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Diaeta

On-line version ISSN 1852-7337

Diaeta vol.30 no.139 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mar./June 2012

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Efecto de los probióticos sobre el colesterol plasmático
Ensayo clínico controlado aleatorizado

Effect of probiotics on plasma cholesterol
Randomized controlled clinical trial

 

Dalto Paula 1 , Takehara Natalia Andrea1

1Licenciada en Nutrición
Hospital General de Agudos Parmenio Piñero

Correspondencia: pau_dalto@hotmail.com

Recibido: 01/12/2011.
Aceptado en su versión corregida: 13/04/2012.

 


Resúmen

Objetivo: Determinar si la disminución promedio del colesterol total y LDL- colesterol es mayor en pacientes adultos con diagnóstico de hipercolesterolemia que reciben una dieta hipocolesterolémica sumada a un probiótico en comparación con aquellos que reciben sólo dieta.
Materiales y métodos: Ensayo clínico controlado y aleatorizado. La muestra estuvo conformada por 46 pacientes de ambos sexos que asistieron a los consultorios externos del Hospital Piñero con diagnóstico de hipercolesterolemia durante los meses de Agosto de 2009 a Abril de 2011. Los mismos fueron asignados a dos grupos: uno que recibió una dieta hipocolesterolémica y otro la misma dieta sumada a un producto lácteo que contiene la cepa probiótica Lactobacillus Casei Shirota.
Resultados: En el caso del colesterol total no se hallaron diferencias significativas en el promedio de descenso del mismo entre el grupo que realizó la dieta hipocolesterolémica y el que realizó la misma dieta sumada al consumo del probiótico (p=0,386), al mismo tiempo que sí se pudo observar una diferencia significativa (p<0,001) entre el colesterol total inicial y el final en ambos. En lo que respecta al LDL-colesterol tampoco se hallaron diferencias significativas en el promedio de descenso del mismo entre ambos grupos (p=0,313), aunque hubo una diferencia significativa (p<0,001) entre el LDL-colesterol inicial y el final.
Conclusiones: En este estudio no se han encontrado diferencias significativas en el descenso promedio del colesterol total y el LDL-colesterol en el grupo que realizó la dieta hipocolesterolémica sola en comparación con el que realizó la dieta y consumió el probiótico. Sin embargo, los resultados obtenidos permiten confirmar que la adopción de un plan alimentario destinado a lograr la reducción de los niveles de colesterol total y LDL- colesterol resulta efectivo, constituyéndose en un pilar fundamental para la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

Palabara clave: Colesterol total; LDL- colesterol; Dieta hipocolesterolémica; Probióticos.

Abstrac

Objective: To determine whether the average drop in total cholesterol and LDL-cholesterol is higher in adult patients diagnosed with hypercholesterolemia who receive an hypocholesterolemic diet combined with a probiotic compared with those who receive only diet.
Materials and methods: A randomized controlled clinical trial. The sample consisted of 46 patients of both sexes who attended the Piñero Hospital outpatient center with a diagnosis of hypercholesterolemia from August 2009 to April 2011. They were assigned to two groups: one received an hypocholesterolemic diet and another the same diet plus a dairy product containing probiotic Lactobacillus casei strain Shirota.
Results: no significant differences were found in the average drop in total cholesterol between the group that followed the hypocholesterolemic diet and the one that followed the same diet combined with the probiotic (p = 0.386), whereas a significant difference (p <0.001) was observed between the initial and final total cholesterol in both. In the case of LDLcholesterol, no significant differences were found in its average drop between both groups (p = 0.313) as well, but there was a significant difference (p <0.001) between the initial and final LDL .
Conclusions: in this study no significant differences were found in the average drop in total cholesterol and LDL-cholesterol between the group that followed only the hypocholesterolemic diet and the group that followed the diet with the probiotic. However, the results obtained confirm that the adoption of a meal plan designed to achieve a reduction in total cholesterol and LDL-cholesterol is effective, becoming a mainstay for the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Keywords: Total cholesterol; LDL-cholesterol; Hypocholesterolemic diet; Probiotics.


 

Introducción

El colesterol es un lípido que se encuentra en las membranas celulares y es el precursor de las sales biliares y de las hormonas esteroides.
En el hombre, dos tercios del colesterol plasmático total se encuentra esterificado y el resto circula en la membrana de los glóbulos rojos. Un 60-70% es vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL), un 20-30% por las de alta densidad (HDL) y el 5-10% restante por las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Aún cuando el colesterol es imprescindible para la vida, su exceso es un factor de riesgo en el desarrollo de la ateroesclerosis y otras enfermedades coronarias.
El LDL-colesterol es el más aterogénico y es considerado por el National Cholesterol Education Program (NCEP) como el primer objetivo de la terapia hipocolesterolémica. Datos provenientes del estudio Framingham muestran que una reducción de un 1% del LDL-colesterol plasmático disminuye en un 1%, aproximadamente, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Los niveles de HDL-colesterol se relacionan de manera inversa con el riesgo de ECV. En un metaanálisis que involucró 4 estudios prospectivos se concluyó que por cada aumento de 1 mg/dl del HDL-colesterol el riesgo de padecer eventos coronarios disminuye un 2% en los hombres y un 3% en las mujeres. (1)
Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Se calcula que en el año 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo; 7,3 millones de las mismas se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,2 millones a los accidentes cerebrovasculares (ACV).
Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos. (Organización Mundial de la Salud) En la Argentina las ECV también constituyen la primera causa de muerte con una tasa bruta de mortalidad por esta causa de 227/100.000 habitantes, seguidas de muertes causadas por tumores (149) y por causas infecciosas (77). (Ministerio de Salud de la Nación – Instituto Nacional de Estadísticas y Censos 2007)
La dieta y los cambios en el estilo de vida, junto a las drogas hipolipemiantes, constituyen el eje central en el tratamiento de la hipercolesterolemia.
La demanda del mercado nacional e internacional ha impulsado en los últimos años una nueva línea de alimentos funcionales (AF), productos alimenticios que, además de su valor nutritivo intrínseco, ayudan a mantener el estado de salud general del organismo y a la vez pueden tener un efecto benéfico adicional, terapéutico o preventivo en el huésped. (2)
Un ejemplo de los mismos son los probióticos, término que deriva de "bios" y que en griego significa "vida". Fue utilizado por primera vez por Lilly y Stillwell en 1965 para describir "sustanciassecretadas por un microorganismo que estimula elcrecimiento de otros microorganismos". (3) Parker fue el primero que utilizó el término probiótico en el sentido en el que es utilizado en nuestros días. Él definió a los probióticos como "organismosy sustancias que contribuyen al equilibrio dela flora intestinal". (4) A través de los años esta definición fue sufriendo modificaciones hasta la actual definición realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) junto con la FAO: "microorganismosvivos, que cuando son ingeridos encantidades adecuadas, confieren efectos benéficosal huésped".
Para que un microorganismo pueda ser considerado probiótico debe cumplir los siguientes requisitos: caracterización "in Vitro", resistencia gástrica, resistencia a la bilis, adhesión al mucus / líneas celulares (opcional), resistencia a la lisozima (opcional), capacidad de utilización de prebióticos (opcional), ensayos "in Vivo" e "in Vitro" que demuestren el(los) efecto(s) probiótico(s) adjudicado(s), en cuanto a la seguridad, la cepa probiótica no debe ser riesgosa para la salud. (5)
La ingesta oral de probióticos ha sido asociada a la prevención, reducción o cura de diversos desórdenes intestinales como la diarrea de origen viral o bacteriana, constipación e intolerancia a la lactosa. También se les atribuye otros efectos benéficos como prevención de infecciones urinarias, reducción de la presión arterial, prevención de ciertos tipos de cáncer, modulación de la respuesta inmunológica en alergias alimentarias, inhibición de la bacteria Helicobacter Pylori, aunque sin evidencias concluyentes. (6,7,8)
Algunos de estos efectos están muy documentados y se conoce su mecanismo de acción mientras que otros requieren mayores estudios in vitro y en modelos experimentales para poder confirmar el modo de acción. (2)
En los últimos tiempos se les ha atribuido también un posible efecto beneficioso en la reducción del colesterol plasmático.
Desde 1974, 13 estudios han sido publicados sobre la evaluación de lípidos en la sangre en humanos que consumen productos lácteos fermentados, con un total de 465 sujetos (302 de los sujetos estaban en tres estudios). La disminución estadísticamente significativa del colesterol total varió de 5,4 a 23,2% y de LDL- colesterol de 9 a 9,8%.
Algunos estudios no observaron ningún cambio en el perfil lipídico, mientras que en los que muestran resultados significativos en la reducción de colesterol total o LDL- colesterol, la duración fue no superior a 6 semanas.
Los mecanismos y el efecto de las bacterias probióticas en la reducción del colesterol sérico se desconocen. Una de las hipótesis sugiere que ciertas cepas de L. acidophilus tienen la capacidad de asimilar el colesterol de un medio de cultivo en condiciones anaerobias (simulando la situación en el contenido intestinal). (9) Otro mecanismo propuesto se basa en la capacidad de ciertas cepas de lactobacilus y bifidobacterias para desconjugar los ácidos biliares, atribuible a la actividad 7- hidroxilasa bacteriana. El eventual aumento de las pérdidas fecales de ácidos biliares conduciría a un aumento compensatorio de su síntesis hepática a partir del colesterol, reduciendo así la colesterolemia. (10,11)
Otro mecanismo, propuesto por Mann (1977), postula que la 3-hidroxi-3-metil-glutárica (HMG) presente en la leche fermentada inhibe la hidroxi glutaril metil-CoA reductasa, enzima limitante en la biosíntesis de colesterol.
Ninguna de estas hipótesis ha sido confirmada en animales o en estudios en seres humanos.
Mann y Spoerry fueron los primeros investigadores en reportar el efecto hipocolesterolémico de las leches fermentadas. (12) Sin embargo, los estudios realizados desde principios de 1970 han producido resultados ambiguos, con la interpretación complicada de los resultados por el uso de cantidades excesivas de productos, el tamaño de la muestra inadecuado, la falta de control de ingesta de nutrientes, el gasto de energía y las variaciones en los lípidos sanguíneos. (13)
Agerbaek et al (1995), Bertolami et al (1999) y Agerholm-Larsen et al (2000) demostraron que un yogur compuesto por una cepa de Enterococcus faecium y dos cepas de Streptococcus thermophilus logró disminuir entre un 6-10% el LDL-colesterol plasmático, comparado con placebo. Los dos primeros trabajos fueron realizados con sujetos normopeso con colesterolemia normal (n=14) e hipercolesterolemia (n=32), respectivamente, y el tercero con sujetos que presentaban sobrepeso y obesidad y colesterol plasmático dentro de los valores de normalidad (n=70). (14,15,16)
Por otra parte, en un estudio realizado en el año 2006, que incluyó 33 mujeres con colesterol plasmático normal, se halló un descenso de los niveles de colesterol total y LDL-colesterol, así como un aumento del HDL-colesterol tanto en el grupo que consumió el probiótico como en el grupo que consumió un yogur regular, pero sin diferencias significativas entre ambos grupos. El probiótico utilizado fue el Lactobacillus casei. (17)
Un reciente estudio randomizado y cruzado, que incluyó 14 sujetos con hipercolesterolemia leve a moderada, concluyó que el yogur que contenía las cepas de probióticos Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium lactis logró una reducción significativa del colesterol plasmático total (p=0,038) en comparación con un yogur regular. (18)
Por todo lo descripto anteriormente el objetivo del presente estudio fue determinar si la disminución promedio del colesterol total y LDLcolesterol es mayor en pacientes adultos con diagnóstico de hipercolesterolemia que reciben una dieta hipocolesterolémica sumada a un producto lácteo que contiene la cepa probiótica Lactobacillus Casei Shirota (Yakult) en comparación con aquellos que reciben sólo la dieta. La confirmación de este efecto permitiría contar con una herramienta más para el abordaje nutricional de uno de los factores de riesgo para el desarrollo de ECV, la hipercolesterolemia, cada vez más frecuente debido al estilo de vida actual.

Materiales y métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, balanceado y controlado, con un diseño de grupos paralelos.
Para una disminución promedio del 10% de los niveles de colesterol en el grupo con dieta hipocolesterolémica únicamente versus el 20% en el grupo con dieta hipocolesterolémica más probiótico, con un error alfa = 0,05 y beta = 0,20, con una hipótesis a una cola, el número de casos necesarios calculado fue de 160 por grupo.
Se incluyeron personas adultas mayores de 21 años, de ambos sexos, con diagnóstico de hipercolesterolemia, que concurrieron a la consulta nutricional en los consultorios externos del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero, en el período comprendido entre agosto de 2009 y abril de 2011. Para el diagnóstico de la hipercolesterolemia se utilizaron los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III), siendo el punto de corte para el colesterol total de 200 mg/dl y para el LDL-colesterol de 100 mg/dl.
Se consideraron criterios de exclusión: padecer situaciones clínicas u orgánicas significativas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, hipertiroidismo, patologías hepáticas, alergia a las proteínas de la leche de vaca, hipercolesterolemia familiar o secundaria, antecedentes personales de enfermedad coronaria, trastornos psiquiátricos, estar embarazada o en período de lactancia; estar medicado con fármacos hipolipemiantes, inmunosupresores, corticoides, estrógenos, tiazidas, beta-bloqueantes, antagonistas cálcicos, antibióticos, según lo referido por el paciente desde los seis meses previos hasta el momento de la realización del trabajo, consumir productos con probióticos y/o fitoesteroles, según lo referido por el paciente desde los seis meses previos hasta el momento de la realización del trabajo, no dar el consentimiento para participar del estudio.
Se excluyeron los datos de las personas que total o parcialmente no adhirieron a los tratamientos propuestos o a las formas de recolección de datos (registros alimentarios o falta de asistencia a las entrevistas); los datos de las personas que incrementaron su actividad física durante el transcurso del estudio, respecto a su actividad habitual previa al inicio del tratamiento, según lo referido por el paciente; los datos de las personas a las que se les prescribió alguno de los medicamentos mencionados anteriormente durante el transcurso del estudio.
Durante la entrevista nutricional y previa aceptación del paciente mediante la firma del consentimiento informado correspondiente, el investigador procedió a completar la ficha de ingreso con los datos personales y de laboratorio. Se asignó en forma aleatorizada a los pacientes a los dos grupos de tratamiento previstos. Se utilizó una planilla de Excel, asignando a cada paciente al grupo que recibió sólo la dieta cuando el código indicaba 0 (cero) y al grupo que recibió la dieta sumada al probiótico cuando el código indicaba 1 (uno).Tanto el investigador como el paciente conocían a cuál de los grupos pertenecía.
Fueron confeccionados planes alimentarios con un valor calórico total (VCT) de 1800 kcal, 2000 kcal y 2300 kcal. Cada uno de ellos con un contenido aproximado de grasas de un 30% sobre el valor calórico total, con un máximo de 200 mg de colesterol. Las calorías restantes estuvieron distribuidas entre los carbohidratos (aproximadamente 55%) y las proteínas (aproximadamente un 15%).
Según el VCT calculado para cada paciente, teniendo en cuenta la valoración del estado nutricional previa que se realizó mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC), se le entregó al paciente el plan alimentario correspondiente. A los pacientes que presentaron diagnóstico de sobrepeso u obesidad y/o hipertrigliceridemia se les entregó un plan sin hidratos de carbono simples. El mismo se indicó para ser realizado durante 45 días, período durante el cual los pacientes fueron citados en dos oportunidades para evaluar su cumplimiento. En el presente trabajo se utilizó la cepa probiótica Lactobacillus Casei Shirota, contenido en un producto lácteo cuyo nombre comercial es Yakult®. Cada frasco del mismo contiene 8.000 millones de L. Casei Shirota. Se les indicó a los pacientes consumir el probiótico junto con una de las comidas principales durante 45 días consecutivos. El mismo fue entregado cada 15 días en las consultas correspondientes. Además, se les entregó una grilla de seguimiento del tratamiento para ser completada y así poder evaluar el cumplimiento o no del mismo.
Se tomaron las mediciones de colesterol total y LDL- colesterol hasta un mes antes de la primera consulta y hasta dos días después de cumplido el plazo de 45 días de tratamiento. Todas las mediciones fueron realizadas por el laboratorio central del hospital, siendo la técnica utilizada para la determinación del colesterol total el test enzimático colorimétrico y para el LDL- colesterol la siguiente fórmula: colesterol total – (TAG /5 + HDL) (cuando los TAG son ≥ 300 mg/dl esta fórmula pierde validez). El personal de laboratorio que recibió las muestras desconocía a cuál de los grupos pertenecía cada paciente.
Los datos obtenidos fueron volcados en una base de datos creada para tal fin en una planilla de Microsoft Office Excel 2003 y luego fueron analizados empleando el paquete estadístico Medcalc 11.5. Para todas las variables se estableció su distribución de frecuencias y/o porcentajes en relación con el total de casos. Para aquellas medidas en escala ordinal o superior, se computaron las siguientes estadísticas: número de casos, valor mínimo hallado, valor máximo hallado, mediana, media aritmética, desvío estándar e intervalo de confianza. Se realizó como prueba de significación estadística el test de Análisis de la Variancia Mixto (MANOVA) siendo el nivel de significación establecido de alfa= 0,05.

Resultados

El total de pacientes que iniciaron el tratamiento fue de 128, de los cuales 43 lo abandonaron. Los datos de 30 de ellos fueron eliminados por no cumplir con las pautas alimentarias y/o no consumir el probiótico según lo indicado y 9 por modificar la medicación durante el transcurso del estudio. La muestra quedó conformada por 46 pacientes, 25 correspondientes al grupo que realizó la dieta hipocolesterolémica y 21 al grupo que realizó la misma dieta sumada al consumo del probiótico.
En las tablas 1, 2, 3 se detallan las características de la muestra:

Se controló el efecto de las variables edad, sexo, estado nutricional y variación de peso corporal a lo largo del tratamiento con respecto a la variación de colesterol total y LDL-colesterol no hallándose correlación en ninguno de los casos.

Tabla 1: Sexo.

Tabla 2: Edad.

Tabla 3: Estado nutricional.

Tabla 4: Diferencia de colesterol total inicial y final.

En el caso del colesterol total no se hallaron diferencias significativas (p=0,386) en el promedio de descenso del mismo entre el grupo que realizó la dieta hipocolesterolémica (diferencia media= 35,9; IC 95% 26,2-45,6) y el grupo que realizó la misma dieta sumada al consumo del prebiótico (diferencia media=29,5; IC 95% 20,6-38,4), tampoco hubo diferencias en la manera en que esta variable se comportó en ambos grupos (p=0,326). En el análisis de la variable intrasujeto se pudo observar una diferencia significativa (p<0,001) entre el colesterol inicial y el final. (gráfico 1)


Gráfico 1: Diferencia de colesterol total inicial y final.

En lo que respecta al LDL-colesterol tampoco se hallaron diferencias significativas (p=0,313) en el promedio de descenso del mismo entre el grupo que realizó la dieta hipocolesterolémica (diferencia media=29,3; IC 95% 22,2-36,5) y el grupo que realizó la misma dieta sumada al consumo del prebiótico (diferencia media=28,8; IC 95% 18,8- 38,8), ni tampoco hubo diferencias en la manera en que esta variable se comportó (p=0,931). En el análisis de la variable intrasujeto se pudo observar una diferencia significativa (p<0,001) entre el LDLcolesterol inicial y el final (gráfico 2).


Gráfico 2: Diferencia de LDL-colesterol inicial y final.

Tabla 5: Diferencia de LDL-colesterol inicial y final.

Discusión y conclusiones

Una de las limitaciones de nuestro estudio fue la dificultad para evaluar el cumplimiento de la dieta, lo cual se realizó mediante un registro alimentario de tres días solicitado en una oportunidad y basándose en el criterio particular de la nutricionista. De la misma manera, el cumplimiento en el consumo del probiótico de la manera indicada, los cambios en la actividad física y en la medicación consumida se evaluó mediante el interrogatorio al paciente o el registro realizado por el mismo.
Para la confección de los planes alimentarios no se tuvo en cuenta el % de ácidos grasos monoinsaturados, polinsaturados, saturados, trans ni fibra dietaria debido a la dificultad para el cumplimiento de los mismos por parte de los pacientes.
Ninguno de los estudios hallados presenta un diseño similar que aplique una dieta hipocolesterolémica, en la mayoría de los casos se compara el efecto de un probiótico contra placebo, obteniéndose resultados dispares. (17,19,20,21)
Los resultados obtenidos en este estudio sostienen la idea de que la dieta hipocolesterolémica constituye un pilar efectivo en el tratamiento de las dislipemias, ya que en ambos grupos descendieron los niveles de colesterol total y LDL-colesterol de manera significativa. Sin embargo, no se pudo observar un efecto beneficioso adicional con la incorporación de un producto lácteo que contiene la cepa probiótica L. Casei Shirota al plan alimentario. Es de destacar que existió una pérdida importante de pacientes durante el transcurso del estudio (82), no habiendo diferencias en cuanto a edad, sexo y estado nutricional con la muestra obtenida, y que el tamaño muestral alcanzado fue reducido.
La modificación de la flora intestinal a través de componentes de los alimentos (prebióticos, probióticos) se ha comenzado a considerar como una estrategia de importancia en el mantenimiento de la salud humana desde hace algunos años. Se requieren estudios más extensos que permitan profundizar la investigación acerca del efecto de los probióticos sobre el perfil lipídico, ya que podrían convertirse en una herramienta más para el abordaje nutricional de las dislipemias, sin la necesidad de recurrir a la terapia medicamentosa.

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