ARTÍCULO ORIGINAL

Administración de la alimentación enteral en salas generales de internación

Nutrition delivery in general wards

 

Bertona MV¹, Vestilleiro ME¹

¹ Licenciada en Nutrición, División de Alimentación y Dietética. Hospital General de Agudos Dr. C. Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: vbertona@ciudad.com.ar, evestilleiro@yahoo.com.ar

Recibido: 20 de noviembre de 2009.
Aceptado en su versión corregida: 4 de diciembre de 2009.

1° Premio Mejor Trabajo de Investigación XVI Encuentro Anual de Nutricionistas

 

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Resumen

La interrupción de la alimentación enteral conduce a un aporte calórico inadecuado, circunstancia que se agrava debido al estado catabólico que presentan los pacientes, contribuyendo ambos al deterioro de su estado nutricional. La malnutrición calóricoproteica se asocia a mayor número de complicaciones, aumento de la estancia hospitalaria, y por lo tanto mayores costos.
Los objetivos del presente trabajo fueron establecer en qué porcentaje se administran inadecuadamente las alimentaciones enterales por sonda nasogástrica prescriptas y cuales son las causas de administración inadecuada en los pacientes internados.
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo entre julio de 2008 y febrero de 2009. Se estudiaron 43 pacientes internados en el Hospital Argerich en las salas de Clínica Médica, Cirugía General y Neurocirugía que recibieron alimentación enteral por sonda nasogástrica como vía de alimentación exclusiva.
La administración global de la alimentación enteral por sonda nasogástrica tuvo una inadecuación del 79.10% (IC 95%: 64-90%). Las causas más comunes de interrupción de la alimentación enteral fueron las relacionadas con el personal de enfermería (35.85%) y con el paciente (30.19%). Estas últimas incluyeron intolerancia gastrointestinal y extracción de la sonda nasogástrica.
De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la presente investigación se considera que se debería promover la implementación de protocolos específicos en cada sala de internación ya que la utilización de los mismos está claramente asociada con una mejoría en la administración de alimentación enteral en los pacientes internados y son un método simple y efectivo.

Palabras clave: Alimentación enteral; Administración inadecuada; Salas generales; Causas de interrupción.

Abstract

Discontinuation of enteral nutrition leads to an inadequate caloric intake, a circumstance that is aggravated by the patient's catabolic state, which in turn contributes to an impaired nutritional status.
Protein-energy malnutrition is associated with more complications, increased duration of hospital stay, and greater associated costs. The objective of this study is to establish the rate of inadequate delivery of prescribed enteral feedings by nasogastric tube and the reasons for inadequate delivery in hospitalized patients.
A descriptive observational cross-sectional prospective study was performed from July 2008 through February 2009. The study included 43 patients hospitalized at Argerich Hospital in the Clinical Medicine, General Surgery and Neurosurgery wards, who were receiving enteral nutrition by nasogastric tube as the only route of feeding.
Overall delivery of enteral nutrition by nasogastric tube was found inadequate in 79.10% of cases (CI 95%: 64-90%). Nursing staffand patient-related causes were the most common reasons for discontinuing enteral feeding (35.85% and 30.19%, respectively).
Patient-related causes included gastrointestinal intolerance and nasogastric tube removal. According to the results of this research, we conclude that the implementation of specific protocols should be promoted in every ward since they are a simple and effective approach and their use is clearly associated with an improvement in enteral nutrition delivery in hospitalized patients.

Keywords: Enteral nutrition; Inadequate delivery; General wards; Reasons for discontinuation.

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El concepto de control de calidad en los cuidados terapéuticos es un tema de gran vigencia en la actualidad. Uno de estos cuidados es el soporte nutricional; así se han publicado, en los últimos años, trabajos donde se estudian las discrepancias entre el aporte calórico realmente administrado y el teóricamente necesario para el mismo paciente (1).

La alimentación enteral por sonda (AE) es una modalidad de soporte nutricional frecuentemente utilizada en los pacientes internados, con la intención de contribuir a la provisión de los requerimientos totales o parciales de los mismos (2-5).

Se entiende por nutrición enteral a la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un aporte nutricional adecuado. La nutrición enteral incluye tanto la administración de alimentos por vía oral como de nutrientes por sonda.

Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no pueden, no deben o no quieren comer y cuentan con un tracto gastrointestinal funcionante.

La nutrición enteral tiene entre sus objetivos: normalizar el estado nutricional en pacientes con desnutrición, sea porque esta ya está instaurada, o bien para atenuarla cuando su presencia sea inevitable en situaciones de estrés metabólico o agresión.

La administración de nutrición a través de la vía enteral está sujeta a una variedad de barreras. Muchos procedimientos y exámenes diagnósticos requieren de ayuno del paciente, al igual que una gran variedad de otros factores que pueden obstaculizar la administración de AE por sonda. Esta situación lleva a que con frecuencia no se perciba que la cantidad de fórmula prescripta no fue administrada (6).

Según diversas investigaciones el porcentaje promedio de administraciones defcientes de AE por sonda es del 40% (rango del 10 al 60%) (1-2,6-14).

La interrupción de la AE conduce a un aporte calórico inadecuado, circunstancia que se agrava debido al estado catabólico que presentan los pacien­tes, contribuyendo ambos al deterioro de su estado nutricional. La malnutrición calórico-proteica, cuya prevalencia hospitalaria es de alrededor del 47% según datos nacionales, se asocia a mayor número de complicaciones, aumento de la estancia hospitalaria, y por lo tanto mayores costos (15-16).

En los últimos años se publicaron varios estudios mostrando diferencias entre los requerimientos calóricos y proteicos estimados, el volumen total de AE indicada y la administración real a los pacientes (1-2,6-14).

Varios de estos trabajos enunciaron las causas de tal inadecuación, y pese a las diferencias establecidas por la cantidad, tipo de pacientes y los países donde fueron analizadas, los motivos en todos ellos eran similares.

Habitualmente se describen como causas de interrupción de la AE las relacionadas con la salida accidental u obstrucción del acceso enteral, estudios diagnósticos, síntomas de intolerancia gastrointestinal (diarrea, vómitos, dolor y distensión abdominal), rutina de enfermería y de otros profesionales, indicación médica confusa u omisión de la misma, etc.

La diferencia entre la cantidad de calorías prescriptas y las realmente administradas a los pacientes se deben en su mayoría a causas potencialmente evitables, las cuales son importantes de conocer en cada institución para poder evitarlas o minimizar sus consecuencias.

A diferencia de lo que ocurre con las unidades de cuidados intensivos (UCI), poco se conoce acerca del porcentaje de administración de fórmulas a los pacientes que reciben AE por sonda internados en salas generales o de las complicaciones que afectan su administración (1,6-10,12,17-20).

El estudio de Whelan et al, investiga 28 pacientes con un total de 319 días de alimentación. El porcentaje de administración del volumen prescripto fue del 88 ± 25% (p<0,001). El 60% de los pacientes (n=17) presentaron extubación nasogástrica, afectando el 17% de los días de alimentación y la administración fue del 45 ± 31% (p<0,001 vs. 96 ± 12% en los días sin extubación). La diarrea afectó el 12% de los días (n=39) pero no se encontró diferencia signifcativa en la administración (78% vs. 89%, p=0,295) (2).

Únicamente se han identifcado otros dos estudios realizados en salas generales de internación.

Uno de ellos es el realizado por Abernathy et al. Durante seis semanas se estudiaron todos los pacientes adultos con AE por sonda en un hospital universitario. El aporte promedio fue del 61% de la meta calórica. Un 18% del tiempo potencial de alimentación se perdió debido a interrupciones temporarias; principalmente extubación inadvertida (4,6%), intolerancia gastrointestinal (4,7%), procedimientos que requirieron interrupción de la alimentación (2,8%) y difcultades con el posicionamiento de la sonda (1,5%) (21).

El otro es un estudio piloto donde se analizaron los datos de 15 pacientes que recibieron AE por un período mínimo de cinco días. Todos ellos recibieron una cantidad signifcativamente menor de AE con respecto a la indicada (22).

Es así que surgen los siguientes interrogantes:

¿En qué porcentaje se administran inadecuadamente las alimentaciones enterales por sonda nasogástrica (SNG) prescriptas?

¿Cuales son las causas de administración inadecuada de la AE por SNG prescripta?

Los objetivos del presente trabajo incluyen:

• Estimar el porcentaje global de administraciones inadecuadas de AE por sonda a los pacientes internados en las salas de Clínica Médica, Cirugía General y Neurocirugía.
• Estimar la distribución de frecuencias de las diferentes causas de administración inadecuada de AE por SNG.
• Estimar el promedio de la diferencia entre las calorías prescriptas y las administradas a los pacientes, a través de la AE por SNG.

Material y métodos

La investigación fue realizada en las salas de Clínica Médica, Cirugía General y Neurocirugía del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, en el período comprendido entre agosto de 2008 y marzo de 2009. Se utilizó un diseño descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.

Para conformar la muestra se tomaron de manera consecutiva a aquellos pacientes que recibieron AE por SNG como vía de alimentación exclusiva, una vez alcanzada la meta calórica. Se seleccionó un día de alimentación enteral por paciente utilizando un procedimiento aleatorio simple por medio de la técnica de sorteo.

Los requerimientos calóricos teóricos se calcularon con la fórmula de Harris-Benedict, teniendo en cuenta las correcciones pertinentes según el grado de estrés y actividad (23-26).

Con respecto a la administración de las alimentaciones enterales, cada día, las investigadoras registraron la AE prescripta y la cantidad que realmente se administró al paciente. Las calorías administradas se determinaron a partir del conocimiento del volumen infundido, el cual se obtuvo a través de la memoria de la bomba de infusión continua.

Se definió como administración inadecuada cuando no se cubrió el 90% o más del requerimiento calórico calculado.

Para el análisis de los datos se utilizaron los paquetes estadísticos: SPSS 11.5 y VCCStat 0.12 beta. Para el análisis estadístico se realizaron los siguientes cálculos: estimación de intervalos de confanza del 95%, Chi cuadrado, Fisher. El nivel de significación de a establecido fue de 0.05.

Resultados

La muestra estudiada estuvo compuesta por 43 pacientes internados que recibieron AE por SNG, con una media de 63,07 + 18,92 años (IC 95% 57,24-68,89). Del total de pacientes estudiados, un 74,42% (IC 95% 58,5-86) correspondieron al sexo masculino y el 25,58% (IC 95% 14-41,5) restante al sexo femenino.

La administración de AE por SNG a los pacientes internados en las salas de Clínica Médica, Cirugía General y Neurocirugía tuvo una inadecuación del 79,10% (IC 95%: 64-90%). (tabla 1 y gráfico 1)

Tabla 1. Administración de alimentación enteral por sonda nasogástrica.

Gráfico 1. Administración de alimentación enteral por sonda nasogástrica. Distribución según porcentaje de adecuación.

Las causas de administración inadecuada de AE por SNG se muestran en la tabla 2 y el gráfico 2.

Tabla 2. Causas de administración inadecuada de alimentación enteral por sonda.

Gráfico 2. Causas de administración inadecuada de alimentación enteral por sonda.

La mediana de la diferencia entre las calorías prescriptas y las realmente administradas a los pacientes a través de la AE por sonda fue 380 kilocalorías (IC 95% 267-530,8) (tabla 3).

Tabla 3. Energía (kilocalorías) y volumen (mililitros) no administrados.

La mediana de la diferencia entre el volumen prescripto y el realmente administrado a los pacientes a través de la AE por sonda fue 368 mililitros (IC 95% 253.432-517.424) (tabla 3).

Discusión y Conclusión

La evidencia sugiere que el soporte nutricional es clínicamente benefcioso para los pacientes que no deben, no pueden o no quieren comer, en los que se prevee que no comerán y en aquellos que no alcanzan a satisfacer sus requerimientos nutricionales por vía oral; siempre que la función del tracto gastrointestinal esté conservada. La nutrición enteral por sonda brinda los nutrientes necesarios para mantener la barrera gastrointestinal, tiene una menor tasa de complicaciones y es menos costosa que la nutrición parenteral (27).

Es importante conocer si el volumen total de AE prescripta es realmente administrado, debido a que en reiteradas ocasiones en nuestra labor diaria, hemos encontrado que la AE es suspendida por períodos prolongados y por múltiples causas, que superan los tiempos realmente necesarios (2).

Con el objetivo de describir una dimensión de la práctica de AE, durante un período de cinco meses examinamos prospectivamente la administración de la misma por SNG a los pacientes internados en las salas de Clínica Médica, Cirugía General y Neurocirugía del Hospital de Agudos Dr. Cosme Argerich.

Según diversas investigaciones el porcentaje promedio de administraciones inadecuadas es del 40% (rango del 10 al 60%) (1-2,6-14). En nuestro estudio, la administración global de AE por SNG a los pacientes internados en las salas mencionadas tuvo una inadecuación del 79.10% (IC 95%: 64-90%). Esto implica que el aporte calórico deseado fue exitoso en un 20% de los pacientes que reciben AE por SNG.

De esta manera, la diferencia entre la AE prescripta y la realmente administrada conduce a un aporte calórico insufciente, circunstancia que contribuye al deterioro del estado nutricional del paciente.

Esta información nos sugiere que tal magnitud de administración inadecuada condiciona el benefcio del soporte nutricional en el paciente internado.

Las causas más comunes de interrupción de la AE estuvieron relacionadas con el personal de enfermería en un 36% de los casos y con el paciente en un 30%. En el resto de los casos la administración inadecuada se debió a problemas mecánicos (17%), procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y/o terapéuticos (15%) y a problemas relacionados con el servicio de alimentación (2%).

Algo similar se observó en el estudio de Whelan et al, donde el 60% de los pacientes presentaron extubación nasogástrica. Esta es una de las causas relacionadas al paciente que con frecuencia afecta la administración porque requiere de la recolocación y confrmación de la correcta ubicación de la sonda para reiniciar la AE (2).

Otros de los datos de pacientes internados en salas generales según Abernathy et al señalan también a la extubación inadvertida, difcultades con el posicionamiento de la sonda e intolerancia gastrointestinal como causas que llevan a la interrupción de la AE (21).

Como podemos observar, son múltiples los factores que producen interrupción de la administración de AE, incluyendo problemas gastrointestinales, procedimientos, problemas relacionados a la sonda, estudios diagnósticos, eventos relacionados con el cuidado de enfermería, y una gran variedad de otras causas potencialmente evitables, las cuales son importantes de conocer en cada institución para poder evitarlas o minimizar sus consecuencias.

Por lo tanto, para lograr una mejoría en el aporte nutricional se pueden implementar criterios consensuados de accionar simple, como limitar el tiempo de interrupción de la AE debido a procedimientos diagnósticos o terapéuticos, realizar un rápido reemplazo de sondas removidas accidentalmente, en caso de síntomas de intolerancia gastrointestinal reducir el fujo de infusión o ajustar la medicación o adicionar fbra, entre otros (10).

Debido a que la administración de la alimentación enteral es una de las tareas del personal de Enfermería, es necesario incluirlo a través de educación continua acerca de la importancia de una nutrición apropiada, el desarrollo de protocolos de administración y la comunicación fuida con el médico o el equipo de soporte nutricional a cargo de la prescripción de la alimentación enteral.

Debemos destacar que el 50% de los pacientes internados en las salas estudiadas dejaron de recibir diariamente hasta 530 kilocalorías a través de la AE; que signifca un impacto negativo a considerar en el aporte energético teniendo en cuenta que esta era la única vía de alimentación que recibía el paciente.

Para lograr un mejor rendimiento nutricional se recomienda tener en cuenta los tiempos que el paciente no recibirá la AE debido, por ejemplo, a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, cuidados de enfermería, procedimientos quirúrgicos o endoscópicos, etc.; por lo que se sugiere, en dichos casos, aumentar la densidad energética de la AE brindada o utilizar una modalidad cíclica de infusión para, de esta manera, poder asegurarnos que se cubrirán los requerimientos nutricionales del paciente.

El cuidado nutricional del paciente internado es parte integral de su tratamiento. Por lo tanto, para poder alcanzar un soporte nutricional óptimo se sugieren: protocolos específcos de nutrición consensuados por todos los miembros del staff, un enfoque multidisciplinario, entrenamiento regular del equipo de salud involucrado en la prescripción y administración de la AE por sonda y revisión diaria de la práctica en las salas de internación. Un registro meticuloso del aporte y los factores que interferen es un pilar fundamental que ayuda a descubrir inadecuaciones en la práctica de alimentación (10).

Las conclusiones de este estudio muestran una clara evidencia de la necesidad de trabajo adicional para desarrollar mejores métodos de administración de AE. La utilización de protocolos específcos está claramente asociada con una mejoría en la administración de AE en los pacientes internados y son un método simple y efectivo (19). Se debería promover su implementación en cada sala de internación y permitir la adaptación a las necesidades particulares de cada una de ellas (17-18).

Los datos obtenidos a través de este estudio resaltan algunas de las difcultades en el uso de la AE por sonda en los pacientes internados en salas generales y brindan nuevas herramientas para continuar indagando sobre la temática y así poder realizar intervenciones más efcaces.

En futuras investigaciones se podrá abarcar y ampliar otros aspectos de la problemática y agrandar el tamaño muestral, lo que permitirá identificar nuevos condicionantes de la administración de AE por sonda.

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