ARTICULO DE REVISION

Depresión en insuficiencia cardíaca crónica: causa o consecuencia

Valentina M. Bichara¹, Jimena Santillán², Rodrigo de Rosa³, Leonel Estofan⁴

¹ Médico cardiólogo especialista en Insuficiencia Cardíaca. Centro Médico Galbermed. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
Vocal del Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología.
² Médica. Residente de tercer año. Servicio de cardiología. Hospital Alemán. Buenos Aires. República Argentina.
³ Médico cardiólogo. Diagnóstico cardiovascular. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
⁴ Médico residente. Drexel Neuroscience Institute. Drexel University. Philadelphia. Estados Unidos de Norteamérica.

Correspondencia: Dra. Valentina María Bichara.
Email: valentinabichara@hotmail.com

Recibido: 04/04/2016
Aceptado: 18/08/2016

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Resumen

La depresión está presente entre el 17%-37% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), generando altos costos para la salud pública. Es importante considerar que los pacientes con diagnóstico de depresión presentan un incremento 4 veces mayor en términos de mortalidad comparado con aquellos que no la presentan. Los estudios en IC se han basado en las últimas décadas en los efectos de dicha enfermedad, rehospitalizaciones, calidad de vida y costos para la salud pública, dejándose de lado factores psicosociales como la depresión, la cual tendría un alto impacto nocivo sobre los pacientes. Aun se requiere de un mayor número de estudios e investigaciones para la comprensión de esta enfermedad. La depresión clínica es un desorden que consiste en una combinación de elementos que interfieren con la capacidad de las personas para realizar sus actividades habituales. Se debe tener en cuenta que los pacientes con IC presentan ciclos que varían de períodos de estabilización a períodos de hospitalización, provocando que los síntomas depresivos se modifiquen en el corto tiempo, dependiendo del estado de salud del paciente, ya sea que se encuentre hospitalizado o entre la cuarta y sexta semana posterior al alta.
El objetivo de este trabajo es aportar información y datos basados en las investigaciones sobre depresión en IC, para considerar la necesidad de realizar el diagnóstico y aplicar un tratamiento precoz en los pacientes, mejorando la calidad de vida y evitando de esta manera la progresión de su enfermedad.

Palabras clave: Depresión; Insuficiencia cardíaca; Impacto; Mecanismos fisiopatológicos; Diagnóstico; Tratamiento

Summary
Depression in chronic heart failure: cause or consequence

Depression is present in 17%-37% of patients with heart failure (HF), generating high costs for public health. It is important to consider that patients with a diagnosis of depression present a 4-fold increase in terms of mortality compared to those who do not. In the last decades, studies on HF have been based on the effects of this disease, rehospitalizations, quality of life and costs for public health, leaving aside psychosocial factors such as depression, which would have a high harmful impact on patients. Even more research and studies are needed to understand this disease. Clinical depression is a disorder consisting of a combination of elements that interfere with people's ability to perform their usual activities. It should be taken into account that patients with HF present cycles that vary from periods of stabilization to periods of hospitalization, causing depressive symptoms to be modified in the short time, depending on the patient's health status, whether hospitalized and between the fourth and sixth week after discharge.
The aim of this paper is to provide information and data based on the research on depression in HF, to consider the need to make the diagnosis and to apply an early treatment in patients, improving the quality of life and avoiding the progression of their disease.

Keywords: Depression; Cardiac failure; Impact; Pathophysiological mechanisms; Diagnosis; Treatment

Resumo
Depressão na insuficiência cardíaca crônica: causa ou conseqüência

A depressão está presente entre 17%-37% dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC), gerando altos custos para a saúde pública. É importante considerar que os pacientes diagnosticados com depressão têm um aumento de 4 vezes mais elevados em termos de mortalidade em comparação com aqueles que não sofrem desta doença. Nas últimas décadas, os estudos em IC foram com base nos efeitos da doença, reinternações, qualidade de vida e os custos para a saúde pública, deixando de lado fatores psicossociais, como depressão, o que teria um impacto negativo no alto de pacientes. Embora precise de um número maior de estudos e pesquisas para a compreensão desta doença. A depressão clínicaé uma doença que envolve uma combinação de elementos que interferem com a capacidade das pessoas para realizar suas atividades habituais. Deve notar-se que os pacientes com IC têm ciclos que variam de períodos de estabilização à períodos de hospitalização, causando sintomas depressivos alteradas no curto período de tempo, dependendo do estado de saúde do paciente, quer estejam hospitalizados e entre a quarta e a sexta semana após a alta.
O objetivo deste estudo é fornecer informação detalhada e com base em pesquisa sobre depressão em dados de IC, a considerar a necessidade de diagnóstico e implementar o tratamento precoce em pacientes, melhorando a qualidade de vida e evitando assim a progressão da sua doença.

Palavras-chave: Depressão; Insuficiência cardíaca; Impacto; Mecanismos fisiopatológicos; Diagnóstico; Tratamento

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Introducción

"Es necesario el conocimiento de la enfermedad y sus efectos en los pacientes pero también entender el impacto de esos efectos en la calidad de vida de los mismos"¹.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la depresión son actualmente las dos causas más comunes de discapacidad en los países de altos ingresos y se espera que para el año 2030 llegarán a igual magnitud en el resto del mundo².
En los Estados Unidos de Norteamérica, aproximadamente, unos 250.000 individuos mueren cada año a causa de insuficiencia cardíaca crónica (ICC), cifra que se ha incrementado en los últimos 40 años³. Esto se debe al mayor número de rehospitalizaciones por falla cardíaca, lo cual implica altos costos a la salud pública. Se estima que en los Estados Unidos el costo estimado excede los 20 billones de dólares anuales. Actualmente, son diagnosticados 500.000 nuevos casos cada año, estimando un total de más de 5.000.000 portadores de esta enfermedad en dicho país^3,4.
Por otra parte, la depresión está presente entre el 17%- 37% de los pacientes con ICC⁵, generando que los indicadores económicos relacionados con ambas patologías revelen un aumento en costos de salud pública⁶,en la utilización de servicios de salud⁷ y pérdida de productividad^8,9. Adicionalmente, las ECV y la depresión afectan profundamente la calidad de vida en general^10,11, más aún para los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)¹². Se podría argumentar que del estado de ánimo (y de allí la importancia de la depresión) depende el más importante y significativo motor de calidad de vida en general. Siendo primordial considerar que los pacientes con diagnóstico de depresión presentan un incremento 4 veces mayor en términos de mortalidad, comparado con aquellos que no la presentan¹³.
La depresión en los pacientes con ICC se incrementa en aquellos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) que se encuentran hospitalizados, enlenteciendo su recuperación¹⁴ e incrementando los días de hospitalizacion^15,16; todo esto asociado a un peor pronóstico e incremento en las tasas de mortalidad^17-19.
Van Melle y col.²⁰ demostraron que los pacientes con IC asociada a una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 30% tienen un riesgo potencial de desarrollar depresión en el futuro.
La depresión en la ECV es frecuente, persistente, no reconocida y mortal. Durante los últimos 20 años, se ha encontrado que la depresión no sólo es más común en pacientes cardíacos que en la población general; sino que también, es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardíaca, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Esta relación entre la depresión y la morbilidad cardíaca probablemente implica efectos fisiológicos y conductuales de depresión. Afortunadamente, la detección de la depresión en pacientes cardíacos es sencilla y los métodos de diagnóstico, esencialmente, permiten el diagnóstico de trastorno depresivo mayor (TDM) y menor en otros entornos.
Los estudios en pacientes con ICC se han centrado en las últimas décadas en los efectos de dicha enfermedad, rehospitalizaciones, calidad de vida y costos para la salud pública; dejándose de lado factores psicosociales como la depresión. Ésta tendría un alto impacto nocivo sobre los pacientes. Son muchos los estudios que encontraron que la prevalencia de depresión en pacientes con IC es desproporcionadamente elevada cuando se la compara con la prevalencia en la población general.
Los síntomas de depresión y de TDM son frecuentemente infradiagnosticados y subtratados en pacientes con ECV.
Esto es de particular importancia, ya que varios estudios han demostrado que la depresión y sus síntomas asociados son un importante factor de riesgo para el desarrollo de ECV, incidiendo tanto en la tasa de morbi-mortalidad como en la calidad de vida, especialmente, luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) o el desarrollo de IC.
El objetivo de este trabajo es aportar información y datos basados en las investigaciones sobre depresión en pacientes con ICC, para considerar la necesidad de realizar el diagnóstico y aplicar un tratamiento precoz en los pacientes. Revisaremos la prevalencia, la etiología, el pronóstico y las alteraciones fisiopatológicas relacionadas con las ECV en los pacientes con depresión. También, describiremos los estudios sobre el tratamiento de la depresión en pacientes con ECV. El tratamiento de la depresión en pacientes con ECV mejora su distimia y otros signos y síntomas de la depresión, mejora la calidad de vida, y tal vez incluso, aumenta la longevidad. Sobre la base de la más reciente evidencia de la investigación, se examinarán las estrategias de intervención psicosociales y farmacológicos para manejar la depresión en el contexto de las ECV, señalando la necesidad de ensayos controlados aleatorios en curso. Por último, revisaremos los beneficios potenciales de la utilización de un enfoque integrado y multidisciplinario. Proponiéndose recomendaciones para futuras investigaciones.

Criterio diagnóstico

La depresión incluye síntomas tales como una sensación de estado de ánimo disminuido, pérdida de interés o pérdida de placer en actividades, trastornos del sueño, fatiga o alteración de la concentración²¹.
Uno de los métodos más utilizados para diagnosticar la depresión con criterio es el Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychiatric Association que ha evolucionado a lo largo de varias décadas²². Ciertos criterios se utilizan para clasificar a un individuo de padecer una distimia (trastorno del estado de ánimo), duelo (una reacción a la pérdida), trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo (una reacción limitada en el tiempo a un evento) o el TDM con una mayor gravedad de los síntomas asociados con la depresión. Todas estas agrupaciones sindrómicas pueden ocurrir en pacientes cardíacos.
Hay una serie de reacciones psicológicas que potencialmente pueden ocurrir después de los eventos agudos²³. El estado de ánimo depresivo se experimenta comúnmente como reacción a un evento coronario agudo, o para el caso de cualquier enfermedad u operación que sea considerada como amenazante para la vida y el bienestar. Si los pacientes son manejados integralmente, esta depresión puede ser de carácter temporal y, por lo tanto, clasificada como un trastorno de adaptación. Por lo tanto, la forma más común de la depresión experimentada después de los eventos coronarios agudos es un "trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo"^24,25. Esto se ve en los grupos de control sin tratamiento de los ensayos aleatorios de tratamiento de depresión en pacientes cardíacos, en los que hay una marcada reducción en la depresión en el tiempo^26-28.
Mientras que la prevención y el tratamiento de la depresión es importante para todos los pacientes cardíacos, los pacientes que cumplen criterios de TDM se encuentran en alto riesgo de eventos adicionales comórbidos y tienen particularmente mala calidad de vida. Por lo tanto, estos pacientes requieren especialmente una detección precoz y sensible, un diagnóstico preciso y un manejo cuidadoso^29-32.

Epidemiología

La prevalencia de la depresión en pacientes con enfermedad cardíaca es bastante variable^33,34. Desde hace tiempo se ha reconocido que las formas leves de depresión se encuentran en hasta dos tercios de los pacientes después de un IAM^33,35. Esta prevalencia es de más de dos a tres veces mayor que en la población general, aunque quizás no mucho mayor que la prevalencia en el ciclo de vida previsto para la población en general³⁶, siendo aún más frecuente en pacientes con ICC, generalmente, más del 20%, con una prevalencia relacionada con la gravedad de la clase funcional (CF), yendo desde un 10% en pacientes asintomáticos al 40% en aquellos con deterioro grave de la CF³⁷. La depresión en pacientes con IC también es un predictor independiente de mortalidad y rehospitalización³⁸. En un estudio de Suzuki y col.³⁹, dos años después de recibir un cardiodesfibrilador implantable (CDI), más de una cuarta parte de los pacientes se hallaron con depresión, y aquellos pacientes que experimentan más descargas eran los más propensos. En un reporte de Tully y Baker, en promedio, parecería que un 15-20% de los pacientes tienen TDM después de la cirugía de bypass aorto-coronario y, probablemente, otro 15% presenta depresión menor o estado de ánimo deprimido⁴⁰.
Numerosos estudios coinciden que esta alta la prevalencia de depresión en pacientes con IC, aunque determinar su frecuencia exacta depende de los criterios diagnósticos utilizados.

Etiología

Dado que la depresión es más común en pacientes cardíacos, parecería que, o bien la depresión conduce a una ECV, o la ECV conduce a depresión, o quizás ambas⁴¹.
Varios estudios han demostrado que la depresión en las ECV presenta una categoría similar a la del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LDLc) o a la proteína C reactiva.
En promedio, los estudios etiológicos sugieren que la presencia de depresión duplica el riesgo de desarrollar una nueva ECV⁴². Barefoot y col., en un estudio longitudinal de una población de daneses nacidos en 1914, demostraron que la depresión, evaluada entre 1964 y 1974, predijo un aumento muy significativo del 70% para IAM y un aumento del 60% en la mortalidad por todas las causas en el seguimiento durante 17 años posteriores⁴³.
Otro enfoque ha sido la utilización de estudios de casos y controles. En el estudio INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries), Yusuf y col. demostraron que los cuatro factores más importantes que contribuyen a la presentación con síndromes coronarios agudos (SCA) eran: obesidad abdominal, niveles inapropiados en la relación apolipoproteína B/apolipoproteína, tabaquismo, hipertensión arterial, factores psicosociales (predominantemente depresión, estrés y acontecimientos de la vida) y luego diabetes⁴⁴. En el grupo control, la prevalencia de un TDM fue aproximadamente la misma que en la mayoría de las poblaciones no cardíacas (7%), pero cerca de un 50% más en el grupo IAM. Sin embargo, esto sólo contribuyó con alrededor del 9% del riesgo atribuible, inferior a algunos otros factores psicosociales⁴⁵.
Existe una serie de mecanismos que incluyen alteraciones en el sistema nervioso autónomo (SNA)⁴⁶, función y receptores de plaquetas⁴⁷ y factores de coagulopatías tales como el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y el fibrinógeno, citoquinas pro-inflamatorias⁴⁸, función endotelial, factores neurohormonales y genéticos, como el mecanismo transportador de la serotonina^49,50. Además, la depresión está asociada con una mala adherencia al tratamiento médico⁵¹. Si bien, es probable que sean varios factores etiológicos asociados⁵².

Factores de riesgo para la depresión en pacientes cardíacos

Aunque hay algunas inconsistencias en la literatura, se han establecido varios factores de riesgo para la depresión en pacientes cardíacos. La mayoría de los estudios han encontrado que los pacientes más jóvenes, las mujeres y los pacientes con antecedentes premórbidos de depresión son más propensos a tener depresión en el contexto de las ECV^53-57. Entre los pacientes que sufren de un SCA, además de los factores anteriores, el aislamiento social, los antecedentes previos al SCA y en algunos casos, la diabetes, también pueden aumentar el riesgo de depresión^55,56,58-60.
Estos factores, así como el mal estado funcional o peor grado de severidad de IC según New York Heart Association (NYHA), también se han asociado a la depresión en pacientes con IC^61-63. Entre los pacientes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM), la depresión pre- CRM se asocia más al sexo femenino, a una edad más joven, a vivir solo y a menor educación⁶⁴, y la depresión post-CRM es más fácil de predecir, como es lógico, por los síntomas pre-CRM depresivos y de ansiedad⁶⁵. Del mismo modo, entre los pacientes con un CDI, tener una menor edad y sexo femenino predicen la depresión⁶⁶; hay algunos indicios, aunque la evidencia no es definitiva, que las complicaciones del CDI están relacionadas con mayores tasas de depresión^66,67.

Condiciones psiquiátricas comúnmente comórbidas con depresión en pacientes cardíacos

Con respecto a los síntomas y condiciones comórbidas, los síntomas de la ansiedad y los trastornos de ansiedad formales están fuertemente correlacionados con la depresión en una amplia variedad de poblaciones de pacientes cardíacos. Síntomas elevados de ansiedad son muy frecuentes en los pacientes cardíacos, incluyendo aquellos que sufren un SCA^68,69, aquellos con cardiopatía isquémica estable⁷⁰, los que participan de rehabilitación cardíaca⁷¹ y los hospitalizados por patologías cardíacas diferentes, incluyendo la IC⁷².
Los trastornos de ansiedad se observan con frecuencia en una amplia gama de pacientes cardíacos⁷³ y de estos trastornos, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el más común por lejos. Por ejemplo, el TAG estuvo concomitantemente presente en el 38% de los casos de TDM en un gran estudio de pacientes ambulatorios con EC⁷⁴. El TAG fue comúnmente asociado como comorbilidades con el TDM en los pacientes que padecían un SCA⁷⁵.
Además del TAG, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es común entre las poblaciones específicas de pacientes cardíacos deprimidos, especialmente los pacientes de CRM y aquellos que reciben CDI. Entre los pacientes sometidos a CRM, el TEPT se produce en aproximadamente el 15% de los pacientes^40,76. Dao y col. encontraron que más de la mitad de los pacientes en la cirugía coronaria con TEPT tenían depresión concomitante⁷⁶. El TEPT es común (18-37% en dos estudios identificados) entre los pacientes con un CDI y se asocia frecuentemente con depresión^77,78. En estos pacientes, el TEPT puede deberse al evento cardíaco que requiere la colocación de un CDI o al gatillado del dispositivo en sí⁷⁹.
Los trastornos de ansiedad, especialmente el TAG, pueden estar asociados con mayor mortalidad y otros resultados cardíacos adversos, independiente de los factores de riesgo tradicionales y de depresión^70,74,80,81; por lo tanto estos trastornos que son tan a menudo asociados con la depresión, también deben ser tratados. Hay controversia sobre si los efectos del TAG y del TDM, afectando la ECV son aditivos. Algunos autores⁸⁰, pero no todos⁷⁰, encontraron estos efectos aditivos.

Asociación entre la depresión y la ECV

Una multitud de estudios en los últimos 15 años han confirmado que la depresión se asocia con eventos cardiovasculares, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. En individuos sanos, la depresión se ha asociado de forma independiente con el desarrollo y progresión de EC^84-87 y con mortalidad relacionada con ECV⁸⁸. Los pacientes deprimidos con EC inestable parecen estar en mayor riesgo. En un estudio de van der Kooy y col. ⁸⁹, la presencia de depresión post-IAM predijo eventos cardíacos recurrentes, así como en otros estudios se evidenció también una mayor tasa de mortalidad por causa cardiovascular^90-93 y por todas las causas (2,4 veces) ^90,94.
Por otra parte, los síntomas depresivos después de un IAM se han asociado con un aumento de reingresos hospitalarios, especialmente por causas cardíacas y con una reducción de adopción de conductas de prevención secundaria, incluyendo el abandono del tabaco, la actividad física y la rehabilitación cardíaca^95-98.
Respecto al momento de aparición de la depresión, un meta-análisis de 2012 encontró que la depresión era un predictor independiente de la mortalidad y la morbilidad cardíaca después de un SCA, independientemente de que la depresión estuviera presente antes o después de la aparición de la ECV; sin embargo, la depresión que aparece dentro de los siguientes 30 días de un evento cardíaco agudo fue fuertemente ligada a mayor morbilidad y mortalidad⁹⁹.
La depresión también parece tener un fuerte impacto cardiovascular en pacientes con otras formas de patologías cardiovasculares. La depresión clínicamente significativa aumenta el riesgo de IC, y en pacientes con IC establecida se relaciona con una mayor utilización de servicios de salud, hospitalizaciones más frecuentes y un aumento mayor de 2 veces en el riesgo de mortalidad^37,100.El aumento de los síntomas depresivos también fue vinculado a la recurrencia de fibrilación auricular (FA) en pacientes tras la cardioversión de la arritmia¹⁰¹ y con aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con FA e IC¹⁰². En pacientes sometidos a CRM, la depresión se ha asociado con mayor tiempo de hospitalización¹⁰³, peores resultados funcionales^104,105, más complicaciones perioperatorias¹⁰³, peor calidad de vida¹⁰⁶, progresión de la enfermedad aterosclerótica¹⁰⁷, mayor tasa de rehospitalización¹⁰⁵ y la mortalidad^40,108,109. Finalmente, la depresión se ha asociado con mayor tasa de mortalidad, independiente de otras covariables, en pacientes con un CDI¹¹⁰.
La falta de respuesta al tratamiento para depresión parece poner a los pacientes con depresión post-SCA en mayor riesgo de eventos cardíacos recurrentes¹¹¹ por todas las causas de mortalidad¹¹². Estos resultados se exacerbaron por la presencia de ansiedad concomitantemente, asociándose de forma independiente con eventos cardíacos recurrentes y mayor mortalidad¹¹³, relacionándose con una mala respuesta al tratamiento de depresión^114-116. Otros pacientes que también están en riesgo incluyen aquellos con anhedonia (incapacidad para experimentar placer)^117,119 y los que tienen una personalidad tipo D (estructura de personalidad que se caracteriza por afectividad negativa e inhibición social)¹²⁰, aunque esta última asociación es objeto de controversia¹²¹.

Pronóstico

La depresión es un potente predictor de supervivencia después de un IAM^42,92,122 y también en pacientes con IC^38,102,123. Pacientes con depresión después de un IAM tienen un aumento de tres veces en la mortalidad, ajustado por edad, sexo, tabaquismo, gravedad clínica utilizando la clasificación Killip-Kimball y FEVI¹²⁴. Este aumento de la mortalidad en pacientes con depresión también se ve en otros SCA¹²⁵.

Ansiedad

La ansiedad es común en las ECV⁷³ y una alta proporción de pacientes con ECV y depresión sufren un trastorno de ansiedad comórbido⁶⁹. La ansiedad se asocian independientemente con un incremento de la mortalidad en pacientes con EC, particularmente en presencia de la depresión concomitante¹²⁶. La ansiedad y la depresión comparten algunos características fisiopatológicas similares. La trayectoria cambiante de la ansiedad y la depresión después de un IAM fue descrito por primera vez hace muchos años¹²⁷. La presencia de ansiedad después de un evento cardíaco agudo predice el desarrollo posterior de la depresión¹¹⁶. Es evidente que la presencia de ansiedad junto con depresión requiera mayor consideración en la planificación adecuada de las estrategias de tratamiento.

Calidad de vida

La mejora o la restauración de la calidad de vida es un aspecto importante en el tratamiento de pacientes con ECV. Los estudios transversales de los pacientes con ECV confirman una fuerte asociación entre depresión y calidad de vida¹²⁸. Se podría argumentar que la depresión es en realidad el piloto más importante de la calidad de vida en general¹²⁹. En los pacientes con ICC, parece que la depresión predice con más fuerza la calidad de la vida que las variables sociodemográficas, el estilo de vida tales como el alcohol y el tabaco, la gravedad de la IC (utilizando la clase funcional de la NYHA, FEVI, N-terminal pro-péptido natriurético cerebral), o las comorbilidades¹³⁰. Por el contrario, factores sociales y el estado de salud también pueden predecir el desarrollo posterior de la depresión en pacientes con ICC¹³¹.

Aislamiento social

Hay muchos problemas psicosociales que son importantes para el manejo de los pacientes con ECV¹²⁹ que no serán discutidos detalladamente; pero unos pocos serán aludidos. La asociación entre el aislamiento social y la mortalidad posterior ha sido reconocida desde hace muchos años¹³². Además, existe una estrecha relación entre depresión y aislamiento social, tanto como para tener un gran impacto en la calidad de vida, así como la mortalidad. Se ha sugerido que la disminución de la calidad de vida relacionada con el aislamiento social en pacientes con ICC podría ser mediada por la depresión¹³³. Es importante para prevenir el aislamiento social, reducir al mínimo los factores que contribuyen al mismo, tales como la pérdida del empleo^134,135. El apoyo social de los contenedorescuidadores, como miembros de la familia y amigos, es muy importante. Sin embargo, ellos a su vez necesitan apoyo¹³⁶. En pacientes con ICC, se ha demostrado que la depresión es tiene un efecto mucho más perjudicial que padecer una FEVI disminuida o una mala clase funcional¹³⁷. Además, se ha demostrado que el burnout (síndrome que aparece como una respuesta al estrés prolongado, puntualmente cuando las demandas exceden la capacidad de respuesta de una persona) del cuidador coloca al paciente en riesgo adicional de depresión¹³⁸.

Adherencia y autocuidado

La falta de adherencia al tratamiento tiene una carga clínica y económica significativa¹³⁹. Existe una estrecha relación entre depresión y adherencia a la medicación^51,140-142. La tasa de no adhesión a la medicación en pacientes con ECV y depresión es probablemente el doble de la de los pacientes no deprimidos¹⁴⁰ . Del mismo modo, los pacientes deprimidos tienen menos probabilidades de adherirse a los hábitos de vida beneficiosos, tales como la participación en la actividad física regular y dejar de fumar. Se ha demostrado que la mejora en la depresión está asociada de forma independiente con la percepción subjetiva de la adherencia superior a los medicamentos y comportamientos de prevención secundaria, mientras que no así con la ansiedad¹⁴³. Por lo tanto, es posible que la prevención y el tratamiento de la depresión puedan mejorar la adherencia del paciente. En un estudio aleatorizado, la mejora de la depresión no parece tener un gran impacto en la adherencia del paciente¹⁴⁴. Sin embargo, esto debe ser probado en estudios más grandes, tal vez con más intervenciones diseñadas específicamente para mejorar la adherencia. Una serie de propuestas de intervención se han sugerido para mejorar los resultados¹⁴⁵.

Neurobiología de la depresión y su contribución a la ICC

En múltiples procesos fisiopatológicos se entrelazan los TDM y las ECV^146,147. En particular, la depresión y la IC comparten muchos posibles mecanismos biopsicológicos^147-164.

Prevalencia e impacto de la depresión en la calidad de vida en pacientes con IC

Estudios transversales
Un meta-análisis de pacientes con IC realizado por Rutledge y colaboradores³⁷ demostró una tasa de prevalencia puntual de depresión clínicamente significativa del 21,5%, una tasa de 2 a 3 veces mayor que la de la población general³⁶ (basado en entrevistas clínicas, revisión de historia clínica del paciente o inventarios de síntomas de depresión, por ejemplo, el Inventario de Depresión de Beck [BDI: Beck Depression Inventory]¹⁶⁵ o escala de autoevaluación de ansiedad de Zung¹⁶⁶). La tasa de prevalencia global media de la depresión menor (definida como una puntuación BDI≤10), sobre la base de 13 estudios con 5.376
participantes, fue aún mayor (35,5%)³⁷.
Seguramente, la gravedad de los síntomas de depresión varían entre las personas con subclases de IC (por ejemplo, IC sistólica o diastólica o con FEVI conservada vs disminuida). En el estudio Depression After Myocardial Infarction¹⁶⁷ pacientes con depresión luego de un IAM presentaban una tendencia hacia una menor FEVI, pudiendo experimentar síntomas congestivos (por ejemplo, disnea)¹⁶⁸.
Pocos estudios han examinado la influencia de las características de los pacientes seleccionados (por ejemplo, género, raza) sobre la prevalencia de depresión en pacientes con IC¹⁶⁹. En un estudio con una proporción sustancial de los participantes con IC y FEVI <40%, casi el 50% padecían depresión (según lo medido por el BDI¹⁶⁵), y de esos pacientes, más de la mitad eran mujeres¹⁶⁹. Por otra parte, en comparación con los pacientes no deprimidos con IC, los pacientes con depresión reportaron una significativa peor calidad de vida¹⁶⁹, caracterizada por The Medical Outcomes Study 36-item short form health survey (SF36)¹⁷⁰ y el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)¹⁷¹.
Evangelista y col.¹⁷² mostraron los resultados de un estudio transversal con 241 pacientes con IC sistólica avanzada (7% de los pacientes era de raza negra no latina, 22,8% eran latinos y el 60,7% restante de raza blanca no latina), donde los pacientes de raza negra tenían los niveles más altos de depresión (p=0,026) en comparación con los pacientes latinos, según las mediciones del cuestionario: 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)¹⁷³.

Impacto negativo de la depresión en pacientes con IC

Estudios longitudinales
La depresión aumenta el riesgo de IC¹⁷⁴, sobre todo en aquellos pacientes en peligro de IC (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial sistólica)¹⁷⁵. De hecho, en un estudio de May y col.¹⁷⁶ se analizaron las historias clínicas de 7.719 pacientes que, en el momento del diagnóstico de la EC (con ≥70% de estenosis en arterias coronarias), no cumplían con los criterios para depresión o IC. En este estudio, la depresión se asoció con un mayor riesgo para desarrollar IC (hazard ratio [HR]=1,50; IC del 95%, 1,38 a 1,63; p<0,0001)¹⁷⁶.
El estudio MIND-IT (Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial)²⁰ mostró que, después de un IAM, la prevalencia y la gravedad de la depresión están relacionados entre sí con el grado de disfunción cardíaca y el desarrollo de IC. Los niveles de FEVI se correlacionaron inversamente con las puntuaciones del BDI luego de 3 meses post-IAM. También se encontró una relación inversa entre FEVI y TDM, es decir, una FEVI menor se asoció con una mayor tasa de depresión entre 3 a 12 meses después del IAM (p<0,01)²⁰. El análisis de regresión logística no ajustado mostró que los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa (FEVI <30%) después de un IAM tenían 4,46 veces más probabilidades (IC 95%, 2,91-6,83) de estar deprimido en comparación con aquellos con función ventricular izquierda conservada (FEVI> 60%)²⁰.
En otro estudio longitudinal, DeWolfe y sus colegas¹⁷⁷ cuantificaron la relación entre los puntajes del PHQ-9 y MLHFQ en un estudio con pacientes ambulatorios. El MLHFQ evaluó la carga de enfermedad en la calidad de vida de los pacientes. Incluso cuando se controla por otros factores (por ejemplo, edad, género, FEVI, índice de masa corporal, etiología isquémica de la IC, diabetes, hipertensión, clase funcional según NYHA), lo que podría afectar a la relación entre las 2 escalas, la depresión se asoció con una peor calidad de vida¹⁷⁷.
La depresión clínicamente significativa a menudo complica el manejo de la IC (por ejemplo, aumenta la tendencia a utilizar los recursos de salud^6,7, las rehospitalizaciones⁸ y el desarrollo de eventos clínicos adversos). Rutledge y colaboradores³⁷, en un meta-análisis de depresión e IC, revisaron 8 estudios de cohortes independientes^178-183, que iban de 6 meses a más de 4 años de seguimiento de la incidencia de la mortalidad y de eventos cardiovasculares asociados (por ejemplo, trasplante cardíaco) en asociación con la depresión. La estimación del riesgo agregado reveló un aumento de más de 2 veces de riesgo de mortalidad y eventos clínicos asociados para pacientes con IC y síntomas depresivos o un trastorno depresivo (riesgo relativo=2,1; IC 95%, 1,7-2,6). Sin embargo, los resultados de los estudios individuales^179,180 indicaron que se requieren más estudios³⁷.
Una investigación más reciente ha confirmado y ampliado la asociación entre depresión e IC^184,185.
En el estudio Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure, con pacientes con FA y FEVI ≤35%, ambas con más de 6 meses de evolución y una historia de IC sintomática, Frasure-Smith y colaboradores¹⁰² incluyeron 974 pacientes (de los cuales el 85% eran hombres) seguidos durante más de 3 años, demostrando que el aumento de los síntomas de depresión (medido por el BDI-II¹⁸⁶ score ≥14) se asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular (HR ajustada=1,57; IC del 95%, 01,20 a 02,07; p<0,001), muerte por arritmia (HR ajustada=1,69; IC del 95%, 1,13-2,53; p=0,01) y mortalidad por todas las causas (HR ajustada=1,38; IC del 95%, 1,07 a 1,77; p=0,01)¹⁸⁷.

Pruebas de detección para el diagnóstico de depresión en pacientes con IC

Desafortunadamente, la depresión a menudo no se reconoce, o sea, no se diagnostica en pacientes con IC¹⁸⁸, muy probablemente debido a la superposición de los síntomas de IC (por ejemplo: disnea, cambios de peso, falta de sueño) con los síntomas neurovegetativos de la depresión (por ejemplo: disminución de la energía y la concentración, insomnio, disminución del apetito, lentitud psicomotora)¹⁸⁹. En 2008, Thombs y colaboradores³² publicaron una revisión sistemática de la exactitud de la detección de la depresión en los pacientes con EC, demostrando que al mejorar los instrumentos de detección, independientemente de los síntomas depresivos ya confirmados, se obtenía una sensibilidad que oscilaba entre el 39% y el 100% (con una media del 84%) y una especificidad que iba del 58% al 94% (media de 79%). El enfoque inclusivo (es decir, incluyendo los síntomas somáticos que se utilizan para hacer diagnóstico de depresión) ha dado lugar a una diferencia de casi 2 veces más en las estimaciones de depresión (en pacientes ancianos hospitalizados)¹⁹⁰. El enfoque exclusivo (es decir, la eliminación de los elementos somáticos suministrando una mayor especificidad) diagnosticaba un porcentaje menor^189,190. Se han observado tasas de mortalidad más altas en pacientes después de un IAM, quienes presentaron niveles de síntomas depresivos generalmente no considerados clínicamente significativos (es decir, score de BDI de 4-9, por debajo del límite normal de <10 para identificar la depresión leve) e inferior a los niveles generalmente considerados predictivo de mortalidad luego de un IAM, comparados con aquellos sin depresión¹⁹¹. Lespérance y col.¹²⁴ también observaron un aumento en la mortalidad cardíaca con puntuación de BDI <10, mostrando una asociación dosis-dependiente entre el nivel de depresión en el trascurso de un IAM y la mortalidad cardíaca a largo plazo, independiente de los factores de pronóstico establecidos; explicándose por la mejora en los síntomas depresivos. Al igual que los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, los síntomas depresivos, dentro del rango normal para una población sana, pueden representar un factor de riesgo cardíaco en pacientes con EC¹²⁴.
La American Heart Association³⁰ recomienda la detección de la depresión con cualquiera de las 2 breves herramientas para detección de depresión (es decir, PHQ-2¹⁹² o el PHQ-9¹⁷³). Si la respuesta es "sí" a una o ambas preguntas sobre la PHQ-2, a continuación, se les debe pedir todos los ítems del PHQ-9. El PHQ-9 es eficiente y fácil de realizar; el PHQ-9 ha sido utilizado con éxito en las unidades de hospitalización cardíacas con buena aceptación por parte del personal y los pacientes¹⁹³.
En 2005, McManus y col.¹⁹⁴ en un estudio que utilizaba el PHQ-2 (≥3) y el PHQ-9 (≥10) dieron como resultado una excelente especificidad (92% y 90%, respectivamente), pero pobre sensibilidad (39% y 54%, respectivamente) en pacientes con EC.
Las herramientas de evaluación no están diseñados para establecer un diagnóstico, ya que no se basan en tener todos o la mayoría de los síntomas relevantes. Las herramientas más eficaces (por ejemplo, el PHQ-9¹⁹⁵) son fáciles de administrar e interpretar. Por lo tanto, estas herramientas de detección deben ser utilizadas para tomar"atajos" para identificar quién necesita una evaluación más profunda.
Los trastornos del sueño pueden aumentar el riesgo de depresión concomitante¹⁹⁶, pero la depresión no se diagnostica si el estado de ánimo deprimido o la anhedonia (incapacidad de sentir emociones positivas en una situación que normalmente debería provocar este tipo de emociones, incapacidad de ser feliz, alegre) están ausentes, incluso en un paciente con 5 ó más síntomas neurovegetativos. Los criterios para diagnosticar depresión se basan en padecer síntomas, incluyendo el estado de ánimo depresivo o anhedonia (pérdida de placer).
Después de una evaluación inicial, a los pacientes con depresión significativa se les debe evaluar el riesgo de suicidio^197,198.
En un estudio prospectivo de 158 pacientes ancianos con IC, Cully y col.¹⁸⁸ utilizaron un score de 15 ítems para la detección de depresión en atención primaria (15 item Geriatric Depression Scale)¹⁹⁹, relacionándolo con pacientes que recibieron tratamiento con antidepresivos. Los pacientes que dieron positivo para la depresión (durante un período de revisión de historias clínicas de 18 meses), según lo medido por este score, eran 3 veces más propensos a recibir, ya sea medicamentos psicotrópicos o de utilizar los servicios de salud mental¹⁸⁸.

Depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca

La depresión clínica es un desorden que consiste en una combinación de elementos que interfieren con la capacidad de las personas para realizar sus actividades habituales²⁰⁰.
La depresión enlentece la recuperación¹⁴, incrementa los días de hospitalización^15,16, asociándose a peor pronóstico y mayor tasa de mortalidad^17-19.
La depresión afecta significativamente las medidas subjetivas de la gravedad de la IC, como la clase funcional según NYHA o la prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M). A pesar de estas observaciones, son muchos los estudios que encontraron que la prevalencia de depresión en pacientes con IC es desproporcionadamente elevada cuando se la compara con la prevalencia en la población general²⁰¹.
La superposición de síntomas en los pacientes con IC y depresión requiere buscar formas alternativas de diagnóstico probable, con mayor sensibilidad que permitan alertar sobre la misma, lo que resultaría en beneficio para el paciente, al implementar precozmente el tratamiento adecuado^182,202.
La depresión es la condición psiquiátrica más prevalente en el mundo con alta recurrencia, a pesar del tratamiento. Según Segal y col.²⁰³, el riesgo para repetir nuevos episodios excede el 80%.
En nuestro estudio²⁰⁴, se incluyeron 46 pacientes con diagnóstico de ICC, a los cuales se les realizó una evaluación psicológica con el test de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar diagnóstico probable de depresión, demostrando una alta prevalencia de depresión (57%). Este hallazgo sugeriría que son necesarias nuevas investigaciones para detectar en forma precoz esta comorbilidad y aplicar estrategias de manejo efectivas en los pacientes con ICC y depresión (Tabla 1). Coincidiendo estos hallazgos con la evidencia que sugiere que la prevalencia de depresión es alta, y quizás se incrementa aún más en individuos con ICC, fue reportada una frecuencia de hasta 77% de depresión en los mismos^13,205. Teniendo en cuenta que la frecuencia de depresión hallada varía de acuerdo a la población estudiada, a los métodos diagnósticos y a la clasificación utilizada²⁰³.

Tabla 1. Cuestionario de 5 ítems de la OMS para depresión

También, se debe tener en cuenta que los pacientes con IC presentan ciclos entre períodos de estabilización y períodos de hospitalización, esto lleva a que los síntomas depresivos se modifiquen en el corto tiempo, dependiendo del estado de salud del paciente y de la condición en que se encuentra el mismo, hospitalizado o posterior al alta.
La ansiedad es un estado que afecta de manera negativa a los pacientes con ICC, se caracteriza por la falta de habilidad para percibir y reaccionar frente a situaciones negativas de la vida cotidiana²⁰⁶. Aunque son considerablemente menores las investigaciones sobre ansiedad en comparación a depresión, existe evidencia sugiriendo que la prevalencia de ansiedad es alta cerca de un 63%, dependiendo del subgrupo de pacientes con IC estudiado y siendo mayor dicha frecuencia en los pacientes más jóvenes²⁰⁷.
Según investigaciones, la ansiedad es predictor de deterioro de la clase funcional al año, pero no tendría influencias en la frecuencia de rehospitalizaciones y/o mortalidad^208,209.

Fisiopatología de la depresión en la IC

Habría pocos estudios examinando los mecanismos que actúan en la depresión y su asociación con la morbilidad y mortalidad en los pacientes con ICC. Se plantean dos caminos ligados a la depresión en ICC: conductual y fisiopatológico (Figura 1).

Figura 1. Mecanismos potenciales de asociación entre depresión y mal pronóstico de enfermedad cardíaca.

 

Mecanismos conductuales
En estos mecanismos se evidencia la relación negativa de la depresión en lo que refiere a mayor número de rehospitalizaciones y mayor mortalidad en pacientes con IC, observándose una falta de adherencia al tratamiento médico. La falta de cumplimiento al tratamiento médico y planes alimentarios se observó entre un 42%-64% de los pacientes, rehospitalizados por falla cardíaca^210,212.
Constituyendo un predictor de presencia 3 veces mayor de falta de adherencia comparado con pacientes con IC sin depresión⁵¹.

Mecanismos fisiopatológicos
Se ha encontrado activación excesiva del sistema nervioso particularmente el sistema nervioso simpático (SNS). El estrés que presentan estos pacientes frente al manejo de las situaciones y la imposibilidad frente a las mismas acrecienta el mismo. Hay mayores niveles de noradrenalina en plasma, menor variabilidad de la frecuencia cardíaca y descarga catcolaminergica^213,214. Esta activación también incrementa los factores de coagulación con mayor incremento en la formación de trombos, debido a un estado de hipercoagubilidad y agregación plaquetaria^215,216, así como también, alteraciones del ritmo cardíaco y mayor incremento de arritmias cardíacas²¹⁷.
Las emociones negativas son disparadores de isquemia miocárdica. El estrés mental ocasionaría isquemia con oclusión coronaria y causa de infarto. Además la disfunción endotelial, consecuencia del incremento de catecolaminas en plasma, produciría vasoconstricción y menor velocidad de flujo coronario^218,222.
A continuación desarrollaremos estos temas.

Disfunción neurohormonal y del sistema nervioso autónomo
Los avances en la psiquiatría biológica han incluido descubrimientos de numerosos neurotransmisores químicos, neuroendocrinos y alteraciones neuroanatómicas en la depresión. Propuesto como complementos importantes en el diagnóstico de los sujetos deprimidos, algunos de estos marcadores biológicos puede reflejar alteraciones fisiopatológicas importantes que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes con depresión hacia una ECV. Éstas incluyen: hiperactividad simpático-suprarrenal, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), inestabilidad ventricular e isquemia miocárdica inducidas por estrés mental y alteraciones plaquetarias²²³.
Dos componentes centrales principales a la respuesta al estrés (observado por Cannon en 1911²²⁴) y al síndrome de adaptación general (descrito por Selye²²⁵), son el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (EHHS) y el sistema simpático-suprarrenal (SSS). En respuesta al estrés, las neuronas hipotalámicas que contienen el factor liberador de corticotrofina (CRF: corticotropin-releasing factor) aumentan la síntesis y liberación de corticotrofina (ACTH),β-endorfina y otra pro-opiomelanocortina, productos de la región anterior de la glándula hipófisis. Muchos estudios han documentado la evidencia de la hiperactividad del EHHS en los pacientes con TDM libres de medicación, tales como: concentraciones elevadas de CRF en el líquido cefalorraquídeo^226-231, brote de la respuesta de ACTH a la administración de CRF, la no supresión de la secreción de cortisol después de la administración de dexametasona, hipercortisolemia y crecimiento de las glándulas adrenales e hipófisis, así como la evidencia directa de un aumento del número de neuronas hipotalámicas con CRF en el tejido postmortem de los pacientes con depresión en comparación con los controles^232,233.
Es conocido de hace larga data que la administración de corticosteroides induce hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial (HTA). Otras acciones de los esteroides, favoreciendo la aterosclerosis, incluyen las lesiones de las células endoteliales de los vasos²³⁴, de laíntima^235-237 y la inhibición de la cicatrización²³⁸. De hecho, las concentraciones de cortisol plasmático elevadas por la mañana se han correlacionado significativamente con aterosclerosis coronaria moderada a severa en jóvenes y pacientes de mediana edad²³⁹.
Muchos pacientes con TDM también presentan una alteración funcional del SSS. En conjunto, la médula suprarrenal y el SNS comprenden el SSS. A pesar de que la regulación del SSS por parte del sistema nervioso central (SNC) es sólo parcialmente caracterizado, las neuronas hipotalámicas que contienen CRF proporcionan estímulos a varios centros autónomos implicados en la regulación de la actividad simpática^240-242.
Los impulsos nerviosos de los centros de regulación en el SNC controlan la liberación de catecolamina del SSS. Condiciones fisiológicas y patológicas provocan la activación del SSS, entre ellas: actividad física, isquemia coronaria, IC y estrés mental. La epinefrina o adrenalina (Adr) plasmática proviene de la glándula suprarrenal, mientras que las concentraciones de norepinefrina o noradrenalina (NA) en plasma son secretadas por en gran parte por las terminales nerviosas simpáticas, el resto de la NA es proporcionada desde la médula de la glándula suprarrenal y células cromafines extra-adrenales. Las concentraciones de NA plasmática periférica se determinan no sólo por la frecuencia de liberación de las terminaciones del SNS, sino también por la recaptación en las terminales presináptica, la degradación metabólica local y la redistribución en múltiples compartimentos fisiológicos.
La hipersecreción de NA en la depresión unipolar se ha documentado por las elevadas concentraciones de NA y sus metabolitos en plasma y en orina^243-246. No sólo los pacientes con depresión presentan elevadas concentraciones plasmáticas de NA basales, sino que aquellos con melancolía presentan aún mayores concentraciones en plasma de NA cuando son sometido a pruebas ortostáticas comparados con sujetos de control normales y pacientes con depresión, pero sin melancolía²⁴⁷. Además, los pacientes con depresión
que son sometidos a la prueba no supresora (dosis bajas) de dexametasona presentan concentraciones plasmáticas de NA basales y por estímulo con frío significativamente más elevadas que los pacientes con depresión que son sometidos a la prueba supresora (dosis alta) de dexametasona²⁴⁷.
Por lo tanto, la hiperactividad SSS parece representar un marcador de depresión, reflejando el aumento de la liberación de CRF dentro el SNC y contribuyendo al desarrollo de ECV como consecuencia de los efectos de las catecolaminas sobre el corazón, los vasos sanguíneos y las plaquetas. La activación del SSS modifica la función de las plaquetas circulantes por acción directa sobre ellas e indirectamente por cambios inducidos por las catecolaminas sobre factores hemodinámicos (aumento del estrés de cizallamiento vascular), lípidos circulantes y la inhibición de la síntesis de eicosanoides vasculares^248-254. Los metabolitos del ácido araquidónico, tales como las prostaglandinas y los leucotrienos, contribuyen a diversas funciones circulatorias y hemostáticos, tales como la inhibición de la agregación plaquetaria, la contractilidad y permeabilidad vascular²⁵⁵.
Frecuentemente, los pacientes jóvenes hipertensos²⁵⁶ y sujetos con gasto cardíaco en el límite superior normal, que posteriormente evolucionan a HTA con resistencia vascular sistémica elevada, presentan niveles elevados de NA en plasma²⁵⁷.
Incluso se ha encontrado que los pacientes con depresión y normotensos presentan una frecuencia cardíaca (FC) en reposo más elevada con el ortostatismo y después de la realización de ejercicio, comparados con controles normales. Estos pacientes con depresión también presentan mayores concentraciones plasmáticas de NA y serotonina en reposo²⁵⁸.
La activación neurohormonal juga un papel particularmente importante en la conexión entre la depresión y la IC. Los niveles de catecolaminas circulantes (por ejemplo, epinefrina y norepinefrina) se encuentran elevadas en pacientes con IC, especialmente en aquellos con IC descompensada, relacionándose mayores niveles de norepinefrina con una mayor mortalidad en esta enfermedad^259,260. Además, los incrementos en plasma, así como los niveles de líquido cefalorraquídeo de norepinefrina se han observado en pacientes con TDM en la medida de ser capaz de causar aumento de la mortalidad en la IC²⁶¹. Las anomalías en el EHHS también pueden desempeñar un papel importante, como el cortisol (y aldosterona), vinculados de forma independiente con la mortalidad en la IC y los pacientes con depresión que presentan niveles elevados de cortisol^226-233.
Tal hipercortisolemia y otras anomalías relacionadas con el EHHS en la depresión, pueden inducir o empeorar otras ECV, ya que estas alteraciones están asociadas con el desarrollo y progresión del síndrome metabólico, una condición caracterizada por dislipidemia, obesidad, HTA y resistencia a la insulina, vinculados con mayor morbilidad y mortalidad cardíaca.
Más allá de los niveles elevados de catecolaminas y cortisol circulante, otras anomalías en el sistema nervioso autónomo (SNA) también pueden contribuir a la relación entre depresión y ECV. Puesto que el corazón está inervado por los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, la interacción entre estas dos fuerzas opuestas ayuda al corazón a hacer cambios en respuesta a factores de estrés. Los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o IC presentan un patrón de aumento de la actividad simpática y disminución de la parasimpática; esto se manifiesta por disminución de la sensibilidad barorrefleja y disminución de la variabilidad de la FC²⁶². Este patrón de disfunción autonómica se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con IC²⁶² y SCA más frecuentes^262-264 y mayores tasas de FA recurrente después de la cardioversión¹⁰¹. En estudios con animales, un patrón de disfunción autonómica se asoció con mayores tasas de fibrilación ventricular durante los episodios isquémicos recurrentes²⁶⁵, representando un mecanismo por el cual la disfunción autonómica conduce a una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes cardíacos.

Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
Las alteraciones de la actividad del SNA, como lo demuestra la reducción de la VFC, representan otro posible mecanismo que contribuye a la disminución de la supervivencia de los pacientes con depresión y ECV. Posiblemente, las fluctuaciones de latido a latido en los parámetros hemodinámicos reflejan la respuesta dinámica de los sistemas de control cardiovasculares a una innumerable cantidad de perturbaciones fisiológicas, como las fluctuaciones de la FC asociadas con la respiración. Por lo tanto, las fluctuaciones de la FC pueden proporcionar una medida del funcionamiento de la rápida respuesta del SNA (simpático y parasimpático) y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). La homeostasis cardiovascular, fisiológicamente, se encuentra en equilibrio mediante el SNA a través de presorreceptores y quimiorreceptores para mantener estable la FC, la conducción aurículoventricular y la contractilidad, así como también sobre la vasculatura periférica, regulando la presión arterial y el tono vasomotor venoso, todo ello modulado a su vez por el sistema humoral (SRAA, etc.)²⁶⁶.
En base a que la FC varía con cada latido, la VFC es la variación, en tiempo, entre los latidos sucesivos del corazón, es decir los intervalos R-R. La capacidad aeróbica, por ejemplo, influye en la VFC y refleja la interacción y el equilibrio entre el SNA simpático y el SNA parasimpático, regulando el ritmo cardíaco.
La VFC es un índice no invasivo de la acción vagal tónica que regula al corazón. Por ejemplo, con un tono vagal disminuido, la actividad simpática aumentada o ambas se ocasiona una disminución de la VFC y se predispone a la fibrilación ventricular (FV). La VFC se encuentra disminuida después de un IAM, recuperándose en un plazo de 6 a 12 meses posteriores, aunque permanece más baja que en individuos normales. En un IAM, es frecuente la destrucción de fibras nerviosas con el resultado local de reducción del tono vagal; un vaso ocluido se asocia con un menor tono vagal y mayor mortalidad. La VFC parece ser un marcador superior a la FEVI para pronosticar eventos arrítmicos, y su combinación con los otros marcadores de riesgo permite mejorar la exactitud predictiva positiva. El control de la VFC se realiza principalmente a través de la vía colinérgica parasimpática del nervio vago²⁶⁷.
El control de la FC está regulado por el hipotálamo, el sistema límbico y el tronco cerebral. Numerosos neurotransmisores del SNC están implicados en la modulación de la VFC, incluyendo la acetilcolina, la NA, la serotonina y la dopamina²⁶⁸.
En los corazones normales con buena función cardíaca, se observa un alto grado de VFC, mientras que la VFC puede estar disminuida significativamente en los pacientes con EC o IC²⁶⁹. Por otra parte, el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) después de un IAM es significativamente mayor en los pacientes con una disminución de la VFC^270-275.
La VFC es uno de los muchos factores pronósticos post- IAM (otros son: edad, FEVI, arritmias, etc.). Sin embargo, su valor predictivo positivo es moderado si se considera aisladamente^276-278. De los muchos factores arritmogénicos, el tono autonómico es el más difícil de medir²⁷⁸, de allí el interés en la VFC. El análisis espectral de las mediciones de la VFC se utiliza también para medir el control del SNA del nódulo sinusal^279-282 y la arritmia sinusal respiratoria^283-285.
En pacientes con depresión, se ha observado una disminución de la VFC en comparación con pacientes sin depresión^269,286, aunque existen reportes discrepantes^287,288. En los pacientes con EC confirmada angiográficamente, la disminución de la VFC evaluada con Holter de 24 horas fue significativamente más frecuente en pacientes con depresión comparados con pacientes sin depresión²⁸⁹. Esta disminución de la VFC probablemente refleje una disminución del tono parasimpático, predisponiendo a arritmias ventriculares y a mortalidad cardiovascular en pacientes con ECV y TDM²⁹⁰. Balogh y col.²⁹¹, en un n estudio sin grupo control), demostraron la normalización de la reducción de la VFC en pacientes con depresión después de un tratamiento eficaz.
La importancia pronóstica inducida por los antidepresivos en mejorar esta disminución de la VFC de los pacientes con depresión sigue siendo una zona de duda. Esperándose que las futuras investigaciones diluciden esta zona.

Isquemia miocárdica e inestabilidad ventricular frente al estrés mental
Durante mucho tiempo se ha pensado que la combinación de un miocardio vulnerable después de un IAM o angina inestable, asociados a una excitación emocional negativa puede desencadenar arritmias ventriculares fatales²⁹². La interacción de estos factores en pacientes con EC está siendo permanentemente evaluada. Jiang y colaboradores²⁹³ realizaron un seguimiento a 126 pacientes con EC durante 1 a 5 años. En este estudio, fue inducida isquemia miocárdica por estrés mental en pacientes con EC, asociándose con tasas significativamente elevadas de eventos cardíacos fatales y no fatales, independientemente de la edad, FEVI basal e IAM anterior. Este estudio plantea la hipótesis que la relación entre el estrés psicológico y los eventos cardíacos adversos está mediada por la isquemia miocárdica; pero, aunque la isquemia miocárdica sea probablemente el factor más significativo en la predisposición a la inestabilidad ventricular, también contribuyen otros factores.
Los mecanismos de control de SNC pueden reducir significativamente el umbral y así facilitar a una FV²⁹⁴. Interpretándose que la FV es el mecanismo por el cual se produce la MSC, que a su vez es la causa más común de mortalidad entre los pacientes con EC²⁹⁵.
El estrés psicológico predispone a tener una actividad ventricular anormal (arritmias), reduciendo el umbral del período vulnerable ventricular, incluso hasta el punto de provocar una FV. El nervio vago, sin embargo, ejerce una actividad antiarrítmica por acción directa sobre el miocardio ventricular y la interferencia con la actividad simpática²⁹⁶.
El aumento de la actividad parasimpática tiene un efecto protector sobre el miocardio desestabilizado eléctricamente por aumento del tono adrenérgico²⁹⁵.
Los esfuerzos psicológicos y físicos pueden provocar una respuesta de estrés (o de desadaptación); es decir, el organismo reacciona a las fuerzas perjudiciales que perturban la homeostasis fisiológica^297,298. El estrés psicológico en pacientes con EC aumenta la actividad ectópica ventricular y el riesgo de padecer una FV^299,300. Hay varias similitudes entre la respuesta al estrés y al TDM. Ambos pueden ser caracterizados por el aumento de la presión arterial y la FC, así como al aumento de la excitación y al gasto de energía³⁰¹.
Es importante resaltar, que tanto para la respuesta al estrés como para la depresión, existen 2 estructuras críticas del cerebro, el locus coeruleus y el núcleo central de la amígdala, ambos a su vez inervados por las terminales nerviosas que contienen CRF^302,303. La respuesta al estrés y al TDM se diferencia, sin embargo, en algunos aspectos. En la depresión, la respuesta al estrés habitual parece escalar hasta un estado patológico^304-305, no pudiendo responder adecuadamente a las respuestas contrarreguladoras habituales, resultando en una versión sostenida de un fenómeno habitualmente transitorio (tales como hiperactividad del EHHS).
En 1995, Frasure-Smith y colaboradores⁹¹ propusieron que la depresión empeora el pronóstico después de un IAM, especialmente a través de arritmias ventriculares. El riesgo de MSC asociada con síntomas depresivos significativos presentó un porcentaje mayor entre los pacientes con 10 ó más extrasístoles ventriculares por hora (60% de estos pacientes murieron dentro de los 18 meses), sugiriendo a la arritmia como el vínculo entre la depresión y la MSC⁹¹. Los pacientes con depresión y EC no son más propensos a tener arritmias que los pacientes con EC y sin depresión, pero el riesgo asociado a la depresión define el pronóstico. En este estudio, los pacientes sin depresión experimentaron un pequeño aumento en el riesgo asociado con arritmias, incluso en aquellos con FEVI disminuida⁹¹. Por lo tanto, el impacto pronóstico puede estar más relacionado a la depresión que a las arritmias.
En el estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) en 1991³⁰⁶, la supresión de la frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes post-IAM con encainida, flecainida o placebo no redujeron, sino que aumentaron el porcentaje de mortalidad; a pesar de que los estudios previos habían revelado que las arritmias ventriculares estaban asociadas con un aumento de la mortalidad después de un IAM. El tratamiento de la depresión puede ser el componente necesario para mejorar la supervivencia en pacientes con arritmias ventriculares prematuras.

Aumento de la agregación y de la actividad plaquetaria
Los efectos adversos de la depresión incluyen ser también a las alteraciones de las plaquetas. Markovitz y Matthews³⁰⁷ propusieron que las respuestas de plaquetas frente al estrés psicológico podrían dar lugar a eventos isquémicos de la arteria coronaria. Esta asociación entre la activación de plaquetas y la enfermedad vascular fue avalada por estudios que relacionan la enfermedad cerebrovascular y la depresión. Los estudios de la tercera edad (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly) estudiaron prospectivamente a 10.294 personas de 65 años y mayores durante de 6 años y determinaron que las tasas de accidente cerebrovascular (ACV-stroke), ajustados por edad, discapacidad física y otros trastornos médicos, fueron 2,3 a 2,7 veces mayores en las personas diagnosticadas con altos niveles de síntomas depresivos frente a aquellos con bajos niveles de síntomas depresivos³⁰⁸.
En otro estudio prospectivo³⁰⁹, Morris y col. evaluaron a 103 pacientes con ACV por TDM o distimia, aproximadamente, 2 semanas después del evento. Estos pacientes presentaron una probabilidad de óbito de 3,4 veces más que los pacientes sin depresión (p=0,007) durante un período de seguimiento de 10 años, incluso después de controlar varias variables (edad, comorbilidad médica, tipo de ACV y localización de la lesión) (p=0,03).
Las plaquetas desempeñan un papel central en hemostasis, trombosis, desarrollo de aterosclerosis y síndromes coronarios agudos³¹⁰ a través de su interacción tanto con componentes del endotelio del vaso dañado, como con los factores de coagulación plasmáticos, principalmente la trombina. Las plaquetas contienen adrenérgicos, serotoninérgicos y receptores dopaminérgicos. A través de la estimulación de los alfa2-adrenoceptores en la membrana de las plaquetas, se incrementan los niveles circulantes de catecolaminas (0,4 nmol/L), potenciándose los efectos de otros agonistas y, a concentraciones más altas, iniciar la respuesta de plaquetas, incluyendo la secreción, la agregación y la activación de la vía del ácido araquidónico. Después de una lesión del endotelio vascular, las plaquetas y los leucocitos circulantes atacan a la nueva capa subendotelial que se encuentra expuesta. La adhesión de las plaquetas al colágeno (y otros componentes de la matriz subendotelial), expuestos en el área denudada del endotelio vascular, junto con la trombina estimulan la activación de las plaquetas y convierten los complejos de membrana de las plaquetas GPIIb/IIIa en receptores funcionales para el fibrinógeno. La activación también se acompaña de extrusión o secreción de contenido de los gránulos de almacenamiento de las plaquetas en el medio extracelular.
Las plaquetas activadas por la lesión en la pared del vaso aceleran la formación local de la trombina y liberan una variedad de productos de sus gránulos de almacenamiento, incluyendo los factores quimiotácticos y mitogénicos que inducen la migración de leucocitos de la sangre y la proliferación celular vascular. Estos productos de plaquetas secretadas, tales como el factor plaquetario 4, la beta-tromboglobulina y la serotonina, estimulan y reclutan a otras plaquetas, causando más agregación plaquetaria y de forma irreversible, llevando a la formación de un trombo. Las plaquetas también contribuyen al daño vascular mediante la estimulación de la captación de lipoproteína por los macrófagos y mediante vasoconstricción a través de la producción y/o liberación de sustancias tales como el tromboxano A₂, factor activador de plaquetas y la serotonina²⁵⁸. 96 Varios estudios clínicos han confirmado la importancia de la plaqueta en el daño vascular^311-313; por ello, los fármacos antiagregantes plaquetarios son útiles en la prevención y el retardo de la progresión secundaria de las lesiones ateroscleróticas³¹⁴.
La susceptibilidad aumentada de la activación de las plaquetas de los pacientes con depresión podría ser un mecanismo por el cual se incrementaría el riesgo para de ECV y ACV y/o la mortalidad después de un IAM³¹⁵. En otro reciente estudio piloto, 21 pacientes que padecían ECV y TDM presentaron un aumento de la activación plaquetaria medida por las concentraciones plasmáticas marcadamente incrementada de la secreción de productos del factor plaquetario 4 y beta-tromboglobulina en comparación con 17 sujetos de control sanos y 8 pacientes sin depresión con ECV³¹⁶. Aunque los mecanismos responsables siguen siendo desconocidos, posiblemente la susceptibilidad aumentada a la activación plaquetaria y la secreción subyacente aumente la vulnerabilidad a ECV y/o mortalidad después de un IAM en los pacientes con depresión.
La serotonina secretada por las plaquetas induce tanto la agregación plaquetaria como la vasoconstricción coronaria, ambos mediados por los receptores 5HT₂. Especialmente la vasoconstricción ocurre cuando los mecanismos de regulación de la relajación vascular por parte de las células endoteliales normales fallan, esto acontece en la EC^316-318.
De hecho, en la HTA esencial, los niveles elevados de colesterol en plasma, la edad avanzada y el tabaquismo, son conocidos factores que predisponen al desarrollo de ECV, contribuidos por la secreción de serotonina mediada por la activación plaquetaria. Además, esta secreción de serotonina también ha sido descrita en los trastornos afectivos, especialmente en los TDM. Una considerable evidencia se ha acumulado en estas últimas décadas en apoyo a la hipótesis que alteraciones del SNC y de las funciones serotoninérgicas de las plaquetas se producen en pacientes con depresión³¹⁹.
La secreción de serotonina mediada por la activación plaquetaria puede contribuir al desarrollo de aterosclerosis, trombosis y vasoconstricción. Incluso, a pesar de que la serotonina es un débil agonista plaquetario, se amplifica notablemente su reacción plaquetaria por una variedad de otros agonistas tales como difosfato de adenosina (ADP), tromboxano A₂, catecolaminas o trombina. Por acción sobre los receptores 5HT₂, la serotonina mejora la extensión de la agregación de plaquetas y la liberación de los productos de gránulos de almacenamiento de las plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico en respuesta a concentraciones de agonistas ineficaces³¹⁸. Tal respuesta serotoninérgica de las plaquetas se produce a bajas concentraciones aumentando cuando se libera serotonina de las plaquetas sometidas a estrés de cizallamiento³²⁰ y por la activación plaquetaria por contacto con una lesión de la pared arterial^321-327.
Se ha encontrado que pacientes con depresión presentan reducciones significativas en el número de plaquetas y sitios de serotonina del cerebro tal como se detecta por la unión de clorhidrato de imipramina^328-331, así como con un ligando más selectivo: hidrocloruro de paroxetina^319,332.
Las plaquetas de los pacientes con depresión presentan un significativo aumento las concentraciones de calcio intracelular libre después de la estimulación de serotonina en comparación con los controles^333-337. De este modo, las plaquetas con concentraciones de calcio intracelular libre elevadas, como las observadas en los pacientes con depresión, podrían presentar una mayor activación en comparación con sujetos normales en condiciones basales o en respuesta a la agregación inducida por el estrés de cizallamiento. Serán necesarias futuras investigaciones para confirmar la interconexión de los mecanismos fisiopatológicos de la hiperactividad simpático-suprarrenal, de la exagerada reactividad de las plaquetas y de las alteraciones en el sistema de la serotonina plaquetaria en los pacientes con depresión y a la probabilidad de desarrollar ECV.
La adhesión, activación y agregación plaquetaria son componentes importantes de la enfermedad cardíaca, y el aumento de actividad de las plaquetas puede conducir a episodios coronarios. La serotonina juega un papel clave en la biología de las plaquetas a través de su unión con el receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT) de las plaquetas. En las arterias ateroscleróticas, la serotonina conduce a la agregación plaquetaria^338-347. Además, los niveles elevados de serotonina en la sangre predicen EC y futuros eventos cardíacos isquémicos en pacientes con sospecha de EC³⁴⁸. Los ISRS, que teóricamente agotan las reservas de serotonina de las plaquetas mediante la inhibición de la captación plaquetaria de serotonina, también disminuye la agregación y la actividad de las plaquetas in vitro y en pacientes con EC^349,350. En conjunto, estos hallazgos dan crédito a la teoría de que la serotonina, a través de su actividad en la agregación plaquetaria, se asocia con la isquemia de miocardio y otros eventos cardíacos.
La disfunción plaquetaria también se produce en pacientes que sufren TDM o menor; los pacientes con depresión tienen anormalidades en la sangre y en los niveles de serotonina plaquetaria³⁵¹, aumento de las concentraciones del receptor de serotonina plaquetaria^352,353 y los niveles anormalmente bajos de serotonina en plaquetas transportadoras³⁵⁴, sugiriendo que sus plaquetas son más sensibles a la serotonina y menos capaces para removerlo de la circulación sanguínea. Además, hay evidencia que sugiere que las plaquetas de pacientes depresivos son hiperactivas^{351, 355-357}. Esta disfunción serotoninérgica y plaquetaria podría mediar el aumento de riesgo de eventos isquémicos en estos pacientes.

Inflamación
La contribución de la inflamación en el desarrollo global de ECV, y en especial los eventos cardíacos agudos, se encuentra bien documentada. Las citoquinas inflamatorias se han asociado con la formación de la placa aterosclerótica, su progresión y ruptura; como tales, son los principales contribuyentes a la patogénesis de la EC, de SCA, de angina inestable y de IAM^358,359. Además, la inflamación juega un papel clave en la patogénesis de ciertos tipos de IC^360,361. En general, las citocinas inflamatorias: proteína C reactiva (PCR) en EC e interleucina-6 (IL-6) en IC, han sido predictivas de la mortalidad cardiovascular y la progresión de la ECV en individuos sanos⁸⁸ y en pacientes con EC³⁶² e IC^363-365.
La depresión también se ha relacionado con el aumento de los niveles de citoquinas (específicamente PCR, IL-1 e IL-6), tanto en pacientes con y sin antecedentes de ECV^366-368. En un estudio donde se reclutaron 908 pacientes sin ECV conocida, Kop y col.⁸⁸ encontraron que la depresión predice la mortalidad cardiovascular; el control de los marcadores inflamatorios reduce esta asociación en un 12,7%, sugiriendo que la inflamación contribuye en parte a los efectos de depresión sobre la mortalidad cardiovascular.
Del mismo modo, en un estudio de 559 mujeres con sospecha de isquemia cardíaca, Vaccarino y col.³⁶⁹ encontraron que la depresión predice eventos cardiovasculares, y el control de los factores inflamatorios (PCR, IL-6) redujo esta asociación en un 20%, sugiriendo de nuevo una pequeña, pero significativa contribución a los efectos de la depresión en los eventos cardíacos.
Hay al menos dos posibles mecanismos por los que la inflamación, la depresión y la ECV están ligados. El
primero es la interacción neurohumoral e inmunológica. Por lo tanto, en la depresión, las acciones de la serotonina reducidas sobre los receptores pueden estar vinculados a un aumento de las citoquinas y a posteriores efectos sobre los eventos cardiovasculares^370,371. En segundo lugar, los niveles elevados de citoquinas inflamatorias (por ejemplo, interferón-gamma) se asocian con aumento de la actividad de una enzima que degrada el triptófano (un precursor de la serotonina) a quinurenina en pacientes con ECV³⁷². Esto probablemente provoca niveles más bajos de serotonina, pudiendo representar otro enlace mecánico que conecta la inflamación a la depresión en pacientes con ECV.

Factores de comportamiento
Los factores de comportamiento están involucrados , sin duda alguna, en la relación entre la depresión y la ECV. Los pacientes con depresión son menos propensos a involucrarse en comportamientos que promueven la salud, incluyendo el mantenimiento de una dieta saludable^97,373, ejercicio regular^97,374, adherencia a los tratamientos^97,373,375, reducción del estrés⁹⁷ y programas de rehabilitación cardíaca luego de un IAM^376,377. Estos pacientes también tienen más dificultad para bajar su colesterol después de un IAM³⁷⁸. La falta de adherencia al tratamiento y a la aptitud física están asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en ciertas poblaciones^379,380, y esto, además, sugiere que los cambios de comportamiento asociados con la depresión pueden estar asociados con progresión de EC e IC en pacientes con y sin ECV establecida.
La reducción de la adherencia a los comportamientos de prevención secundaria clave en pacientes cardíacos con depresión puede ser modificable con el tratamiento de los síntomas depresivos³⁷³.

Diagnóstico probable de depresión

El diagnóstico de depresión en pacientes con IC presenta dificultades, dado que los síntomas depresivos son a veces minimizados por los médicos clínicos o generalistas y atribuidos a la capacidad funcional disminuida de estos sujetos. Como el hecho de presentar un episodio de depresión se asocia con una peor evolución de la enfermedad cardiovascular, los profesionales deben ser capaces de diagnosticar la depresión en estos pacientes sustentándose en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)²² y utilizando entrevistas estructuradas para tal fin. (Tabla 2).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor según DSM-IV

En pacientes con ICC, la prevalencia de depresión mayor estaría entre un 14-26%^38,381-383; sin embargo, los síntomas depresivos aislados pueden ser detectados entre un 24-85% de los pacientes^{38,381,384-388}.
Estudios recientes muestran a la depresión como un factor de riesgo independiente de mortalidad^{13,382,384,389,390}.
Por lo menos un 30-50% de los síndromes depresivos en pacientes ambulatorios no son diagnosticados^391,392.
Una de las razones por la cual no se diagnostica la depresión, y por lo tanto no se trata, sería la similitud con la sintomatología de la ICC. Atribuyéndose a la primera síntomas como fatiga, pérdida de energía, problemas de concentración, aprendizaje y memoria, pérdida o ganancia de peso y trastornos del sueño^29,391.
La depresión también estaría malinterpretada como una reacción psicológica a una enfermedad física, siendo subestimado en estos casos el tratamiento con antidepresivos. Otro motivo podría ser que el médico tratante no tendría en cuenta ciertos síntomas al hacer el interrogatorio, y el paciente podría no notar sus síntomas o tan sólo no comunicarlos^29,391.
Los desordenes depresivos en pacientes con ICC estarían asociados a mayor incidencia de IAM y muerte súbita por causa cardíaca³⁹¹. Además, la depresión ha sido identificada como uno de los predictores más fuertes de deterioro de la función cardíaca, por ejemplo de la clase funcional (NYHA), síntomas cardíacos y funciones psicosociales^23,385. Havranek y col.³⁸⁵ identificaron 4 factores de riesgo independientes para desarrollar síntomas depresivos en pacientes con ICC: vivir solo, abuso de alcohol, situación económica baja a causa de grandes costos sanitarios, mal estado de salud al inicio de la enfermedad. De estos factores la falta de cuidados por terceros fue identificado como el mayor factor psicosocial que contribuye a la depresión en la ICC³⁸³ (Tabla 3).

Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de depresión en insuficiencia cardíaca

En pacientes con ICC, es importante reconocer los llamados signos depresivos ocultos: en lugar de la usual tristeza, baja autoestima, sentimiento de culpa u otra expresión emocional del ánimo depresivo, la persona manifiesta irritabilidad emocional (enojo, hostilidad, llanto o ira), así como también ansiedad, excesiva preocupación, múltiples problemas hipocondríacos. Además, la falta de energía, la fatiga inusual y el insomnio pueden ser síntomas semejantes a los de pacientes con IC, que usualmente sufren de disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio y edema, confundiéndose los mismos³⁹³. Sin embargo, es importante considerar que la depresión influye de manera subjetiva al momento de cuantificar la clase funcional, la PM6M y la gravedad de la IC, parámetros que dependen en gran medida de la percepción del paciente. Todo ello genera dudas al momento de plantearnos el diagnóstico de depresión³⁹⁴.

Identificación de la depresión en pacientes cardíacos
A pesar de la existencia de tratamientos eficaces y seguros para la depresión en pacientes cardíacos, ésta sigue siendo poco reconocida y subtratada en esta población^395,396. En un estudio de pacientes post-IAM, menos del 15% de los pacientes con depresión fueron identificados con precisión por sus equipos de tratamiento, y sólo el 11% recibió tratamiento con antidepresivos³⁹⁵. Teniendo en cuenta el aumento de la morbilidad y mortalidad asociada con la depresión, es importante que estos pacientes sean más consistentemente identificado.
La detección de rutina de los pacientes cardíacos con depresión es una forma potencial de mejorar la detección de la depresión en esta población de pacientes. La American Heart Association recomienda que esta detección se realice en forma sistemática mediante los Cuestionarios de Salud para pacientes de 2 y 9 ítems (PHQ-2 y PHQ- 9)^{30,126,173,192}, dos herramientas breves para la depresión. El PHQ-2 pregunta sobre la presencia y frecuencia de estado de ánimo deprimido y la anhedonia, mientras que el PHQ- 9 incluye preguntas sobre los nueve criterios diagnósticos para el TDM (las dos primeras preguntas del PHQ-9 son las del PHQ-2). Ambas herramientas de evaluación son eficientes en tiempo y tienen el potencial para integrar las evaluaciones estándares para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Por otra parte, las puntuaciones elevadas en estas escalas tienen valor pronóstico; por ejemplo, la detección positiva utilizando este método de dos pasos se han asociado de forma independiente con eventos cardíacos posteriores en pacientes ambulatorios con EC³⁹⁷ y una detección positiva por el PHQ-2 se ha asociado con mayor mortalidad en pacientes con IC³⁹⁸.
En cuanto a las características de funcionamiento de estas herramientas en pacientes cardíacos, Thombs y col.³⁹⁹, en un estudio de pacientes ambulatorios con EC, encontraron que el PHQ-2 tuvo una sensibilidad del 82%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo del 52% y un valor predictivo negativo del 94%, por lo que es una razonable y buena herramienta de evaluación en esta cohorte, especialmente teniendo en cuenta su brevedad sustancial y excelente capacidad de excluir al TDM³⁹⁹.
En la misma cohorte, el PHQ-9 tuvo una sensibilidad del 54%, una especificidad del 90%, un valor predictivo positivo del 61% y un valor predictivo negativo del 88%³⁹⁹. El criterio de selección de dos etapas recomendando el uso de ambos elementos no parecen ser superiores a la utilización de cualquiera de las herramientas por sí sola para la detección³⁹⁹. Sin embargo, un análisis relacionado del mismo estudio encontró que el uso del PHQ-2 seguido del PHQ-9 descartó a casi la mitad de la muestra de someterse al PHQ-9^397,400,401.
Ha habido mucha controversia acerca de las recomendaciones de la AHA, en gran parte porque no hay evidencia de que la detección sistemática solo para depresión, ya sea en la población general o en pacientes cardíacos, mejora los resultados del paciente. Los críticos han sugerido que las recomendaciones de la AHA deben ser reconsideradas⁴⁰². Las preocupaciones específicas han incluido el potencial mal diagnóstico de los pacientes con estas herramientas de detección, en lugar de someterse a entrevistas psiquiátricas confirmatorias^402-407.

Tratamiento de la depresión

El tratamiento de esta enfermedad requiere la participación de un equipo multidisciplinario con la asistencia de personal de salud mental que ayude en la elección del tratamiento farmacológico y no farmacológico, para cada paciente.
Son escasos los datos acerca del tratamiento no farmacológico en pacientes con ICC.
Es conocida su influencia sobre la clase funcional y el estado emocional de los pacientes con IC. La terapia conductual se pensó para evitar el tratamiento farmacológico; sin embargo, el estudio CREATE sugiere que la psicoterapia no aporta valor comparado con el tratamiento médico en el manejo de la depresión²⁸.
Las intervenciones y la información están determinadas para pacientes con enfermedad cardíaca como el IAM⁴⁰⁸.
Además, dichas intervenciones tienden a ser igual para todos los pacientes sin individualizar el tratamiento de cada uno. Por ello, serían necesarios nuevos modelos para aplicarlos en forma individual. El apoyo social, familiar y espiritual en las intervenciones de los pacientes con ICC y depresión son fundamentales⁴⁰⁹.
Tanto pacientes como sus cuidadores y familiares requieren adecuada información acerca de la depresión y de su condición médica, así como también detalles acerca de las opciones de tratamiento.
Se les debe brindar información acerca de la acción de los antidepresivos, el tiempo de latencia hasta dar efecto y los efectos adversos de los mismos⁴¹⁰. El médico debe incentivar la participación del paciente en el tratamiento, para lograr la adherencia al mismo, con el fin de mejorar la percepción del control de su enfermedad³⁸⁸.
La mayoría de los pacientes necesitan antidepresivos por un lapso de 6 a 12 meses para evitar las recaídas, y así, evitar un tratamiento indefinido a causa de una depresión recurrente⁴¹⁰.
Los antidepresivos del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea, dada su baja toxicidad y menores efectos adversos, comparados con los antidepresivos tricíclicos (ATC)⁴¹⁰. A pesar de esto, son pocos los estudios encontrados del uso de ISRS en pacientes con ICC.
Los únicos estudios controlados en pacientes depresivos con cardiopatías fueron realizados con fluoxetina, paroxetina y sertralina^411,412, seguidos por el estudio a gran escala SADHART-CHF⁴¹³ (Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure). Se observó que la sertralina es un fármaco seguro en estos pacientes, aunque comparado con placebo, no reduce los síntomas de depresión de manera significativa sin mejoría en los síntomas cardiovasculares de los pacientes.
Los tan esperados resultados del estudio MOOD-HF (Effect of Escitalopram on All- Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depression) a pesar de haber utilizado escitalopram, considerado un fármaco más eficaz que sertralina y por tiempo prolongado de 24 meses, no resultó en diferencias significativas comparada con placebo en todas las causas de mortalidad y hospitalización y sin mejora significativa en los síntomas de depresión. Por lo cual sostienen los autores que no estaría indicada en el tratamiento de pacientes con IC y depresión.
Hay que prestar especial importancia a las interacciones medicamentosas, debido a la polifarmacia en los pacientes con IC^414,415, ya que los ISRS inhiben la citocromo P450 y algunas de sus isoenzimas. Se presentaron reportes de bradicardia severa (fluoxetina junto a beta bloqueantes), aumento del efecto digitálico (paroxetina), incremento del intervalo QT (paroxetina), aumento de la concentración de beta bloqueantes (paroxetina, fluvoxamina) y amplificación de la respuesta a los calcio antagonistas (fluoxetina) ^416-419. Además se debe tener en cuenta el gran efecto anticolinérgico (bloqueo de receptor m3) de la paroxetina, ya que produce síndrome de abstinencia y reducción del óxido nítrico (NO)⁴²⁰.
Un dato de importancia es el aumento de la tendencia a hemorragias que pueden presentarse a causa de los ISRS debido a la reducción de serotonina en las plaquetas⁴¹⁷. En pacientes depresivos con o sin cardiopatía isquémica, la paroxetina podría reducir la activación y agregación plaquetaria en comparación a los grupos controles^421,422.
Esto podría potenciar el riesgo de sangrado, el cual debe ser considerado en aquellos pacientes con ICC que estén anticoagulados a causa de una FA o antiagregados, luego de un síndrome coronario agudo.
Los inhibidores selectivos de la serotonina son drogas seguras y efectivas para el tratamiento pero se desconoce sus efectos en el pronóstico de la IC⁴²³. Es necesario de estudios con resultados favorables en lo que refiere a morbilidad y mortalidad en estos pacientes, ya que los últimos estudios plantearon en sus objetivos en lo que refiere a clase funcional y pronóstico, sin obtener los resultados esperados²⁰¹.
El tratamiento de la depresión en el contexto de la IC implica hablar de varias terapias: la terapia psicológica (psicoterapia), la terapia somática (medicamentos o terapia de electroconvulsiva) o una combinación de ambas.

Psicoterapia de la depresión en IC
La psicoterapia utilizada en la depresión de pacientes con ICC es la terapia cognitivo-conductual (TCC), donde las orientaciones de la terapia cognitiva están enfocadas en la vinculación del pensamiento y la conducta, y que recogen los aportes de distintas corrientes dentro de la psicología científica; siendo más que una mera fusión, como aplicación clínica, de la psicología cognitiva y la psicología conductista. Suelen combinar técnicas de reestructuración cognitiva, de entrenamiento en relajación y otras estrategias de afrontamiento y de exposición^22,424.
Los practicantes de la TCC animan a sus pacientes a controlar los pensamientos acerca de su condición y/o evento que conducen a la depresión; los pacientes son instruidos para formular vías alternativas de ver la situación y luego tomar las medidas apropiadas⁴²⁵. El tratamiento con TCC puede conducir a la mejora de los pacientes, lograr una mayor adherencia y dar lugar a un enfoque más positivo para la salud y la vida de los pacientes con depresión e IC⁴²⁵.
Gary y col.⁴²⁶ compararon la eficacia de un programa de TCC combinado de 12 semanas de tareas en el hogar (n=18), con TCC sola (n=19), con tareas solas (n=20) y la atención habitual (n=17) en pacientes con IC clase funcional II a III según la NYHA con diagnóstico de depresión (por la Escala de Hamilton para la depresión [HDRS: Hamilton Depression Rating Scale])^427,428. El grupo de TCC y tareas combinadas exhibió un aumento significativo en la PM6M después de 24 semanas (F=13,5, p<0,001). Concluyendo que la psicoterapia mejoró tanto los síntomas físicos como los depresivos, resultando en una mejora de la adherencia y calidad de vida en pacientes con IC⁴²⁶.
En un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado aleatorio (Effects of Exercise Training on Depressive Symptoms in Patients With Chronic Heart Failure: The HFACTION Randomized Trial), Blumenthal y col.⁴²⁹ encontraron que aquellos pacientes con IC y depresión que realizaron entrenamiento de ejercicios presentaron una mejora significativa en los síntomas depresivos a los 3 meses y a los 12 meses.
Las psicoterapias positivas ayudan a los pacientes a concentrarse en actividades específicas y optimistas, mejorando la adherencia y calidad de vida⁴³⁰. Sin y Lyubomirsky, en un meta-análisis⁴³¹ de más de 50 estudios de psicoterapia positiva en más de 4.000 sujetos sanos en general, encontraron que estas terapias condujeron constantemente a un aumento de felicidad, reducción de la depresión y mejora en la calidad de vida.

Seguridad de los antidepresivos en la enfermedad cardiovascular
Más allá del alcance de esta revisión, medicamentos seguros y eficaces (por ejemplo, sertralina, que es el agente más estudiado en pacientes con ECV^27,413) y tratamientos psicoterapéuticos (por ejemplo, la terapia cognitivo conductual, utilizada con éxito en pacientes con ECV^26,408) están disponibles para los pacientes cardíacos con un TDM. Por lo tanto, los pacientes que cumplen todos los criterios para el TDM deben ser tratados, si los eventos cardíacos son recientes o remotos. Esperamos que la detección sistemática y el tratamiento de depresión en pacientes con ECV puedan conducir a mejores resultados en esta población de alto riesgo.

Conclusiones

La presencia de depresión en los pacientes con IC es muy común. Además, la IC presenta una elevada comorbilidad y mortalidad, provocando costos económicos, sociales y psicológicos en todo el mundo, siendo mayores aún en aquellos pacientes que además padecen depresión⁵.
El TDM es altamente prevalente en pacientes con IC y se asocia a una mala evolución comórbida de malos resultados médicos y mala calidad de vida, incluyendo un mayor riesgo de mortalidad. La evaluación e intervención para la depresión asociada con ECV, tales como la IC, son complicados, existiendo una baja colaboración en las indicaciones médicas y una falta de adherencia al tratamiento⁴³². Esto genera nuevos desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la depresión³².
En la actualidad, existen escasos datos empíricos en lo que respecta al tratamiento de la depresión⁴³³, en esta cada vez más amplia población de pacientes con ECV⁴³⁴. La evidencia revela que tanto el tratamiento psicoterapéutico (TCC) como el tratamiento farmacológico (sertralina y otros ISRS) son seguros y eficaces en la reducción de la gravedad de la depresión en pacientes con ECV⁴³³. La depresión y la IC deben ser tratadas en conjunto en lugar de tratarse como condiciones aisladas. Las escalas de clasificación de depresión, como el PHQ-9, se deben utilizar para monitorizar la eficacia terapéutica antidepresiva, tal como se mide la presión arterial al iniciarse una terapia con antihipertensivos para ajustar y controlar al tratamiento. Estos pacientes con depresión e IC requerirán un seguimiento médico y centros de control^435-437, utilizándose programas de atención coordinada para lograr una mayor adherencia a los tratamientos cardíacos y psiquiátricos⁴²⁴.
La depresión comparte mecanismos neurohumorales similares con la IC, con lo cual sería responsable de la alta frecuencia de sus comorbilidades. Afecta negativamente el pronóstico de dicha enfermedad según las numerosas investigaciones. Poco se sabe si el tratamiento de la depresión mejora el proceso de esta enfermedad, ya que los inhibidores selectivos de serotonina serían efectivos y seguros en los pacientes con IC, pero la evidencia aun no logra ser determinante sobre el beneficio de estas drogas. Los datos aún son contradictorios, siendo necesario un mayor número de estudios randomizados para dilucidar el beneficio de dicho tratamiento en pacientes con falla cardíaca.

Recursos financieros

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan ningún conflicto de intereses.

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