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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.11 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene. 2016

 

ARTIGO DE REVISÃO (Versão original)

Síndrome cardiorrenal tipo 1
Mecanismos fisiopatológicos e papel dos novos biomarcadores

Sylvia Dávila Mora1, Eduardo Zea Dávila1, Eduardo Nani Silva2, Evandro Tinoco Mesquita3, Wolney de Andrade Martins3, Humberto Villacorta Junior3

1 Médico especialista em Cardiologia. Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói. RJ. Brasil.
2 Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor da Faculdade de Medicina. UFF. Niterói. RJ. Brasil.
3 Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo. Professor da Faculdade de Medicina. Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói. RJ. Brasil.
Instituição: Hospital Universitário Antonio Pedro. Universidade Federal Fluminense (UFF). Departamento de Medicina Clínica. Niterói (RJ). Brasil.

Correspondência: Dra. Sylvia Dávila Mora.
Avenida Marques do Paraná, 303, Sexto Andar, Centro, Niterói, RJ, Brasil. CEP: 24030-215. Telefone: +552126299207
E-mail: silvi.davila.m@gmail.com

Recebido: 28/09/2015
Aceitado: 20/12/2015


Resumen
A alteração na função renal nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada é frequente e está associada com alta morbimortalidade. Esta interação entre coração e rim é conhecida como síndrome cardiorrenal, onde a alteração primaria em um órgão resulta em disfunção secundaria e prejuízo do outro. A presente revisão tem como objetivo fornecer uma visão geral da síndrome cardiorrenal tipo 1 (SRC tipo 1), sua patogênese e diagnóstico a traves de novos biomarcadores. A SCR tipo 1 está presente em um 23-33% dos pacientes internados com IC descompensada, é caracterizada pelo rápido desenvolvimento de lesão renal em pacientes com disfunção cardíaca aguda. Múltiplos são os mecanismos envolvidos na sua patogênese. Mudanças hemodinâmicas levam à congestão venosa, ativação de sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema simpático, responsáveis de maior sobrecarga de volume e alteração da função renal. Novos biomarcadores como NGAL, KIM-1 estão sendo avaliados para detecção precoce de lesão renal nos pacientes com IC descompensada. O NGAL combinado com o BNP são provavelmente os marcadores que tem apresentado maior evidência de sucesso no diagnóstico de SCR tipo 1, já que o BNP aporta precocemente dados de presença de sobrecarga de volume e o NGAL indica lesão renal precoce. A melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos desta síndrome permitirá achar estratégias que ajudem na prevenção das alterações renais em pacientes com IC assim como um adequado tratamento.

Palavras chave: Insuficiência cardíaca; Lesão renal aguda; Síndrome cardiorrenal

Summary
Cardio renal syndrome type 1
Pathophysiological mechanisms and role of new biomarkers
Renal dysfunction is common in patients with heart failure and is associated with high morbidity and mortality. This interaction between heart and kidney is called cardiorenal syndrome (CRS), where the primary organ dysfunction results in secondary injury of the other. This review aims to provide an overview of CRS type 1, its pathogenesis and diagnostic. The CRS type 1 is present in approximately 23-33% of patients hospitalized with HF. It is characterized by the rapid development of kidney injury in patients with acute cardiac dysfunction. Multiple mechanisms are involved in its pathogenesis, which feed a vicious cycle of cardiac and renal dysfunction. Hemodynamic alterations lead to venous congestion, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system and sympathetic system, responsible for higher volume overload and renal dysfunction. New biomarkers such as NGAL, KIM-1 are being evaluated for early detection of kidney injury in patients with HF. NGAL combined with the BNP are probably the biggest markers that have shown evidence of success in diagnosing CRS type 1, BNP indicated presence of volume overload and NGAL indicates early kidney injury. A better understanding of the pathophysiology of this disease will allow finding strategies to help in the prevention of renal changes in HF patients.

Keywords: Heart failure; Acute kidney injury; Cardiorenal syndrome


Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome sistêmica complexa considerada um problema de saúde pública devido ao continuo crescimento de sua prevalência,é considerada uma das causas mais frequentes de internação hospitalar, principalmente de casos de IC crônica descompensada1.
As alterações do coração podem causar efeitos negativos sobre a função renal, assim como a insuficiência renal pode comprometer a função cardíaca, iniciando-se uma combinação de mecanismos neuro-hormonais que vão prejudicar aos dois órgãos. Estas interações entre coração e rim são conhecidas como síndrome cardiorrenal (SCR) 2,3. A síndrome cardiorrenal é definida como um distúrbio fisiopatológico do coração e rins em que a disfunção aguda ou crônica de um órgão pode induzir disfunção aguda ou crônica do outro4-6.
Anos atrás se achava que a redução do fluxo renal era o único mecanismo que explicava a fisiopatologia da lesão renal aguda, mas evidenciou-se que o fluxo sanguíneo renal é preservado7 até que o índice cardíaco é menor a 1,5 L/m2. O estudo ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure And Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) sugere que a lesão renal associada a IC não é apenas uma consequência do hipofluxo renal8. Vários estudos têm demonstrado que as interações cardiorrenais ocorrem bidirecionalmente e com variedade de apresentações9. Para ter um melhor entendimento de sua fisiopatologia se classifica em cinco tipos:
- Tipo 1 ou síndrome cardiorrenal agudo: é a mais frequente e caracteriza-se pela rápida piora da função cardíaca que leva à lesão renal aguda.
- Tipo 2 ou síndrome cardiorrenal crônico: a disfunção cardíaca crônica causa doença renal crônica progressiva (DRC). Aproximadamente 50% dos pacientes com IC crônica desenvolvem DRC, esta associação aumenta a morbimortalidade.
- Tipo 3 ou síndrome renocardíaca aguda: existe súbita piora da função renal que leva a alterações cardíacas agudas como, por exemplo, arritmias, IC ou isquemia.
É o tipo de menor prevalência.
- Tipo 4 ou síndrome renocardíaca crônica: a doença renal crônica contribui a disfunção sistólica e diastólica, hipertrofia ventricular e incremento dos eventos cardiovasculares adversos.
- Tipo 5 ou SCR secundária: doenças sistêmicas agudas ou crônicas como sepsis, diabetes mellitus causam lesão simultânea com disfunção cardíaca e renal.
Esta classificação não é estática, assim um paciente com IC crônica e DRC considerado como SCR tipo 2, pode ter um episodio agudo de descompensação cardíaca com evolução para lesão renal aguda e precise de internação, sendo considerado agora como SCR tipo 13.
A alteração na função renal é identificada como o maior preditor de mortalidade nos pacientes com IC descompensada, sendo melhor que a classe funcional da New York Heart Association (NYHA) e a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE). Por este motivo, é indispensável que durante o tratamento da IC descompensada se mantenha uma boa função renal2.
Pelo impacto da SCR tipo 1 na morbimortalidade dos pacientes é fundamental ter um adequado conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, por este motivo a presente revisão bibliográfica tem como objetivo principal fornecer informações que ajudem a um melhor entendimento da patogênese da síndrome cardiorrenal aguda, assim como conhecer os novos biomarcadores que vão permitir uma detecção precoce da lesão renal aguda.

Síndrome cardiorrenal tipo 1

Características
A síndrome cardiorrenal aguda ou tipo 1 caracteriza-se pelo desenvolvimento rápido de lesão renal devido a disfunção cardíaca aguda, que pode ser um quadro de IC descompensada, síndromes coronárias agudos, choque cardiogênico, e pós-operatório de cirurgia cardíaca10.
Pode-se classificar em 4 subtipos (Figura 1).



Figura 1. Subtipos de SCR tipo 1. IC: insuficiência cardíaca. DRC: doença renal crônica.

A disfunção renal é um achado frequente nos doentes com IC e é considerado um fator independente de mau prognóstico. Numa análise do registro Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)11, apenas 9% dos 118465 doentes internados por IC aguda apresentaram função renal normal, e em 30-35% dos casos foi relatada disfunção moderada a grave.
A IC descompensada é a causa mais comum de SCR tipo1 com uma prevalência de 23-33%12, a maior proporção de casos ocorre nos primeiros 3 a 5 dias de internação hospitalar13,14. Alem disso, pode-se apresentar em pacientes com doença renal preexistente, os quais têm 60% de predisposição para desenvolver quadro renal agudo3,5. Incremento dos níveis de creatina de 0,3 mg/dL15,16 e o aumento de 25- 50% do nível de creatinina basal têm sido utilizados para definir SCR tipo 116. Diferenças nas definições usadas nos estudos podem alterar a estimativa epidemiológica desta síndrome4. Níveis em sangue de uréia nitrogenada maiores que 50 mg/dL foram achados em 20% dos pacientes com SCR agudo15 e no estudo ADHERE11 foram considerados como forte preditor de mortalidade intrahospitar.

Fatores de risco
Pacientes com SCR tipo 1 geralmente são idosos, têm história de internações previas por IC ou infarto agudo de miocárdio (IAM)4. Vários são os fatores associados com disfunção cardíaca e renal17 (Tabela 1).



Tabela 1. Fatores de risco de desenvolver SCR tipo 1

O aumento da adiposidade está relacionado com incremento da secreção de citocinas como interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF α), que podem estar associados com lesão cardíaca e renal. Estas alterações estão associadas com 3-7 vezes maior risco de desenvolver SCR3.
A albuminuria está relacionada com desenvolvimento de IC em aproximadamente 30% dos pacientes e também predispõe a lesão renal aguda. Assim, se tem reportado no estudo ADHERE11, que 20% dos pacientes com SCR apresentou elevação de níveis de uréia, e este aumento está associado com hipoperfusão renal, que poderia ser devido a hipovolemia o baixo debito cardíaco apesar de hipervolemia14.
A anemia é comum na IC e está associada com piora da função renal e maior morbimortalidade. Vários são os mecanismos envolvidos, como por exemplo, a hemodiluição que bloqueia o transporte normal de ferro, a inflamação que induz deficiência de eritropoietina, e a caquexia5. A inflamação e aumento de citocinas que ocorre na IC pode causar supressão da eritrocitose na medula óssea. Em um estudo em pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo (VE), evidenciou-se que por cada 1% de diminuição no hematócrito, a taxa de mortalidade aumentou 2,7%17.

Fisiopatologia
Vários mecanismos podem desempenhar um papel importante na patogênese da lesão renal no SCR agudo, como por exemplo, a congestão venosa, a ativação do sistema nervoso simpático (SNS) e o sistema renina-angiotensina -aldosterona (SRAA), a ruptura do eixo hipotálamo -hipófise, assim como a alteração da sinalização celular imunológico18 (Figura 2). Na IC existe um desequilíbrio da relação entre neuro-hormônios vasoconstritores e vasodilatadores, com predomínio dos primeiros, os quais vão estimular a retenção de sódio, levando a piora da função renal.



Figura 2. Fisiopatologia da SCR tipo 1: relação entre insuficiência cardíaca (IC) aguda e lesão renal aguda.

Redução da perfusão renal
Por vários anos se manteve a hipótese de que a única causa de SCR aguda era a hipoperfusão do rim explicado por hipotensão ou hipovolemia. Em contraste, se tem o fato de que a maioria dos pacientes internados com SCR tipo 1 apresentam sintomas e sinais de volume intravascular aumentado, assim como pressões de enchimento biventricular elevadas (padrão da IC "quente e úmido")15.
A hipotensão tem uma incidência de apenas 2,9% na SCR aguda19, tornando o estado de baixo fluxo como causa pouco provável de agravamento da função renal. No cenário de baixo fluxo, o mecanismo autorregulador do rim tem uma notável capacidade para manter a sua taxa de filtração glomerular basal (TFG basal), mesmo com baixo índice cardíaco. A função renal permanece bastante estável na maioria dos pacientes hipotensos com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg. Aliás, a hipertensão surge como um preditor de piora da função renal7,20.
No estudo ADHERE11, o 50% dos pacientes que foram internados apresentaram pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mm Hg. O aumento da pressão arterialé um indicador da retenção de sódio e da ativação simpática. Os ventrículos com disfunção são sensíveis a variações da pós-carga, assim o aumento na pressão arterial pode piorar rapidamente as pressões de enchimento ventricular esquerdo, levando a congestão pulmonar independente do volume intravascular total10,21.

Congestão venosa
A congestão venosa renal é uma das determinantes hemodinâmicas mais importantes da SCR tipo 1. O aumento da pressão venosa central (PVC) pode causar elevação da pressão renal intersticial, por transmissão retrógrada da pressão atrial direita às veias renais, que leva a um estado de hipóxia no parênquima renal, que vai ter como consequência redução da excreção de sódio, o que contribui a piora da função renal nos pacientes com IC descompensada8,9.
Ale disso, o incremento na PVC esta associado com atenuação dos reflexos vasculares que causa alteração na capacidade de resposta arterial prejudicando o fluxo renal sanguíneo efetivo12. Pesquisadores como Mullens e col.22 incluíram em seu estudo pacientes com IC descompensada, dos quais aproximadamente 40% apresentou aumento dos níveis de creatinina superior o igual a 0,3 mg/dL. Observou-se que aqueles com alteração renal tiveram PVC elevada antes e após tratamento medico intensivo e que o desenvolvimento de disfunção renal foi infrequente nos pacientes com PVC menor de 8 mm Hg. Assim a relação entre PVC e disfunção renal é independente de fatores como pressão arterial e índice cardíaco.

Ativação neuro-hormonal
O SRAA tem um importante papel na gênese e progressão da IC, sua ativação pode levar a lesão renal. Na insuficiência cardíaca biventricular ocorre incremento precoce da secreção de renina, a qual estimula a liberação de angiotensina II, aumentando a resistência vascular sistêmica e o tônus venoso. Na IC há uma redução das catecolaminas cardíacas e aumento das plasmáticas, esta hiperativação do sistema simpático esta relacionada com alterações na função renal. A estimulação dos α-receptores no túbulo proximal do néfron aumenta a reabsorção de sódio, enquanto que os β-receptores no aparelho justaglomerular estimulam o SRAA. Na IC, existe queda da pressão capilar pós-glomerular e incremento da pressão oncótica, aumentando ainda mais a reabsorção tubular proximal10. A angiotensina II tem efeitos tróficos diretos sobre os cardiomiócitos e células tubulares renais promovendo hipertrofia celular, apoptose e fibrose, alem disso, é responsável do 50% da liberação de aldosterona a partir da glândula suprarrenal, o que aumenta a reabsorção renal de sódio e água5. Em indivíduos normais, existe o fenômeno de escape do efeito da aldosterona, pelo qual a retenção renal de sódio geralmente ocorre após 3 dias, evitando a formação de edema, mas na IC este fenômeno esta ausente, sendo a retenção de sódio o fator que contribui para congestão pulmonar e edema6.

Sistema hipotálamo-pituitario
A arginina-vasopresina é um hormônio secretado pela hipófise posterior, liberado pelo aumento da osmolaridade e depleção de volume; na IC tem uma liberação não osmótica (citocinas). É de difícil detecção em sangue já que tem um padrão pulsátil e instável, deriva de um precursor peptídeo a traves da copeptina, que é mais estável na circulação, e seus níveis em sangue são um espelho da produção de arginina-vasopresina, pelo qual é considerado um marcador prognóstico de doença aguda12.
A arginina-vasopresina estimula os receptores V1a dos vasos e aumenta a resistência vascular sistêmica, enquanto que a estimulação dos receptores V2 nas células do túbulo coletor causa incremento da reabsorção de água. Também participa no transporte de uréia nos túbulos coletores, o que leva a aumento dos níveis de uréia nitrogenada (BUN) no sangue. 17 A ativação do sistema neurohormonal causa retenção de água e sódio, congestão pulmonar e hiponatremia. A diminuição do enchimento arterial ocorre secundária a redução do debito cardíaco na IC de baixo debito ou vasodilatação arterial na IC de debito alto, e como consequência o efeito inibitório dos barorreceptores no SNS e SRAA está atenuado, o que contribui com a piora da IC e formação de edema23.
Na IC, os peptidos natriuréticos têm um papel importante na compensação das alterações cardíacas nas etapas precoces da doença, porém com a progressão da IC, a capacidade de compensação dos sistemas envolvidos na retenção de sódio e água não são suficientes2.

Inflamação e sistema de sinalização celular
IC é considerada um estado pró-inflamatório pela ativação de citocinas no miocárdio e nos monócitos periféricos, que levam a transição de seu fenótipo, apoptose e ativação de metaloproteinases da matriz. As citocinas que são liberadas por leucócitos e células tubulares renais são fatores fundamentais na patogênese da lesão renal aguda24.
A caspase é uma proteína que tem um importante papel na iniciação da cascata de apoptose, quando a célula recebe o estimulo de apoptose, ocorre ativação de caspase- 8 no citoplasma, que desencadeia a morte celular programada25. Grazia e col.18 evidenciaram em seu estudo que a atividade da caspase-8 foi significativamente alta nos monócitos incubados com plasma de pacientes com SCR tipo 1, também aumentaram os níveis de IL-6 e TFN α nestes pacientes. Estes achados sugerem que defeitos na regulação do apoptose de monócitos e mecanismos imunológicos estão relacionados com a patogênese da SCR tipo 1.

Estresse oxidativo
A angiotensina II contribui a ativação da enzima dual oxidasa, a qual leva a formação de superóxido nas células musculares lisas do endotélio vascular, miocitos e células tubulares renais. Este processo tem consequências desfavoráveis nos tecidos, causando inflamação e disfunção progressiva dos órgãos26. Normalmente em resposta a o estresse oxidativo, o cardiomiócito produz grande quantidade de peptido natriurético que reduz a tensão na parede, estimula vasodilatação e promove natriurese. No glomérulo e nos túbulos renais se produz ativação de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), que causa diminuição da retenção de sódio. Na SCR aguda, o mecanismo compensatório esta alterado, assim o paciente piora e desenvolve oligúria num cenário de elevados níveis de peptídeos natriuréticos5.

Papel do intestino e a endotoxemia
A congestão venosa leva a translocação intestinal de endotoxinas Gram-negativas que resulta em inflamação.
A liberação de citocinas no interstício renal causa lesão tubular e fibrose23. A baixa perfusão intestinal e a liberação de endotoxinas tem sido proposta como um mecanismo de progressão da IC e da SCR tipo 1 principalmente nos pacientes com caquexia5.
O fluxo sanguíneo é desviado longe da região esplâncnica e a isquemia está nas pontas das vilosidades. Quando existe hipoperfusão intestinal, a permeabilidade da parede intestinal é incrementada por hipóxia com produção local de lipopolisacáridos e endotoxinas sistêmica. O comprometimento da função intestinal, a translocação de baterias Gram-negativas, lipopolisacaridos e citocinas podem exacerbar a disfunção do miócito. A alteração do cálcio intracelular do miocárdio reduz a atividade mitocondrial e provoca desequilíbrio do nervo autonômico, causando alteração cardíaca e também de outros órgãos, incluindo os rins5,23.

Iatrogênicas
O uso de meios de contraste para cateterismos cardíacos, a terapia farmacológica usada para tratamento da IC como diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina assim como o pós-operatório de cirurgia cardíaca são considerados fatores envolvidos no SCR tipo1 durante dias posteriores de internação17.

Evolução e prognostico
Um quarto dos pacientes hospitalizados para tratamento da IC descompensada pode experimentar deterioro significativo da função renal14. A insuficiência renal é considerada um fator de risco independente para mortalidade em um ano nos pacientes com IC aguda, sendo também um importante marcador de prognóstico da doença3. Em vários estudos20,27, se demonstrou que nos pacientes internados com IC descompensada, a presença de insuficiência renal inicial indica mau prognóstico. O desenvolvimento de SCRé marcador de progressão a estágio D da IC na classificação da American Heart Association (AHA)14.
Uma revisão sistemática27, que incluiu 16 estudos, avaliou a associação entre alteração renal e mortalidade nos pacientes internados com IC, considerou-se insuficiência renal moderada a severa quando os valores de creatinina foram maior ou igual 1,5 mg/dL ou a taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 53 ml/min, como resultado teve-se que o risco de mortalidade aumentou 15% por cada 0,50 mg/ dL de incremento de creatinina e 7% por cada 10 ml/min de diminuição da TFG. A TFG foi associada com aumento do risco de eventos cardiovasculares20.
Testani e col.29 evidenciaram que a hemoconcentração está associada com piora da função renal, mas também foi associada com uma taxa de mortalidade menor, sugerindo que o descongestionamento agressivo com diuréticos apesar da piora na função renal pode ter um efeito favorável na sobrevida destes pacientes.
Níveis de nitrogênio uréico em sangue (BUN) maiores que 50 mg/dL foram identificados como melhor preditor da mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com IC descompensada11 Níveis aumentados de arginina-vasopresina estão associados com ativação de SRAA e SNS, importantes preditores de mortalidade. Pacientes com IC que apresentem níveis de peptido natriurético tipo B (BNP) de 480 pg/mL tem 51% probabilidade de morte e re-internação hospitalar17. Também a hiponatremia é comum nos pacientes com IC, e está associada com alta mortalidade nos pacientes com IC crônica.

Papel dos novos biomarcadores na SCR tipo 1
O uso de biomarcadores como peptidos natriuréticos, troponinas e marcadores renais ajudam na predição do risco e no prognóstico da IC. O BNP e NT-proBNP, ajudam no diagnóstico e prognóstico de pacientes com alterações concomitantes do coração e rim30,31,40. Vários estudos retrospectivos e prospectivos27,32 tem reportado uma associação do SCR tipo 1 com internação hospitalar prolongada e mau prognóstico, assim a identificação precoce destes pacientes pode representar uma grande oportunidade para desenvolver estratégias que ajudem a prevenir a alteração da função renal.
A creatinina sérica não é um método adequado para identificar modificações agudas da função renal. O papel de biomarcadores como lipocalina associada à gelatinasa de neutrófilos (NGAL), molécula de injuria renal 1 (KIM-1), N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG) e cistatina C, estão sendo pesquisadas para avaliar sua utilidade na detecção de lesão renal aguda3 (Figura 3).



Figura 3. Detecção de níveis de biomarcadores de lesão renal: observa-se que os níveis de NGAL e KIM-1 podem ser detectados precocemente aproximadamente 24-48 antes do aumento de creatinina em sangue. NGAL: lipocalina associada à gelatinasa de neutrófilos. KIM-1: molécula de injuria renal 1.

A cistatina C é um inibidor de proteasa de cisteina, sintetizada por células nucleadas que são filtradas no glomérulo e reabsorvidas no túbulo proximal. Indica a TFG verdadeira nos pacientes com índices de massa corporal extrema já que não é afetada por massa muscular. Seus níveis em sangue são detectados precocemente antes que os níveis de creatinina pelo qual é considerado um bom marcador de lesão renal precoce33. Lassus e col.16 evidenciaram no seu estudo que o aumento dos níveis de cistatina C maior o igual que 0,3 mg/L foi associado com alta mortalidade intrahospitalar, pelo qual é considerada como potente marcador de detecção de lesão renal aguda precoce e prognóstico no SCR agudo. Um inconveniente é seu custo.
O NGAL é uma glicoproteina que pertence à superfamilia das lipocalinas,sintetizada na medula óssea durante a maturação dos granulocitos. É liberada por neutrófilos e células epiteliais como as células renais do túbulo proximal33. Os níveis de NGAL em sangue e urina estão significativamente elevados nos pacientes com lesão renal aguda, este aumento ocorre 24 a 48 horas antes do incremento de creatinina plasmática32. Numa metanálise25 o incremento de NGAL identificou 40% de casos de IC associada a lesão renal.
Alvelos e col.32 sugerem que o NGAL poderia ser uma forte ferramenta auxiliar no reconhecimento precoce dos pacientes com IC aguda que irão desenvolver SCR, é um preditor independente de desenvolvimento de SCR tipo 1, por cada 10 mg/L de aumento dos níveis de NGAL há 31% risco maior de disfunção renal. O NGAL também tem sido avaliado como biomarcador de lesão renal em adultos que vão ser submetidos a cirurgia cardíaca, e na nefropatia induzida por contraste34. Junto com o BNP, são provavelmente os marcadores que tem apresentado maior evidencia de sucesso no diagnóstico de SCR tipo 1. O BNP aporta precocemente dados de presença de sobrecarga de volume e o NGAL indica lesão renal precoce6.
Níveis plasmáticos de NGAL aumentam com doenças inflamatórias, sendo menos especifico que os níveis de NGAL urinário. Haase e col.36 em seu estudo evidenciaram que a quantificação de NGAL urinário foi superior como preditor de lesão renal aguda que o NGAL sérico.
A molécula de lesão renal 1 (KIM-1) é um tipo de proteína transmembrana, detectável 24 horas antes da elevação dos níveis de creatinina sérica. Sua liberação ocorre após isquemia ou nefrotoxicidade das células renais tubulares proximais. Junto com o NGAL são marcadores da etapa inicial da lesão renal16,34.
O N-acetil-β-D-glucosaminidase é uma enzima lisosomal, liberada pelas células tubulares renais, é um excelente preditor de lesão renal aguda. Níveis elevados de NAG têm sido encontrados nos pacientes com IC com TFG levemente reduzida34.

Tratamento

No tratamento do SCR tipo 1, as estratégias para melhorar o débito cardíaco e a pressão de perfusão renal são importantes, evidência recente sobre patogênese da síndrome cardiorrenal que inclui mecanismos como pressão venosa elevada, aumento da pressão intra-abdominal, e congestão renal indicam a utilidade de diuréticos e vasodilatadores no tratamento precoce35. Os SCR de tipo 1 e 2, têm componentes reversíveis, assim, uma melhor função cardíaca pode produzir aumentos na TFG.

Diuréticos
Reduzem rapidamente a pressão de enchimento ventricular e a congestão pulmonar17. Os diuréticos de alça produzem diurese e alivio dos sintomas de congestão, mas também provocam uma acentuada ativação do simpático e SRAA, pelo qual pode ser considerados precipitantes da SCR aguda5,15.
Na SCR há uma diminuída resposta aos diuréticos, devido a fenômeno de travagem diurética, que consiste na retenção de sódio após a dose de diuréticos5. Os mecanismos propostos para explicar a resistência aos diuréticos incluem: diminuição da TFG, ativação do SRAA e hipertrofia das células epiteliais do túbulo distal17. Para evitar a resistência aos diuréticos se pode usar uma dose intravenosa continua, ou também pode-se acrescentar outro diurético que bloqueie o efeito no túbulo distal.
O uso de diuréticos de alça nos pacientes com IC predispõe a alterações eletrolíticas e hipovolemia, que leva a ativação neuro-hormonal e lesão aguda renal4. Na IC, os níveis elevados de adenosina podem diminuir a TFG por vasodilatação dos capilares pós-glomerulares e vasoconstrição da arteríola eferente, além disso, a estimulação dos receptores adenosina A1 aumenta a reabsorção de sódio e água no túbulo proximal e distal. O aumento da excreção de sódio pela terapia diurética estimula a liberação de adenosina por retroalimentação na macula densa e arteríola eferente com redução da TFG14.
Porém, vários estudos evidenciaram11,15 que apesar da piora da função renal, a infusão intravenosa de furosemida resultou eficaz na melhora hemodinâmica e sintomática da IC, assim como também a função renal normalizou-se. Estes resultados suportam a conclusão de que a síndrome cardiorrenal é um estado de hipervolemia com fluxo normal. Os diuréticos são frequentemente utilizados em dose subterapêutica e interrompidos prematuramente, antes da euvolemia ser alcançada. Aproximadamente 50% dos pacientes com IC descompensada, têm alta hospitalar sem conseguir as metas de redução de peso corporal que pode levar a aumento das pressões de enchimento e das taxas de re-internações.
A análise de bioimpedância vetorial (BIVA) é um método não invasivo que estima os níveis de água corporal total, usando uma corrente elétrica alterna que passa através do tecido biológico avalia a hidratação corporal por resistência e reatância. O uso de BIVA assim como biomarcadores como a lipocalina associada a gelatinasa de neutrófilos poderiam ajudar a ter um melhor controle dos diuréticos utilizados no manejo de pacientes com IC descompensada.

Conclusão

A síndrome cardiorrenal tipo 1 é um conjunto de processos fisiopatológicos que contribuem à perpetuação de um ciclo vicioso de disfunção cardíaca e renal. É frequente nos pacientes com IC descompensada, está associada com pior prognóstico e maiores taxas de re-internacão hospitalar, pelo qual precisa de uma abordagem rápida, cuidadosa, e multidisciplinar.
NGAL e KIM-1 são novos biomarcadores descobertos como podem ser detectados precocemente antes que os níveis de creatinina sérica comecem a aumentar, identificando pacientes cardíacos que estão em risco de desenvolver lesão renal aguda. O manejo da SCR aguda é um desafio, devido às limitações impostas pela lesão renal aguda na capacidade de corrigir a sobrecarga de volume, nos últimos anos está dando-se maior importância ao estudo das interações entre coração e rim com a finalidade de achar estratégias que ajudem na prevenção de alterações renais em pacientes com IC.

Fontes de financiamento

Nenhuma

Conflito de interesse

Não há conflito de interesses pertinentes

Referências bibliográficas

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