CONSENSO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Guillermo Cursack¹, Griselda Maidana², Carlos Manfredi³, Clara María Huerta⁴, Juan Pablo Címbaro Canella⁵, María Josefina Blanchet⁶, María Lorena Coronel⁷, Eduardo Perna⁸, Luis Aguinaga⁹, Cristian Núñez¹⁰, Moira Álvarez¹¹, Juan Pablo Escalante¹², María Cecilia Moris¹³, Daniela García Brasca¹⁴ y Lilia Luz Lobo Márquez¹⁵

¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad Coronaria. Sanatorio Esperanza. Esperanza. Santa Fe. República Argentina.
² Médica cardióloga. Centro Modelo de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
³ Médico cardiólogo. Clínica Yunes. Santiago del Estero. Santiago del Estero. República Argentina.
⁴ Médica cardióloga. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Hospital Córdoba. Córdoba. República Argentina.
⁵ Médico cardiólogo. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁶ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁷ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁸ Médico cardiólogo. Jefe de División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁹ Médico cardiólogo. Centro Integral de Arritmias. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁰ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹² Médico cardiólogo. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
¹³ Médica cardióloga. Servicio Cardiológico Sarmiento. Sanatorio Sarmiento. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁴ Médica cardióloga. Instituto de Cardiología. Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. República Argentina.
¹⁵ Médica cardióloga. Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.

Institución: Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Guillermo Cursack.
Email: gcursack@yahoo.com.ar

Recibido: 17/11/2018
Aceptado: 18/02/2019

---

Resumen

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida.
Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica.
Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Enfermedad de Chagas; Cardiopatía chagásica; Miocardiopatía chagásica crónica

Summary
Heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy

According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known.
For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence.
That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.

Keywords: Heart failure; Chagas disease; Chagasic heart disease; Chronic chagasic cardiomyopathy

Resumo
Insuficiência cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica

De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido.
Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica.
Este por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Doença de Chagas; Cardiopatia chagásica; Cardiomiopatia chagásica crônica

2. Estratificación de riesgo
Scores de riesgo

La estratificación de riesgo nos permite predecir la evolución de nuestros pacientes, sobre todo, ante manifestaciones tempranas de la enfermedad.
El más conocido es el score de Rassi, que combina 6 elementos: clínicos, diagnósticos y demográficos (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de riesgo de Rassi

 

De acuerdo al valor obtenido, se puede clasificar a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo¹.
La mortalidad a los 5 años es del 2, 18 y 63% para el riesgo bajo, intermedio y alto.
A los 10 años es del 10, 44 y 84%, respectivamente.
Por otro lado, el score de Sousa, que combina 4 variables, también estratifica a los pacientes sumando variables en bajo riesgo (0-2), intermedio (3-4) y alto riesgo (5-6)²:
- Dispersión de QT.
- Función del ventrículo izquierdo.
- Síncope.
- Extrasístoles ventriculares (EV).
Otros predictores de mal pronóstico son: péptidos natriuréticos elevados, disfunción del ventrículo derecho (VD), aumento del volumen de la aurícula izquierda (AI), relación E/e´ elevada, alteraciones permanentes de la repolarización del ST, alteraciones en el strain rate.
En el estudio BENEFIT³, que incluyó 1896 pacientes, se aplicó el score de Rassi y se encontró que la relación de las variables con el porcentaje de eventos anuales (muerte, paro cardio-respiratorio, taquicardia ventricular [TV], implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, accidente cerebrovascular, embolia, trasplante, nueva IC) fue del 3% anual en pacientes de bajo riesgo (score 0-2), 6% en riesgo intermedio (score 3-5) y 9% en riesgo alto (score >5).
Es de destacar que la presencia de disfunción ventricular o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)<40% incrementa el riesgo al 63% a 5 años, con una tasa del 12% anual de eventos, al comparar con los pacientes sin disfunción ventricular cuyo riesgo baja al 24% a 5 años, con una tasa anual del 5%. Además, estos porcentajes de eventos variaron según la región analizada: Colombia y El Salvador (T cruzi I) 26% (5% anual), Brasil (T cruzi II) 38% (7% anual) y Argentina con Bolivia (T cruzi V y VI) 19% (4% anual)⁴ (Tabla 2 y Tabla 3).

Tabla 2. Análisis comparativos de scores pronósticos en miocardiopatía chagásica^1,2,5,6

Tabla 3. Análisis comparativo diferencial entre miocardiopatia chagásica, dilatada idiopática y cardiopatía isquémica^7,8

Referencias bibliográficas

1. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, et al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. N Engl J Med 2006; 355:799-808.         [ Links ]

2. de Souza AC, Salles G, Hasslocher-Moreno AM, et al. Development of a risk Score to predict sudden death in patients with Chaga's heart disease. Int J Cardiol 2015; 187: 700-704.         [ Links ]

3. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, et al; BENEFIT Investigators. Randomized trial of benznidazole for chronic Chagas' cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373: 1295-1306.         [ Links ]

4. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018; 138 (12): e 169-e209.         [ Links ]

5. Barbosa MM, Nunes MCP. Estratificación del riesgo en la enfermedad de Chagas. Rev Esp Cardiol 2012;65 (Supl 2): 17-21.         [ Links ]

6. Ribeiro AL, Cavalvanti PS, Lombardi F, et al. Prognostic value of signal-averaged electrocardiogram in Chagas disease. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:502-9.         [ Links ]

7. Nunes MCP, Dones W, Morillo CA, Encina JJ, Ribeiro AL. Chagas disease: an overview of clinical and epidemiological aspects. J Am Coll Cardiol 2013;62(9):767-76.         [ Links ]

8. Shen L, Ramires F, Martinez F, Bodanese LC, Echeverría LE, Gómez EA, et al. Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2017;10(11): pii e004361.         [ Links ]