariana (DAC) em 25% e cardiomiopatia urêmica (CMPU) também em 25%; com DRC estágio V, o CMPH foi de 88% (p=0,008), DAC de 66% (p=0,007), doença cardíaca valvular de 55% (p=0,000) e pericardite 33% (p=0,20). O 41% dos pacientes com DRC estágio IV teve duas DCV e 77,7% dos pacientes com DRC estágio V teve mais de três DCV (p = 0,01).
Conclusões. Todos os pacientes com DRC estágio V teve CVD com DD, a maioria com mais de três DCV; as mais frequentes foram CMPH, DAC e doença cardíaca valvular. Enquanto CMPH, DAC e CMPU foram o principal DCV em pacientes com DRC estágio IV.

Palavras-chave: Doença cardiovascular ; Doença renal crônica ; Disfunção ventricular ; Hemodiálise ; Cardiomiopatia urêmica ; Doença arterial coronariana em hemodiálise


Introducción

La incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) es más elevada en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)1. Investigaciones como la de Framingham demostraron una estrecha relación entre la IRC y la ECV2: el 25% de los pacientes con filtrado glomerular menor de 75 ml/min tienen ECV y se incrementa a medida que disminuye la función renal1,3, siendo mayores las complicaciones en los estadios IV y V. Estudios epidemiológicos multicéntricos han demostrado su presencia en el 73% de los pacientes en hemodiálisis (HD)4,constituyendo la primera causa de muerte en estos pacientes5, con más del 50% de mortalidad6. Las características clínicas difieren del resto de la población: sólo el 25% de los pacientes sufren angina inestable típica, el 33% durante la hemodiálisis sufren isquemia miocárdica silente. En estudios angiográficos, se ha demostrado que el 50% de los pacientes sufren enfermedad coronaria, elevándose al 75% cuando se asocia a diabetes mellitus7. En el Servicio de Nefrología del Hospital Lucía Íñiguez Landín (Holguín, Cuba), la mortalidad cardiovascular es del 36%. El daño cardiovascular se acelera por la asociación con otros factores de riesgo, ocho de ellos asociados a la uremia (anemia, alteración del metabolismo fósforo-calcio, hiperhomocisteinemia, inflamación crónica, estrés oxidativo, menopausia precoz, malnutrición y alteración del sueño) y 6 asociados con la realización de hemodiálisis (líquido de diálisis, bioincompatibilidad, diálisis inadecuada, mala tolerancia, sobrecarga de volumen, fístula arteriovenosa). Además de la complejidad en la fisiopatología, existen limitaciones con los medios diagnósticos sofisticados: tomografía axial computarizada (TAC), gammagrafía, troponinas, resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía por emisión de positrones; pues no son suficientemente sensibles, mientras el ecocardiograma bidimensional (2D) y de estrés son medios muy útiles en esta población7. Las anteriores aseveraciones demuestran que en los pacientes con IRC existe una alta incidencia de ECV asintomática y sin diagnosticar, por lo que se diseñó una investigación con el objetivo de identificar la ECV en un grupo de pacientes con IRC en estadios IV y V.

 

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal tomando como población de estudio de forma sistemática a 84 pacientes con IRC: 36 se encontraban en tratamiento con hemodiálisis (estadio V de la IRC) y 48 en estadio IV, pertenecientes al Centro Nefrológico del Hospital Lucía Íñiguez Landín de Holguín (Cuba), atendidos en la consulta para evaluación del riesgo cardiovascular desde Abril de 2013 a Abril de 2014. A los mismos, previo consentimiento informado, se les realizó una encuesta, un examen clínico y examen ecocardiográfico modo M, 2D y con Doppler pulsado y Doppler color (equipo Aloka Modelo Alfa 10). El mismo se realizó en día interdialítico, como lo recomiendan los estudios de evidencia8. Se definieron las siguientes variables:
- Edad: se clasificó en grupos etarios de 19-30, 31-40, 41-50, 51-60 y >60 años.
- Función ventricular izquierda: clasificándose en normal, disfunción diastólica (DD) y disfunción sistólica (DS).
- Tipo y cantidad (Nº) de ECV. La ECV se definió como la presencia de miocardiopatía hipertrófica (MCPH), miocardiopatía dilatada (MCPD), miocardiopatía urémica (MCPU), cardiopatía isquémica (CI), pericarditis y valvulopatías.
MCPH: cuando por ecocardiografía se evidenciaba engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo (VI) >12 mm al final de la diástole de la pared o del tabique interventricular.
MCPD: cuando se determinó un diámetro telediastólico ventricular izquierdo (DTDVI) >54 mm sin engrosamiento de las paredes ventriculares y con fracción de eyección (FE) ≤45%.
MCPU: cuando existe un engrosamiento de las paredes del VI >12 mm, con DTDVI >54 mm y FE >45%.
CI: cuando además de tener dolor precordial a los esfuerzos, en el ecocardiograma se observó alteraciones de la contractilidad miocárdica (hipoquinesia, aquinesia o disquinesia).
Pericarditis: cuando además de la presencia de dolor y roce pericárdico se confirma por ecocardiografía la presencia de líquido entre las capas del pericardio.
Valvulopatías: cuando además de la presencia de soplos se confirmó por ecocardiografía (2D, modo M, Doppler pulsado o color) alteraciones anatómicas y funcionales del aparato valvular.
El número de afecciones cardíacas se refiere a la cantidad de afecciones cardíacas diferentes en un mismo paciente y se clasificó en: una afección, dos afecciones, tres afecciones y más de tres afecciones (ejemplo, un paciente con MCPU y que además tenga una CI, equivale a 2 afecciones).

Procedimientos éticos

La investigación fue aprobada por el consejo científico y el comité de ética para la investigación y los pacientes fueron informado con lenguaje claro, no técnico, además de firmar el consentimiento para participar de forma voluntaria en la investigación como lo establece la Declaración de la Asamblea Médica Mundial de Helsinki, con actualización de Edimburgo, Escocia, Octubre 2000, Tokio 2004 y Seúl, Octubre 2008.

Análisis estadístico

Se creó una base de datos en SPSS versión 15.0 y se aplicó estadística descriptiva, utilizando Chi cuadrado para la asociación de variables cualitativas (IC=99%; p≤0,01).

 

Resultados

Al estudiar la edad, en el grupo de pacientes con IRC estadio IV, de 48 pacientes, 16 pacientes (33,3%) pertenecían a la franja etaria entre 41-50 años, 16 (33,3%) a la franja etaria >60 años, 12 pacientes (25%) entre 51 a 60 años y 4 pacientes (8,3%) entre 19 a 30 años; en el grupo de pacientes con IRC estadio V (en hemodiálisis), representado por 36 pacientes: 16 (44,4%) eran de la franja etaria entre 41-50 años, 8 (22,2%) entre 51 a 60 años, 8 (22,2%) >60 años y 4 (11,1%) entre 31 a 40 años (p=0,30) (Tabla 1).



Tabla 1. Asociación entre grupos etarios y estadio de IRC

 

Al evaluar la función ventricular, de los 48 pacientes en estadio IV, 44 (91,6%) tenían DD y 4 (8,3%) con función ventricular normal. Los 36 (100%) pacientes que se realizaban hemodiálisis tenían DD (p=0,20) (Tabla 2). Al identificar la presencia de ECV, en el grupo con IRC estadio IV: 24 pacientes (50%) tenían MCPH, 12 (25%) MCPU, 12 (25%) CI y 8 (16%) pericarditis. Mientras que los pacientes con IRC estadio V: 32 (88%; p=0,008) tenían MCPH, 24 (66,6%; p=0,007) CI, 20 (55,5%; p=0,000) valvulopatías, 12 (33,3%; p=0,2) pericarditis y 8 (22,2%; p=0,83) MCPU (Tabla 3). Cuando se estudió la asociación de enfermedades cardíacas se encontró que con IRC estadio IV: 20 (41,6%) pacientes tenían dos enfermedades, 8 (16,6%) pacientes con 3 enfermedades y 12 (25%) pacientes con más de tres enfermedades, 4 (8,33%) pacientes con una enfermedad, y 4 (8,33%) pacientes sin enfermedad. En hemodiálisis, 28 (77,7%; p=0,01) pacientes tenían más de tres enfermedades asociadas, 4 (11,1%) con dos ECV y 4 (11,1%) con tres ECV asociadas (Tabla 4).

 


Tabla 2. Función ventricular izquierda en pacientes con IRC estadio IV y V


Tabla 3. Enfermedad cardiovascular en pacientes con IRC estadio IV y V

 


Tabla 4. Asociación entre estadio de la IRC y el número de enfermedades cardíacas

Discusión

Al analizar la edad, se encontró en ambos grupos que la mayoría tenían edades entre 41 a 60 años, sin existir diferencias significativas en relación con el estadio de la enfermedad (?²=0,56; p=0,45) (Tabla 1). A pesar que la IRC aumenta su incidencia con la edad9, este resultado se debió a que actualmente se considera un problema epidémico que afecta a pacientes en edades más jóvenes, reportado en diferentes estudios poblacionales como el de Levey y col. y en Cuba en el estudio ISY10.
La función ventricular izquierda se encontró afectada (DD) en el 100% de los pacientes en hemodiálisis y en el 91% de los pacientes en estadio IV, con una diferencia no significativa (?²=0,56; p=0,45) (Tabla 2); esto se debió a que en hemodiálisis, la disfunción ventricular más frecuente es la diastólica y se incrementa en los pacientes diabéticos11. También el déficit de vitamina D (aún sin síntomas de hiperparatiroidismo) se asocia con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y DD12,13. En nuestro estudio se encontró un elevado número de pacientes con HVI, agregándose la presencia de CI, ambas constituyen las primeras causas de DD. La disfunción sistólica no se diagnosticó en ninguno de los grupos, debido en parte a que la misma es el estadio final de la insuficiencia cardíaca (IC) y con elevada mortalidad en estos pacientes, muchas veces subclínica durante el reposo. Monitoreos seriados con ecocardiografía encontraron, que 30 minutos después de iniciada la HD aparecen trastornos de la contractilidad miocárdica y reducción de la FE14, pero nuestros pacientes fueron examinados los días interdialíticos. Por otro lado se ha demostrado en los pacientes hemodializados, que el 41,8% con MCPD tienen una FE promedio de 60%15 y en los estudios de prevalencia de ECV en HD la FE promedio es del 56,44%16. Además, los pacientes con MCPU conservan la FE a pesar de tener trastornos regionales de la contractilidad, pues la función circunferencial se mantiene conservada17. En pacientes con IRC estadio IV, 4 pacientes no tenían disfunción ventricular, representando el 8,3%; se ha demostrado que sólo el 16% de los pacientes en HD tienen ecocardiograma normal18.
Las enfermedades cardíacas fueron más frecuentes en los pacientes que se encontraban en HD (Tabla 3), donde el 88% tenían MCPH (X2=7,0; p=0,008); mientras que en los con IRC estadio IV, sólo se la diagnosticó en el 50%. Diferentes estudios han demostrado la presencia de MCPH en el 58%19, otros la han diagnosticado en el 72%5, y a pesar de la existencia de variabilidad, ésta está presente en más de la mitad de los pacientes. Se ha demostrado que los pacientes con función renal residual (diuresis > de 200 ml) tienen menos incidencia de HVI y de disfunción sistólica20. Le siguió la CI con 24 pacientes y las valvulopatías con 20 pacientes, para un 66,6% (X2=7,29; p=0,007) y 55,5% (X2=17,5; p=0,000) respectivamente en el grupo IRC estadio V, todas con una significativa asociación; hay que destacar en este estadio el importante papel del hiperparatiroidismo, las alteraciones del producto fósforo-calcio y la hiperhomocisteinemia en el desarrollo de HVI, valvulopatías y disminución de la función ventricular12,21,22. La CI tiene en pacientes en HD una alta incidencia debida a múltiples factores como: la inflamación crónica, las calcificaciones precoces; algunos estudios la reportan en el 41,8% de los pacientes en HD15, pero estudios con TAC multicorte en estos pacientes encontraron que el 79,8% tenían calcificación coronaria, incrementándose en los diabéticos con un OR=17,3323 y estudios con cinecoronariografía demostraron que en HD el 60% de los pacientes tenían estenosis significativa de las coronarias independientemente de la diabetes24. En los pacientes con IRC estadio IV, la CI es menos frecuente, según estudios con tomografía con emisión de fotón único gatillado han reportado defecto de perfusión en el 45,5% de los individuos asintomáticos que van a iniciar tratamiento con hemodiálisis25. Las valvulopatías son más comunes en los pacientes con IRC estadio V: diferentes estudios han encontrado que el 43% de los pacientes tienen lesión valvular por calcificaciones con una prevalencia del 23% para la válvula mitral, el 21,7% para la aórtica y 11,6% para la combinación mitro-aórtica26. La pericarditis sólo se encontró en el 33% (X2=1,57; p=0,20) de los pacientes con IRC estadio V y en el 16% de los estadio IV, pero sin diferencias significativas, pues las principales causas de ésta son la uremia que está presente en ambos estadios y en los pacientes en HD se asocia a hemorragia secundaria al uso de anticoagulantes27. La MCPU fue menos frecuente en el estadio V que en el estadio IV, pues ésta se reduce al iniciar el tratamiento dialítico y en el estadio IV el corazón está más expuesto a la sobrecarga de volumen y de presión; además, la hiperhomocisteinemia y la inflamación crónica juegan un papel importante en su fisiopatología28.
Se estudió la asociación entre las diferentes enfermedades cardíacas y el estadio de la IRC (Tabla 4), encontrándose que el 77% (X2=12,6; p=0,01) de los pacientes con IRC estadio V tenían más de tres enfermedades. Se ha demostrado los pacientes en HD tienen más de una alteración cardíaca29, porque en este estadio se adicionan los factores de riesgo de la máquina de HD30, lográndose el buen control de los mismos sólo en el 11% de los pacientes31. Además, la presión arterial y el volumen de remoción se relacionan con progresión de HVI, la cual sólo se ha logrado reducir en tratamientos con HD durante 8 horas diarias32, y en nuestros pacientes el tratamiento promedio es de 4 horas diarias. También, se debe tener presente que ya el 41,6% de los pacientes con IRC estadio IV tienen 2 enfermedades cardíacas, debiéndose esto a que la ECV comienza en estadios más tempranos. Entre los factores relacionados con ECV encontramos a: HVI, enfermedad coronaria, calcificación valvular, metabolismo fósforo-calcio (con sus consecuentes calcificaciones vasculares en el 46% y 60% de pacientes con IRC estadio III y IV, respectivamente), que se incrementan en los pacientes diabéticos (hasta 73% en estadio III y 80% en el IV, respectivamente)33, y una medida que avanza el estadio de la IRC, se adicionan otros factores de riesgo, provocando múltiples repercusiones34.

 

Conclusiones

En nuestro estudio, el 100% de los pacientes con IRC estadio V tenían algún tipo de enfermedad cardiovascular y el 75% padecían más de tres afecciones cardíacas. En los pacientes con IRC estadio IV sólo el 10% no tenía daño cardiovascular. La miocardiopatía hipertrófica, la cardiopatía isquémica y las valvulopatías fueron las afecciones cardiovasculares más frecuentes.

 

Conflicto de intereses

Los autores no tienen que reportar ningún conflicto de interés.

 

Recursos financieros

No hubo apoyo financiero para este trabajo.

 

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