ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

 

Nuevos dispositivos implantables para el manejo cardiovascular y especialmente para insuficiencia cardíaca

 

Lilia Luz Lobo Márquez¹, Raúl J. Bevacqua²

¹ Médica Cardióloga. Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
Médico de Planta. Unidad Coronaria. Coordinador Residencia de Cardiología. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
Ex Presidente del Comité de Insuficiencia Cardíaca de Federación Argentina de Cardiología.

² Médico cardiólogo. División Cardiología. Pabellón Inchauspe. Hospital General de Agudos "Dr. J. M. Ramos Mejía". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.

 

Correspondencia: Dr. Raúl J. Bevacqua.
Domingo F. Sarmiento 3555 piso 1º "C"
CP: 1196. Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
E-mail: raulbev@hotmail.com

 

Recibido: 25/08/2014
Aceptado: 15/10/2014 

 

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Resumen

El concepto de usar un dispositivo cardíaco implantable (DCI) para el tratamiento de las arritmias y de la insuficiencia cardíaca se inició hace más de 50 años. Desde entonces, hemos visto que estos DCI mejoran los resultados de los pacientes con bradiarritmias, fibrilación auricular, arritmias ventriculares e insuficiencia cardíaca (IC). Estos dispositivos son ahora indicados frecuentemente para el manejo de los pacientes e incluyen marcapasos, cardiodesfibriladores automáticos implantables y terapia de resincronización cardíaca o la combinación de estos dispositivos. Esta tecnología de tratamiento y monitoreo a través de un DCI se ha establecido en las últimas décadas. Los recientes avances en esta tecnología han dado lugar a técnicas más sencillas de implante, mayor comodidad para el paciente con más pequeños tamaños de dispositivos, marcapasos sin catéter-electrodo, longevidad de la batería, mayor seguridad y fiabilidad del dispositivo, y mejores resultados clínicos.
La detección temprana del empeoramiento de la IC con sensores implantables permite la terapia correctiva de su descompensación aguda.
El futuro podrá celebrar la expansión de las indicaciones de estos DCI, con una evaluación cuidadosa de los resultados de los pacientes. Además, es muy emocionante que esta nueva tecnología pueda avanzar aún más en el manejo de las arritmias y de la IC.

Palabras clave: Dispositivos cardíacos implantables - Marcapasos - Marcapasos sin catéter-electrodo - Cardiodesfibrilador implantable - Cardiodesfibrilador subcutáneo - Terapia de resincronización cardíaca - Arritmias cardíacas - Insuficiencia cardíaca - Muerte súbita cardíaca

Summary
New implantable devices for cardiovascular management and especially for heart failure
The concept of using a cardiac implantable device (CID) to manage arrhythmias and heart failure started over 50 years ago. Since then, we have seen these CID improve patient outcomes from bradyarrhythmias, atrial fibrillation, ventricular arrhythmias, and heart failure (HF). These devices are now standard of care in the management of patients and include pacemakers, implantable cardioverter-defibrillators, and cardiac resynchronization therapy or combination devices.
This technology of implantable heart rhythm monitoring and therapeutic devices has only been established in the last few decades. Recent advances in such technology have led to simpler implantation techniques, greater patient convenience with smaller device sizes, leadless pacemakers, extended battery longevity, increased device safety and reliability, and improved clinical outcomes.
Early detection of worsening HF by implantable sensors allows corrective therapy for acute decompensation. The future may hold expansion of the indications for these CID, with careful examination of the outcomes of today's patients. In addition, there is very exciting new technology that may further advance the management of arrhythmias and HF.

Keywords: Cardiac implantable devices - Pacemaker - Leadless pacemaker - Implantable cardioverter-defibrillator - Subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator - Cardiac resynchronization therapy - Cardiac arrhythmias - Heart failure- Sudden cardiac death

Resumo
Novos dispositivos implantáveis para o manejo cardiovascular e, especialmente, para a insuficiência cardíaca

O conceito de utilização de um dispositivo cardíaco implantável (DCI), para o tratamento de arritmias e insuficiência cardíaca foi iniciado mais de 50 anos atrás. Desde então, temos visto que estes DCI melhorar os resultados dos pacientes com bradiarritmias, fibrilação atrial, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca (IC). Estes dispositivos são agora frequentemente indicado para o tratamento de pacientes e incluem marca-passos, cardiodesfibriladores implantáveis e terapia de ressincronização cardíaca ou uma combinação destes dispositivos.
Esta tecnologia de tratamento e monitoramento através de um DCI foi estabelecida nas últimas décadas. Recentes avanços na tecnologia têm levado a técnicas de implantação mais simples, mais conforto ao paciente com menores tamanhos de dispositivos, marca-passos sem cabo-eléctrodo, longevidade da bateria, segurança e confiabilidade do dispositivo e melhores resultados clínicos.
A detecção precoce de agravamento da IC com sensores implantáveis permite a terapia corretiva para sua descompensação aguda.
O futuro pode prender expansão das indicações para estes DCI, com avaliação cuidadosa do paciente. Também é muito interessante que esta nova tecnologia pode avançar em o manejo de arritmias e IC.

Palavras-chave: Dispositivos cardíacos implantáveis - Marca-passos - Marca-passos sem cabo-eléctrodo - Cardiodesfibriladores implantáveis - Cardiodesfibrilador subcutâneo - Terapia de ressincronização cardíaca - Arritmias cardíacas - Insuficiência cardíaca - Morte cardíaca súbita

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Introducción

A pesar de los tratamientos actuales, las tasas de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca (IC) han mejorado poco durante las últimas tres décadas¹. En los EEUU, entre 1996 y 2006, las altas hospitalarias por IC aumentaron un 26,1% (de 877.000 a 1.106.000)². Entre los beneficiarios del Medicare, el 27% de los pacientes dados de alta por IC fueron readmitidos en el hospital dentro de los 30 días³. En los EEUU, más de la mitad del costo directo de la atención para la IC es atribuible al costo del tratamiento durante la internación, que asciende a más de la mitad de los 39,2 billones de dólares al año². El costo estimado para 2 años de vida de pacientes con IC es más de $156.000, con más del 75% atribuible a la internación hospitalaria por IC durante los últimos 6 meses de vida⁴. Los pacientes son usualmente admitidos al hospital por IC a causa del empeoramiento de los signos y síntomas de congestión⁵. Varios estudios han demostrado que los aumentos en las presiones intracardíacas y pulmonares son la causa de la congestión clínica y aparecen varios días o semanas antes del inicio de la signo-sintomatología de la descompensación de la IC, provocando la internación hospitalaria^6,7. Ello sugiere que la intervención temprana dirigida a disminuir esas presiones puede reducir el riesgo de internación. En un estudio clínico⁸, el incremento de las presiones intracardíacas a menudo se producen independientemente del aumento del peso corporal, de tal manera que el seguimiento del peso en forma aislada no es suficiente para identificar la congestión y evitar eventos asociados con la IC. Este hallazgo podría explicar el por qué los sistemas de telemonitoreo, que se basan en la información de los signos vitales del paciente en general, de los síntomas de IC y en cambios diarios en el peso corporal, no han reducido de forma más importante las tasas de reinternación y mortalidad⁹.

Actuales dispositivos cardíacos implantables

El marcapasos (MCP) cardíaco fue el primer dispositivo cardíaco implantable (DCI) para el manejo del ritmo cardíaco (el 1º MCP electrónico definitivo fue implantado por Senning y Elmqvist en Suecia, el 1º de Agosto de 1958, utilizando una toracotomía para suturar dos electrodos epicárdicos)¹⁰. Luego llegó el cardiodesfibrilador automático implantable (CDI) para tratar la taquicardia ventricular (TV) o la fibrilación ventricular (FV) y salvar vidas a través del uso de su descarga (el primer concepto de un CDI fue publicado en 1970 por los doctores Michael Mirowski, Morton Mower, William Staewen y sus colaboradores en el Hospital Sinai de Baltimore, Maryland, EEUU - Standby automatic defibrillator: An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126:158-161-). Los problemas a superar estaban relacionados con el diseño del sistema; pero a pesar de la falta de apoyo financiero y becas, en Febrero de 1980 en el Hospital Johns Hopkins se implantó el primer CDI por el doctor Levi Watkins, Jr. (Baltimore, MD, EEUU)^10,11. A continuación fue la terapia de resincronización cardíaca(TRC) el dispositivo para restaurar la asincronía interventricular e intraventricular en pacientes con IC. La primera demostración de los efectos beneficiosos de la TRC fue publicada por los doctores S.Cazeau, P. Ritter, S. Bachdach y colaboradores en 1994 (Four chamber pacing in dolated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17 (11Pt2): 1974-1979)¹². A pesar de más de 50 años de utilización de MCP en la estimulación cardíaca y de más de 40 años de tratamiento con CDI, el catéterelectrodo (CE) sigue siendo el eslabón más débil entre el dispositivo y el paciente. Aunque la TRC reduce la mortalidad y la morbilidad en la IC, es aplicable sólo a aquellos pacientes con disfunción sistólica (DS) del ventrículo izquierdo (VI) y complejo QRS ancho, especialmente cuando existe bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)¹². Siendo optimista, sólo el 70% de los pacientes responden, y la mayoría de ellos no presentan BCRI ni IC sistólica, por lo cual no se beneficiarían de la TRC. La detección temprana del empeoramiento de la IC con sensores implantables permite la terapia correctiva para su descompensación aguda. Monitores cardíacos implantables (MCI) permiten el monitoreo de arritmias como la fibrilación auricular (FA). A pesar de su eficacia en eliminar el riesgo de la muerte súbita cardíaca (MSC) en los pacientes de mayor riesgo, los CDI actualmente tiene un papel limitado en la reducción de la carga global de la MSC, y los MCI tienen el potencial de identificar en forma temprana sujetos asintomáticos con riesgo de MSC para indicar el implante de un CDI, y obtener sus beneficios. Una causa cada vez mayor de MSC es la actividad eléctrica sin pulso (AESP), y sería otro manejo alternativo que la desfibrilación pudiera requerir. Esta revisión se refiere al reciente y emocionante desarrollo de MCP en respuesta a esta insatisfecha necesidad clínica de la estimulación endocárdica sin cables (CE), DCI subcutáneo (DCI-S), bajo consumo de energía para las descargas utilizadas para la TV y FV, estimulación intermedia para AESP, detección temprana de TV, sensores para la monitorización de la IC, y nuevas terapias para arritmias e IC.

 

Estimulación cardíaca y terapia de resincronización

Actuales limitaciones de estimulación cardíaca con MCP y TRC

A pesar de las mejoras significativas en la vida útil del dispositivo, en la fiabilidad, en capacidad/perfil y en la facilidad de implantación en los últimos 50 años, el implante de un MCP o TRC actualmente requiere un procedimiento quirúrgico para crear un bolsillo y el acceso venoso para implantar uno o más cables (CE) intravenosos. Los pacientes están informados sobre la falla del dispositivo y su longevidad, los efectos cosméticos del bolsillo, las interferencias ambientales y el compromiso del estilo de vida y la movilidad. Además de la incomodidad del paciente, la cirugía del bolsillo se asocia con el riesgo de infección y sangrado, especialmente en pacientes con prescripción de terapia antitrombótica, y están expuestos a las complicaciones de acceso vascular y al desplazamiento del CE (Tabla 1).

Tabla 1. Limitaciones de los dispositivos cardíacos implantables en la actualidad

Tales complicaciones aumentan con el número de CE involucrados y la necesidad del reemplazo del dispositivo^10-12. Además, los problemas clínicos a largo plazo después del implante incluyen la infección del bolsillo y/o del CE y la interacción con las estructuras cardíacas. La ruptura del CE de MCP es una de las principales preocupaciones. El aumento global de la longevidad del paciente aumentará la incidencia de los problemas relacionados con el CE. Entre todos los componentes, los CE de estimulación constituyen uno de los eslabones más débiles del sistema de MCP. Finalmente, los sitios óptimos de estimulación para preservar o mejorar la función del corazón no están claros o no se puede lograr con CE intravenosos existentes. Como resultado, están siendo investigados enfoques alternativos para lograr una estimulación cardíaca eficaz.

Estimulación sin catéter-electrodo

El concepto de un ritmo sin CE de MCP ha sido desarrollado para otros usos de marcapaseo intracardíaco totalmente autónomo (el cual ahora está siendo sometido a estudios clínicos) o la estimulación desde una fuente de energía externa, que sigue siendo experimental en este momento (Figura 1).

 

Figura 1. Nuevos desafíos en dispositivos sin cable. A. Marcapasos sin cable. B. Marcapasos utilizando ultrasonido. C. Cardiodesfi brilador subcutáneo.

1- Marcapasos intracardíaco totalmente autosuficiente sin catéter-electrodo

En 1970, Spickler y col.¹³ informaron la colocación de un MCP intracardíaco sin CE (MCPce) (18×8 mm) a través de una vaina intravenosa (Figura 2), que fue limitado por una batería poco fiable. Este concepto ha sido revisado por varios fabricantes, entre ellos: Micra de Medtronic (Figura 3), Nanostim de St. Jude Medical (Figura 4).

Figura 2. Colocación de un marcapasos intracardíaco totalmente autónomo sin cable. A. Introducción: acceso venoso utilizado para introducir a través de un sistema de catéter el dispositivo en el ventrículo derecho. B. Fijación y testeo: el dispositivo se fija al endocardio a través de un mecanismo de anclaje; los parámetros de la estimulación y sensado son testados mientras se encuentra todavía conectado al catéter de colocación. C. Implementación: Después de alcanzar los parámetros eléctricos satisfactorios y conseguir una buena estabilidad, el dispositivo se libera y el catéter de colocación se retira. D. Atrapamiento para el retiro por reemplazo: el dispositivo se puede extraer con el uso de un asa de alambre para atrapar el extremo libre del marcapasos intracardíaco implantado.

 

Figura 3. Marcapasos intracardíaco sin cable: Micra (cortesía de Medtronic).

 

Figura 4. Marcapasos intracardíaco sin cable: Nanostim (cortesía de St. Jude Medical).

En un estudio con ovejas, Bonner y Eggen¹⁴ utilizaron una cápsula marcapasos bipolar con una elución de esteroides para estimulación y sensado del ventrículo derecho (VD). Este dispositivo se fijaba con púas de metal, podría durar durante 7 años, y tenía telemetría bidireccional. Los problemas de los MCPce están relacionados con la estabilidad y la durabilidad de la función de estimulación y sensado, extracción y reemplazo y al tamaño que presentan en la actualidad, demasiado grande para su uso en otras cámaras cardíacas. Están bajo investigación otros sistemas similares de menor tamaño¹⁵ o que fueran susceptibles de ser recuperados y reemplazados.

2- Marcapasos externo sin catéter-electrodo

En un sistema de dispositivos con alimentación externa, pueden ser creados elementos más pequeños para la estimulación que los mencionados anteriormente, ya sean endocárdicos o epicárdicos (Figura 5 A y B).

Figura 5. A. Esquema del sistema de estimulación cardíaca para el ventrículo izquierdo sin cable (WiCS-LV: wireless cardiac stimulation system for the left ventricle, desarrollado por EBR Systems). Se trata de un sistema de estimulación sin cable que trabaja con un marcapasos y/o cardiodesfibrilador convencional para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que requieren terapia de resincronización cardíaca. Un marcapasos de cámara única o doble convencional ofrece estimulación eléctrica a través de cables que se implantan vía acceso venoso para estimular el ventrículo derecho. WiCS-LV comprende un generador de impulsos (1) implantado subcutáneamente cerca del corazón que detecta el impulso de estimulación del marcapasos convencional. Luego, el WiCS-LV transmite en forma inalámbrica energía de ultrasonidos a un electrodo receptor implantado en el interior del ventrículo izquierdo (2). El electrodo receptor convierte la energía de ultrasonidos y proporciona la estimulación eléctrica suficiente para estimular el ventrículo izquierdo en sincronía con el derecho. B. Tamaño del electrodo receptor implantado en el ventrículo izquierdo.

La energía puede ser generada desde una actividad eléctrica intrínseca o mediante el uso de la energía mecánica de los movimientos cardíacos para convertir la energía eléctrica en estimulación cardíaca¹⁶. Las vibraciones de las contracciones cardíacas son captadas por un cristal piezoeléctrico para generar suficiente energía eléctrica para estimulación cardíaca¹⁷. La preocupación por este enfoque es si se puede alcanzar una energía suficiente y duradera, especialmente si se implanta endocárdicamente. Este concepto sigue siendo experimental.
La energía acústica inducida por ultrasonido es otra potencial fuente de energía que podría utilizar un electrodo posicionado a distancia para estimulación cardíaca sin ninguna evidencia histológica de daño miocárdico¹⁸. En los primeros estudios en seres humanos de estimulación mediada por ultrasonido¹⁹, ésta podría lograrse en la aurícula derecha (AD), VD, VI y en el seno coronario a través un electrodo colocado por un catéter transvenoso. Un máximo de 2,16 ± 1,10 V fue inducido por ultrasonido a una distancia del transmisor-receptor de 11,3 ± 3,2 cm. La medida del trauma de tejido potencial estaba dentro del nivel de seguridad recomendado. Un estudio²⁰ posterior en pacientes con IC confirmó la viabilidad de la estimulación mediada por ultrasonido. En estos pacientes, la ventana acústica medida por tomografía computada fue de 39,6 ± 18,2 cm² y se correlacionó con las mediciones realizadas por ecocardiografía transtorácica. Esta ventana era suficiente para la implantación subcutánea del generador de ultrasonidos, incluso después de acomodar cambios con el movimiento respiratorio y la posición del cuerpo. Basado en estos hallazgos, se ha desarrollado un sistema de estimulación implantable sin CE, usando ultrasonido (WiCS: Wireless Cardiac Stimulation System, EBR Systems, Inc.) y está diseñado para su uso con un MCP de doble cámara o un DCI como co-implante (Figura 6).

Figura 6. Esquema del sistema de estimulación cardíaca para el ventrículo izquierdo sin cable (WiCS-LV: wireless cardiac stimulation system for the left ventricle, EBR Systems).
1. Marcapasos cardíaco convencional que genera estimulación eléctrica a través de un cable-electrodo.
2. Generador de impulsos que recoge la actividad eléctrica de marcapasos y envía impulsos ultrasónicos a un electrodo receptor implantado
en el interior del ventrículo izquierdo (sin cables).
3. El electrodo receptor convierte la energía de ultrasonidos y estimula al ventrículo izquierdo en sincronía con el derecho.

El electrodo receptor es pequeño e incrustado en el endocardio sin ninguna posibilidad de desplazamiento, y demostrándose en animales de estudios una endotelización completa²¹. Los primeros intentos en humanos se hicieron en 2011.
Hay inquietud por la seguridad y la viabilidad a largo plazo de la estimulación de ultrasonido continuo y otras tecnologías sin CE (Tabla 2).

Tabla 2. Desafíos en el desarrollo de la tecnología de marcapasos sin CE

Por ejemplo, la eficiencia de la energía de transferencia, la interferencia de fuentes de entorno o medio ambiente, sensado de actividades cardíacas intrínsecas, y más importante y confiable, cruciales para la aceptación de esta tecnología es su modo fácil de usar y un sistema de suministro de bajo riesgo y bajo gasto energético.
También han sido probados en cerdos para la estimulación cardíaca sin CE, impulsos eléctricos transformados a partir de un campo magnético alterno^22,23. Un eje receptor paralelo con el campo magnético inducido proporciona la transferencia de energía más eficiente, en la actualidad 15 a 20 veces superior a la potencia utilizada por un MCP convencional. Debido a la inducción de una corriente alterna, es generado un pulso no rectangular, sino que proporciona eficiencia de estimulación en los animales, similar al pulso de una onda cuadrada estándar. Esta fuente de energía alternativa es interesante, a pesar que la fuente de energía externa sea voluminosa para aplicar energía ultrasónica (Tabla 2).

Enfoques alternativos para la estimulación del VI

Incluso en manos expertas²⁴, complicaciones postoperatorias de TRC se han reportado en el 8,6% al 11,9% de los casos, y el 8% de los pacientes puede requerir reintervenciones para manejar el desplazamiento del CE del seno coronario, el alto umbral de estimulación, la estimulación del nervio frénico o infección. A pesar que el éxito de la implantación está mejorando, una respuesta óptima no se logra en el 30% de los pacientes.
Basados en la ecocardiografía Doppler y el electrograma, la optimización aurículo-ventricular (AV) y ventrículo-ventricular (VV), incluyendo estimulación sincronizada con activación intrínseca del VD, puede mejorar el perfil hemodinámico en decúbito supino y compensar la variabilidad del sitio del electrodo del VI en pacientes. Sin embargo, la programación AV de rutina no es superior a programación AV fija²⁵. Utilizando speckle tracking con ecocardiografía para guiar el posicionamiento del electrodo del VI al último sitio de la contracción mecánica libre de cicatriz (mejor umbral), Khan y col.²⁶ demostraron significativamente un volumen mejorado de tasa de respuesta del 55% al 70% en comparación con el estándar de TRC (p<0,03). El análisis retrospectivo también sugiere que la estimulación en el sitio con el retraso más largo del electrograma local del seno coronario desde el inicio del QRS puede mejorar la respuesta clínica²⁷. Sin embargo, se asocia con respuesta a la TRC subóptima cuando no se puede alcanzar un sitio óptimo (umbral óptimo) por las limitaciones de la anatomía del seno coronario²⁸.
Un enfoque alternativo para la estimulación del VI es la colocación quirúrgica de un electrodo epicárdico a través de la toracoscopía video-asistida²⁹ o una minitoracotomía³⁰, las cuales son utilizadas en la actualidad si la colocación del catéter del seno coronario ha fallado o durante los procedimientos quirúrgicos concomitantes. Por otra parte, los sitios de estimulación del VI pueden ser aún más optimizados por un loop de presión-volumen durante el implante¹². La colocación percutánea de un nuevo catéter de estimulación epicárdica sobre el epicardio del VI a través de una punción subxifoidea no quirúrgica está bajo evaluación clínica³¹. Este método es más simple y más seguro que el actual método quirúrgico, pero la estabilidad y la viabilidad a largo plazo de la colocación percutánea del electrodo epicárdicodel VI requieren más investigaciones.
En comparación con la estimulación epicárdica, la estimulación endocárdica del VI simula la activación cardíaca normal con más rápida conducción intraventricular y transmural, pudiendo tener mayores beneficios hemodinámicos. En un modelo canino de BCRI con³² y sin³³ cardiomiopatía isquémica, la estimulación endocárdica logró una mejor resincronización eléctrica y mejoró los parámetros hemodinámicos del VI, incluyendo dP/dt máxima y área de trabajo, en comparación con la estimulación epicárdica. En pacientes con IC con miocardiopatía isquémica, la estimulación endocárdica aguda del VI logró una mejor respuesta hemodinámica que la mejor estimulación epicárdica desde el seno coronario³⁴. Intentos preliminares sugieren que la estimulación endocárdica del VI es factible, pero su aplicación clínica es incierta, debido al riesgo de desplazamiento del CE, de hematoma de la herida, de interferencia con la función de la válvula mitral por los CE, de accidentes cerebrovasculares (ACV) y del requisito de anticoagulación de por vida. Por lo tanto, como se ha mencionado, la estimulación sin CE es un obvio enfoque alternativo para lograr la estimulacióndel endocardio del VI.

Cardiodesfibrilador automático implantable

CDI subcutáneo

Un CDI-S fue inicialmente dirigido a una población particular de pacientes en los que la colocación de los CE intravenosos o parches epicárdicos no eran prácticos o se asociaban con un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad^35,36. El CDI-S puede proporcionar ciertas ventajas sobre el sistema CDI convencional, evitando las complicaciones a corto y medio plazo de CE intravenosos, incluyendo neumotórax, hemotórax, pericarditis, trombosis venosa, perforación cardíaca, infección, y disfunción de la válvula tricúspide (Tabla 1). Más aún, las altas tasas de fallas (20%-40% en 8-10 años)^37,38 de CE de desfibrilación intravenosos son una preocupación constante porque su falla puede causar una descarga inadecuada y la falla del CDI, por lo tanto requerirá procedimientos de revisión o de extracción del CE, asociándose a una elevada morbilidad y mortalidad^37,38, conduciendo al implante de un CDI-S (Figura 1).
Durante las pruebas en humanos a corto plazo, el vector con los más bajos umbrales de desfibrilación (32,5 ± 17,0 J) consistía en un generador de impulsos subcutáneo lateral izquierdo con una bobina de desfibrilación de 8 cm (entre 2 electrodos de sensado) situada en el margen paraesternal izquierdo³⁹. Se utilizan tres diferentes vectores de sensado: el electrodo proximal al generador de impulsos, el electrodo de la punta distal al generador de impulsos, y la punta distal al electrodo proximal. Estas configuraciones de electrodos proporcionan una señal de campo muy similar al proporcionado por el electrocardiograma de superficie, con buena especificidad (98%) para la discriminación de las taquicardias supraventriculares, comparado con un CDI convencional⁴⁰.
En resumen, el CDI-S selecciona automáticamente el vector óptimo para el sensado del ritmo sin doble conteo de QRS o sobresensado de la onda T.
Un total de 274 pacientes fueron incluidos en varios informes de experiencias clínicas con CDI-S. En los primeros informes, la mayoría de los implantes se realizaban en pacientes más jóvenes para prevención primaria. Posteriormente, la mayoría de los dispositivos se implantaron en pacientes para prevención secundaria, dada la alta prevalencia de infección o falla del CE del CDI. La tasa de éxito del implante de un CDI-S fue elevada, con sólo unos pocos fracasos y una infrecuente necesidad de cambio de CDI transvenoso por altos umbrales de desfibrilación o frecuentes e incesantes TV/FV. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluyendo la erosión e infección de la herida, fueron mayores en los pacientes más jóvenes, y la causa más común de choques inapropiados fue el sobresensado de la onda T, que se solucionaron con la reprogramación del dispositivo. Hay una potencial inquietud por la falta de capacidad de estimulación de la bradicardia o estimulación antitaquicardia. No obstante, los resultados recientes del MADIT-RIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Reduce Inappropriate Therapy)⁴¹ proporcionan datos tranquilizadores sobre la simple programación del dispositivo con 1 a 2 zonas de choque sin estimulación antitaquicardia. La aplicación de este concepto en el CDI-S puede ser considerado para reducir las terapias inapropiadas y para mejorar la sobrevida en pacientes (prevención primaria). Actualmente, los candidatos potenciales para el implante de un CDI-S incluyen a aquellos que no tienen accesos venosos viables para la colocación de CE o los que pueden presentar complicaciones por CE intraventriculares (por ejemplo, aquellos con válvulas cardíacas mecánicas o cardiopatía congénita compleja) y los pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionados con el CE (pacientes jóvenes activos, los que ya tienen un CE permanente anterior, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con antecedentes de infección por el dispositivo). En cuanto a la prevención primaria, el CDI-S puede ser considerado para aquellos que presentan bajo riesgo de recurrencia de TV o bradicardia, por ejemplo, canalopatías hereditarias, FV idiopática y la miocardiopatía hipertrófica. El CDI-S puede no ser adecuado para los pacientes con un alto riesgo de recurrencia de TV/FV, aquellos con ritmo bradicárdico que requiere del MCP o en los que está indicada la TRC. Con la selección adecuada de los pacientes, el CDI-S es una alternativa eficaz frente a los CDI convencionales como terapia para la prevención primaria y secundaria de la MSC y aborda la principal inquietud a largo plazo sobre la fractura del CE de los CDI convencionales.
El CDI-S es una realidad; sin embargo, deben mejorarse aún más el tamaño del dispositivo y la longevidad de la batería. Seguramente la incorporación de futuras tecnologías de dispositivos, tales como la estimulación sin CE y el monitoreo remoto, aumentarán los beneficios. Serán esenciales estudios clínicos comparativos de seguridad y eficacia con CDI convencionales para sus indicaciones⁴². Si se cumplen dichos requisitos, es probable que el CDI-S se convierta en una terapia corriente para la MSC, especialmente para la prevención primaria.

 

Electroterapia de múltiples choques de baja energía para taquiarritmias auriculares y ventriculares

Los choques eléctricos apropiados e inapropiados de los CDI son asociados con resultados adversos a largo plazo y a un impacto psicológico negativo para muchos pacientes⁴³. Del mismo modo, los choques de alta energía se relacionan con malestar y limitan la aceptación del paciente a esta terapia para la FA. Aunque el número de choques del CDI puede minimizarse mediante la programación del dispositivo⁴¹, es deseable disponer de terapias eléctricas para las taquiarritmias auriculares y ventriculares que requieran significativamente de una menor descarga de energía para su cardioversión y, por lo tanto, no sólo reducir la incomodidad del paciente, sino también, el consumo de batería y posiblemente el daño miocárdico. Estudios experimentales in vitro sugieren que múltiples choques de baja energía mantienen una zona de miocardio refractaria a la reentrada de arritmias⁴⁴. La electroterapia de múltiples choques mediante choques eléctricos bifásicos descargados entre los vectores de la aurícula izquierda (AI) y AD reducen significativamente el umbral de desfibrilación auricular a <1 J (desde 0,19 hasta 0,51 J) en un modelo canino de FA inducida⁴⁵. La electroterapia de múltiples choques, usando choques monofásicos descargados entre el VD y el seno coronario durante la duración de un solo ciclo de TV, redujeron significativamente la refractariedad del umbral de desfibrilación ventricular para la estimulación antitaquicardia de TV monomorfas a casi 80 veces menos energía que un choque bifásico (0,03 ± 0,05 frente a 2,37 ± 1,20 J; p <0,001)⁴⁶. Por otra parte, con un pico de amplitud de choque de 20 V, la electroterapia de múltiples choques fue significativamente más eficaz que las descargas bifásicas para suprimir una TV (91,3% frente a 10,5%; p <0,001). La electroterapia de múltiples choques es experimental en la actualidad, pero si esta tecnología puede demostrar ser eficaz en humanos con FA y TV/FV sin causar malestar del paciente, podría ser un importante avance en la terapia de CDI para el tratamiento de la FA y TV.

Terapia eléctrica de medio voltaje para AESP

De acuerdo a varios estudios de pacientes con CDI implantados, una proporción significativa de ellos (25%-60%) falleció de MSC con actividad eléctrica sin pulso (AESP) como arritmia inicial o después de la desfibrilación^47,48. La incidencia de FV como causante de MSC ha disminuido, mientras que las otras causas de MSC fuera de la FV han aumentado con el tiempo ⁴⁹ , posiblemente como resultado de la desfibrilación por los CDI, del uso de beta bloqueantes y del cambio de patrón de la enfermedad. Los pacientes con AESP post choque de desfibrilación rara vez sobreviven, debido a la falta de una terapia eficaz inmediata, exceptuando la reanimación cardiopulmonar (RCP). Estudios experimentales previos mostraron que los trenes de estimulación eléctrica, llamados terapia eléctrica de medio voltaje, aplicados vía transtorácica o con electrodos intracardíacos pueden aumentar la perfusión cerebral y coronaria durante una FV o AESP^50,51. Aunque el mecanismo no está claro, ha sido propuesto que la terapia eléctrica de voltaje medio provocaría contracciones musculares torácicas (músculo esquelético) y del miocardio, promoviendo un flujo de sangre muy similar a la compresión mecánica del tórax. Han sido probados 2 protocolos de trenes de pulsos diferentes: a) un pulso muy corto de 0,15 milisegundos de duración descargando 14 pulsos por tren, y b) un pulso largo de 7,5 milisegundos de duración con 7 pulsos por tren para inducir contracciones musculares miocárdicas y torácicas (esqueléticas)⁵². En modelos experimentales animales de FV, la terapia eléctrica de medio voltaje (con contracciones miocárdicas y esqueléticas) aumentó significativamente la presión de perfusión coronaria en comparación con el control, siendo comparable a la generada por la compresión torácica manual. Entre diferentes parámetros de estimulación, el aumento de la duración de los trenes de pulsos de 50 a 200 milisegundos y de la frecuencia de ellos de 60 a 120 trenes por minuto ha mejorado aún más la eficacia de terapia eléctrica de voltaje medio⁵⁰. Esta nueva técnica de RCP eléctrica potencialmente puede ser implementada en el CDI convencional o en el CDI-S a través de CE intravenosos o subcutáneos. Sin embargo, la aplicación de esta tecnología requiere integración con un sensor de presión arterial externo⁵³ o interno⁵⁴ para la detección de la AESP y así activar la terapia eléctrica de voltaje medio. Por otra parte, la potencial interacción de la terapia eléctrica de voltaje medio y del CDI, sobre todo el ruido sensado durante la terapia eléctrica de voltaje medio, sigue siendo una importante preocupación. La terapia eléctrica de voltaje medio se mantiene aún en etapa experimental.

 

Monitoreo de IC y arritmias basados en dispositivos implantables

Monitoreo de la IC

La hospitalización por IC es costosa y se asocia con significativa morbilidad y mortalidad⁵⁵. Por lo tanto, la prevención de la hospitalización por IC tendría un significativo y beneficioso pronóstico para el paciente y para reducir el costo del manejo de la IC. Desafortunadamente, los signos y síntomas tradicionales de la IC como la disnea y los cambios de peso corporal no se correlacionan exactamente con el momento clínico y hemodinámico de la enfermedad o se hacen evidentes sólo en los últimos estadios de ella⁵⁶. Los DCI (MCP, CDI, TRC, etc.) están siendo utilizados cada vez más en pacientes con IC, la incorporación de sensores implantables en tales dispositivos pueden proporcionar una alternativa de monitoreo, sobre todo cuando se combinan con la transmisión de datos a través de Internet.
La IC aguda descompensada (ICAD) se presenta cuando ya existen alteraciones evidentes de la función cardíaca mecánica y/o del volumen y de las presiones. El deterioro de los cambios de perfusión tisular (bajo volumen minuto) es compensado con modificaciones neurohormonales que se reflejan tanto en cambios bioquímicos, tales como la reducción de la saturación de oxígeno venoso mixto, como en la activación del sistema nervioso autónomo (estimulación simpática), reflejándose en la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Y en última instancia, aparece la congestión pulmonar, produciendo disnea, hiperventilación y reducción de la clase funcional del paciente (Figura 7).

Figura 7. Esquema evolutivo de la insuficiencia cardíaca y el rol del monitoreo cardiovascular en dicha patología. Relación de la signosintomatología y de los estadios de la insuficiencia cardíaca con los cambios estructurales. Comienza con cambios hemodinámicos por alteraciones en la contractilidad cardíaca y modificaciones de la relación presión/volumen que producen primeramente una compensación neurohormonal. Cuando tales compensaciones son insuficientes, aparece la insuficiencia cardíaca clínica con la consiguiente congestión. Esta secuencia de eventos se asocia con cambios hemodinámicos, bioquímicos, eléctricos y de otros parámetros. En la actualidad, los cambios detectados usando el monitoreo por dispositivos implantables permiten realizar las medidas correctivas que necesita el paciente. En el futuro, una retroalimentación automática permitirá evitar los factores desencadenantes y otros cambios de la insuficiencia cardíaca mediante el uso de una bomba de infusión de medicamentos automática o por estimulación de la modulación neurohormonal.

Tales cambios pueden ser detectados precozmente por medio de sensores eléctricos, bioquímicos, hemodinámicos o de contractilidad. La información recogida por estos sensores es actualmente accesible a los pacientes, a los médicos, o a ambos para una rápida intervención. Además, la terapia del bloqueo de la neuromodulación puede contrarrestar la disminución de la contractilidad cardíaca y el aumento de la postcarga que desencadenan descompensación cardíaca. Para ser eficaces, los sensores deben tener una buena sensibilidad y especificidad frente al empeoramiento de la IC e informar precozmente los cambios hemodinámicos para anticiparse a la manifestación clínica con suficiente tiempo para la intervención correctiva⁵⁷.

Sensores eléctricos

La actividad sensada con acelerómetros es un exacto reflejo de la performance del ejercicio⁵⁸. La ausencia Nuevos dispositivos implantables para el manejo CVC e IC de actividad por lo general significa que el paciente está en reposo y permite otras mediciones para ser determinadas, tales como parámetros respiratorios. En un DCI, la variabilidad de la frecuencia cardíaca puede ser evaluada como una medida estándar de la variabilidad de la longitud del ciclo auricular de latidos auriculares sensados o como una representación gráfica (Foot-print, Boston Scientific)⁵⁹. Sin embargo, la variabilidad de la frecuencia cardíaca no es factible durante la estimulación auricular o una FA y puede verse afectada por el uso de fármacos cardiovasculares. Tanto la variabilidad de la frecuencia cardíaca como su actividad son ahora parámetros estándares en la mayoría de los DCI, pero mantienen un papel limitado en la evaluación de la IC.
Los cambios electrocardiográficos en el segmento ST del ECG pueden ser monitoreados a través de la grabación de un ECG por un electrograma unipolar intracardíaco del VD. Este tipo de grabación de electrograma intracardíaco puede permitir la detección temprana de isquemia miocárdica⁶⁰ y el desarrollo de IC y TV/FV⁶¹. Sin embargo, la monitorización del segmento ST no es factible en pacientes con bloqueo de rama o aquellos que requieren de la estimulación ventricular o TRC, y el algoritmo actual requiere un mayor progreso en la sensibilidad y especificidad para la detección de eventos isquémicos agudos⁶².

 

Sensor de impedancia de edema pulmonar y de contractilidad cardíaca

La disnea causada por la congestión pulmonar es el síntoma más común de presentación de la ICAD. A través de la utilización de corrientes eléctricas no estimulantes descargadas entre los CE bipolares del MCP o CDI y la carcasa (Can) del DCI, la caída en la impedancia transtorácica podría ser monitoreada para detectar congestión pulmonar antes de la aparición de la disnea y la subsiguiente hospitalización⁶³. Se ha implementado en DCI, para el monitoreo de la IC, un sensor de impedancia intratorácica⁶⁴ (OptiVol de Medtronic, CorVue de St. Jude Medical) (Figuras 8 y 9).

Figura 8. Impedancia transtorácica. La corriente es emitida por el electrodo ubicado en el ventrículo derecho y es recibida por el generador, para completar el circuito. Adaptado de Medtronic Inc (Minneapolis, USA).

 

Figura 9. Impedancia transtorácica medida a través de múltiples vectores generados entre el electrodo ubicado en el ventrículo derecho y el generador completando el circuito (CorVue, St. Jude Medical).

Sin embargo, un reciente estudio randomizado, con grupo control, con pacientes clase funcional II a III de IC mostró que el uso de OptiVol con una alerta audible no redujo el número de muertes u hospitalizaciones y que el número de visitas de pacientes ambulatorios pueden incrementarse en comparación con los datos de cuidados convencionales (29% versus 20%, p=0,063)⁶⁵. Las ventajas de los sensores de impedancia intratorácica son la facilidad de la instrumentación con un aceptable gasto de energía de la batería. Sin embargo, es preocupante la influencia de alertas falsos positivos como resultado de otras afecciones pulmonares tales como el derrame pleural y la neumonía que también pueden disminuir la impedancia. El uso de multivectores de detección puede reducir la tasa de detección de falsos positivos 0,74 a 0,56 por paciente/año⁶⁶, pero se aguardan más pruebas clínicas.
La impedancia unipolar enviada desde el ápex del VD a la carcasa del DCI muestra una pequeña región en el ápex cardíaco. Esto da como resultado una señal llamada estimulación de ciclo cerrado (Biotronik), lo que refleja corrientes no estimulantes de contractilidad⁶⁷. Realizado entre diferentes electrodos intracardíacos (VD, VI y AD) y la carcasa del DCI, permiten la evaluación de la función contráctil del VI como impedancia con disminución del volumen del VD⁶⁸. Se ha sugerido este sensor para detectar el aumento de la contractilidad cardíaca antes del síncope vasovagal⁶⁹. A pesar de su disponibilidad durante algún tiempo, el valor de este sensor en el monitoreo IC o ha sido claramente definido. Otros DCI utilizan sensores con múltiples sensores para monitorear la impedancia pulmonar (congestión) (CorVue, St. Jude Medical). El uso de varios vectores permite que el dispositivo capture y valore más tejido torácico que si se utilizara un solo vector de VD, además de ofrecer información de impedancia torácica con mayor relevancia clínica. Evalúa en forma continua los cambios de impedancia de todo el día, aumentando la confianza de los cambios, y proporcionando flexibilidad a través de umbrales programables y el monitoreo remoto (Figura 9)⁷⁰.

Sensores bioquímicos

Aunque la medición de la saturación venosa con un sensor especial es factible y tiene una buena correlación con los estándares de normas invasivas, la falta de detección fiable en el tiempo ha limitado el uso de este sensor⁷¹. Otros sensores bioquímicos se han sugerido, pero ninguno ha sido implementado con éxito en un DCI (Figura 10).

 

Figura 10. Nuevos sensores implantables para el monitoreo de la insuficiencia cardíaca. Se muestran los tipos de sensores utilizados para el monitoreo de la insuficiencia cardíaca, estratificados de acuerdo a los parámetros hemodinámicos, bioquímicos y eléctricos, reflejando la compensación hormonal y la evolución clínica. FA: fibrilación auricular. TV: taquicardia ventricular. FV: fibrilación ventricular. PDAPe: presión diastólica de la arteria pulmonar estimada. FC: frecuencia cardíaca. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho. MVO2: saturación de oxígeno venoso mixto. AD: aurícula derecha.

Sensores de presión

A. Un acelerómetro se ha incorporado en la punta del CE de un MCP para detectar la aceleración endocárdica pico, aunque esto no haya encontrado una aplicación útil en el monitoreo de la IC⁷². El monitoreo de la presión de la arteria pulmonar (PAP) y de la presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento (wedge) puede proporcionar una información muy valiosa y crítica para el manejo de pacientes internados con IC avanzada⁷³. El monitoreo ambulatorio de la presión del VD derivado de la presión diastólica pulmonar se ha logrado con el uso de un cristal piezoeléctrico incorporado en la punta del CE de un MCP, situado en tracto de salida del VD. En comparación con terapias convencionales, la terapia de la IC guiada por la presión del VD mostró sólo una reducción no significativa del 21% (p=0,33), ya sea en la hospitalización por IC como en la necesidad de utilización de diuréticos intravenosos⁸. Una de las ventajas de un sensor de presión del VD es la capacidad de rastrear el estado del volumen que circula por el lado derecho del corazón, que puede ser importante para diagnosticar edema o síndrome cardio-renal. Sin embargo, el uso combinado de un CDI con un sensor de presión de VD se vio limitado por el alto riesgo de falla del CE⁷⁴; y además, la medición de la presión del VD puede verse afectada por condiciones patológicas tales como enfermedad de la válvula mitral, regurgitación tricuspídea y resistencia vascular pulmonar elevada.
B. Un sensor de la PAP (CardioMEMS™ HF System, St. Jude Medical) implantado en una rama de la arteria pulmonar para monitorear la PAP en forma continua es un avance promisorio^75,76.
Los sistemas implantables para el monitoreo permanente de las presiones intracardíacas y pulmonares son una realidad^77-82. Hallazgos preliminares con el uso de estos sistemas sugieren una reducción de los ingresos hospitalarios por IC. En el estudio CHAMPION (the CardioMEMS™ Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients), se utiliza al sensor CardioMEMS™ para el manejo de la IC, monitoreando las presiones de la arteria pulmonar para reducir la tasa de internaciones hospitalarias. En este estudio se han incluido pacientes (edad ≥18 años) portadores de IC moderada (clase funcional III según New York Heart Association [NYHA]) durante al menos 3 meses, independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda o causa de IC, y una hospitalización por IC en los últimos 12 meses. Los pacientes debían tener un tratamiento médico óptimo para la IC y dispositivos bien tolerados, según las guías actuales⁸³. Los criterios de exclusión incluían una historia recurrente de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, resincronización cardíaca con implantación de dispositivos en los 3 meses anteriores, y enfermedad renal crónica etapas IV ó V (tasa de filtración glomerular <25 mL/min por 1,73 m²). El CHAMPION fue un estudio prospectivo, multicéntrico, simple ciego, llevado a cabo en 64 centros de los EEUU. Los pacientes elegidos fueron sometidos a la implantación de un sensor de presión en la arteria pulmonar (PAP), como parte integral de la implantación inalámbrica de un sistema de monitorización hemodinámica (W-IHM: wireless implantable haemodynamic monitoring) (CardioMEMS ™ HF System, St. Jude Medical)⁷⁵. Este sistema tiene un sensor de radiofrecuencia, pasivo, inalámbrico, sin baterías ni electrodos (Figura 11)⁸⁴.

Figura 11. Sistema implantable de monitorización hemodinámica: (A) sensor o transmisor CardioMEMS™, (B) el catéter se implanta en una rama distal de la arteria pulmonar descendente, (C) se instruye al paciente para tomarse diariamente la presión de la arteria pulmonar en su casa, (D) la información transmitida desde la base de datos del sistema de monitoreo y se encuentra disponible de inmediato para la revisión del profesional, (E) información en ordenadas presión/tiempo que se transmiten en curvas diarias o segundo a segundo de la presión de la presión arterial pulmonar del paciente, (F) tamaño comparativo del sensor de presión CardioMEMS™. Modificado de Abraham WT, Lancet 2011; 377: 658-66.

Entre el 6 de Septiembre de 2007 y el 7 de Octubre de 2009, 550 pacientes fueron asignados al azar al tratamiento (n=270) y grupos de control (n=280). La media de seguimiento fue de 15 meses. Los pacientes presentaron un 98,6% libres de complicaciones por el sistema (IC del 95% 97,3-99,4). No hubo fallas en los sensores de presión en los 550 pacientes (100%, IC del 95%: 99,3-100,0). La tasa de hospitalizaciones por IC a los 6 meses (objetivo primario) se redujo en un 30% en el grupo tratamiento. El número de hospitalizaciones de causa distinta a la IC no fue diferente en ambos grupos: tratamiento ni control (146 vs 143, p=0,66).
Durante todo el seguimiento, la tasa de hospitalizaciones por IC se redujo un 39% en el grupo tratamiento. Además, el grupo de tratamiento tuvo menor riesgo de muerte o de hospitalización por IC⁷⁵.
El grupo tratamiento tuvo una mayor disminución en la presión media de la arteria pulmonar, menos pacientes ingresados en el hospital por IC, más días de vida fuera del hospital, y una mejor calidad de vida comparados con el grupo control durante los 6 meses de seguimiento. No se produjeron episodios de infarto pulmonar o embolia asociados con el sensor (durante o después del implante). No hubo eventos que requirieran la remoción del sensor. Por lo tanto, el balance entre el riesgo general y los beneficios mediante el uso del sensor para el manejo de la IC son altamente favorables con la implantación de los dispositivos actuales.
Los estudios previos sobre sistemas hemodinámicos implantables de monitoreo^8,80,82 fueron difíciles de interpretar debido a que tenían un pequeño número de pacientes, eran estadísticamente insuficientes, o carecían de un grupo control.
El estudio CHAMPION no fue diseñado para detectar una disminución de la tasa de mortalidad, y serán necesarios para abordar esta importante cuestión más estudios de monitorización hemodinámica.
El estudio CHAMPION representa el primer estudio positivo, al azar, de un sensor hemodinámico implantable para el seguimiento de pacientes con IC moderada y sintomática. La suma de la información de la PAP a los signos y síntomas clínicos permite un mejor manejo de la IC y una reducción de las hospitalizaciones relacionadas con ella.
C. Un método directo para medir la presión de llenado del VI es el monitoreo de la presión de la AI. El dispositivo para monitorear la presión de la AI (HeartPOD, St. Jude Medical) consta de una parte pasiva que comprende un catéter sensor ubicado en la AI a través de una punción transeptal desde la AD y una antena tipo bobina que está implantada debajo del pectoral; y de una parte activa que es un dispositivo externo de mano manejado por el propio paciente, que interroga al sensor al aproximarlo a la antena implantada debajo del pectoral la cual informa directamente la presión de la AI⁵⁷. En un estudio prospectivo, observacional, la terapia guiada por los valores del monitoreo de la presión de la AI⁸⁵ en pacientes con IC clase III/IV (NYHA) se asoció con una reducción del 59% (p=0,041) en el criterio de valoración compuesto de ICAD o muerte y una reducción del 67% (p<0,001) en episodios con presión elevada de la AI (>25 mm Hg). Por otra parte, la terapia guiada por la presión de la AI disminuyó la presión de la AI, mejoró la clase funcional del paciente, la fracción de eyección del VD y la titulación de la dosis de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (37%) y de beta bloqueantes (40%).

Perspectiva futura para el monitoreo de la IC

Como se ha expuesto, los sensores de presión intracardíaca parecen ser un enfoque más fisiológico que los sensores eléctricos para monitorear la exacerbación de la IC. De los sensores de presión, el sensor de PAP es más apto de ser utilizado clínicamente⁷⁵. Aunque el beneficio clínico de ello debe ser demostrado en ensayos prospectivos randomizados contra una mejor y óptima atención médica. Además, la integración del monitoreo de las presiones intracardíacas^8,74,75,85 y de la presión arterial sistémica^53,54 puede mejorar aún más la eficacia de la monitoreo de la IC. Sin embargo, una limitación común del monitoreo de la presión es la necesidad de implantar un sensor especializado con estabilidad a largo plazo, la facilidad del procedimiento y el mínimo riesgo de tromboembolismo. Las mejoras futuras en la tecnología de sensores incluyen la miniaturización de sensores con biocompatibilidad y posible tecnología de captación de energía para reducir al mínimo la dependencia de la batería⁸⁶. Aparte de las cuestiones técnicas, el uso generalizado del monitoreo de la PAP a través de un DCI sigue en la espera de la demostración del beneficio clínico.
Los límites de la sensibilidad y de la especificidad de los sensores de cada individuo inducen el uso de múltiples sensores para predecir eventos de IC. Whellan y col.⁸⁷ mostraron que la combinación de múltiples parámetros de ritmo cardíaco (FA paroxística y frecuencia ventricular) y de sensor (OptiVol, CorVue) de la actividad y variabilidad de la frecuencia cardíaca y terapia con dispositivos predicen el futuro de riesgo de hospitalización por IC. En el futuro, es muy probable que varios sensores combinados se puedan utilizar para detectar diferentes etapas de descompensación de la IC. Sin embargo, independientemente de los tipos o combinación de sensores, la evaluación frecuente de parámetros⁸⁷ y el cuidado médico supervisado y multidisciplinario siguen siendo esenciales para evitar una ICAD⁸⁸. Por lo tanto, el aporte de personal médico en la comunicación con los pacientes es indispensable y puede ser acelerada por la comunicación inalámbrica y basada en la Web.
En la actualidad, el monitoreo remoto de DIC ha demostrado que permite la detección temprana del malfuncionamiento del dispositivo⁸⁹ y de los eventos clínicos⁹⁰, comparado con la atención convencional, reducen el uso de la asistencia sanitaria y visitas en el consultorio hasta en un 45%⁹¹. También se prevé que en forma automática una bomba realice la infusión de medicamentos o nuevas técnicas de modulación neurohormonal (tanto cardíaca como símpato-vagal), pudiendo convertirse en un medio para hacer frente a los acontecimientos que condujeron a la ICAD (Figura 7).

Monitoreo cardíaco implantable

Con el reconocimiento de las limitaciones del monitoreo cardíaco externo, los MCI basados en un electrograma, como dispositivo independiente o en combinación con un DIC, se han utilizado para el diagnóstico y la detección temprana de las arritmias cardíacas y posiblemente desarrollados a monitorizar otros trastornos cardíacos y hasta identificar sujetos en riesgo de MSC. En la actualidad, la detección temprana de una FA por un DIC, a menudo en combinación con el monitoreo remoto, permite al médico intervenir tempranamente para evitar las consecuencias adversas de FA, incluyendo IC, ACV y otros eventos tromboembólicos. En pacientes hipertensos sin antecedentes de FA que recibieron un DIC, episodios paroxísticos de alta frecuencia auricular detectados por el dispositivo y definido por una frecuencia auricular >190 lpm en tan sólo 6 minutos aumentaron el riesgo de ACV y/o embolia periférica en 2,49 veces y el desarrollo de FA clínica en 5,56 veces en 2,5 años⁹². Sin embargo, el uso de una terapia de anticoagulación oral basada en la presencia o ausencia de episodios de alta frecuencia auricular detectados por un DIC para reducir los eventos tromboembólicos dependerá de futuros estudios prospectivos⁹³.
Los MCI implantados subcutáneamente para realizar electrogramas de superficie son actualmente utilizados para evaluar y explicar la causa de síncopes. Desarrollándose para la detección de FA tras la ablación⁹⁴ y como una causa de ACV criptogénico (origen etiológico desconocido)⁹⁵. Como resultado de la baja amplitud subcutánea del electrograma auricular para su detección directa, el algoritmo de MCI está basado en las irregularidades de intervalos RR, teniendo una eficacia moderada en la predicción de FA, pero con una excelente precisión predictiva negativa⁹⁶. Además, los MCI han sido probados en pacientes con disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio^97,98. En estos estudios, la detección de FA ≥30 segundos aumenta la posibilidad de eventos cardíacos en 3 veces como resultado de la progresión de la IC, del reinfarto y de la muerte cardiovascular. La aparición de TV no sostenida ≥16 latidos también incrementa el porcentaje de muerte cardíaca en 2 veces. Recientemente, han sido desarrollados MCI de medición de presión implantados sobre la arteria femoral para monitorear la presión arterial en pacientes hipertensos⁵⁴. Dado que una gran proporción de sujetos que presentan MSC sólo tienen factores de riesgo y no manifestaciones de IC o de arritmias, un MCI integrando la medición de electrogramas con medición de presión con activación remota automática de un sistema médico de emergencia⁵³ puede facilitar la RCP temprana de estos pacientes. Los dispositivos de vigilancia de FA ahora están miniaturizados y su implantación es mínimamente invasiva. Si se prueba la eficacia clínica de estos dispositivos, se convertirán en la norma para la mayoría de los pacientes con antecedentes de FA y, posiblemente, para los individuos con factores de riesgo de FA para su detección precoz y preventiva intervención para evitar un ACV.

Dispositivo implantable del futuro para el manejo del ritmo cardíaco

Un DCI ideal debe restaurar el automatismo normal y el estado de conducción (Figura 12).

Figura 12. El futuro de los dispositivos implantados para manejo de las enfermedades cardiovasculares. CDI: cardiodesfibrilador implantable.

Esto requerirá el sensado y estimulación de varias cámaras, preferentemente sin CE. Estas consideraciones optimizarán la hemodinamia cardíaca, incluyendo el uso de estimulación del haz de His. Dichos implantes de electrodos intracardíacos deberían estar bien alimentados desde fuentes externas o autoalimentados con regeneración de energía. En caso de una desfibrilación, debería ser necesaria una estación externa para proporcionar un adecuado choque eléctrico de alta energía o de medio voltaje para AESP. Debido a que muchos pacientes con arritmias cardíacas han presentado disfunción del VI, este sistema futurista debería ser capaz de incorporar TRC, con sensores de presión y bioquímicos confiables para el monitoreo de la IC, y poseer la capacidad de telemetría remota y de posibles bombas de infusión implantables para medicación. A fin de evitar la disfunción mecánica, para mejorar la IC y para reducir la aparición de TV/FVF, también podría ser incorporado un dispositivo de neuromodulación. La seguridad, la eficacia y durabilidad de cada componente se encuentran en etapa de prueba. Este importante desarrollo debería ser realizado con una óptima eficacia en la comunicación entre los componentes, con una eficiente energía e inmune a las interferencias. El monitoreo remoto de la bioinformación de estos pacientes y su programación a distancia o retroalimentación automática serán esenciales para el éxito de los futuros dispositivos.

 

Recursos financieros

Los autores no tuvieron apoyo financiero para esta investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses vinculados al presente reporte científico.

 

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