ARTÍCULOS ORIGINALES

La noción de muestra en investigación en psicoanálisis

The notion of sample in research in psychoanalysis

Rubén Zukerfeld*

* Miembro Titular en función didáctica de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis (SAP). Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Full member International Psychoanalytical Association (IPA). Profesor Titular del Máster en Psicoanálisis Universidad del Salvador de APA. Profesor del Máster de Psiconeuroinmunendocrinología de la Universidad Favaloro. Dirección: Moldes 981 P.B. (C1426ALG), Ciudad de Buenos Aires, Argentina. E-mail: errezeta@fibertel.com.ar

Resumen

En este trabajo se presentan consideraciones acerca de la racionalidad en la investigación científica tradicional y en la investigación en psicoanálisis diferenciándola de la investigación psicoanalítica. Esta última es el uso del método descripto por Freud exclusivamente en la situación analítica, pero la investigación en psicoanálisis se ocupa no solo de aquella situación, sino de otros dos problemas: realidades clínicas y producción analítica. Tanto la situación analítica como las realidades clínicas constituyen una base empírica. La producción analítica, en cambio, constituye una base teórica. Esto significa tres grandes tipos de investigación: empírica (cuantitativa y cualitativa), clínica y conceptual. Lo importante es delimitar qué tipo de investigación para qué tipo de preguntas o problemas y esto tiene importancia para pensar lo que significa una muestra en investigación en psicoanálisis, que puede ir desde un caso único hasta estudios multicéntricos con centenares de sujetos estudiados. Así es que se propone diferenciar la tradicional muestra representativa de una población -propia del contexto de justificación- de la muestra significativa propia del contexto de descubrimiento y en psicoanálisis del contexto de aplicación. Muestra significativa es la generadora abductivamente de hipótesis, independientemente de su cantidad, pero con importante potencial heurístico. Se describen ejemplos clínicos de ambos tipos de muestras en relación con las nociones de evidencia y apoyo empírico.

Palabras clave: Investigación en psicoanálisis; Muestra significativa; Muestra representativa.

Summary

In this paper considerations on the rationality of traditional scientific investigation and of research in psychoanalysis, considered as different from psychoanalytical investigation, are presented. This last one is the use of the method described by Freud exclusively in the analytic situation, whereas research in psychoanalysis deals not only with that situation, but also with other two problems: clinical realities and analytic production. The analytic situation as well as the clinical realities constitute an empirical base. On the other hand, an analytic production constitutes a theoretical base. This involves three large types of investigation: empirical (quantitative and qualitative), clinical and conceptual. What is important is to delimit what type of investigation for which type of questions or problems, and this has importance to think about what signifies a sample in research in psychoanalysis, that can go from an unique case to multicentric studies with hundreds of subjects studied. Thus, the proposal entails differentiating the traditional representative sample of a population -in its context of justification- from the significant sample, in its context of discovery, and in psychoanalysis in its context of application. A significant sample is one that generates hypothesis abductively, independently of the quantity, but with great heuristic potential. Clinical examples of both types of samples in relation with the notions of evidence and empirical support are described.

Key words: Research in psychoanalysis; Significant sample; Representative sample.

La racionalidad en la investigación científica tradicional

"La producción de arte es la aplicación no especificada de leyes a un material incoherente".
John Banville¹

"Considero que uno no debería hacer teorías. Deberían llegar por sorpresa a la propia casa como un extraño a quien no se ha invitado".
Sigmund Freud²

1.1. El propósito general de cualquier investigación científica es la producción de conocimiento transmisible y racional, a través de aplicaciones especificadas, es decir con metodologías que varían de las ciencias naturales a las ciencias sociales. Como es sabido la noción de muestra es intrínseca a cualquier método que se autodefina como científico, y -como veremos más adelante- el objetivo de este breve trabajo es diferenciar en el marco de la investigación en psicoanálisis su valor normativo de su valor heurístico. Pero existen también otras formas de producción de conocimiento -como experiencia subjetiva no racional- que suelen ser las que brindan las artes y las religiones. Freud (1930) cita a Goethe en sus versos "[...] Quien al arte y las ciencias se consagra, tiene ya religión. Pero quien nada tenga de ambas cosas, que tenga religión", y así define cabalmente la subjetividad humana y las complejas relaciones entre esos tres campos. Y es interesante precisar que gran parte de las críticas al psicoanálisis le señalan certezas de índole religiosa que tienen prestigio porque circulan como si fueran científicas. De allí que Richard Webster (2002) alerte contra "[...] ortodoxias religiosas que se han reinterpretado de forma arreligiosa, resguardadas de los ataques de la ciencia, porque precisamente son presentadas como ciencias".

1.2. Por lo general se acostumbra a enfatizar que el conocimiento científico es racional -de allí su transmisibilidad- pero no debe confundirse esta racionalidad imprescindible, con una formalización a la que -tal como señala Jorge Ahumada (2006) citando a Peirce- "no cabe otorgarle prioridad epistémica" pues esto derivaría de "cartesianismos ocultos". Por otra parte desde Reichenbach se diferencia el contexto de descubrimiento del contexto de justificación y sus racionalidades diferentes. El contexto de justificación se refiere al conjunto de procesos tradicionalmente considerados racionales (demostraciones, argumentaciones lógicas, etc.) en virtud de los cuales queda establecida la validez de los conocimientos científicos. Pero el contexto de descubrimiento, se refiere a procesos históricos, sociales y psicológicos, que producen un descubrimiento científico y que, por lo tanto, pueden incluir componentes irracionales (intuiciones, creencias, etc.). Estamos aquí en el terreno de la "sorpresa" freudiana donde como señala Ahumada (2006) tenemos ciertas creencias "[...] hasta que una sorpresa rompe el hábito". Y Gregorio Klimovsky (2004) ha agregado la noción de contexto de aplicación, es decir la implementación del conocimiento, entendida como: "[...] el conjunto de cuestiones que incluso tienen pertinencia para comprender los problemas propios de los contextos de descubrimiento y justificación. El uso práctico de una teoría [...] tiene alguna conexión con los criterios para decidir si ella es adecuada o no desde el punto de vista del conocimiento" (las itálicas son mías).

1.3. La racionalidad científica también implica procedimientos específicos de inferencia para comprender hechos, regularidades y hallazgos. Los tradicionales métodos de la lógica científica son deductivos, es decir, infieren de lo general a lo particular, e inductivos, es decir, infieren de lo particular a lo general. Existe un tercer método que es el de la inferencia abductiva particularmente importante en las ciencias históricas. La abducción adquiere el sentido actual a partir de Peirce, entendiéndose como aquel proceso inferencial que incluye la experiencia y que conduce a la invención, descubrimiento o creación de una hipótesis; propuesta que se inscribe entonces como un intento por construir una "lógica del descubrimiento" científico. Rodríguez Rodríguez (2005) señala que:

"[...] Entonces, más que la deducción y la inducción, la abducción es el primer modo de inferencia, puesto que si las nuevas ideas son fruto de la abducción, entonces ella constituye el primer paso en toda investigación" Y más adelante plantea dos aspectos de la abducción como "[...] el proceso inferencial por medio del cual se generan hipótesis plausibles, estipulada como abducción creativa y también como [...] el proceso inferencial por medio del cual se establece la mejor explicación y también se evalúan hipótesis estipulada como abducción evaluativa".

David Maldavsky (2002) -entre otros autores- jerarquiza la inferencia abductiva como intrínseca a la clínica psicoanalítica, es decir en la actividad analítica on line³, y describe las distintas controversias planteadas entre la metodología inductiva y deductiva propia de la transmisión off line, es decir lo que intenta realizar el psicoanalista fuera de sesión. Así es que dependiendo de los objetivos y de la estrategia empleada, los tres métodos presentan sus ventajas y sus problemas y la noción de muestra ocuparía un lugar distinto en cada uno de ellos.

La racionalidad en la investigación en psicoanálisis

"Ningún lector de una exposición de astronomía se sentirá desilusionado ni desdeñará a esa ciencia porque se le muestren los límites más allá de los cuales nuestro conocimiento del cosmos se pierde en lo nebuloso. Solo en la psicología ocurre de otro modo; aquí sale a la luz en toda su dimensión la constitucional ineptitud del ser humano para la investigación científica. Parece que de la psicología no se piden progresos en el saber, sino satisfacciones de otra índole; se le reprocha cada problema irresuelto, cada incertidumbre admitida. Quien ame a la ciencia anímica, deberá aceptar también tales inclemencias".
Sigmund Freud (1932)

2.1. La investigación en psicoanálisis se ha desarrollado notablemente en los últimos veinte años en el seno de las instituciones psicoanalíticas pertenecientes a la IPA, teniendo un espacio específico en congresos internacionales y latinoamericanos. Desde siempre existen controversias acerca de si el psicoanálisis merece ser llamado ciencia -y en ese caso si se trata de una ciencia natural o humanística- o constituye una ciencia sui generis por su objeto y su método. Beatriz Dorfman Lerner (2002) plantea que esta última afirmación "[...] evade la cuestión" porque "[...] el hecho de que una de las características del objeto del psicoanálisis, el inconsciente, sea su inaccesibilidad [...] no lo ubica por ello en un nivel ajeno a cualquier objeto de estudio". Es importante entonces plantear aquí la diferencia entre lo que entiendo como ‘investigación psicoanalítica' de la ‘investigación en psicoanálisis' (Zukerfeld, 2006). La primera es el uso del método descripto por Freud exclusivamente en la situación analítica⁴ y la segunda -a mi modo de ver- se ocupa de tres grandes conjuntos de problemas en psicoanálisis: realidad clínica, situación analítica y producción analítica. Aquí se plantean sinnúmero de cuestiones que se pueden apreciar en distintos debates entre analistas, en particular cuando se alude a la llamada investigación empírica sistemática (cualitativa y cuantitativa) y su relación con la situación analítica. Entendemos esta situación como el conjunto de todas las intervenciones verbales y no verbales que se realizan entre analista y analizado, propias del campo transferencial, dentro de un encuadre clínico determinado. Y uno de los problemas lo describen Thöma y Kächele (1999) cuando señalan que:

"[...] los analistas más influyentes mantienen una actitud de condescendencia hacia la investigación sistemática. Se sienten satisfechos con generar hipótesis dentro de la situación clínica. La diferencia entre el contexto de descubrimiento y el contexto de justificación parece ser desconocida para esos analistas que se contentan con la descripción de resúmenes de casos clínicos".

Otro de los típicos obstáculos ha sido el de recoger material clínico por la contaminación y sesgo que introduce el recurso técnico⁵, pero como escribe Peter Fonagy (1999a):

"[...] no pienso que ningún psicoanalista podría defender seriamente el postulado de que el solo hecho de haber participado en un proceso psicoanalítico personal garantiza una falta de sesgo en sus observaciones".

Es aquí donde -como es sabido- se han realizado numerosos estudios de "caso único" con diferentes metodologías que valoran la intensidad y la cualidad de lo que se obtiene más que su cantidad, pero donde en realidad lo que define la metodología y el tamaño y características de la muestra son las preguntas que formulen los investigadores. Es prudente insistir que se trata de estudios empíricos sistemáticos que aún siendo sobre uno o pocos casos no son viñetas o resúmenes de casos propios de las prácticas habituales de las supervisiones o ateneos, que corresponderían a la transmisión de la investigación psicoanalítica de un analista o de un grupo de ellos, por lo general destinados a ilustrar distintos problemas técnicos o teóricos. Se trata de investigaciones empíricas sistemáticas de la situación analítica con procedimientos para el estudio de la transferencia en las narrativas de pacientes con el CCRT (Luborsky, 1990) o para el estudio de la actividad referencial con la teoría de los códigos múltiples (Bucci, 1997) o de las erogeneidades en el discurso con el ADL (Maldavsky, 2002). Pero en relación al tamaño de la muestra es interesante leer un párrafo de una investigación de Marianne Leuzinger-Bohleber (1987) sobre un caso donde la autora señala:

"[...] He informado [...] que un análisis de contenido -guiado por la teoría y con el soporte de la computación- de los cambios en el contenido manifiesto de los sueños, así como de la forma en que el analizando lidiaba con sus sueños durante las primeras 100 sesiones, comparado con las últimas 100 sesiones, mostraba una mejoría progresiva y exitosa de la resolución de problemas cognitivos-afectivos en el material inconsciente de los sueños" (Las itálicas son mías).

Aquí una de las preguntas de investigación fue: ¿Se puede obtener a través del contenido de los sueños algún indicador de la evolución del proceso terapéutico? Se trata de un solo caso pero donde se han estudiado comparativamente los sueños de 100 sesiones:¿se debe considerar que el n es 1 o que el n es 100 con un típico diseño intrasujeto dentro de un proceso psicoanalítico? Por otra parte la misma investigadora conduce un proyecto que consiste en estudiar las visiones retrospectivas de los pacientes sobre sus experiencias psicoanalíticas, y los efectos de estas en un período de por lo menos cuatro años después del fin de la terapia psicoanalítica de largo plazo. Aquí la pregunta fue: ¿Se corresponden las visiones subjetivas de los ex-pacientes de sus procesos y resultados con aquellas de los ex-analistas, las de los observadores independientes y los resultados de tests y cuestionarios? En este estudio se utilizó una muestra de 1380 pacientes tratados con una o dos sesiones por semana, 420 pacientes tres veces por semana y 600 pacientes de cuatro a cinco veces por semana. Como se aprecia en los dos estudios el n de las muestras varió de acuerdo a las preguntas.

Algo menos conflictiva es la investigación empírica cuando se ocupa de la realidad clínica que incluye estudios sobre la mente del analista, la formación psicoanalítica y toda la problemática evolutiva y psicopatológica (v.g. observación de lactantes, estudios sobre apego, sobre aspectos neurocognitivos, estudios sobre depresión, borderlines, psicosomática, etc.). Aquí los tamaños y características de las muestras dependen de las preguntas pero por lo general no son muestras de caso único. Un ejemplo es el estudio sobre el proceso inferencial en psicoanálisis (Leibovich de Duarte et al., 2001) donde para responder a la pregunta sobre cómo piensan diferentes psicoanalistas un mismo material clínico, se utilizó una muestra intencional de diez analistas definidos como freudianos y diez analistas definidos como lacanianos, divididos a su vez en junior y senior, que escuchaban y leían una sesión desgrabada y debían plantear sus hipótesis clínicas. A mi modo de ver con veinte sujetos estudiados usando esta estrategia se produce conocimiento que puede ser replicable y cumplir con los criterios tradicionales de cientificidad. Las investigaciones en apego (Fonagy, 1999b) y en psicopatología también se preocupan por aquellos criterios con muestras grandes y procedimientos estadísticos sofisticados.

En el ámbito psicoanalítico suele ser algo más fácil aceptar el valor de la investigación conceptual de la producción analítica -donde no puede estrictamente utilizarse la noción de muestra- y su valor para el desarrollo del psicoanálisis. ¿Es acaso posible negar la importancia de una obra como el vocabulario de Laplanche y Pontalis?⁶ Pero también aquí es importante no confundir lo que un analista piense de un concepto o cómo lo use, con lo que es una investigación conceptual sistemática. Por eso es fundamental plantear -como señalan Ricardo Bernardi (2002) y otros investigadores- que lo importante en psicoanálisis (y en realidad en cualquier investigación) es delimitar qué tipo de investigación para que tipo de preguntas o problemas. Esto implica una importancia crucial para pensar lo que significa una muestra en investigación en psicoanálisis que puede ir desde un caso único hasta estudios multicéntricos con centenares de sujetos estudiados.

En la figura 1 puede apreciarse una reseña de estos problemas que parten de las preguntas que se generan a partir de la base empírica⁷ (realidad clínica y situación analítica) y de la base teórica constituida por la producción analítica. Los tipos de investigación que se desarrollan tienen en común -y como condición necesaria- una determinada sistematización. Obsérvese que el vector punteado en el gráfico pretende poner en evidencia que lo más difícil -como señalamos anteriormente- es la investigación empírica de la situación analítica. Tanto este tipo de investigación como la investigación conceptual cuya fuente es la situación analítica son investigaciones off line mientras que la tradicional investigación psicoanalítica que utiliza el método de atención flotante y asociación libre es on line. Esta última investigación -como señala César Botella (2002)- es sin programa, sin objetivos, sin búsqueda, es decir es asistemática. Esto provoca por definición que la comunidad científica no admita por lo general que este tipo de investigación merezca ese nombre. Es sabido que es aquí donde se han generado las mayores controversias como la de Wallerstein-Green de 1996. Este último en el final de su argumentación refiriéndose a la investigación empírico sistemática escribe:

"[...] que el riesgo más grande para el futuro del psicoanálisis es la declinación y posible desaparición del espíritu del psicoanálisis, del estado mental específico que habita (se corporiza en) el psicoanalista durante su trabajo y pensamiento. Nuestra tarea es mantener ese espíritu vivo. No estoy del todo seguro que esta tarea moral pueda quedar garantizada a través de lo que hoy en día se llama investigación en psicoanálisis. Deseo vivamente estar equivocado".

Robert Wallerstein (1996) responde a este planteo señalando que:

"[...] sin tratar de definir el elusivo pero vital ‘espíritu' pienso que todos -incluso los investigadores psicoanalíticos confesos- podemos hacernos eco de este "cry de coeur" para preservar intacta la esencia fundamental de lo que Freud nos dejó como el medio más revelador para comprender el funcionamiento normal y anormal de la mente humana".

Y en una argumentación posterior André Green (1996) retoma el tema del "espíritu" afirmando que constituye el fundamento de la identidad psicoanalítica y que "[...] hay suficientes señales entre las filas del psicoanálisis de que en la evolución de nuestra disciplina, esta identidad está menos asegurada en la actualidad" (la itálica es mía).

Puede observarse en este recorte de un aspecto de la controversia sobre el papel de la investigación empírica, cómo la preocupación no pasaría por el problema de la producción de conocimiento, sino por la preservación de identidad propia de "las filas del psicoanálisis" (el movimiento) y no tanto de la "evolución de la disciplina" que solo podría hacerlo a partir de interrogaciones (inclusive sobre algunas "esencias") del modo que lo hace Freud en distintos momentos de su obra.

Los tres tipos de investigación descriptos tienen por finalidad producir conocimiento y en este sentido toda investigación sistemática en psicoanálisis aspira a generalizar sus observaciones para obtener reglas que luego se apliquen sobre las nuevas observaciones. Es clara aquí la necesidad de muestras representativas en las que se puedan utilizar los estadísticos necesarios. Es decir, hay aquí una necesidad secuencial típica de otros campos del conocimiento de pasar del descubrimiento a la justificación y de allí a la aplicación en ese orden. Aquí es clara la importancia de la cantidad, es decir del n que permita plantear cierta evidencia propia del contexto de justificación. Pero para ciertos problemas del campo del psicoanálisis es muy difícil obtener un n suficiente⁸ y por otra parte existe toda una tradición donde se investiga abductivamente sobre un caso único, es decir donde no se aspira a una regla general sino a la generación de hipótesis. Es aquí donde creo necesario incluir la noción de muestra significativa, que no puede representar a una población pero puede producir conocimiento en el sentido de generar hipótesis plausibles. El propósito entonces de este breve artículo es proponer una diferenciación acerca de la noción habitual de muestra en psicoanálisis, a partir del distinto tipo de preguntas que se plantean y de acuerdo a las diferentes estrategias de investigación que se quiera desarrollar.

Sobre la noción de muestra en investigación en psicoanálisis

"Pero lo que no se deja calcular, se deja, sin embargo, pensar".
Cornelius Castoriadis, El Psicoanálisis, proyecto y elucidación (1992)

3.1. En un sentido amplio muestra es el grupo de sujetos o entidades (personas, animales, u objetos inanimados) que se utilizarán como objeto de estudio en una investigación. El término mismo -a veces superpuesto con el de unidad de análisis- alude a que se trata de una porción de un conjunto mayor que se suele caracterizar como población.

Es sabido que la noción de muestra se originó en las ciencias naturales y extendió a las ciencias sociales. Las características de los sujetos o entidades que la componen se representan con algún estadístico (media, mediana, desvío estándar, etc.) y su significación es en general correlativa a la confianza que brinde como representativa de la población de donde se obtuvo. La idea metodológica es siempre intentar generalizar y encontrar ciertas reglas que permitan demostrar o refutar algo, es decir obtener una evidencia, y por eso en el diseño muestral se discute cual es la cantidad necesaria para lograrlo y realizar comparaciones. Cuando esto sucede la muestra adquiere cierto valor normativo para avalar hasta donde el investigador se acercó a una verdad. Un ejemplo provocativo de esto último -desde el "corazón" mismo del nacimiento del psicoanálisis sería la consolidada y revolucionaria teoría freudiana del acto fallido. Aquí se puede atribuir a Freud que su hipótesis fue: ‘el retorno de lo reprimido genera el lapsus linguae' y dado que el genial austríaco describe la represión en principio en neuróticos -si se sigue las exigencias metodológicas de muestra representativa- necesitaría comparar una muestra n1 de sujetos neuróticos con su X y sd de actos fallidos y compararla con otra muestra n2 de sujetos "no neuróticos" con su X y sd de actos fallidos y demostrar que existe una diferencia estadísticamente significativa entre ambas. Este procedimiento sería impecable para poner en evidencia que el acto fallido no es producto de simples faltas de atención o cansancio psíquico, sino consecuencia de la represión dado que en principio este era un mecanismo de los neuróticos. Este ya podría haber sido un paper revolucionario para la neurología y psiquiatría de la época. Pero como es sabido Freud fue más allá pues generalizó la represión como un mecanismo fundante y universal, donde cuando cometemos un acto fallido expresamos un deseo inconsciente reprimido.

Aquí es donde históricamente comienzan ciertos problemas en la medida que los hallazgos dentro de la situación analítica y sus generalizaciones estuvieron expuestos a un sesgo de muestreo. Así fue por ejemplo que una muestra de n pacientes que consultan a un analista con función didáctica con el deseo de ser analistas, pueden generar en ese investigador-analista -que solo confía en su investigación sobre esa muestra- conclusiones teóricas inaplicables a pacientes de una población general. Inclusive en este caso el incremento de n puede incrementar ad infinitum un error tipo I con las consecuencias para el desarrollo del psicoanálisis, si ese analista (o analistas) tiene predicamento y autoridad en su comunidad. La contrapartida de este problema es que muchos analistas que salieron de cierta condición homogámica fueron los que generaron los progresos mayores para generar puentes entre el psicoanálisis y otras disciplinas científicas. Ellos son los que fueron a buscar muestras representativas en distintos campos clínicos y psicopatológicos y sus preocupaciones metodológicas incluyeron casi siempre problemas como el tamaño de la muestra especialmente en los estudios de resultados. Este tipo de estudios requiere la comparación de grupos cuyo n según Avila Espada (1998) no debiera ser menor a 40 sujetos. Creo entonces que la noción de ‘cantidad' adquirió cierto valor para cuestionar afirmaciones que en otra época se hacían y transmitían como veloces certezas. De este modo se ganó en humildad y por ende en rigurosidad, hecho que también se vislumbra hoy en día en los puentes entre las instituciones psicoanalíticas y las maestrías y doctorados universitarios con sus exigencias metodológicas. Estos avances -muy saludables a mi modo de ver- son abarcados por Botella (2002) como investigaciones programadas que denomina "investigaciones de demostración" que se limitarían a satisfacer necesidades de políticas médicas o administrativas ajenas al psicoanálisis.

Este tipo de argumentaciones y de críticas a las investigaciones sistemáticas que procuran obtener muestras representativas para poder afirmar racionalmente sobre algún hecho, las he caracterizado en otra parte (Zukerfeld, 2002) como prejuicios de hermetismo. Aquí la noción de prejuicio es definida como:

"Juicio que se tiene formado sobre una cosa antes de conocerla. Generalmente tiene sentido peyorativo significando ideas preconcebidas que desvían del juicio exacto. Idea rutinaria sobre la conveniencia o inconveniencia de las acciones desde el punto de vista social, que cohíbe el obrar con libertad" (María Moliner, Diccionario de Uso del Español, Gredos, 2ª edición, Madrid, 1998).

Obsérvese que la definición académica se refiere a dos tipos de cuestiones: las tradicionales que aluden a lo que se formula antes de ser conocido, y por otro lado a las "ideas rutinarias" que traen consecuencias en limitar la libertad de acción. En este sentido el prejuicio de hermetismo se refiere a ciertas ideas rutinarias que existen en la mente de los analistas acerca de que lo que sucede dentro del tratamiento que se denomina psicoanalítico es inobservable e inevaluable por un observador externo. Por lo general la idea -justificada- de que cada caso es único, cuando se convierte en una idea rutinaria obliga a pensar que lo que se produce en el marco terapéutico es exclusivamente un hecho artístico. La defensa acérrima de estas ideas autoexcluye al psicoanálisis de las disciplinas científicas pero también del campo de la salud mental donde se plantea la necesidad de demostrar lo que se afirma. Roger Perron (1999) en su reseña sobre la posición de los psicoanalistas de habla francesa acerca de la investigación en psicoanálisis, plantea que:

"[...] el abordaje clínico es el único que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de las sesiones a los criterios de las ‘ciencias duras' y tratarlos luego por técnicas derivadas, puede destruir el objeto mismo de la investigación".

De este modo se fortalece la idea de un arte terapéutico que puede comprenderse en su práctica clínica pero que no produce conocimiento para el psicoanálisis como disciplina científica. Así es que Fonagy (1999a) señala que:

"[...] lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento de que la complejidad impide una definición inequívoca y es una razón adecuada para rara vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherir a la ambigüedad como principio".

Esto implica que la investigación clínica on line -propia del método psicoanalítico- queda limitada en sus alcances y la investigación off line es directamente anatematizada en una suerte de "horror al número", es decir en un rechazo radical a cualquier procesamiento sistemático. Como consecuencia de esto en la clínica psicoanalítica una distorsión posible es la de la "hipertrofia de la singularidad" donde en nombre de la empatía con el sujeto se pierde de vista su patología. Así, un alcohólico o un paciente con una depresión mayor pueden ser mal tratados por no tener en cuenta lo que estudios clínico-epidemiológicos -es decir de muestras grandes- han demostrado sobre su enfoque terapéutico^9.

Pero también existe una especie de fundamentalismo que confunde -como señala Castoriadis- el pensar con el calcular y descalifica sistemáticamente las hipótesis psicoanalíticas y las características de los tratamientos psicoanalíticos, en una suerte de prejuicio cientificista y de prejuicio pragmático. En el primer caso todos los planteos que provienen de un psicoanalista son sospechosos de narraciones imaginativas donde la idea rutinaria es una especie de "horror a la literatura". En el segundo caso está cuestionada la eficiencia en relación al costo de tiempo y dinero que llevaría el proceso, donde la idea rutinaria puede ser vista como un "horror al tiempo". Como consecuencia de esto los psicoanalistas pueden caer en la distorsión que llamamos "hipertrofia de la nosología" cuando en nombre de los criterios nosológicos se pierde de vista al sujeto.

Ciertos etiquetamientos psiquiátricos y aún los que apelan a clasificaciones estructurales pueden incurrir en esta distorsión donde afirmar que una paciente es bulímica o que tiene una estructura perversa puede limitar prejuiciosamente la acción terapéutica.

3.2. En investigación en psicoanálisis es entonces necesario respetar y utilizar en la medida de lo posible las metodologías que provienen de las ciencias, donde -como señalamos- el valor del n proviene de su representatividad. Es sabido lo poco serio que resulta hoy en día que un analista, por ejemplo, afirme que el tratamiento de las depresiones consiste en realizar permanentemente interpretaciones transferenciales de la hostilidad reprimida, debido al éxito que tuvo con un paciente deprimido. Pero lo que aquí intento señalar es que si el mismo analista observa que el comportamiento de su paciente es igual al de su hermano muerto de quien no habla, ese hallazgo tendría un valor de investigación a ponerse a prueba con ese mismo paciente. Es decir que esa muestra dentro de la situación analítica ha sido intrínsecamente significativa. De este modo entendemos como muestra significativa a la que es propia del contexto de descubrimiento generadora abductivamente de hipótesis, independientemente de su cantidad, pero con importante potencial heurístico. Corresponde a preguntas cuyas respuestas no procuran extenderse sino en primer lugar intensificar un conocimiento a través de su aplicación, poniendo a prueba de ese modo su verosimilitud. Es decir que en principio -en psicoanálisis- del contexto de descubrimiento -inserto en un determinado contexto histórico- se pasaría al de aplicación, y de allí nuevamente al de descubrimiento dentro de un circuito que entendemos como intensivo. Se comprenderá que el sesgo y el riesgo de este circuito es su auto confirmación ingenua, espuria o delirante. Pero el regulador de este riesgo es que en algún momento el contexto de aplicación se hace extensivo y allí comienza a entrar en el otro circuito que incluye el contexto de justificación. Ambos circuitos se construyen de acuerdo al tipo de estrategia y al tipo de preguntas que se formulen pero lo tradicional ha sido que en psicoanálisis se pase del descubrimiento a la aplicación sin pasar por la justificación, como se puede ver en la figura 2.

Si las preguntas son sobre el sentido de un hecho bastaría con que la muestra que llamamos significativa consista en un n=1, pero si se trata de obtener lo que tradicionalmente se denomina evidencia siempre se necesitará un n>1, evitando en ambos casos tanto la radicalización ideográfica como la radicalización nomotética y jerarquizando el apoyo empírico. Es sabido que mucha producción de conocimiento se aplica sin estar validada, es decir sin cumplir los requisitos de la evidencia y también que ciertos conocimientos validados tendrían poca aplicación. Hay que tener en cuenta entonces, como señala Garza Guerrero (2002) que:

"[...] Nuestra disciplina psicoanalítica nace, evoluciona y aun se inserta en un entramado congregacionista que mezcla y ata, de manera inextricable y contradictoria, los mandatos misioneros y encomiendas propias de movimientos y causas, con las prerrogativas y funciones inherentes a ciencias y profesiones académicas".

Se trata entonces de disminuir la religiosidad ancestral del movimiento, calcular lo que se puede calcular, pero sin dejar de tener en cuenta que aunque aquello sea imposible siempre existe -como escribe Castoriadis- la posibilidad de pensar y de pensar críticamente.

Reflexiones finales: sobre la evidencia, el sentido y el apoyo empírico

Pero el pensamiento es esclavo de la vida Y la vida se deja engañar por el tiempo Y el tiempo que cuida del mundo todo Debe detenerse.
William Shakespeare, citado en El tiempo debe detenerse, de Aldous Huxley, Hermes, (1954)

La investigación en psicoanálisis implica una forma de pensar que se corresponde con una forma de vivir la actividad psicoanalítica a través del tiempo, que en realidad puede devenir engañosa si queda detenida a principios del siglo XX. El psicoanálisis actual -a mi modo de ver- puede mantener sus esencias y tradiciones, pero necesita imprescindiblemente del diálogo y el intercambio interdisciplinario. Se trata en definitiva de evitar tanto el hermeneuticismo desmentidor de hechos, como el positivismo negador de interpretaciones. Y este problema se manifiesta recurrentemente en función de que en psicoanálisis hay preguntas -como señala Bernardi (2002)- que son decidibles y otras que no, y en especial por la necesidad de "[...] aceptar un cierto grado de indeterminación y admitir lo indecidible", como escribe Green (1996). Como se puede inferir de lo desarrollado en este breve texto, la muestra representativa -es decir la noción que corresponde a la investigación científica tradicional- es imprescindible para la obtención de evidencias. El concepto de ‘evidencia' alude a una alta probabilidad de verdad que es propio de los recaudos del método, pero como señalan Roussos y Vallejo (2004):

"[...] los criterios de evidencia y sus diseños metodológicos concomitantes deben ajustarse al tipo de preguntas planteadas. Es decir no deben ajustarse las preguntas a los diseños metodológicos sino a la inversa".

Este autor -siguiendo a Sandell- propone un modelo alternativo al basado en la evidencia jerarquizando el valor del grado de apoyo empírico que tenga una investigación. En este sentido la noción de muestra significativa estaría más vinculada a la noción de sentido que adquiere dicho apoyo empírico, generando así un grado de verosimilitud conducente, es decir con efectos de aplicación.

Un ejemplo de la relación entre ambos tipos de muestras se produjo en nuestra experiencia cuando pensábamos que la formación analítica podía generar una actitud mental determinista-lineal en los analistas. Esta idea provenía de cierta intuición generada en el intercambio con colegas y decidimos buscar cierto apoyo empírico utilizando para ello un material clínico que consistía en un estudio de caso único de un niño maltratado, abandonado y abusado que realiza un desarrollo resiliente en la adolescencia (Caso Billy)¹⁰. La estrategia de investigación fue presentar este caso, dividido en dos partes, invitando a los terapeutas que participaban de un workshop sobre resiliencia, a realizar un pronóstico sobre el caso teniendo solo los datos de su infancia, que se les entregaba con la primera parte (Zukerfeld y Zonis-Zukerfeld, 2004). Después de haber discutido este texto, los colegas respondían una serie de preguntas sobre la posible evolución de Billy y luego se leía cuál había sido realmente dicha evolución, de acuerdo a cómo fue descripta por los autores del trabajo. Esta muestra intencional autoseleccionada fue de 60 profesionales de los que más de la mitad erraron en sus pronósticos poniendo en evidencia un prejuicio determinista del tipo "si le fue mal en la infancia, le irá mal en la vida adulta". Desde el punto de vista del valor de las muestras, el estudio ideográfico de los investigadores ingleses del caso, trabajó con una muestra significativa para producir conocimiento sobre la relación entre traumas tempranos y evolución posterior, y nuestro estudio lo hizo con una muestra representativa de analistas interesados en los efectos de lo traumático, a partir de otro tipo de pregunta.

De todos modos es importante señalar que toda muestra representativa que pone algo en evidencia pasa a ser significativa mientras que no toda muestra significativa que posee un sentido particular se torna representativa. En términos generales la investigación empírico sistemática en psicoanálisis consiste en una actitud permanente de alcanzar el contexto de justificación. Así es que cuando un psicoanalista observa que su paciente muy traumatizado tiene un desarrollo muy creativo y productivo en su vida, obtiene una muestra significativa de su base empírica, es decir una "sorpresa freudiana" que pondrá en juego sus creencias y sus prejuicios. Y si ese psicoanalista participa de un equipo que realiza un estudio prospectivo de una cantidad de niños muy traumatizados en los que el 20% ha realizado desarrollos creativos y productivos va a obtener una muestra representativa de algo que como mínimo cuestiona cierto determinismo lineal entre trauma y evolución posterior. En el primer caso va a poder revisar la validez de ciertos conceptos teóricos, en el segundo podrá ponerlos a prueba y en ambos casos ese psicoanalista está produciendo conocimientos acerca del trauma y sus efectos. Esto implica el desarrollo de pensamiento crítico que es tan necesario para esa producción, a partir tanto de un caso como en el estudio de un muestra con un n muy grande. En este sentido la ya clásica conclusión citada por Juan Pablo Jimenez (2005) del estudio de Wampold sobre "[...] que no más de 8% de la varianza de los resultados en psicoterapia se explica por factores específicos, que el 70% de la varianza es debida a efectos generales, con un 22% de varianza inexplicada que probablemente se deba a diferencias entre los pacientes" (las itálicas son mías), significa que en psicoanálisis hay mucho aún para investigar.

Y eso es posible en la medida que los psicoanalistas aprovechen su pensamiento y su formación psicoanalítica junto con las exigencias del método científico -con sus "incertidumbres admitidas" como escribía Freud en 1938- para comprender la complejidad de la vida, del mundo y de un tiempo que es imposible detener.

Notas

¹ Citado en el newsletter de enero de 2009 de Red Psicoterapéutica dirigida por Ernesto Rathge.

² Carta a Ferenczi. Citado por Jorge Ahumada (2006) de un texto de Ilse Gubrich-Simitis.

³ En la terminología de Moser (1992) ya planteada por David Liberman (1967) que diferencia la investigación en sesión de la investigación fuera de sesión.

⁴ Este famoso método es caracterizado por Rafael Paz (2008) dentro de la "tesis de la exorbitancia", es decir como generador de una cantidad de problemas complejos que el propio método no puede resolver.

⁵ Por ejemplo grabaciones de sesiones o respuestas a ciertos cuestionarios.

⁶Y es curioso que no haya habido -hasta donde yo conozco- una actualización de la misma habiendo pasado 36 años de su publicación y variados aportes sobre distintos conceptos psicoanalíticos.

⁷ Considerada como el nivel de apoyo empírico que necesita una investigación.

⁸ El procedimiento llamado "tamaño del efecto" (d de Cohen) ofrece una medida de magnitud o valor de un resultado independiente del tamaño de la muestra y es además usado en los metaanálisis (Clark-Carter, 1997).

⁹ Por ejemplo, la importancia de Alcohólicos Anónimos para el alcoholismo y de la psicofarmacología para las depresiones.

¹⁰ Stein, Fonagy, Fergurson, y Wisman (2000), "Lives through time: An ideographic approach to the study of resilience". En: Bulletin of the Menninger Clinic, 64 [2], 281-305).

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Fecha de recepción: 21/04/09
Fecha de aceptación: 02/06/09d