ARTICULO ORIGINAL

Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina
Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos

Eduardo Roque Perna¹, María Lorena Coronel¹, Juan Pablo Címbaro Canella¹, Diego Echazarreta²

¹ Médico cardiólogo. División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral”. Corrientes. Corrientes. República Argentina.
² Médico cardiólogo. Hospital “San Juan de Dios”. La Plata. Buenos Aires. República Argentina.

Correspondencia: Dr. Eduardo R. Perna.
Bolívar 1334. CP: 3400. Corrientes. Corrientes. República Argentina.
E-mail: pernaucic@hotmail.com

Recibido: 19/01/2015
Aceptado: 18/03/2015

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Resumen

La insuficiencia cardíaca es una epidemia mundial, aunque diferencias regionales influyen en su epidemiología.
Objetivo. Evaluar la información disponible del perfil clínico, manejo y evolución de pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) e insuficiencia cardíaca crónica (ICC) en Argentina.
Material y método. Revisión detallada de 18 estudios, publicados en revistas nacionales e internacionales o presentados como resúmenes entre 1992-2011, que incluyeron 19.727 sujetos, 12 de SICA (N=10679) y 6 de ICC (N=9048).
Resultados. La edad mediana fue de 67,6 años. La proporción de pacientes incluidos en región central fue del 100-0%; con 0-64% de centros públicos. En promedio, la proporción de mujeres fue del 39%, de hipertensos del 69%, de diabéticos del 25%, de etiología isquémica del 36%, de serología positiva para Chagas del 4,4%, de enfermedad valvular del 15%, con anemia del 20%, de fallo renal del 10%, de fibrilación auricular del 28% y de función del ventrículo izquierdo preservada del 27%. La evaluación incluyó ecocardiograma (38-100%) y cinecoronariografía (1,4-22%). El uso de drogas antes y después de 2002 fue inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (76 vs 73%; p=NS), beta bloqueantes (28 vs 57%; p=0,046) y antagonistas de la aldosterona (50 vs 33%; p=NS). La mortalidad intrahospitalaria del SICA entre 1992-2002 fue del 7,6% vs 6,5% que fue entre 2003-2011 (RR=0,83; IC95%=0,71-0,98; p=0,033), con disminución en la primera década, 12,1% a 3,2% (p para tendencia=0,005), e incremento en la segunda, 4,7% a 11% (p<0,0001).
Conclusiones. El perfil clínico de la ICC y del SICA en Argentina debe ser considerado cuidadosamente al momento de extrapolar datos de otras regiones. Después de dos décadas, el manejo de esta condición muestra una mejoría optimista, pero sin impacto relevante en la evolución.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Epidemiología; Registros

Summary
Heart failure in Argentina: Progresses and regressions after two decades of surveys and over 19,000 patients included

Heart failure is a worldwide epidemic. However, regional differences might influence its epidemiology.
Aim. To review the available information about clinical profile, management and outcome of patients with acute heart failure syndromes (AHFS) as well as chronic heart failure (CHF) in Argentina.
Material and method. Comprehensive review of 18 studies, published in national and international journals, or presented as abstracts from 1992-2011, which recruited 19,727 subjects, 12 of AHFS (N=10,679) and 6 of CHF (N=9,048).
Results. The median age was 67.6 years. The proportion of patients included from central region was 100-0%, with 0-64% of public centers. On average, the proportion of females was 39%, arterial hypertension of 69%, diabetes of 25%, ischemic etiology of 36%, positive serology for Chagas of 4.4%, valvular heart disease of 15%, with anemia 20%, renal failure of 10%, atrial fibrillation of 28% and preserved left ventricular function of 27%. Echocardiogram was used in 38-100% and coronary angiography in 1.4-22%. Drugs' prescription before and after 2002 was angiotensinconverting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers (76 vs 73%, p=NS), beta blockers (28 vs 57%, p=0,046) and aldosterone antagonist (50 vs 33%, p=NS). In AHFS, in-hospital mortality in the period 1992-2002 was 7.6% vs 6.5% in the period 2003-2011 (RR=0.83;95%CI=0.71-0.98, p=0.033), with a reduction during the first decade, 12.1% to 3.2% (p for trend=0.005), and rise in the last decade, 4.7% to 11% (p<0.0001).
Conclusions. The clinical profile of the CHF and AHFS in Argentina should be carefully considered when extrapolating data from other regions. After two decades, the management of this condition shows an optimistic improvement but no significant impact on evolution.

Keywords: Heart failure; Epidemiology; Registries

Resumo
Revisão de insuficiência cardíaca na Argentina: Progressos e retrocessos após duas décadas de registros e mais de 19.000 pacientes incluídos

A insuficiência cardíaca é uma epidemia mundial; no entanto, as diferenças regionais podem influenciar a sua epidemiologia.
Objetivo. Avaliar as informações disponíveis a partir do perfil clínico, gestão e evolução dos pacientes com síndrome de insuficiência cardíaca aguda (SICA) e insuficiência cardíaca crônica (ICC) na Argentina.
Material e método. Revisão detalhada de 18 estudos, publicados em revistas nacionais e internacionais, ou apresentados como resumos entre 1992-2011, que recrutou 19.727 indivíduos, sendo 12 de SICA (N=10.679) e 6 de ICC (N=9.048).
Resultados. A idade média foi de 67,6 anos. A proporção de pacientes na região central foi 100-0%, com 0-64% de centros públicos. Em média, a proporção de mulheres foi de 39%, de hipertensão arterial de 69%, de diabetes de 25%, de etiologia isquêmica de 36%, de sorologia positiva para Chagas de 4,4%, de doença cardíaca valvular de 15%, com anemia de 20%, de insuficiência renal de 10%, de fibrilação atrial de 28% e de função ventricular esquerda preservada de 27%. A avaliação incluiu um ecocardiograma (38-100%) e cineangiocoronariografia (1,4-22%). O uso de drogas antes e depois de 2002 foi de inibidores da enzima de conversão da angiotensina/bloqueadores de receptor de angiotensina II (76 vs 73%, p = NS), beta-bloqueadores (28 vs 57%; p = 0,046) e antagonistas da aldosterona (50 vs 33%; p = NS). A mortalidade intra-hospitalar da SICA entre 1992-2002 foi de 7,6% vs 6,5% para 2003-2011 (RR= 0,83, IC 95%=0,71-0,98; p=0,033), com uma diminuição na primeira década, de 12,1% para 3, 2% (p para tendência =0,005), e aumento na segunda, de 4,7% a 11% (p <0,0001).
Conclusões. O perfil clínico da ICC e SICA na Argentina deve ser cuidadosamente considerado quando a extrapolação de dados de outras regiões. Depois de duas décadas, a gestão dessa condição mostra uma melhora otimista, mas nenhum impacto significativo na evolução.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Epidemiologia; Registros

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Introducción

La insuficiencia cardíaca es una epidemia mundial. El espectro clínico de presentación varía desde la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), una condición progresiva que comienza con diversos factores predisponentes, involucrando daño miocárdico y frecuentemente deriva en síntomas que abarcan un amplio rango de severidad¹; a los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA), donde un cambio gradual o abrupto en los síntomas requiere una intervención terapéutica rápida para su estabilización². Además, la diversidad en el tipo de disfunción ventricular predominante, perfil clínico a la admisión, modo de evolución y grado de riesgo contribuye a la confusión en la manera más adecuada de clasificarlo.
Estudios poblacionales han mostrado que la incidencia de ICC se ha mantenido estable, con una reducción en la tasa de mortalidad^3-5. El resultado de esta tendencia es un aumento en el número de casos y paralelamente de admisiones al hospital por SICA, a pesar de cambios menores en estas tasas.
Es importante considerar que diferencias regionales influencian el perfil clínico y manejo del fallo cardíaco, lo que a su vez puede impactar en la epidemiología. Más aún, dentro de cada país, factores socioeconómicos y culturales afectan la presentación y evolución. Si bien numerososregistros realizados en Argentina han sido publicados en las últimas dos décadas, existen diferencias entre ellos y hay datos que sólo han sido presentados en congresos nacionales e internacionales. Por ello, el objetivo del presente trabajo es analizar las perspectivas actuales de la ICC y del SICA en la Argentina, a través de la revisión de los estudios realizados en los últimos veinte años.

Material y método

Se realizó una búsqueda de los trabajos que reunieran los siguientes criterios:
1- Registros argentinos de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
2- Publicados en revistas internacionales y nacionales, o presentados en formato de resúmenes en congresos internacionales y nacionales, en el período 1992-2012.
3- Ausencia de intervención terapéutica asignada en forma aleatoria, donde sólo se consideró la rama placebo. Se identificaron 18 estudios, 12 con SICA y 6 con ICC. Las principales características de los estudios se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción de los registros

 

Los centros fueron clasificados de acuerdo al tipo predominante de práctica como privados, si la mayoría de los casos admitidos tenían cobertura médica o, caso contrario, se consideraron públicos. La representación regional se evaluó a través de la distribución de los centros o pacientes en las 5 regiones consideradas por la Organización Mundial de la Salud: Centro, Litoral, Noroeste, Cuyo y Patagonia⁶.

Registros de síndromes de insuficiencia cardíaca aguda
En la Encuesta Nacional de Unidades Coronarias (ENUC) se recolectaron datos de admisiones exclusivamente a unidades de cuidados intensivos coronarios, con diagnóstico de SICA⁷. Se completaron tres Encuestas Nacionales de Insuficiencia Cardíaca Aguda a través del Consejo Nacional de Residentes de Cardiología (CONAREC 6-1999, CONAREC 12-2004, CONAREC 18-2011)^8-10, donde los pacientes incluidos reunieron los criterios de Framingham modificados y fueron hospitalizados en cualquier área del hospital. La Sociedad Argentina de Cardiología condujotres Registros Nacionales de Insuficiencia Cardíaca (IC-SAC-2002, IC-SAC-2004 e IC-SAC-2007)^11-13, donde el diagnóstico de SICA se basó en el criterio médico del investigador y no hubo restricción del lugar de admisión. La Federación Argentina de Cardiología llevo a cabo el Registro HOSPICAL I14 donde se incluyeron pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca en cualquier sector, con diagnóstico basado en la presencia de criterios clínicos y cardiopatía de base. Tres registros se realizaron involucrando diversos centros en una localidad específica, el RETIC en Tucumán¹⁵, REPLICAR en La Plata¹⁶ y el Registro Santafesino en Santa Fe¹⁷. La inclusión en estos varió desde sujetos admitidos exclusivamente a unidades coronarias hasta el total de internaciones. El Registro EPICARDIO analizó la información de numerosas unidades coronarias a través de una historia clínica informatizada y centralizada¹⁸.

Registros de insuficiencia cardíaca crónica
La Federación Argentina de Cardiología realizó tres encuestas de insuficiencia cardíaca crónica. El Registro EMECO evaluó el impacto del ecocardiograma en el diagnóstico y manejo de la ICC¹⁹, el REMIDA reclutó pacientes con insuficiencia cardíaca y diagnóstico ecocardiográfico de miocardiopatía dilatada²⁰ y el HOSPICAL 2²¹, que incluyó el mayor número de pacientes con ICC, evaluados por médicos en todo el país. La Sociedad Argentina de Cardiología efectuó el estudio OFFICE-IC que registró sujetos con ICC evaluados en la consulta médica²². El grupo GESICA publicó los resultados de un estudio multicéntrico compuesto por pacientes ambulatorios con ICC estable²³. El estudio DIAL evaluó el impacto del seguimiento telefónico en la evolución de la ICC en un estudio randomizado, por lo que sólo la rama placebo fue incluida en este reporte²⁴.

Análisis estadístico
Las variables categóricas son expresadas como porcentajes y las numéricas con mediana y rango intercuartilos (RI) 25-75% o media ± desvío estándar. Las diferencias entre dos grupos fueron analizadas con test no paramétricos (U de Mann-Whitney) y chi cuadrado de Pearson según corresponda, mientras que la comparación entre los registros se evaluó con el chi cuadrado para tendencia. Diferencias con valores de p <0,05 fueronconsideradas estadísticamente significativas. Para el análisis se obtuvieron los datos publicados y se utilizó el programa estadístico SPSS 17.0.

 

Resultados

El total de pacientes incluidos en los 18 estudios fue de 19.727, 10.679 en 12 estudios de SICA y 9.048 en 6 trabajos de ICC.

Características epidemiológicas y demográficas
El perfil epidemiológico de los registros se detalla en la Tabla 1. La proporción de pacientes incluidos en la región Central de la Argentina fue de 100 a 0%; pero en la mayoría, por encima del porcentaje estimado de la población, con una situación opuesta para las otras regiones. Los centros públicos representaron un tercio del total, variando de 0 a 64%. La mediana de edad fue de 67,6 años (intervalo intercuartilo 25,75%=65,4-70), y si bien fue tres años mayor en SICA que en ICC, la diferencia fue no significativa (68,7 vs 65,2, p=NS). El sexo femenino representó el 40%. La historia, factores de riesgo y co-morbilidades son detalladas en la Tabla 2, y fueron en general comparables en todos los estudios, excepto en el antecedente de hipertensión arterial que alcanzó a más del 75% de los casos en los registros IC-SAC3, HOSPICAL 1 y 2 y CONAREC 18. La diabetes afectó a un cuarto de la población, la enfermedad pulmonar crónica a menos de un quinto y el fallo renal fue reportado en uno de cada10 pacientes. La fibrilación auricular fue más frecuente en SICA que en ICC.

Tabla 2. Características basales

Etiología de la insuficiencia cardíaca
La proporción de pacientes con enfermedad coronaria sospechada como causa principal del fallo cardíaco fue reportada entre el 27,4% y el 50,3%, tanto en SICA como en ICC. Sin embargo, la cinecoronariografía se utilizó en menos del 25% (Tabla 3). La prevalencia de enfermedad de Chagas fue sorprendentemente baja, menor al 10% en todos los registros, incluyendo el REMIDA que incorporó exclusivamente miocardiopatías dilatadas.

Tabla 3. Función ventricular y tratamiento.

El ecocardiograma como herramienta de evaluación de la insuficiencia cardíaca se empleó de manera creciente, especialmente en ICC (Tabla3). Si bien se han usado diferentes valores de corte para definir función sistólica preservada (ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), la prevalencia fue menor al 40% en todos los registros.

Uso de drogas
La utilización de drogas orales, particularmente, aquellas con evidencias demostradas, en cada estudio se presentan en la Tabla 3; mientras que la comparación entre ambas décadas en la Tabla 4. Excepto para los beta bloqueantes, no se ha observado un incremento significativo en la prescripción luego de 2002, y si hubo una reducción en la indicación de digoxina.

Tabla 4. Comparación del tratamiento utilizado antes y después del año 2002.

Presentación clínica y mortalidad intrahospitalaria en los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda
El incumplimiento de la medicación y del régimen higiénico-dietético estuvo relacionado con la hospitalización por SICA en hasta un 30 y 40% de los sujetos, respectivamente. Es relevante remarcar que en 17 a 42% de las internaciones no tenían un factor descompensante identificado.
Existen importantes diferencias en el perfil clínico a la admisión entre los registros de SICA, lo cual se relaciona a que la internación en cuidados intensivos varió del 54 al 100% y esto a su vez se asoció con la severidad. La sobrecarga hídrica, con congestión sistémica o pulmonar, fue el cuadro predominante afectando a más del 90% de los casos, y el edema de pulmón ocurrió en el 12,7-31%. El perfil frío se presentó en el 4,5 al 12,7% aunque el shock fue diagnosticado en el 1 al 9%.
La mortalidad intrahospitalaria de SICA para el período 1992-2002 fue del 7,6% vs 6,5% para el período 2003- 2011 (RR=0,83;IC95%=0,71-0,98; p=0,033), con disminución en la primera década, 12,1% en 1992 a 3,2% en 2002 (p para tendencia =0,005), e incremento en la segunda, 4,7% en 2003 a 11% en 2011 (p <0,0001) (Figura 1).

Figura 1. Mortalidad intrahospitalaria en los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda.

 

Discusión

Esta revisión del manejo de la insuficiencia cardíaca en Argentina demuestra que luego de 20 años de registros y más de 19.000 pacientes evaluados, con un perfil clínico relativamente estable y peculiar, han ocurrido algunos avances en la intervención terapéutica en ICC y SICA, pero aún quedan áreas grises, donde la evaluación de esta población es insuficiente y el impacto de las estrategias utilizadas es escaso.

Síndromes de insuficiencia cardíaca aguda
La edad media en los registros argentinos fue alrededor de 70 años, algo mayor que el rango de 50-65 años en ensayos clínicos randomizados, similar a las encuestas europeas, pero 5-10 años más jóvenes que lo observado en registros de hospitales comunitarios^25-30. Este perfil puede ser vinculado a las características de las instituciones participantes, es decir centros de referencia y afiliados a las sociedades cardiológicas, quienes manejan sujetos de menor edad que los médicos generales²⁷. Las características demográficas, factores de riesgo y comorbilidades son comparables, con una alta prevalencia de hipertensión arterial, diabetes y fibrilación auricular, pero con baja proporción de fallo renal. La alta tasa de condiciones asociadas y cerca de 40% de mujeres reflejan lo que acontece en el mundo real, más que lo observado en ensayos clínicos con menos condiciones asociadas y predominio masculino^27,29. Una revisión de los registros internacionales más importantes recientemente publicada mostró un patrón semejante en los mismos³⁰.
La proporción de enfermedad coronaria varió del 23,6% al 50,3%, más baja que lo reportado en otros estudios^26-31. Entre las posibles explicaciones a esta discrepancia hay que considerar el subdiagnóstico, con la utilización de angiografía coronaria en menos del 20%. Más allá de motivos socioeconómicos, una encuesta reciente entre cardiólogos argentinos mostró una baja predisposición a indicar una cinecoronariografía en esta población³². La prevalencia de enfermedad de Chagasfue consistentemente baja en relación al concepto habitual de esta enfermedad³³. Esta divergencia puede deberse a la no utilización de la búsqueda sistemática y al hecho que la mayoría de los centros involucrados no pertenecen a áreas endémicas. Sin embargo, este patrón etiológico es más común en Sudamérica, con menor prevalencia de enfermedad coronaria y aparición de otras causas como la enfermedad de Chagas, que es responsable hasta del 21% de los casos, con implicaciones pronósticas y representa el 7,8% de las muertes por insuficiencia cardíaca^33,34.
La pobre adherencia al régimen higiénico dietético y al tratamiento fueron factores asociados con el empeoramiento de la ICC en muchos sujetos, aunque es importante remarcar que un tercio no tenía causa identificable. A pesar de algunas diferencias en la presentación clínica y la severidad entre los registros, la mayoría presentó sobrecarga hídrica con una proporción de shock del 5%, ligeramente superior a la divulgada en otras series³⁵.
La evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por medio de la ecocardiografía, se realizó con frecuencia variable a través de los registros. La subutilización de este método en ICC ha sido asociada con bajo uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y disminución de las tasas de supervivencia³⁶. Además, diferentes valores de corte de la FEVI para definir función preservada derivó en una proporción muy diversa de esa condición. Sin embargo, el promedio de un tercio, sin tendencia al aumento, es un patrón diferente a lo recientemente divulgado, con un aumento progresivo de la incidencia, representando la mitad de los casos³⁷. Uno de los principales avances ha sido el incremento en la prescripción de drogas con evidencia demostrada, objetivado a la admisión y al alta. Esta tendencia se observó en otros registros internacionales, aunque con tasas superiores para IECA y beta bloqueantes y menor uso de antagonista del receptor mineralocorticoide, que en Argentina^30,37-39.
Un dato preocupante proviene del análisis de la evolución temporal de la mortalidad, la cual fue inferior en la segunda década comparada con la primera, pero contrario a esta última, con tendencia incremental. Los datos mundiales varían desde una mortalidad intrahospitalaria menor al 2,5% en ensayos clínicos, hasta 4-8% en estudios recientes^{25,27,30,36,39}, alcanzando más del 9% en algunos países europeos²⁵, y hasta 14-17% en Latinoamérica. Se observó una reducción del 52,8% entre 1991 y 1997⁴⁰, y más recientemente, 29% entre 2002 y 2004³⁷. Más aún, la ICFEp descendió de 3,32% en 2005 a 2,35% en 2010, (OR ajustado=0,89 por año, p=0,01), pero se mantuvo estable la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida -ICFEr- (3,03% a 2,83%, OR=0,93 por año, p=0,10)⁴⁰. Entre los argumentos que pueden explicar estos hallazgos cabe mencionar el perfil más severo en pacientes referidos a las instituciones participantes y el mayor riesgo dentro del sistema de salud en América Latina^33,34. Adicionalmente, los datos de un hospital de la comunidad en Mar del Plata (Buenos Aires, Argentina), demostraron la existencia de la variación estacional, no sólo en las hospitalizaciones, sino también en la mortalidad, similar a otros países⁴².

Insuficiencia cardíaca crónica
La epidemiología y las consideraciones socioeconómicas de la ICC, en general no difieren de los registros de SICA. Sin embargo, el perfil clínico es mejor, con menor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes, similares etiologías y menos pacientes con fallo cardíaco avanzado.La ICFEp se presentó menos frecuentemente y sólo a 1 de cada 5 pacientes se le realizó cinecoronariografía.
El uso de drogas recomendadas fue alto, excepto en el registro HOSPICAL 2. Este estudio incluyó 36% de médicos no cardiólogos, los cuales prescribieron menos frecuentemente beta bloqueantes, IECA, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, espironolactona, digoxina y diuréticos que los cardiólogos, probablemente relacionado a un perfil de menor severidad de la ICC⁴³.
Las características clínicas son similares a otras encuestas internacionales. El registro español BADAPIC (Database of pacientes with heart failure) examinó 3.909 pacientes seguidos en 62 clínicas de insuficiencia cardíaca, con una edad media de 66±12 años, 67% de varones, ICFEp en el 32% y etiología isquémica en el 41%, con prescripción de drogas comparable a los de Argentina44. En EEUU, el registro IMPROVE-HF (The Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting) demostró que una intervención de prácticas específicas y escalonadas se asoció con una mejoría sustancial en el uso de terapias recomendadas por las guías en ICC, tales como beta bloqueantes (86 vs 92,2%), antagonistas de aldosterona (34,5 vs 60,3%), terapia de resincronización (37,2 vs 66,3%), cardiodesfibrilador implantable (50,1 vs 77,5%) y educación en ICC (59,5 v 72,1%) (todas p<0,001)⁴⁵.

Limitaciones

Las principales críticas que surgen incluyen diferentes estructuras de investigadores, cobertura nacional variable, escasa representación de centros de baja complejidad, de individuos sin cobertura social, de médicos no cardiólogos y de áreas con etiologías diferentes. Estas limitaciones no invalidan el valor de estos hallazgos, pero reducen su extrapolación a otras poblaciones. De esta forma, surge como imprescindible la realización de registros multiinstitucionales, más amplios e inclusivos, con lo cual solventar estas debilidades.

Implicaciones clínicas

Estos resultados confirman reportes previos acerca de las características de los SICA en Argentina⁴¹ y en Latinoamérica^33,34, y extienden la información a la ICC, incorporando datos actualizados y provenientes de estudios no publicados aún.
Existen claras diferencias entre los tipos de insuficiencia cardíaca, los pacientes portadores de esta condición, los países donde son registrados y más aún, existen divergencias entre centros y médicos que manejan estos casos dentro de una misma región. Es por ello que el perfil clínico de la ICC y el SICA en Argentina deben ser considerados cuidadosamente al momento de extrapolar datos de otras regiones. Pero también emerge como una necesidad incuestionable la aplicación de estrategias más costo-efectivas no sólo en término de tratamiento, sino también de educación amplia a todos los personajes involucrados, desde el paciente a la estructura sanitaria. Estas intervenciones podrían beneficiar francamente a una región donde la falta de recursos es la regla.

Conclusión

Después de dos décadas de registros que incluyeron una vasta población con ICC y SICA, a pesar de diferencias claras entre ellos y en el perfil de pacientes y de la enfermedad, el manejo de esta condición muestra una mejoría optimista, pero sin impacto relevante en la evolución. Estos resultados remarcan la necesidad de actuar con nuevas opciones para reducir el riesgo.

Recursos financieros

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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