CONSENSO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Guillermo Cursack¹, Griselda Maidana², Carlos Manfredi³, Clara María Huerta⁴, Juan Pablo Címbaro Canella⁵, María Josefina Blanchet⁶, María Lorena Coronel⁷, Eduardo Perna⁸, Luis Aguinaga⁹, Cristian Núñez¹⁰, Moira Álvarez¹¹, Juan Pablo Escalante¹², María Cecilia Moris¹³, Daniela García Brasca¹⁴ y Lilia Luz Lobo Márquez¹⁵

¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad Coronaria. Sanatorio Esperanza. Esperanza. Santa Fe. República Argentina.
² Médica cardióloga. Centro Modelo de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
³ Médico cardiólogo. Clínica Yunes. Santiago del Estero. Santiago del Estero. República Argentina.
⁴ Médica cardióloga. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Hospital Córdoba. Córdoba. República Argentina.
⁵ Médico cardiólogo. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁶ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁷ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁸ Médico cardiólogo. Jefe de División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁹ Médico cardiólogo. Centro Integral de Arritmias. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁰ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹² Médico cardiólogo. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
¹³ Médica cardióloga. Servicio Cardiológico Sarmiento. Sanatorio Sarmiento. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁴ Médica cardióloga. Instituto de Cardiología. Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. República Argentina.
¹⁵ Médica cardióloga. Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.

Institución: Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Guillermo Cursack.
Email: gcursack@yahoo.com.ar

Recibido: 17/11/2018
Aceptado: 18/02/2019

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Resumen

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida.
Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica.
Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Enfermedad de Chagas; Cardiopatía chagásica; Miocardiopatía chagásica crónica

Summary
Heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy

According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known.
For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence.
That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.

Keywords: Heart failure; Chagas disease; Chagasic heart disease; Chronic chagasic cardiomyopathy

Resumo
Insuficiência cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica

De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido.
Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica.
Este por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Doença de Chagas; Cardiopatia chagásica; Cardiomiopatia chagásica crônica

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1. Epidemiología

Guillermo Cursack, Griselda Maidana, Carlos Manfredi

Según estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación del año 2011¹, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en la Argentina, dentro de las cuales la insuficiencia cardíaca (IC) supera a la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la hipertensión arterial en número de muertes por habitante por año.
Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 20152, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi, especialmente en la zona del Gran Chaco. En base a estos datos, en Argentina existirían alrededor de 376.309 pacientes con enfermedad de Chagas.
Aunque la mayoría de los pacientes infectados residen en México, América Central y Sudamérica, las corrientes migratorias mundiales han generado un importante número de personas infectadas en áreas no endémicas, especialmente en Europa, Japón, Australia, Canadá y Estados Unidos, donde se estima que viven 300.000 personas infectadas con el parásito.
Se desconoce con exactitud el número de pacientes con miocardiopatía chagásica, pero se estima que la desarrollaran entre el 15 y el 30% de los infectados y alrededor de un 10% de los cardiópatas evolucionaran a la forma dilatada, el 5% al 6% evolucionarían a mega formaciones digestivas, así como a trastornos neurológicos periféricos, centrales y autonómicos el 3%^3,4.
El Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca REARGIC⁵ incluyó prospectivamente 1257 pacientes de 31 centros en 11 provincias, hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda entre el año 2013 y 1016.
El análisis etiológico de dicho registro evidenció un porcentaje bajo de etiología isquémica (37,5%), probablemente por sub-diagnóstico, al igual que de cardiopatía chagásica (5,2%) a pesar de la inclusión de regiones endémicas. Entre las explicaciones de estos hallazgos se pueden citar ciertas limitaciones en el uso de herramientas diagnósticas, así como una baja indicación de cinecoronariografía y serología para Chagas (requerida sólo en el 8% de los casos) durante la internación.
En una revisión publicada en el 2015⁶ que analizó 18 registros argentinos publicados en los últimos 23 años, la prevalencia de etiología chagásica fue sorpresivamente baja, menor al 10% en comparación con otras etiologías, teniendo en cuenta que este trabajo incluyó al registro REMIDA, que incorporó exclusivamente miocardiopatías dilatadas.
Finalmente, conocer la epidemiología de esta enfermedad en el país, institución de salud y en el propio consultorio es fundamental para optimizar el tratamiento farmacológico y los otros cuidados complementarios y así, mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la mortalidad.

Referencias bibliográficas

1. Datos de mortalidad de la DEIS. N: 292.379. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 2011.         [ Links ]

2. WHO. Weekly Epidemiological Record 2015;90 (6): 33-44.         [ Links ]

3. Giménez L, Mitelman JE. Situación epidemiológica de la enfermedad de Chagas Mazza en Ibero América. 2010. https:// www.intramed.net/sitios/libro_chagas/        [ Links ]

4. Storino R, Milei J. Enfermedad de Chagas. Ed. Mosby-Doyma. Buenos Aires. Argentina. 1994.         [ Links ]

5. Cursack G, Echazarreta D, Núñez C, Bono J, Escalante J, García Brasca D, y col. Epidemiología y tratamiento previo a una hospitalización por insuficiencia cardíaca: el diagnóstico precoz como área de intervención. Resultados del Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca (REARGIC). Rev Fed Arg Cardiol 2017; 46(2): 96-102.         [ Links ]

6. Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP y Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina. Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. Insuf Card 2015;10(1): 2-10.         [ Links ]