CONSENSO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Guillermo Cursack¹, Griselda Maidana², Carlos Manfredi³, Clara María Huerta⁴, Juan Pablo Címbaro Canella⁵, María Josefina Blanchet⁶, María Lorena Coronel⁷, Eduardo Perna⁸, Luis Aguinaga⁹, Cristian Núñez¹⁰, Moira Álvarez¹¹, Juan Pablo Escalante¹², María Cecilia Moris¹³, Daniela García Brasca¹⁴ y Lilia Luz Lobo Márquez¹⁵

¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad Coronaria. Sanatorio Esperanza. Esperanza. Santa Fe. República Argentina.
² Médica cardióloga. Centro Modelo de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
³ Médico cardiólogo. Clínica Yunes. Santiago del Estero. Santiago del Estero. República Argentina.
⁴ Médica cardióloga. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Hospital Córdoba. Córdoba. República Argentina.
⁵ Médico cardiólogo. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁶ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁷ Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁸ Médico cardiólogo. Jefe de División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
⁹ Médico cardiólogo. Centro Integral de Arritmias. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁰ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹¹ Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
¹² Médico cardiólogo. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
¹³ Médica cardióloga. Servicio Cardiológico Sarmiento. Sanatorio Sarmiento. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
¹⁴ Médica cardióloga. Instituto de Cardiología. Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. República Argentina.
¹⁵ Médica cardióloga. Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.

Institución: Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Guillermo Cursack.
Email: gcursack@yahoo.com.ar

Recibido: 17/11/2018
Aceptado: 18/02/2019

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Resumen

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida.
Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica.
Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Enfermedad de Chagas; Cardiopatía chagásica; Miocardiopatía chagásica crónica

Summary
Heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy

According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known.
For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence.
That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.

Keywords: Heart failure; Chagas disease; Chagasic heart disease; Chronic chagasic cardiomyopathy

Resumo
Insuficiência cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica

De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido.
Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica.
Este por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Doença de Chagas; Cardiopatia chagásica; Cardiomiopatia chagásica crônica

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7. Insuficiencia cardíaca avanzada

Clara María Huerta

Se define como insuficiencia cardíaca avanzada al cuadro clínico caracterizado por la persistencia de síntomas en CF III-IV de la NYHA, a pesar del tratamiento médico completo y optimizado (diuréticos, BB, IECA/ ARAII y ARM) en un paciente con deterioro severo de la función ventricular izquierda. (definición 2007)¹. En la nueva definición 2018, se plantea que los pacientes con IC avanzada requieren terapias avanzadas que van desde el tratamiento médico completo, terapia con dispositivos, asistencias a largo plazo, trasplante cardíaco o terapia paliativa². A lo citado en la definición previa se añaden nuevos criterios diagnósticos, como visita no planeada que requiere diuréticos endovenosos, la utilización de inotrópicos en hospital de día, arritmias malignas. Se destaca la relevancia de las comorbilidades para la toma de decisiones; como así también la importancia de la sintomatología y variables pronósticas añadidas a la fracción de eyección (variables clínicas, imagenológicas, de laboratorio, escalas de riesgo ). Se recomienda, basado en estos criterios, un adecuado y temprano reconocimiento de estos pacientes para poder derivar a tiempo a equipos expertos en el tema².

Nuevos tratamientos farmacológicos
El sacubitrilo/valsartán está recomendado como sustituto de un IECA para reducir adicionalmente el riesgo de hospitalización por IC y muerte de los pacientes ambulatorios con IC-FEr (fracción de eyección reducida) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con un IECA, un BB y un ARM, indicación IB. Un subanálisis del PARADIGM-HF evidencia mejoría en el subgrupo de pacientes chagásicos³.
Se debe considerar la ivabradina para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte cardiovascular de los pacientes sintomáticos con FEVI ≤35%, con ritmo sinusal y con una frecuencia cardíaca ≥70 lpm a pesar del tratamiento con dosis de BB basadas en la evidencia (o la dosis máxima tolerada), IECA (o ARAII) y ARM (o ARAII): indicación IIaB^4,5; y en pacientes con el mismo fenotipo que no toleran o tienen contraindicados los BB. Estos pacientes también deben ser tratados con IECA (o ARAII) y ARM (o ARAII): indicación IIaC^4,5. Se publicó un estudio en donde analizaron 2552 pacientes latinoamericanos que fueron incluidos en los ensayos PARADIGM-HF y ATMOPHERE y se diferenciaron tres cohortes en función de tipo de miocardiopatía que presentaban: chagásica, miocardiopatía isquémica y no isquémica.
Los objetivos fueron un compuesto de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC, así como la muerte por cualquier causa. En este estudio los autores concluyeron, a pesar que los pacientes con miocardiopatía chagásica eran más jóvenes y presentaban menor tasa de comorbilidades, que continuaban padeciendo una peor calidad de vida y mayores tasas de hospitalización y mortalidad en comparación con otros tipos de etiologías⁶.

Tratamiento con dispositivos
El cardiodesfibrilador automático implantable (CDI) está indicado para reducir el riesgo de MS y mortalidad por todas las causas.
En prevención secundaria para los pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular causante de inestabilidad hemodinámica y tienen una esperanza de vida >1 año en buen estado funcional. Indicación IA^4,5.
En prevención primaria para pacientes con IC sintomática (CFII-III-NYHA) y FEVI ≤35% pese a recibir tratamiento médico óptimo (TMO) ≥3 meses, siempre que su esperanza de vida sea significativamente >1 año en buen estado funcional, y que además tengan: miocardiopatía dilatada. Indicación IB^4,5.

Resincronizador
Se recomienda la terapia de resincronización cardíaca (TRC) para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS ≥150 mseg y morfología de QRS de bloqueo de rama izquierda (BRI), con FEVI ≤35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad. Indicación IA⁵.
Se debe considerar la TRC para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS ≥150 mseg y morfología QRS sin BRI, con FEVI ≤35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad. Indicación IIaB⁵.
Se recomienda la TRC para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS de 130-149 mseg y morfología QRS de BRI, con FEVI ≤35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad. Indicación IB^4,5.
Se puede considerar la TRC para pacientes con IC sintomáticos en ritmo sinusal con QRS de 130-149 mseg y morfología del QRS sin BRI, con FEVI ≤35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad. Indicación IIbB. Se recomienda la TRC, en lugar de marcapasos en el VD, para pacientes con IC-FEr, independientemente de la CF de la NYHA, que tienen una indicación para marcapasos ventricular y bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de alto grado, a efectos de reducir la mortalidad. Esto incluye a los pacientes con fibrilación auricular (FA). Indicación IA^4,5.
Se debe considerar la TRC para pacientes con FEVI ≤35% y CF III/IV-NYHA pese al TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad si el paciente está en FA y tiene una duración del QRS ≥130 mseg, siempre que se disponga de captura biventricular o se espera que el paciente vuelva a ritmo sinusal. Indicación IIaB^4,5.
Se puede considerar la TRC para los pacientes con ICFEr que tienen un marcapasos convencional o un CDI y después sufren un empeoramiento de la IC pese al TMO y tienen un porcentaje alto de estimulación del VD. Esto no es aplicable a los pacientes con IC estable. Indicación IIbB^4,5.
La TRC está contraindicada para los pacientes con QRS <130 mseg, IIIA.
Se debe evaluar en estos pacientes la necesidad de dispositivos de asistencia ventricular y/o trasplante cardíaco⁵.

Referencias bibliográficas

1. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, et al. Advanced chronic heart failure: A position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2007; 9: 684-694.         [ Links ]

2. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20(11): 1505-1535.         [ Links ]

3. Ramires FJA, Martinez F, Gómez EA, Demacq C, Gimpelewicz CR, Rouleau JL et al. Post hoc analyses of SHIFT and PARADIGM-HF highlight the importance of chronic Chagas cardiomyopathy. ESC Heart Fail 2018;5(6):1069-1071.         [ Links ]

4. Mitelman JE, Descalzo A, Giménez L, Pesce R, Romero Villanueva H, Auger S. Consenso de Enfermedad de Chagas- Mazza. Rev Argent Cardiol 2011;79: 544-64.         [ Links ]

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6. Shen L, Ramirez F, Martinez F, et al. Contemporary Characteristic and outcomes in Chagasic Heart Failure compared with other nonischemic and ischemic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2017; 10 (11). pii: e004361.         [ Links ]