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Insuficiencia cardíaca

On-line version ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.14 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mar. 2019

 

CONSENSO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Guillermo Cursack1, Griselda Maidana2, Carlos Manfredi3, Clara María Huerta4, Juan Pablo Címbaro Canella5, María Josefina Blanchet6, María Lorena Coronel7, Eduardo Perna8, Luis Aguinaga9, Cristian Núñez10, Moira Álvarez11, Juan Pablo Escalante12, María Cecilia Moris13, Daniela García Brasca14 y Lilia Luz Lobo Márquez15

1 Médico cardiólogo. Coordinador Unidad Coronaria. Sanatorio Esperanza. Esperanza. Santa Fe. República Argentina.
2 Médica cardióloga. Centro Modelo de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
3 Médico cardiólogo. Clínica Yunes. Santiago del Estero. Santiago del Estero. República Argentina.
4 Médica cardióloga. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Hospital Córdoba. Córdoba. República Argentina.
5 Médico cardiólogo. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
6 Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
7 Médica cardióloga. División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
8 Médico cardiólogo. Jefe de División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes. República Argentina.
9 Médico cardiólogo. Centro Integral de Arritmias. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
10 Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
11 Médico cardiólogo. Coordinador Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. CIMAC y Clínica El Castaño. San Juan. San Juan. República Argentina.
12 Médico cardiólogo. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
13 Médica cardióloga. Servicio Cardiológico Sarmiento. Sanatorio Sarmiento. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
14 Médica cardióloga. Instituto de Cardiología. Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. República Argentina.
15 Médica cardióloga. Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.

Institución: Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología.

Correspondencia: Dr. Guillermo Cursack.
Email: gcursack@yahoo.com.ar

Recibido: 17/11/2018
Aceptado: 18/02/2019


Resumen

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida.
Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica.
Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Enfermedad de Chagas; Cardiopatía chagásica; Miocardiopatía chagásica crónica

Summary
Heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy

According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known.
For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence.
That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.

Keywords: Heart failure; Chagas disease; Chagasic heart disease; Chronic chagasic cardiomyopathy

Resumo
Insuficiência cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica

De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido.
Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica.
Este por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Doença de Chagas; Cardiopatia chagásica; Cardiomiopatia chagásica crônica


8. Cardiodesfibrilador implantable en la cardiopatía chagásica

Luis Aguinaga

La miocardiopatía dilatada es la manifestación más grave e importante de la enfermedad de Chagas crónica y se caracteriza por presentar insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, trastornos de conducción, trombosis y MS1.
En el mundo hay aproximadamente entre 8 y 10 millones de personas infectadas, principalmente en América Latina donde la enfermedad es endémica. En las últimas décadas, el perfil epidemiológico ha cambiado debido a los movimientos migratorios, que han globalizado la enfermedad1.
Se estima que la MS es responsable de alrededor del 55-65% de las muertes en esta patología y no siempre se encuentra asociada con marcadores clásicos de mortalidad, como el deterioro de la función ventricular2.

Estratificación del riesgo en prevención primaria de muerte súbita
Los pacientes con miocardiopatía chagásica componen un grupo heterogéneo con distinta evolución clínica, donde se observó una mortalidad total del 0,5% en pacientes sin alteraciones del ECG, del 2,8% en aquellos con alteraciones sólo en el ECG y del 14% en los que presentaban signos de disfunción ventricular asintomática. En pacientes en fase dilatada con insuficiencia cardíaca congestiva, se encontró una mortalidad del 50% en el primer año y del 44% de MS por TV y/o fibrilación ventricular (FV) como causas más frecuentes3-5.
En esta patología se observan frecuentemente pacientes que presentan arritmias ventriculares sostenidas o episodios de MS reanimada, los cuales no tienen evidencias de disfunción ventricular. En series que analizaron predictores de mortalidad total en pacientes con dichas características, el 15-28% no presentaban disfunción ventricular6,7.
Existe un desafío en identificar a los pacientes sin evidencia clínica de disfunción ventricular, con presencia de ECG anormales por trastornos intraventriculares de la conducción con o sin arritmia ventricular compleja, que aún no han sufrido eventos que justifiquen la prevención secundaria.
La prevención primaria representa sólo el 9% de los implantes de cardiodesfibriladores en la enfermedad de Chagas. Esto es reflejo de la difícil estratificación de riesgo en este grupo de pacientes7.
Se han publicado distintos scores de riego de MS en prevención primaria para pacientes con miocardiopatía chagásica que incluyeron las siguientes variables: Dispersión del intervalo QT (3 puntos), síncope (2 puntos), extrasístoles ventriculares (1 punto), disfunción severa del ventrículo izquierdo (1 punto).
Se calcularon las puntuaciones de riesgo para cada paciente y se definieron tres grupos: bajo riesgo (0 a 2 puntos), intermedio (3 a 4 puntos) y de alto riesgo (5 puntos). Las tasas de mortalidad de los tres grupos fueron: 1,5%, 25% y 51%, respectivamente8.
La principal limitación en la utilización de puntajes reportados es que ninguno de ellos utilizó el estudio electrofisiológico en casos de alto riesgo, para decidir el implante de un CDI, por lo cual la toma de decisiones clínicas basadas en la utilización de scores es acotada8.
Durante muchos años se emplearon distintos tipos de drogas antiarrítmicas (fundamentalmente amiodarona) con el propósito de prevenir un nuevo episodio arrítmico. Sin embargo, la introducción del CDI se considera hoy el avance más importante en el tratamiento de la recurrencia9. Es difícil homologar directamente las indicaciones de las guías internacionales a esta patología, ya que no se reclutaron pacientes chagásicos en los ensayos aleatorizados, por lo cual la indicación de CDI en prevención primaria, definida sólo por variables de función ventricular continúa siendo controversial. En estudios que han comparado poblaciones de pacientes isquémicos e idiopáticos versus chagásicos con CDI, este último grupo presentaba un mayor número de terapias apropiadas, un menor tiempo a la primera descarga del dispositivo y mayor mortalidad10,11.
Las guías internacionales sugieren para la prevención primaria de MS en las cardiopatías isquémica y no isquémica, el implante de cardiodesfibrilador en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ≤35%. Indicando como IIa para enfermedad de Chagas12,13. Sin embargo, un número significativo de pacientes en riesgo de MS podrían no estar incluidos, ya que en estudios epidemiológicos, se ha observado que en la enfermedad de Chagas, estos pacientes podrían presentar eventos arrítmicos con función ventricular no tan deteriorada.
Hasta la actualidad, sólo se ha diseñado un estudio aleatorizado multicéntrico que se encuentra en ejecución y del cual esperamos surjan datos que nos ayuden a la toma de decisiones en prevención primaria de MS14.
A pesar de las consideraciones expuestas y en vista de la escasa evidencia, podríamos concluir que no podemos identificar claramente al paciente en riesgo; pero si sabemos que el deterioro de la función ventricular, la TV no sostenida y el síncope son marcadores de mala evolución en esta patología. De acuerdo a ello se pueden plantear las siguientes indicaciones:
- Indicaciones para el implante de un cardiodesfibrilador en la prevención primaria de muerte súbita en pacientes con cardiopatía chagásica

El implante de un CDI es razonable en pacientes con síncope y con disfunción ventricular severa independiente de su CF o con inducción de TV sostenida en el estudio electrofisiológico. Clase IIa.

- Indicaciones para el implante de un cardiodesfibrilador en la prevención secundaria de muerte súbita en pacientes con cardiopatía chagásica
Se indica el implante de un CDI en los pacientes sobrevivientes de un paro cardíaco secundario a FV o TV, independientemente de la fracción de eyección. Clase I.

Referencias bibliográficas

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