SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 número3Ablación por radiofrecuencia de arritmias por miocardiopatía chagásicaEntre la evidencia, las guías y el sentido común: Derivaciones prácticas del estudio PARADIGM HF índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.12 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires set. 2017

 

JORNADAS INTERNACIONALES DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Terapia de resincronización cardíaca en la enfermedad de Chagas

Raúl Garillo1, Elaine Núñez Ayala2, Hugo Villarroel Abrego3, Hilda Peralta Rosado4, Iris Rodríguez5

1 Médico cardiólogo universitario. Profesor Adjunto de Fisiología. Facultad de Ciencias Médicas. Pontificia Universidad Católica Argentina. Buenos Aires. República Argentina.
2 Médica cardióloga y electrofisióloga. CEDIMAT. Santo Domingo. República Dominicana.
3 Médico cardiólogo. Profesor de Medicina. Universidad Salvadoreña “Alberto Masferrer”. Hospital de Diagnóstico Escalón. San Salvador. República de El Salvador.
4 Médica cardióloga y ecocardiografista. Clínica de Mérida. Mérida. México.
5 Médica cardióloga y ecocardiografista. Grupo Hospitalario La Paz. Ciudad de Guatemala. Guatemala.

Correspondencia: Dr. Raúl Garillo.
Universidad Católica Argentina. Facultad de Medicina.
Perú 635. CP: 11068. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Teléfono: +5411 4361 0280. Email: raulgarillo@uca.edu.ar

Recibido: 10/06/2017
Aceptado: 17/08/2017


Resumen

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora los síntomas, reduce la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada asociada a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, bloqueo de rama izquierda y disincronía mecánica, refractaria al tratamiento farmacológico óptimo. Los efectos beneficiosos de la TRC han sido demostrados de manera consistente en grandes ensayos clínicos en pacientes que cumplen los criterios de selección recomendados por las guías actuales. Una población, que no ha sido ampliamente representada en los ensayos, son los pacientes con enfermedad de Chagas, donde el trastorno de la conducción más frecuente es el bloqueo de rama derecha (BRD), aunque debemos considerar otros trastornos intraventriculares asociados al BRD, en cuyo caso se describen beneficios con la TRC.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas; Disincronía; Resincronización; Bloqueo de rama derecha

Summary
Cardiac resynchronization therapy in Chagas’ disease

Cardiac resynchronization therapy (CRT) improves symptoms, reduces morbidity and mortality in patients with advanced heart failure associated with left ventricular systolic dysfunction, left bundle branch block and mechanical dyssynchrony, refractory to optimal pharmacological treatment. The beneficial effects of CRT have been consistently demonstrated in large clinical trials in patients meeting the selection criteria recommended by current guidelines. A population that has not been widely represented in the trials are patients with Chagas’ disease, where the most common conduction disorder is right bundle branch block (BRD), although other intraventricular disorders associated with BRD are consistent with benefits of CRT.

Keywords: Chagas’ disease; Dyssynchrony; Resynchronization; Right bundle branch block

Resumo
Terapia de ressincronização cardíaca na doença de Chagas

A terapia de ressincronização (TRC) melhora os sintomas, reduz a morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada associada com disfunção ventricular esquerda sistólica, bloqueio de ramo esquerdo e dissincronismo mecânica, refratário ao tratamento farmacológico ideal. Os efeitos benéficos do TRC foram demonstrados de forma consistente em grandes ensaios clínicos em doentes que satisfazem os critérios de seleção recomendado pelas diretrizes atuais. Uma população que não tem sido amplamente representada nos ensaios são os pacientes com doença de Chagas, onde a distúrbio de condução mais comum é bloqueio de ramo direito (BRD), embora devessem considerar outros distúrbios intraventriculares associados ao BRD como potenciais candidatos para os benefícios descritos com TRC.

Palavras-chave: Doença de Chagas; Dessincronia; Ressincronização; Bloqueio de ramo direito


Introducción

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se inaugura en 1994 con la publicación del primer caso de insuficiencia cardíaca (IC) refractaria y QRS ancho tratado mediante el implante de un marcapasos estimulando las cuatro cámaras cardíacas1.
El fundamento era la corrección de un QRS prolongado que significaba una activación eléctrica demorada en ciertas regiones, que conspiraba contra una contracción mecánica sincrónica y eficaz del corazón.
La exitosa comunicación originó otras múltiples publicaciones que coincidían con la mejoría clínica en la mayoría de los pacientes implantados2-4; y a partir de 2005 también, se comprobó una mejoría en la sobrevida5. Simultáneamente sin embargo, se documentaron fracasos con la TRC6-7 en sujetos que se ajustaban a las condiciones propuestas por las guías.
En una segunda etapa evolutiva de la TRC, nuevos estudios buscaron definir con mayor precisión el perfil de aquellos pacientes que verdaderamente podrían beneficiarse de esta terapia8-10. De estos estudios se concluyó que los pacientes con QRS ancho y patente de bloqueo de rama izquierda (BRI), eran los que efectivamente podían obtener resultados favorables con la TRC; mientras que aquellos con QRS ancho, pero imagen de bloqueo de rama derecha (BRD), o con bloqueos intraventriculares de la conducción (BIV), eran pasibles de obtener escasos o nulos beneficios9.
Igualmente, se comprobó que los QRS que excedían los 150 ms tenían mejor respuesta comparados con los que se encontraban entre los 130-149 ms8-10; mientras que con valores menores a 130 ms, el efecto podía ser nulo o aún perjudicial frente a la terapia de resincronización11.

TRC en la enfermedad de Chagas

La etapa de expresión clínica cardiológica de la enfermedad de Chagas se manifiesta de manera variada, incluyendo la aparición de cardiomegalia, IC, fenómenos tromboembólicos, disfunción sinusal, arritmias auriculares y/o ventriculares, bloqueos sinoatriales, aurículo-ventriculares (AV), e intraventriculares, y aneurismas ventriculares apicales entre las alteraciones más frecuentes12.
La progresión de la IC, sin respuesta satisfactoria al tratamiento convencional (drogas, dieta hiposódica, rehabilitación física), asociada a trastornos ventriculares de la conducción (con presencia de complejos QRS anchos), abona la consideración de la TRC.
Sin embargo, ¿cuáles son los elementos que anticipan la posible falta de respuesta de esta terapia en la enfermedad de Chagas?:
1- El trastorno intraventricular más frecuente es el BRD (Tabla 1), ya señalado previamente como de pobre o nula respuesta a la TRC.
2- La duración óptima del QRS para el empleo de TRC es >150 ms, mientras que el BRD provoca en general complejos QRS de menor magnitud que la rama izquierda, hallándose una proporción importante de ellos, aún por debajo de los 130 ms (Figura 1).


Tabla 1.
Trastornos de la conducción en la población general



Figura 1.
Relación en la duración del QRS entre los trastornos de bloqueos de rama derecha (BRD) y bloqueo de rama izquierda (BRI).

 

Efecto mecánico de la TRC
Cuando se observa la disincronía en pacientes con BRI en ecocardiografía 3D se visualiza la demora en la pared lateral del ventrículo izquierdo (VI) (Figura 2). Se comprende entonces que un electrodo ubicado, mediante canulación del seno coronario, en la cara lateral del corazón, pueda estimular esa región prematuramente para restablecer la sincronía mecánica durante la sístole. Por el contrario, en sujetos con BRD
la contracción de la pared lateral del VI ocurre dentro de los tiempos esperados (Figura 3); por lo tanto en este caso, el estímulo liberado por el electrodo ventricular izquierdo carece de utilidad en el intento de mejorar la sincronía de la contracción cardíaca.



Figura 2.
Ecocardiografía 3D donde se observa el retraso de la cara lateral y en las curvas de volumen con movimiento anómalo durante la sístole (flechas), en paciente con bloqueo de rama izquierda (BRI).



Figura 3.
Ecocardiografía 3D. Paciente con BRD. Las curvas de volumen de la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo se comportan normalmente durante la sístole (flechas).

Sin embargo, la presencia de otros trastornos de la conducción asociados que comprometan el VI (con frecuencia el bloqueo del fascículo anterosuperior) (Figura 4), en ocasiones también la presencia de zonas aneurismáticas en el ápex del VI (Figura 5) y aún las disincronías AV, mantienen el interrogante acerca de la utilidad de la TRC en los pacientes chagásicos con trastornos AV e intraventriculares complejos13.



Figura 4.
Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His y eje a la izquierda. Ecocardiografía 3D donde se observa la tardokinesis (retardo del desplazamiento) a predominio septal: tiempo prolongado para que los segmentos septales alcancen su mínimo volumen, al final de la sístole, comparando con la cara lateral. El retardo mecánico (zonas color naranja, señaladas con flechas blancas) es consecuencia de un retardo en la activación eléctrica debido a los bloqueos.



Figura 5.
Resonancia magnética cardíaca muestra al segmento 15 (inferoapical, flecha roja) muestra retardo, probablemente en este caso, por la presencia de un pequeño aneurisma (flecha roja).

Experiencia aportada por la literatura acerca de la TRC en la cardiopatía chagásica
La literatura existente es escasa, de variada importancia, sin estudios randomizados controlados, y en la mayoría de los casos con seguimientos a corto plazo. En la publicación de Martinelli, la TRC en pacientes chagásicos obtiene mejoría clínica, pero no mejora el pronóstico en términos de mortalidad, que es tres veces superior a la comunicada para la cardiopatía isquémica y la dilatada idiopática14. Por su parte, la comunicación sobre la experiencia de varios centros en Latinoamérica, presentada en ocasión del Congreso de Cardiología Español en 201315, informa de resultados clínicos favorables en un grupo de 82 pacientes; pero en cambio, reporta una mortalidad del 36% en el seguimiento a 2 años; además de tratarse de un estudio no controlado y retrospectivo, lo que disminuye el valor de las conclusiones referidas. En 2014, Araujo y colaboradores16 reportan una evolución favorable en chagásicos que recibieron TRC, pero el elevado porcentaje de sujetos con BRI de la serie (47,2%), no es representativo de la incidencia de este tipo de bloqueo de rama en la enfermedad de Chagas y despierta dudas en cuanto al modo de selección de los pacientes. Por último, en la revisión de Acuña17, se propone un enfoque individual de cada caso para decidir la indicación de TRC, lo que parece una alternativa adecuada, no existiendo hasta el presente estudios controlados que permitan establecer guías confiables con referencia a la cardiopatía chagásica.

Literatura general sobre TRC y otras alternativas en no-BRI aplicables a sujetos chagásicos
En publicaciones recientes, se ha enfatizado la utilidad de la TRC en pacientes con QRS ancho sin patente de BRI, siempre que se acompañen de un bloqueo AV de 1er grado cuyo intervalo PR sea superior a los 230 ms18,19.
Otro aspecto a considerar proviene del creciente interés en la investigación mundial por otras formas de estimulación aplicables a casos de IC y bloqueos de rama derecha que podrían sustituir a la TRC, como ocurre con la estimulación desde el septum interventricular alto en una posición cercana a la rama derecha del haz de His, que logra un angostamiento significativo del complejo QRS20, o estimulando en forma directa en la región del haz de His o parahisiana21-23, que se fundamenta en investigaciones publicadas ya en la década del ‘70, donde se demuestra dentro del propio haz de His, la preconfiguración de los fascículos que en definitiva constituirán las ramas izquierda y derecha del sistema de conducción intraventricular24,25.
Más recientemente, la estimulación del VI desde el endocardio, abre otra alternativa para estimular en localizaciones distintas a la clásica cara lateral, que ofrece tanto la vía del seno coronario como la epicárdica26,27, y que podría tener aplicación práctica en sujetos con bloqueos intraventriculares distintos al BRI, como se observa en la cardiopatía chagásica.

Conclusiones

En las guías actuales28, sin especial referencia a pacientes chagásicos, aquellos con BRI y QRS mayor a 150 ms, conforman el grupo IA de indicaciones para TRC, mientras los sujetos con formas no-BRI son incluidos como indicación IIa cuando presentan QRS mayor a 150 ms, y IIb cuando se encuentra entre 130-149 ms.
Por otra parte, más allá de comunicaciones de variada trascendencia, no existen estudios controlados que sustenten específicamente la indicación de la TRC en pacientes chagásicos con insuficiencia cardíaca refractaria asociados a trastornos de conducción intraventricular tipo BRD. En esos casos, la literatura en general13 como la específica dedicada a TRC y enfermedad de Chagas15, reportan elevados índices de mortalidad aún en seguimientos breves de hasta 2 años.
Una consideración especial debe otorgarse a pacientes donde el BRD se asocie a bloqueos AV marcadamente prolongados, o en situaciones donde el BRD se asocie a otros trastornos intraventriculares de la conducción,
donde las perspectivas de una respuesta favorable se ven incrementadas, probablemente porque la presencia de disincronía AV y/o los trastornos asociados de la rama izquierda promueven demoras en el proceso de despolarización del VI y generan las condiciones propicias para el accionar efectivo del resincronizador18,19,29.

Recursos financieros

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflictos de interés

El doctor Raúl Garillo es Education & Training consultant Medtronic Latin America.
Los demás autores no presentan conflicto de intereses.

Referencias bibliográficas

1. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, Lazarus A, Limousin M, Henao L, Mun J. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:1974-1979.         [ Links ]

2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrique S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay (MUSTIC SR). N Engl J Med 2001; 344:873-880.

3. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRACLE Study Group (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation). Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845-1853.

4. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Bing Liem L, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003; 289:2685- 2694.

5. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kapperberge L, Tavazzi L (CARE-HF). The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352:1539-1549.

6. Díaz-Infante E, Mont L, Leal J, Garcia-Bolao I, Fernandez- Lozano I, Hernández-Madrid A, Pérez-Castellano N, Sitges M, Pavón-Jiménez R, Barba J, Cavero MA, Pérez-Isla L, Brugada J. Predictors of lack of response to resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 95:1436-1440.

7. Birnie DH, Tang AS. The problem of nonresponse to cardiac resynchronization therapy. Curr Opin Cardiol 2006; 21:20-26.

8. Linde C, Abraham WT, Gold MR, Sutton MSJ, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronizatioin mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms (REVERSE). J Am Coll Cardiol 2008; 52:1834-43.

9. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Helmut K, Brown MW, Daubert JP, Mark Estes III NA, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events (MADIT-CRT). N Engl J Med 2009; 361:1329-1338.

10. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL . Cardiac resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure (RAFT). N Engl J Med 2010; 363:2385-2395.

11. Thibault B, Harel F, Ducharme A, White M, Ellenbogen KA, Frasure-Smith N, Roy D, Philippon F, Dorian P, Talajic M, Dubuc M, Guerra PG, Macle L, Rivard L, Andrade J, Khairy P. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and a QRS Complex <120 Milliseconds (LESSER-EARTH trial). Circulation 2013; 127:873-881.

12. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, Rassi GG, Haslocher-Moreno A, Sousa AS, Scannavaca MI. Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med 2006; 355:799- 808.

13. Kaszala K, Ellenbogen KA. When Right May Not Be Right. Right Bundle-Branch Block and Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation 2010; 122:1999-2001.

14. Martinelli M Filho, Nishioka SA, Martins SA. Terapia de ressincronização cardíaca na cardiomiopatia chagásicacrônica: boa resposta clínica e pior prognóstico / Cardiac resynchronization therapy in chronic chagasic cardiomyopathy: a good clinical response and the worst prognosis. Rev Lat Am Marcapasso Arritm 2013; 26(1)33-38.

15. Castro Dorticós JR, Velasco Pucci JP, dos Santos Galvao S Filho. Terapia de resincronización cardíaca en la enfermedad de Chagas. Resultados del seguimiento de 82 pacientes durante 2 años. Rev Esp Cardiol 2013; 66 supl 1:508.

16. Araújo EF, Rivetti LA, Gandra SM, Pereira WL, Peroni AP, Chamliam EG. Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy: long-term follow up. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014; 29(1):31-36.

17. Acuña MS. Terapia de resincronización en pacientes chagásicos. Revista Conarec 2016; 32(136):207-212.

18. Biton Y, Kutyifa V, Cygankiewicz I. Relation of QRS duration to clinical benefit of cardiac resynchronization therapy in mild heart failure patients without left bundle branch block. Circ Heart Fail 2016; 9:e002667.

19. Kutyifa V, Stockburger M, Daubert JP, Holmqvist F, Olshansky B, Shuger C, Klein H, Goldenberg I, Brenyo A, McNitt S, Merkely B, Zareba W, Moss AJ. PR interval identifies clinical response in patients with non-left bundle branch block. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:645-651.

20. Giudici MC, Abu-El-Haija B, Schrumpf PE, Bhave PD, Al Khiami B, Barold SS. Right ventricular septal pacing in patients with right bundle branch block. J Electrocardiol 2015; 48:626- 629.

21. Sharma PS, Dandamudi G, Naperkowski A, Oren JW, Ellenbogen KA, Vijayamaran P. Permanent His-bundle pacing feasible, safe and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice. Heart Rhythm 2015; 12:305-312.

22. Lustgarten DL, Calame S, Crespo EM. Electrical Resynchronization induced by direct His-bundle pacing. Heart Rhythm 2010; 7:15-21.

23. Lustgarten DL, Crespo EM, Arkhipova-Jenkins I, Lobel R, Winget J, Koehler J, Liberman E, Sheldon T. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: A crossover design comparison. Heart Rhythm 2015; 12:1548-1557.

24. Narula OS. Longitudinal dissociation in the His bundle: bundle branch block due to asynchronous conduction within the His bundle in man. Circulation 1977; 56:996-1006.

25. El-Sherif N, Amay YLF, Schonfield C, Scherlag BJ, Rosen K, Lazzara R, Wyndham C. Normalization of bundle branch block patterns by distal His bundle pacing: clinical and experimental evidence of longitudinal dissociation in the pathologic his bundle. Circulation 1978; 57:473-483.

26. Elencwajg B, López Cabanillas, Cardinali EL, Barisani JL, Trainini J, Fisher A, Worley S. The Jurdham procedure: Endocardial left ventricular lead insertion via a femoral transseptal sheath for cardiac resynchronization therapy pectoral device implantation. Heart Rhythm 2012; 9(11):1798-1804.

27. Morgan JM, Biffi M, Geller L, Leclercq C, Ruffa F, Tung S, Defaye P, Yang Z, Gerritse B, van Ginneken M. Alternate site cardiac Resynchronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2016; 37:2118- 2127.

28. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37:2129-2200.

29. Juliá Calvo J, Castro Figueroa LP, Villagraz Tecedor L. Hemibloqueo anterior izquierdo y/o fragmentación del QRS: predictors de respuesta a la terapia de resincronización en ausencia de bloqueo de rama izquierda? Rev Esp Cardiol 2015; 68 supl1:631.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons