ARTÍCULOS ORIGINALES

Estudios de caso único en el campo de la investigación actual en psicología clínica

Case studies in the field of present research in clinical psychology

 

Ariel Wainer^*

* Licenciado en Psicología UBA. Doctorando en Psicología UCES. Psicoanalista. Ex Residente y Jefe de Residentes en Psicología Clínica en el Hospital Alvear. Ex Docente de "Psicopatología I" en la UBA. Supervisor clínico. Docente de Posgrado en UCES. Dirección: Gurruchaga 421 Piso 5º "E" (C1414DHI), Ciudad de Buenos Aires, Argentina. E mail: wainerariel@gmail.com

"Comoquiera que tomen ustedes mis resultados, estoy autorizado a pedirles que no los consideren el fruto de una especulación fútil. Descansan en la laboriosa investigaciónde detalle en los enfermos, que en el caso más favorable me ha demandado cien y máshoras de trabajo. Más aún que la apreciación que hagan ustedes de los resultados,me importa la atención que presten al procedimiento de que me he valido, procedimiento novedoso, de difícil manejo y, no obstante, indispensable para fines científicos y terapéuticos. Sin duda inteligen ustedes que no será lícito contradecir los resultadosque arroja este método de Breuer modificado si, pasándolo por alto, se recurre a losmétodos habituales para el examen clínico. Sería como si se pretendiera refutar loshallazgos de la técnica histológica invocando la indagación macroscópica".
La etiología de la histeria, S. Freud (1896)

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Resumen

En este trabajo evaluamos el lugar que tienen los estudios de caso único en el campo de la investigación actual en Psicología Clínica. Nos preguntamos si este tipo de estudios constituyen un método y/o un diseño de investigación específicos. Intentamos establecer lo que caracteriza a este tipo de estudios y en ese marco ubicamos la potencialidad y también los límites de los mismos. A lo largo del trabajo consideramos los estudios de caso único que se realizan con un abordaje experimental, las investigaciones sistemáticas no experimentales y los historiales clínicos o reportes de caso.

Palabras clave: Caso único; Investigación clínica; Metodología de la investigación; Diseño de investigación.

Summary

This work assesses the place case studies hold in the field of present research in Clinical Psychology. We wonder if this type of studies constitutes a method and / or a specific research design. We intend to establish characteristics for this type of studies and in this frame we devise their scope and also their limitations. Throughout this work we consider the case studies that are undertaken from an experimental stance, the non experimental systematic researches and the clinical histories or case reports.

Key words: Case study; Clinical research; Research methodology; Research design.

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Introducción

En Psicología Clínica los estudios de caso único ocupan un lugar importante, tanto en lo que respecta a sus aportes para el desarrollo teórico como para la elaboración de prácticas clínicas. Existe un acuerdo amplio respecto del valor que han tenido ciertos casos clínicos en la historia de las diferentes escuelas psicológicas. Algunos dejaron una marca en la construcción conceptual, otros cimentaron el desarrollo de dispositivos y de técnicas para el abordaje clínico. Así como existe un consenso en relación con los valores señalados, tenemos diferentes posiciones respecto de la posibilidad de llevar adelante investigaciones consistentes desde el punto de vista científico con estudios de caso único. En este trabajo nuestro interés se va a centrar en este último aspecto referido al lugar que tienen los estudios de caso único en el campo de la investigación actual en Psicología Clínica.

¿Qué es un caso?

Cuando hablamos de caso, especialmente en el terreno clínico, tendemos a suponer que se trata de un sujeto. Esto no necesariamente es así. Un caso puede ser un conjunto de sujetos que conforman una familia o un grupo. En otras áreas de la Psicología un caso puede separarse de la idea de sujeto: puede ser, por ejemplo, un programa de estudios o una institución. Aclarado este punto, pasaremos a considerar el estatuto que tienen los estudios de caso único en el campo de la investigación.

Los estudios de caso único no constituyen un método de investigación

En varios trabajos podemos encontrar la expresión "método de estudio de caso". La misma contiene un supuesto: los estudios de caso representan un método de investigación. En nuestro criterio esto merece una revisión tanto en el plano de los hechos como en el conceptual.
Sin la pretensión de dar una definición exhaustiva consideramos que un método de investigación debe contar con una serie de pasos, procedimientos e instrumentos, tanto en lo que respecta a la recolección del material como a su análisis. Estos pasos y criterios pueden estar más o menos explicitados o formalizados. Cuanto mayor sea la formalización, el método puede ser más y mejor aplicado, lo cual favorece, a su vez, las posibilidades de evaluación del mismo.
Lo que observamos en los hechos es que en las investigaciones de caso único se aplican métodos de investigación de lo más diversos. A. Kazdin (2001) plantea que se podrían establecer dos polos en lo que respecta a los métodos de investigación en este tipo de estudios. Uno correspondería a los historiales clínicos tradicionales (o reportes de caso) y otro a los experimentos propiamente dichos. Se pueden contraponer ambos como polos extremos si se considera que en los primeros no se definen ni controlan variables y en los segundos sí.
La propuesta de Kazdin está en línea con la afirmación referida a que los estudios de caso único no constituyen un método de investigación ya que establece por lo menos dos grandes métodos para estos estudios.
La clasificación anterior nos despierta un interrogante referido a uno de los dos polos, los reportes de caso. Nos preguntamos si los historiales clínicos constituyen un método de investigación. En nuestra opinión bajo la categoría de historial clínico pueden reunirse trabajos muy heterogéneos. En algunos se aplica un método y en otros no o el procedimiento no adquiere una coherencia y consistencia mínimas. A su vez, en los que se utilizó un método, no necesariamente se aplicó el mismo. Por ejemplo, en ciertos historiales se utiliza una metodología que toma como base la teoría psicoanalítica, en otros la cognitivo– conductual, en otros la sistémica. Por otro lado es frecuente que en este tipo de trabajos la metodología utilizada no haya sido explicitada. Por ello, las obras de ciertos autores, por el valor de sus aportes, promovieron estudios en los que se intenta inferir el método de investigación que aplicaron y/o se busca formalizarlo en mayor o menor grado.
El otro polo, según la propuesta citada, lo conforma la investigación experimental. En los experimentos tradicionales se comparan dos grupos tratados de manera diferente: el grupo experimental y el grupo control. Esta condición no permitiría, en principio, la aplicación de una metodología de este tipo a un caso único ya que no se puede realizar una comparación entre casos. Sin embargo, autores como Kazdin desarrollaron modelos que permiten el estudio de un caso con métodos experimentales, especialmente en estudios en los que se evalúa resultados de tratamientos. En ellos la comparación no se realiza entre dos grupos sino entre diferentes momentos del tratamiento de un solo sujeto. En la actualidad, además de estas dos alternativas, la de los historiales clínicos y la de los experimentos o cuasi experimentos, podemos incluir una tercera variante. La misma comprende investigaciones que pretenden ser sistemáticas y no son experimentales. Cuando decimos sistemáticas nos referimos a que las mismas se atienen a una secuencia de pasos y que en ellas se define un objeto de estudio y una serie de instrumentos de análisis. En esta línea de trabajo podemos citar las investigaciones de W. Bucci, E. Mergenthaler y D. Maldavsky entre otros.
Este último investigador realiza algunas consideraciones que nos resultan valiosas en este contexto. Maldavsky señala que un método de investigación debe responder a dos exigencias: la confiabilidad de los instrumentos y la validez de los mismos. Respecto de la segunda exigencia propone descomponerla en tres, es decir que deslinda tres tipos de validez:

- Validez del instrumento en relación con el objeto de estudio.
- Validez del instrumento en relación con las metas de la investigación.
- Validez del instrumento en relación con la teoría.

Como ilustración de la primera, indica que si queremos estudiar procesos endopsíquicos no sería pertinente utilizar cuestionarios autoadministrados. Para ejemplificar la segunda, que si nuestra meta es la investigación de cambio psíquico durante la sesión no sería adecuado utilizar el test de Rorschach.
La tercera exigencia considera que el instrumento debe tener una relación de validez con el marco teórico de la investigación, es decir que entre instrumento y teoría debe haber una coherencia. Desde esta perspectiva la extrapolación de modelos metodológicos de otras disciplinas (por ejemplo la Física) al campo de la Psicología Clínica plantea el problema que esos métodos se construyeron a partir de teorías que pueden no resultar afines con las de la disciplina que las importó. Maldavsky señala que en esos casos la extrapolación de métodos puede conllevar un arrasamiento de lo específico que construyó la disciplina que los toma.
Para ilustrar este punto podríamos tomar alguno de los experimentos que expone Kazdin. En ellos se valora la metodología empleada ya que permite establecer nexos causales válidos. Esa metodología no podría extrapolarse a una investigación con un marco teórico psicoanalítico porque en ella la concepción de causalidad se plantea en términos de sobredeterminación y no de relaciones causales simples como la que se maneja en los experimentos citados.
Un segundo tipo de extrapolación puede darse cuando, dentro de la Psicología Clínica, se toman instrumentos construidos con un marco teórico y se los utiliza en investigaciones que tienen otro marco. La consideración de la validez de los instrumentos en los tres aspectos mencionados nos lleva a suponer que esa tercer alternativa, la de los estudios sistemáticos no experimentales, puede ser una variante promisoria en el terreno de las investigaciones en Psicología Clínica ya que intenta conciliar exigencias de formalización con la construcción de una metodología propia en la que no se pierda lo más valioso y específico que construyó cada disciplina.

Los estudios de caso único no constituyen un tipo de diseño de investigación

En la bibliografía también podemos encontrar una atribución referida a los estudios de caso único en la que se los considera un tipo de diseño de investigación. Intentaremos, de igual modo que en el punto anterior, revisar este supuesto.
 En primer lugar, debemos señalar que la categoría "diseño de investigación" tiene múltiples usos. Como señala A. Roussos (2007) "diseño" conlleva usualmente una connotación experimental, por lo cual este autor utiliza el término "estudio" (estudio de caso único), que nosotros también usamos.
El término "diseño" también puede indicar el nivel de conocimiento con el que se cuenta en una investigación. Esto permite diferenciar proyectos que tienen un diseño exploratorio, descriptivo, correlacional o explicativo. Si tomamos el primer uso del término, observamos que los estudios de caso único no constituyen un diseño en sí mismo sino que podemos tener investigaciones con múltiples diseños. Dentro de esa variedad contamos con una clasificación similar a la utilizada para diferenciar los métodos de investigación en casos únicos: los diseños experimentales, los observacionales y las presentaciones de caso. Los diseños experimentales de caso único son, a su vez, variados. Podemos considerarlos un grupo ya que a pesar de las diferencias tienen una serie de características comunes. En todos ellos se realiza un control y manipulación de las variables independientes, así como una evaluación de los rendimientos en las diferentes condiciones y a lo largo del tiempo. Como señalamos antes, comparten las características de toda investigación experimental con excepción de la comparación entre casos o grupos que fueron tratados de manera diferente. En estos diseños la comparación recae sobre las diferentes condiciones que se presentaron al caso a lo largo del tiempo.
Este tipo de diseño de caso único permite:

- Realizar predicciones acerca del comportamiento.
- Realizar réplicas.
- Establecer relaciones de orden causal.

Los investigadores que trabajan desde esta perspectiva señalan, con buenas razones, que los historiales clínicos tradicionales pueden contener explicaciones retrospectivas que son cuestionables. En ellas se vinculan acontecimientos ocurridos en el pasado con el funcionamiento actual del sujeto. Plantean que no es posible probar que fue ese acontecimiento y no otro factor el determinante en términos causales. Por ello los diseños experimentales se esfuerzan en descartar las amenazas a la validez interna de los nexos causales que establecen.
Un problema que presentan los diseños experimentales de caso único consiste en que el campo de aplicación más adecuado para este tipo de estudios es reducido. El más importante es la evaluación de procesos y resultados de tratamientos que constituye una línea en las investigaciones actuales pero resulta limitada en relación con la multiplicidad de problemas que plantea la clínica.
Siguiendo con los diferentes tipos de diseño, un segundo grupo es denominado por algunos autores como diseños observacionales. En el terreno de la clínica quizás debiéramos buscar otro nombre más adecuado. En este tipo de estudios no se modifica el dispositivo terapéutico y se utilizan instrumentos para registrar los intercambios entre terapeuta y paciente. El investigador no realiza una manipulación directa de variables pero dispone de criterios de evaluación formalizados. En este grupo podríamos incluir las investigaciones clínicas sistemáticas no experimentales. Finalmente, un tercer grupo lo constituyen las presentaciones o reportes de caso. Como señalamos en el punto anterior se trata de un grupo muy heterogéneo en el cual muchas presentaciones no cuentan con un diseño formulable.

¿Qué caracteriza a los estudios de caso único?

Señalamos que, a nuestro criterio, los estudios de caso único no representan un conjunto homogéneo ya que en ellos se aplican métodos de investigación y diseños diferentes. La reunión de estos estudios en una clase puede fundamentarse en dos aspectos que seguramente no son los únicos rasgos comunes: Las características muestrales:
- En estos estudios la muestra está compuesta por un único caso (n=1).
- El modo de selección de la muestra es, en general, intencionado (no probabilístico).
- El mismo se realiza en función de los intereses y objetivos del proyecto de investigación que determinan la adecuación o no del caso elegido.

La potencialidad y las limitaciones de este tipo de estudios.

Potencialidad de los estudios de caso único en la investigación clínica

Una de las cualidades más importantes de los estudios de caso único es su afinidad con la situación clínica. En ella un terapeuta trabaja con uno o varios sujetos que pueden representar un caso. El trabajo del terapeuta y el del investigador, aunque presentan diferencias, tienen varios aspectos comunes.
Este tipo de estudios permite investigar respetando las condiciones en las que se desarrolla la práctica clínica. No requieren modificar el contexto ni el tipo de intercambio que tienen habitualmente terapeuta y paciente.
Esta afinidad también aporta un segundo valor que es la adecuación ético legal de estos estudios en contraste con algunas situaciones que pueden presentarse en los experimentos tradicionales con grupos control. Por ejemplo, a veces los sujetos que no reciben la intervención (tratamiento), podrían haberla requerido, o en algunos casos para probar la eficacia de un tratamiento se retira el mismo, provocando un perjuicio para el sujeto.
Desde una perspectiva histórica, los estudios de caso único han sido una fuente de ideas e hipótesis en todas las escuelas de la Psicología Clínica, es decir que han cumplido un papel central en lo que se denomina contexto de descubrimiento.
Se puede sostener, con buenas razones, que muchas de esas ideas no resistirían una puesta a prueba. Ante esta crítica podemos señalar que los estudios de caso único no solo son fuente de ideas sino que cumplen también la función de testear hipótesis producidas en otros contextos.
Freud, en el historial de El hombre de los lobos (1914), sostiene que las discusiones teóricas dentro del psicoanálisis deben dirimirse contrastando las mismas con la clínica, es decir que propone el uso del caso como método de prueba. Esta función nos ubica en el llamado contexto de justificación.
En esta línea los estudios de caso único también pueden proporcionar una contraevidencia de postulados universales. Si ocurre ello introducen una duda respecto de la proposición puesta a prueba, y si nuevos estudios lo corroboran puede quedar contradicha la aplicabilidad de la proposición. Varios autores señalan que los estudios de caso único son adecuados para la investigación de fenómenos extraños o poco comunes para los cuales una investigación con una muestra más amplia, elegida con un criterio probabilístico, no resultaría pertinente. Acordamos con esto, pero nos preguntamos si los problemas clínicos que motivan investigaciones no tienen en general ese perfil. No diríamos que estudian fenómenos extraños pero si que requieren, en general, una selección intencionada de la muestra. Ya sea que se estudie una patología en particular o alguna cuestión clínica específica, nos vemos en la necesidad de hacer una selección de la muestra en función de la problemática elegida.

Límite que plantean los estudios de caso único en la investigación clínica: el problema de la generalización

El límite más frecuentemente señalado para los estudios de caso único es que no permiten establecer generalizaciones. En base a un único caso no podemos formular postulados generales ya que habitualmente un caso no es una muestra representativa.
Desde algunos enfoques se ha tomado esta limitación como un déficit excluyente y por ello se ha cuestionado el valor de los estudios de caso único. Estas críticas parten del supuesto que la actividad principal de cualquier disciplina científica gira en torno de la formulación, puesta a prueba y aplicación de principios generales. Este criterio es válido en algunas áreas de ciertas disciplinas pero no es pertinente extrapolarlo a todas.
Ante ese cuestionamiento surgieron diferentes respuestas. Una de ellas sostiene que la posibilidad de realizar réplicas de estudios de caso único permitiría que los hallazgos obtenidos en un caso sean testeados en otros casos. Si esas puestas a prueba confirman las hipótesis iniciales, las mismas van adquiriendo una consistencia que no tenían en el estudio original.
Estos argumentos, válidos en nuestro criterio, no ponen en cuestión la híper valoración de los enunciados generales para todas las disciplinas. En el caso de la Psicología Clínica encontramos en las diferentes corrientes o escuelas una serie de enunciados que tienen una gran amplitud. Aquí podemos mencionar que el término "general" requeriría cierta precisión. No es lo mismo equipararlo a la categoría de "universal" que darle una abarcatividad menor. En cualquier caso estos principios existen pero debemos ponderar su importancia en el trabajo y la investigación clínicos. Hay un tipo de generalización que tiene una gran importancia cuando analizamos un material clínico.
R. Stake (1988) las denomina generalizaciones menores y, en nuestra opinión, podrían corresponder a dos procesos mentales. En uno de ellos se extrae lo común de una serie de situaciones concretas y se formula una generalización que conserva esa naturaleza. En el otro caso, también se parte de un conjunto de situaciones pero la generalización se desprende de lo concreto y resulta una abstracción. En ambos, la búsqueda de regularidades representa una operación importante en los análisis de materiales clínicos.
Stake lo ilustra con un caso en el que estudia a un niño, en el que concluye, a partir de la observación de varias situaciones, que este no permite que otros tomen la iniciativa de trabajar en grupo. Luego realiza una segunda generalización que implica un mayor refinamiento: pocas veces la interferencia se produce con niños mayores o más dominantes. Este tipo de generalizaciones intracaso son una herramienta clave en el tipo de estudios que estamos considerando.
Sin embargo, cuando se cuestionan a los estudios de caso único se considera otro tipo de generalización, a las que Stake denomina como mayores. En el caso de la Psicología Clínica, las mismas ocupan un lugar de gran importancia en la construcción de cada teoría. Sin embargo, en la práctica y la investigación clínicas su valor decrece. Si tomamos la teoría psicoanalítica podemos mencionar dos universales: Complejo de Edipo y Castración. Freud (1915), por ejemplo, se interesó en estudiar la fantasía universal de castración en diferentes configuraciones clínicas. Este proceso, de mayor valor en este terreno, supuso pasar de lo universal a lo general de ciertas clases (histeria, neurosis obsesiva, esquizofrenia, etc.). Con esto queremos indicar que los postulados universales tienen una importancia menor en la clínica y que en ella tendemos a privilegiar los rasgos diferenciales.

Síntesis y perspectivas

Hemos considerado tres grandes grupos de estudios de caso único. Los historiales clínicos, de larga tradición, los estudios experimentales y los sistemáticos no experimentales. En este último grupo encontramos investigadores que intentan desarrollar métodos que resulten coherentes con su propio marco teórico, respetando y preservando lo específico de sus disciplinas. El desarrollo de estos métodos en los que se utilizan instrumentos novedosos abre una nueva perspectiva en la investigación clínica actual. Esperamos que la aplicación de ellos en numerosas investigaciones concretas dé, con el tiempo, una idea de su valor y sus perspectivas futuras.

Bibliografía

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10. Stake, R.E. (1988). Investigación en estudio de casos, Madrid: Ediciones Morata. 1998.         [ Links ]

Fecha de recepción: 27/05/12
Fecha de aceptación: 29/06/12