ARTICULO ORIGINAL

Insuficiencia aórtica aguda por ruptura espontánea de una sigmoidea aórtica
Reporte de nueve casos

Daniel H. Avayú¹, Jorge Goral², Marcos Tomasella³, Karina Palacios⁴, Mariano Cibalerio⁵, Leonel Dzembrowski⁶, Adriana Smoisman⁷, Clara Froimovich⁸, Vanesa Torres⁹

¹ Medico cardiólogo. Jefe de Cardiología. Hospital de agudos";Dr. Teodoro Álvarez". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Director del Consejo de Chagas. Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Buenos Aires. Argentina.
Ex Presidente Conurbano Oeste, Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y Coordinador Programa de Chagas del GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Médico ecocardiografista y vascular periférico. Buenos Aires. Argentina. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
² Médico cardiólogo. Ex Presidente Conurbano Oeste Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
Miembro del Consejo Asesor del Distrito Conurbano Oeste de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
Especialista en Cardiología Nuclear. Buenos Aires. Argentina. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
Miembro de la Sociedad Española de Cardiología.
³ Médico cardiólogo. Miembro del Consejo de Chagas de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Buenos Aires. Argentina.
Miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y Miembro de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA).
Buenos Aires. Argentina.
⁴ Médica cardióloga. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Miembro de la Sociedad de Hipertensión Arterial (SAHA).
Grupo de Trabajo en el Programa de Chagas del GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
⁵ Médico cardiólogo. Servicio de Cardiología. Hospital de agudos";Dr. Teodoro Álvarez". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Fellow de Electrofisiología.
⁶ Médico cardiólogo. Servicio de Cardiología. Hospital de agudos";Dr. Teodoro Álvarez". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
⁷ Médica cardióloga. Servicio de Cardiología. Hospital de agudos";Dr. Teodoro Álvarez". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
⁸ Médica cardióloga. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Buenos Aires. Argentina.
⁹ Médica cardióloga. Becaria en el Servicio de Cardiología. Hospital de agudos";Dr. Teodoro Álvarez". GCBA. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Dr. Daniel H. Avayú.
Servicio de Cardiología, Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. (CP: 1114) Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
Tel. 4611-6143 E-mail: davayu12@gmail.com.ar

Recibido: 16/11/2015
Aceptado: 25/02/2016

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Resumen
Introducción. La regurgitación valvular aórtica tiene diversos mecanismos, formas de presentación y etiología. La causa de ruptura espontánea es muy rara, la literatura se limita a casos aislados.
Objetivo. Evaluar la correlación clínico-patológica de la ruptura o fenestración o eversión valvular aórtica espontánea y sus formas de presentación.
Materiales. Estudio observacional, retrospectivo, de 9 pacientes, con aparición de nuevo soplo diastólico, 7 hombres de 28, 36, 42, 53, 56 y dos de 58 años, 2 mujeres de 66 y 75 años; quienes ingresaron por mayor deterioro de su clase funcional (CF) según New York Heart Association (NYHA).
Resultados. La forma de presentación fue con mayor deterioro de la CF en los pacientes más jóvenes (CF III/ lV NYHA). El eco-Doppler cardíaco mostró: a) leve a moderada degeneración mixomatosa de la válvula aórtica (VAo), trivalva en 8 pacientes y bicúspide en uno. b) La cúspide aórtica evertida fue la valva coronariana derecha en 8 pacientes y en un paciente, masculino, la sigmoidea izquierda; en todos con ruptura y amplia protrusión o fenestración en tracto de salida del ventrículo izquierdo. c) Severa insuficiencia valvular aórtica (IAo). d) Dilatación de cavidad izquierda y moderada a severa disfunción sistólica. e) Válvula mitral con leve degeneración mixomatosa sin prolapso. f) Hipertensión pulmonar moderada. f) No se identificaron vegetaciones valvulares y no hubo signos de endocarditis aguda o curada en todos los pacientes. Se derivó a cirugía al 100% de los pacientes, 1 óbito post quirúrgico inmediato (11,1%), 2 óbitos en prequirúrgico (22,2%) y 3 pacientes con cirugías exitosas (33,3%), se desconoce evolución del resto.
Conclusiones. 1) La patogénesis de la afección puede ser mixomatosis de una cúspide y del anillo aórtico. En el 88,8% de los casos la ruptura correspondió a la valva coronariana derecha. 2) La fenestración extensa de una cúspide valvular aórtica, de causa degenerativa puede causar IAo moderada-severa y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo después de la ruptura de una cúspide valvular. 3) Dicha ruptura no infecciosa y no traumática de una VAo puede resultar además en una IAo aguda severa, particularmente, en hombres con hipertensión arterial crónica.

Palabras clave: Insuficiencia aórtica aguda; Ruptura espontánea; Válvula sigmoidea aórtica; Valva coronariana derecha

 

Summary
Acute aortic regurgitation due to spontaneous rupture of an aortic sigmoid
Report of nine cases
Antecedents. Aortic valvular regurgitation has diverse mechanisms, forms of presentation and etiology. The cause like spontaneous rupture is very rare and literature is limited isolated reports of cases.
Objective. To evaluate the clinic pathological correlation of rupture or fenestration or eversion spontaneous aortic valve and its presentation.
Materials. Observational, retrospective study of 9 patients with new onset diastolic murmur, 7 men of 28, 36, 42, 53, 56 and two of 58 years and 2 women of 66 and 75 years; who they were admitted for further deterioration of the New York Heart Association functional class (NYHA FC).
Results. The mode of presentation was to further deterioration of the FC in younger patients (NYHA FC III/IV). Doppler echocardiography color showed: a) mild to moderate myxomatous degeneration of the aortic valve, tricuspid in 8 patients and one bicuspid; b) the everted aortic cusp was the right coronary cusp in 8 patients and in one patient, male, left sigmoid; all with break and wide fenestration protrusion or outflow tract of the left ventricle; c) severe aortic regurgitation; d) dilated left cavity and moderate to severe systolic dysfunction; e) mitral valve myxomatous degeneration with mild without prolapse; f) moderate pulmonary hypertension; f) no valvular vegetations were identified and there were no signs of acute or cured endocarditis in all patients. It was referred to surgery 100% of patients 1 immediate post operative death (11.1%), 2 deaths in pre-surgical (22.2%) and 3 patients with successful surgeries (33.3%), evolution is unknown the other patients.
Conclusions. 1) The pathogenesis of this one affection would be the mixomatosis of cusp and the ring to valvular aortic. In 88.8% of cases he corresponded to rupture the right coronary cusp. 2) A fenestrated cusp in extensive form with an expanded aortic ring of degenerative cause can cause chronic insufficiency or sudden deterioration after the rupture of a one cusp valvular. 3) No infectious and no traumatic rupture of cord-like aortic valve structures may result in severe acute aortic regurgitation. Particularly in men with chronic hypertension.

Keywords: Acute aortic regurgitation; Spontaneous rupture; Sigmoid aortic valve; Right coronary cusp

Resumo
Insuficiência aórtica aguda devida à ruptura espontânea de uma cúspide aórtica
Relato de nove casos
Introdução. A regurgitação valvular aórtica tem diversos mecanismos, formas de apresentação e etiologia. A causa da ruptura espontânea é muito rara, a literatura é limitada á casos isolados.
Objetivo. Avaliar a correlação clínico-patológica da ruptura ou fenestração ou eversão da valva aórtica espontânea e sua apresentação.
Materiais. Estudo observacional, retrospectivo de 9 pacientes com aparição de novo sopro diastólico, 7 homens de 28, 36, 42, 53, 56 e dois de 58 anos e 2 mulheres de 66 e 75 anos, com insuficiência aórtica grave foram admitidos à maior deterioração da classe funcional da New York Heart Association (CF-NYHA).
Resultados. O modo de apresentação foi com maior deterioração da CF-NYHA em os pacientes mais jovens (NYHA CF III/IV). O ecocardiograma com Doppler colorido mostrou: a) leve a moderada degeneração mixomatosa da valva aórtica, tricúspide em 8 pacientes e bicúspide em um; b) a cúspide aórtica fenestrada foi a cúspide coronária direita em 8 pacientes e em um paciente, do sexo masculino, a cúspide esquerda; em todos com ruptura e ampla protrusão ou via de saída do ventrículo esquerdo; c) regurgitação aórtica grave; d) dilatada cavidade esquerda e moderada a grave disfunção sistólica; e) válvula mitral com leve degeneração mixomatosa sem prolapso; f) hipertensão pulmonar moderada; f) não foram identificadas vegetações valvares e não houve sinais de endocardite aguda ou curada em todos os pacientes. A intervenção cirúrgica foi recomendada em todos os casos, dois pacientes morreram no pós-operatório e um paciente morreu no pré-operatório.
Conclusões. 1) A patogênese desta doença pode ser mixomatose de uma cúspide e do anel valvar aórtico. Em 88,8% dos casos, a ruptura correspondeu à cúspide coronariana direita. 2) A fenestração extensa de uma cúspide valvar aórtica de causa degenerativa pode causar insuficiência aórtica moderada a grave e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo após da ruptura de uma cúspide. 3) Nesta ruptura não infecciosa e não traumática de uma valva aórtica pode resultar na insuficiência aórtica aguda grave. Particularmente em homens com hipertensão arterial crônica.

Palavras-chave: Regurgitação aórtica aguda; Ruptura espontânea; Valva aórtica; Cúspide coronariana direita

Abreviaturas
ETE: ecocardiograma transesofágico.
VAo: válvula aórtica.
IAo: insuficiencia aórtica.
VCD: valva coronariana derecha.
NYHA: New York Heart Association.
ECG: electrocardiograma.
RS: ritmo sinusal.
VI: ventrículo izquierdo.
ESV: extrasístoles supraventriculares.
CF: clase funcional.
DSVI: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.
HTA: hipertensión arterial.
SVI: sobrecarga del ventrículo izquierdo.
HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
EVA: extrasístoles ventriculares aisladas.
SAI: sobrecarga de aurícula izquierda.
AI: aurícula izquierda.
FA: fibrilación auricular.
HTP: hipertensión pulmonar.
PSP: presión sistólica pulmonar.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
IC: insuficiencia cardíaca.

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Introducción

Entre las etiologías de la insuficiencia aórtica severa, la enfermedad valvular reumática y endocarditis bacterianas (con una cúspide perforada o ruptura parcial) son las causas más comunes, otras son: válvula aórtica bicúspide, secundaria a la dilatación de la raíz aórtica o aneurisma, mixomatosa o degenerativa y traumática. La ecocardiografía (eco-Doppler y transesofágico: ETE) puede determinar la causa de la misma; en un estudio de De Pace y col.¹, el ecocardiograma comparado con la aortografía presentó una sensibilidad del 84%. Si bien la causa de ruptura espontánea es muy rara, la literatura se limita a casos aislados; está descrito un aumento en la incidencia de regurgitación aórtica relacionada a fenestración valvular en la población japonesa.

Materiales

Estudio observacional, durante los años 2008 y 2014, de 9 pacientes, con nuevo soplo diastólico (7 hombres: 28, 36, 42, 53, 56 y dos de 58 años; 2 mujeres: 66 y 75 años); a los que se les efectúo un eco-Doppler cardíaco post ingreso, por disnea clase funcional (CF) II/III (según New York Heart Association: NYHA) y palpitaciones.

Caso 1
Paciente masculino de 28 años, que al ingreso presentó el siguiente electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal (RS), sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI) y extrasístoles supraventriculares (ESV). Presentaba en la clínica: disnea progresiva (CF III-IV, NYHA) y no toleraba el decúbito dorsal. Al eco-Doppler cardíaco presentaba: dilatación de cavidades izquierdas, amplia eversión de la valva coronariana derecha (VCD) con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) moderada a severa y severa insuficiencia aórtica (IAo), flujo reverso en aorta abdominal. Ello motivó su traslado a un centro quirúrgico, donde se le realizó un reemplazo de válvula aórtica (VAo).
La anatomía patológica evidenció una VAo trivalva, ligera mixomatosis y ruptura de VCD, la cual protruía en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI).

Caso 2
Paciente femenino de 66 años con antecedentes de hipertensión (HTA), que ingresó por disnea progresiva (CF III, NYHA). Presentó en el ECG: RS, sobrecarga de ventrículo izquierdo (SVI), hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y extrasístoles ventriculares aisladas (EVA). El eco-Doppler cardíaco mostró una válvula sigmoidea aórtica engrosada con eversión de la VCD, HVI, dilatación de cavidades izquierdas, calcificación del anillo mitral y severa IAo.

Caso 3
Paciente masculino de 42 años, que ingresó por disnea CF III (NYHA). Al ECG: RS, sobrecarga de aurícula izquierda (SAI), SVI. Al eco-Doppler cardíaco presentó HVI excéntrica con signos de sobrecarga de volumen, DSVI, dilatación de la aurícula izquierda (AI). Las valvas sigmoideas aórticas estaban engrosadas con protrusión de la VCD en TSVI, signos incipientes de hipertensión pulmonar (52 mm Hg) y severa IAo, flujo reverso en aorta abdominal.

Caso 4
Paciente masculino de 36 años con antecedentes de HTA, que ingresó por dolor precordial, palpitaciones y disnea CF III (NYHA). Al ECG: fibrilación auricular (FA) de alta respuesta ventricular, SVI. En el eco-Doppler cardíaco presentaba: insuficiencia mitral diastólica con cierre precoz de la válvula mitral y signos de hipertensión pulmonar (HTP), severa IAo, flujo reverso en aorta abdominal. En el ETE mostró ruptura de la VCD, flujo reverso en vena pulmonar izquierda.

Caso 5
Paciente femenino de 75 años con antecedentes de HTA, que ingresó por palpitaciones y disnea CF II-III (NYHA). En el ETE se mostró eversión de VCD, severo reflujo aórtico y deterioro en los índices eyectivos, signos de esclerosis valvular, HVI excéntrica y dilatación leve AI, con presión sistólica pulmonar (PSP) de 48 mm Hg.

Caso 6
Paciente masculino de 53 años, que ingresó con soplo diastólico aórtico y disnea progresiva, con serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el ETE presentó eversión de la VCD, severa IAo, dilatación e HVI excéntrica y moderada DSVI. Se descarta endocarditis activa o previa, no se pudo seguir evolución por emigrar a su país de origen.

Caso 7
Paciente masculino de 58 años, que ingresó con disnea CF III (NYHA). En el eco-Doppler cardíaco mostró una válvula aórtica bicúspide, IAo severa y moderada disfunción sistólica.

Caso 8
Paciente masculino de 56 años, que ingresó con disnea CF III (NYHA). En el eco-Doppler cardíaco mostró una amplia eversión de la válvula sigmoidea izquierda, IAo severa y deterioro progresivo en los índices eyectivos. En el ETE presentó ruptura de la sigmoidea izquierda, mixomatosis leve de válvula mitral.

Caso 9
Paciente masculino de 58 años, que ingresó con disnea CF III (NYHA). En el eco-Doppler cardíaco mostró IAo severa, eversión de VCD, flujo reverso en aorta abdominal y signos de mixomatosis valvular aórtica.

En la Figura 1 y Figura 2 se ilustran los signos ecocardiográficos.

Figura 1. A. ETE: eversión de sigmoidea aórtica, fibrosis parietal y valvular aórtica. B. ETE: severa regurgitación aórtica, aorta trivalva, mixomatosa. C. Vista apical con aorta: dilatación de cavidades izquierdas, severa insuficiencia aórtica. D. Eco-Doppler: flujo reverso en aorta abdominal, severa regurgitación aórtica en paciente con ruptura valvular aórtica.

Figura 2. A. Vista apical con aorta: dilatación de cavidades izquierdas, valva coronariana derecha evertida, protruyendo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. B. ETE: severa regurgitación aórtica con ruptura espontánea de la valva coronariana derecha. C. Vista longitudinal: amplia eversión de la valva coronariana derecha en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. D. Vista longitudinal: ruptura y protrusión de la valva coronariana derecha. Dilatación de cavidades izquierdas. Ligero engrosamiento valvular mitral y aórtico.

 

Resultados

1) Antecedentes heredo-familiares de HTA pudieron obtenerse en 3 pacientes (33,3%). 2) Los pacientes más añosos (22,2%) con alteraciones degenerativas de la VAo tuvieron una evolución más alejada y tendencia a la cronicidad. 3) Respecto a la forma de presentación, hubo mayor deterioro de la CF (III/IV) en los pacientes más jóvenes (77,7%). 4) El eco-Doppler cardíaco mostró: a) leve a moderada degeneración mixomatosa de la VAo, trivalva en 8 pacientes y bicúspide en 1; b) la cúspide aórtica evertida fue en 8 pacientes la VCD y en 1 paciente la sigmoidea izquierda, en todos los casos con amplia protrusión o fenestración y/o ruptura valvular aórtica en el TSVI; c) severa IAo; d) dilatación de cavidades izquierdas y moderada a severa disfunción sistólica; e) válvula mitral con leve degeneración mixomatosa sin prolapso; f) HTP moderada; g) no se identificaron vegetaciones valvulares y no hubo signos de endocarditis aguda o curada en todos los pacientes. 5) Los hemocultivos fueron negativos en el 100% de los pacientes. 6) Se derivó a cirugía a todos los pacientes, 1 óbito post quirúrgico inmediato (11,1%) y 2óbitos en prequirúrgico (22,2%) y 3 pacientes con cirugías exitosas (33,3%), se desconoce evolución extrahospitalaria de 3 pacientes (uno de ellos regreso a su país de origen).

Discusión

Sexo masculino, HTA previa, palpitaciones, dolor torácico y antecedentes de ortopnea de inicio repentino son presentaciones nada infrecuente (pero de causa poco frecuente) de eversión espontánea de una comisura de la válvula aórtica e insuficiencia aórtica severa y consecuente progresión a la insuficiencia cardíaca (IC) refractaria al tratamiento médico². El cuadro clínico de IC, CF (III-IV) y los antecedentes no pudieron aclarar (salvo en un paciente) el tiempo de evolución; dado que la dilatación de cavidades izquierdas, HTP y los signos de sobrecarga de volumen suponen un período de adaptación de días a meses con una IAo grave, sin aclarar su etiología, derivándose en todos los casos a cirugía. Charokopos y col. ³ citan el caso de reparación quirúrgica por eversión espontánea de comisura de la VAo en el contexto de un paciente con púrpura trombocitopénica. Si bien la etiología isquémica aguda y/o crónica, HTA, arritmias y el edema agudo de pulmón son causas frecuentes de IC, debemos tener en cuenta la ruptura de una sigmoidea aórtica en las insuficiencias valvulares aórticas graves. Los pacientes más jóvenes tuvieron peor CF y mayor sintomatología, probablemente, porque la válvula fenestrada tenía mayor excursión y protrusión en el TSVI, por tener mayor movilidad y menor grado de fibrosis que en los pacientes más añosos, generando un mayor orificio de regurgitación aórtica.
La degeneración mixomatosa generalmente involucra las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide) y en raras ocasiones, puede afectar a la válvula aórtica o pulmonar^4,5. En nuestra serie, todos los pacientes tenían degeneración mixomatosa y fenestración extensa del anillo aórtico con ruptura de la cúspide coronariana derecha al igual que la serie de Akiyama⁶ y col.
En nuestro estudio, todos los pacientes tenían la VCD con protrusión o fenestración valvular aórtica en el TSVI, aunque puede observarse por ruptura de la coronariana izquierda^7,8. Un paciente (Caso 7) con bicúspide aórtica mostró ruptura de una de ellas, igualmente Becker y col.⁹ reportan válvula aórtica bicúspide en el que las cúspides unidas habían prolapsado con IAo severa; la frecuencia de ruptura de bicúspide aortica y fenestración del anillo no sería una rara patogénesis de IAo severa en esta valvulopatía congénita¹⁰, aunque está descrita la ruptura de la cúspide no coronariana por Pagano y col.¹¹ (Hirata y col.¹² así como Akiyama K y col. describen un caso de síndrome de Marfán asociado a IAo aguda debido a rotura de un cordón fibroso de una válvula aórtica fenestrada¹³). Hirata y col.¹⁴ describen pacientes con ruptura de cúspide e IAo aguda con antecedentes de pseudoxantoma elástico en piel.
Tal como citan Blaszyk y col.¹⁵ y Cunha y col.¹⁶, un tercio de nuestros pacientes tenía antecedentes de HTA y factores de riesgo coronario, pudiendo en su cronicidad verse asociados a la ruptura de cúspide evolucionando a una IAo severa.
Los hallazgos ecocardiográficos¹⁷ de nuestra serie son similares a los encontrados por Kasuya y col.

Conclusiones

Se reportan 9 casos de ruptura espontánea de una sigmoidea aórtica, la etiología de la afección puede ser mixomatosis de una cúspide y del anillo aórtico, pudiendo corresponderse con la válvula coronariana derecha (más frecuente) o la sigmoidea izquierda. La fenestración extensa de una cúspide valvular aórtica de causa degenerativa puede causar insuficiencia aórtica severa y deterioro de la función sistólica ventricular izquierda por ruptura de una cúspide valvular. Dicha ruptura no infecciosa y no traumática es más frecuente en hombres con HTA crónica.

Recursos financieros

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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