VIII JORNADA DE NUTRICIÓN DE LA CABA

PREMIO ÁREA GESTIÓN Y ALIMENTOS

Aceptación de fórmulas extensamente hidrolizadas en el tratamiento de la alergia a la proteína de leche de vaca

Acceptance of extensively hydrolysed formulas in treatment for cow's milk protein allergy

 

Prof. Lic. Kabbache Diana Miriam¹, Lic. Batista Mariana Laura¹, Lic. Herrera Javier², Lic. Ketelhohn Belén³, Prof. Lic. Olangero Gabriela Fabiana³.

¹Universidad de Buenos Aires y Universidad del Salvador.

²Centro de Altos Estudios en Ciencias Exactas.

³Nutricia Research. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Diana Miriam Kabbache. diana.kabbache@gmail.com

Declaración de conflicto de intereses: las Lic. Ketelhohn Belén y Lic. Olagnero Gabriela Fabiana desarrollan su actividad profesional en Nutricia Research.

Fuente de Financiamiento: el estudio fue financiado por Nutricia - Bagó Early Life Nutrition.

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Resumen

Introducción: la sintomatología de la alergia a la proteína de leche de vaca conlleva deterioro en el crecimiento y aumento concomitante de las necesidades nutricionales. En niños que consumen fórmula como complemento a la lactancia materna o cuando ésta no es posible, debe indicarse como primera opción una fórmula con proteína extensamente hidrolizada (FeH). Es necesaria una ingesta adecuada para revertir síntomas y recuperar crecimiento. Sin embargo, los lactantes rechazan frecuentemente las FeHs debido al gusto desagradable.
Objetivo: evaluar sensorialmente cinco FeH presentes en el mercado, en orden decreciente de aceptación y relacionarlo con ingredientes responsables del sabor.
Materiales y Método: se realizó un testeo sensorial ciego en cinco FeH (A, B, C, D y E) en población universitaria. Los 54 participantes fueron entrenados previamente sobre la metodología de testeo y la forma de completar el cuestionario en estaciones individuales. Las fórmulas fueron calificadas con puntaje del 1 al 5 (más aceptable – menos aceptable) y la preferencia se analizó por prueba de Rangos de Wilcoxon (nivel de significación 0,025).
Resultados: según el puntaje de aceptación, las fórmulas quedaron ordenadas de la siguiente manera: E, D, A, C, B; de la más aceptable a menos aceptable. La fórmula E fue la “preferida”, aunque no presentó diferencias significativas con D. A, C y B mostraron una baja aceptación significativa con respecto a E y D. El análisis de ingredientes mostró mayor aceptación para hidrolizados de suero con presencia de lactosa y/o jarabe de glucosa y grasa saturada. El nivel de hidrólisis y los péptidos resultantes serían factores determinantes en la aceptación.
Conclusión: la resultante de las combinaciones de ingredientes y su estructura química podrían ser responsables de mejor sabor o mayor aceptación de las FeH, facilitando la recuperación nutricional del lactante y la adherencia al tratamiento.

Palabras clave: Proteína de leche de vaca; Fórmula hidrolizada; Aceptación; Hidrolizados de suero.

Abstract

Introduction: symptoms coming from allergy to cow's milk protein may impair a child's growth as well as concomitant increase in nutritional needs. In children consuming formula as a supplement to breastfeeding or when breastfeeding is not possible, a formula with extensively hydrolyzed protein (eHF) should be indicated as first option. Adequate intake is necessary to reverse symptoms and regain growth. However, infants frequently reject eHFs due to unpleasant taste.
Objective: to sensorially evaluate five eHFs present in the market, in decreasing order of acceptance, and relate them to ingredients responsible for taste.
Materials and Methods: blind sensory testing was performed on five eHFs (A, B, C, D and E) in university population. The fifty-four participants were previously trained on testing methodology and how to complete the questionnaire in individual stations. Formulas were scored from 1 to 5 (more acceptable - less acceptable) and preference was analyzed by Wilcoxon Range test (significance level 0.025).
Results: based on acceptance score, formulas remained ordered as follows: E, D, A, C, B; from most acceptable to least acceptable. Formula E was the "preferred" one, although it did not show significant differences with D. A, C and B showed a significant low acceptance with respect to E and D. Ingredients analysis showed greater acceptance for whey hydrolysates with presence of lactose and/or glucose syrup and saturated fat. Level of hydrolysis and resulting peptides would be determining factors in acceptance.
Conclusion: combinations of ingredients and their chemical structure could be responsible for better taste or greater acceptance of eHFs, facilitating the nutritional recovery of the infant and adherence to treatment.

Keywords: Cow’s milk protein; Hydrolysed formula; Acceptance; Whey hydrolysate.

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Introducción

La alergia alimentaria surge de la respuesta inmune específica inducida por la exposición a las proteínas de un alimento. La respuesta clínica anormal se presenta luego de la ingestión, contacto o inhalación de un alimento, sus derivados o aditivos ⁽¹⁾.

La leche de vaca se encuentra entre los 8 alimentos responsables del 90% de las alergias alimentarias. La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) se presenta especialmente en lactantes y niños y tiende a ser transitoria. Su prevalencia parecería estar incrementándose según se describe en diferentes publicaciones en países occidentales, aunque se desconoce el verdadero impacto en Argentina. Un estudio publicado recientemente muestra una prevalencia de APLV del 1,2% en 2014, tres veces superior a la prevalencia en 2004 ^{(1 - 3)}.

El Consenso Iberolatinoamericano en el Diagnóstico y Tratamiento de la APLV indica que “el tratamiento de niños con APLV se basa en la suspensión de proteína de leche de vaca (PLV) de la dieta materna en niños alimentados con leche humana, el reemplazo de fórmulas con PLV por proteínas extensamente hidrolizadas (FeH), y la suspensión de PLV en dietas de niños mayores de 6 meses de edad. Ante la no respuesta al tratamiento o ante cuadros severos de enfermedad se recomienda la utilización de fórmula a base de aminoácidos. La suspensión de PLV se mantendrá no menos de 6 meses y/o hasta el año. El tiempo de tratamiento dependerá de la tolerancia lograda por el paciente ⁽⁴⁾.

Son necesarios diagnóstico y tratamiento tempranos y adecuados para evitar que el crecimiento y desarrollo psicomotor puedan verse comprometidos, con deterioro de la calidad de vida y aumento en los costos del tratamiento. Es crucial proporcionar una dieta equilibrada que contenga suficiente energía, macro y micronutrientes ya que los lactantes con APLV demandan una adecuada proporción de calorías y proteínas, composición de aminoácidos y una fuente adecuada de calcio, por riesgo de raquitismo y crecimiento deficiente. Desconocer estos criterios o no evaluarlos en el transcurso del tratamiento puede conducir a dietas inapropiadas con consecuencias dramáticas ^{(5, 6)}.

Por otro lado, las fórmulas indicadas para tratamiento o extensivamente hidrolizadas deben ser toleradas al menos por el 90% de los niños con APLV en estudios clínicos. En su composición proteica deben contener sólo péptidos con peso molecular menor a 3000Daltons y están compuestas mayoritariamente por péptidos menores a 1500Daltons y aminoácidos ⁽⁶⁾.

En niños tratados con FeH o fórmula con aminoácidos es necesaria una ingesta adecuada para revertir síntomas y recuperar crecimiento. Sin embargo, los lactantes rechazan frecuentemente las FeHs y las fórmulas con aminoácidos debido al gusto desagradable, poniendo en riesgo la recuperación nutricional ⁽⁷⁾.

Estudios en los que se analizaron aminoácidos pertenecientes a muestras de carne de centolla por HPLC luego de pruebas sensoriales dieron como resultado que el sabor dulce se debía a aminoácidos como glicina y alanina, sabor dulce-amargo, alanina y amargo, histidina ⁽⁸⁾. Otras moléculas de alimentos identificadas como responsables de generar sabor amargo son los monoterpenos iridoides, los diterpenos de veinte carbonos, los triterpenos e isoprenoides, algunas cetonas, flavonoides y aldehídos como el benzaldehído ⁽⁹⁾.

El presente estudio evaluó sensorialmente las cinco FeH disponibles, en orden decreciente de aceptación para relacionar la preferencia con los ingredientes responsables del sabor.

Materiales y Método

Se realizó un testeo sensorial ciego de las cinco FeH (A, B, C, D y E) disponibles en el mercado en adultos sanos. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años, no fumadores y con deseo de participar. Completaron el testeo 54 participantes reclutados entre la población universitaria de la Universidad del Salvador y de Buenos Aires. Todos los participantes fueron entrenados previamente sobre la metodología de testeo y la forma de completar el cuestionario. Se dispusieron estaciones individuales para la realización de las pruebas, con el objetivo de evitar la interacción entre participantes. Las fórmulas se diluyeron según las indicaciones del envase. En el procedimiento de prueba se indicó beber un sorbo de cada vaso codificado, intercalando con agua mineral a temperatura ambiente (25ºC). Las fórmulas fueron calificadas con puntaje del 1 al 5 (más aceptable – menos aceptable) como una evaluación general de aceptación y la frecuencia de las preferencias resultaron asimétricas. La prueba de Kolmogórov-Smirnov resultó no significativa cuando se comparó con distribuciones normales con media y desvío de las propias muestras. Por este motivo la preferencia se analizó con la prueba de Rangos de Wilcoxon con un nivel significación corregido por el número de comparaciones. Para todas las pruebas estadísticas el nivel de significación fue de 0,05.

Resultados

La composición nutricional de las FeH se muestra en Tabla N°1. Los 54 participantes completaron el formulario correspondiente y se descartaron 4 por repetición de puntajes asignados. Según la sumatoria de puntajes de aceptación, las fórmulas quedaron ordenadas de la siguiente manera: E, D, A, C, B; de la más aceptable a menos aceptable (Gráfico N°1). La fórmula E fue la “preferida”, aunque no presentó diferencias significativas con D. Al realizar un análisis de las frecuencias acumuladas de mejores puntajes, se observa claramente la preferencia por E (48% del puntaje “1”) seguida por D (48% del puntaje “2”) (Gráficos N°2 y 3). Las tres FeH restantes (A, C y B) mostraron una baja aceptación, significativa con respecto a E y D.

Tabla N°1: Composición nutricional de Fórmulas extensamente hidrolizadas (FeH) testeadas.

Fuente: Elaboración propia a partir de información de rótulo nutricional, páginas web y Vademecums de cada elaborador.

 

Gráfico N°1: Puntajes acumulados totales por FeH

Gráfico N°2: Frecuencia acumulada de mejores puntajes (1 + 2) en FeH

Gráfico N°3: Distribución de frecuencias de mejores puntajes (1+2) entre las FeH mejor puntuadas.

Entre las observaciones realizadas por los participantes aparecen como características: “sabor amargo”, “retrogusto intenso” y “olor fuerte o desagradable”. Al analizar los ingredientes de cada FeH, se encontró mayor aceptación para hidrolizados de suero con presencia de lactosa y/o jarabe de glucosa y grasa saturada, especialmente con la presencia de Triglicéridos de Cadena Media (TCM). Dada la diversidad de ingredientes y el grado de hidrólisis proteica coexisten numerosas sustancias que condicionan la sensorialidad del producto. El nivel de hidrólisis y los péptidos resultantes serían factores determinantes en la aceptación.

Los lípidos tienen un gran impacto en las características sensoriales de los productos, ya que no sólo modifican la percepción del sabor, también son responsables de su estabilidad. Así mismo, su interacción con mono y disacáridos causan adherencia; sumada a la percepción innata por el sabor dulce del bebe. Se ha demostrado que el sabor amargo de los péptidos puros, a pesar de depender de la fuente de proteína y de la especificidad de la enzima, está relacionado con la presencia y posición de aminoácidos hidrofóbicos en los péptidos del hidrolizado. La hidrólisis de la proteína produce un efecto secundario negativo en la percepción del sabor a partir de la liberación de péptidos generalmente con sabor más amargo que la proteína nativa (10 -13).

Discusión

En el tratamiento de APLV, la elección de una FeH debe basarse en las características del paciente como primer factor y la capacidad hipoalergénica documentada, en segundo término ^{(4, 6)}. Sin embargo, la aceptación de la fórmula elegida puede limitar o retrasar el progreso del tratamiento ya que son rechazadas por su sabor desagradable ⁽¹⁴⁾.

La composición de cada fórmula, tanto en sus ingredientes como en los péptidos resultantes de la hidrólisis extensa, puede hacer variar la aceptación de la fórmula, así como también la edad de introducción ⁽¹⁴⁾. En el presente estudio, se analizó la aceptación de FeH relacionadas con su composición, presentando mejor aceptación los hidrolizados de suero acompañados de hidratos de carbono que brindan dulzor y grasas saturadas.

En el ser humano, los sentidos se forman en la fase embrionaria, de la primera a la octava semana de gestación, cuando aparecen las primeras papilas gustativas. Entre las semanas 24ª y 32ª de gestación, el feto comienza a percibir el sabor dulce y el ácido. Los compuestos de aroma presentes en el fluido amniótico estimulan los receptores del gusto del feto, en cuanto éste comienza a tragar. Los sabores de la alimentación materna llegan a través del líquido amniótico, de tal manera que el lactante ya empieza a experimentar patrones gustativos antes de tener contacto con los alimentos ^(14-17).

Con relación a esto, hay estudios que indican que los recién nacidos muestran preferencias innatas como son la preferencia por el sabor dulce y el rechazo de sustancias amargas (asociadas en el medio natural con la presencia de toxinas) o que producen irritación de la superficie orofaríngea como pueden ser especias picantes. Por otra parte, las experiencias en útero facilitan la aceptación y el disfrute de nuevos alimentos durante la alimentación complementaria y la infancia. Una vez fuera del útero materno, el recién nacido irá desarrollando poco a poco la gama completa de sensaciones que componen el sentido del gusto: dulce, ácido, amargo y salado. ⁽¹⁵⁾

Las fórmulas para el tratamiento de APLV poseen la particularidad de contar con ciertas moléculas hidrolizadas en mayor o menor medida, que determinarán un comportamiento físico en el sistema, sabor y palatabilidad particular y posterior disponibilidad para su digestión y absorción, una vez ingeridos. Estudios previos en lactantes muestran que la introducción de FeH antes de los 4 meses de edad facilita su aceptación ⁽¹⁸⁾. En estas fórmulas, las proteínas han sido sometidas a un alto grado de hidrólisis, superior al 10% (extensivo). La liberación de los péptidos generalmente brinda sabor más amargo que el de la proteína original, tal cual se confirma en el presente estudio. Se ha demostrado que el sabor amargo de los péptidos puros, a pesar de depender de la fuente de proteína y de la especificidad de la enzima, está relacionado con la presencia y posición de aminoácidos hidrofóbicos en los péptidos del hidrolizado. La hidrólisis de las proteínas con diferente distribución de aminoácidos hidrofóbicos y grupos cargados producirá péptidos que difieren en la distribución de grupos hidrofóbicos e hidrofílicos. Si bien la caseína es fácilmente hidrolizable y las proteínas de suero no; existen estudios de hidrolizados de β-lactoglobulina y β-caseína donde se demostró que los péptidos obtenidos de hidrólisis de la β-lactoglobulina poseen distribuciones similares de cargas y grupos hidrofóbicos, careciendo de áreas distintas de hidrofóbicos o hidrofílicos ⁽¹⁹⁾. Sin embargo, resultados previos coinciden con el presente estudio y muestran que, al analizar aceptación y palatabilidad, es clara la preferencia por FeH de proteína de suero ⁽²⁰⁾.

Si se analizan los componentes provenientes de los hidratos de carbono se reconocerá fácilmente si hay presencia de glucosa y lactosa. Aquella fórmula con presencia de glucosa libre será de un sabor dulce más o menos pronunciado, de acuerdo con su concentración, lo que indicaría una mayor aceptación por parte del consumidor, especialmente en el caso del recién nacido ⁽¹⁵⁾. La presencia de lactosa también fue evaluada como positiva y se encuentra sólo en dos de las fórmulas testeadas. Como ingrediente en fórmulas para APLV se agrega purificada o como parte del suero hidrolizado y es un componente importante para estimular el crecimiento de bacterias beneficiosas en la microbiota intestinal y mejorar la absorción y retención de calcio en lactantes ^(21-22).

Los lípidos confieren viscosidad y textura que redundan en una mejor palatabilidad. Distintos trabajos han demostrado que la viscosidad puede influir en la percepción de los sabores. Un incremento en la viscosidad prolonga el tiempo que la disolución permanece en la boca antes de ser retirada, lo cual favorecería la solubilización de los hidratos de carbono en la saliva y la aparición de más interacciones con los receptores ⁽²³⁾.

Por otro lado, existiría también una posible interacción entre la historia alimentaria previa del niño y la aceptación de la formula FeH. Aquellos niños sin experiencia previa con otro tipo de leche tendrían una mejor aceptación de la fórmula hidrolizada ⁽¹⁴⁾.

Conclusión

La resultante de las combinaciones de ingredientes y sus estructuras químicas podrían ser responsables de mejor sabor o mayor aceptación de las FeH. La aceptación y por ende la adherencia son factores clave para la recuperación nutricional del lactante y la continuidad del tratamiento en APLV.

La conjunción de todas las moléculas podría producir sinergia, inhibición o ambas cosas respecto de la resultante del sabor. Sería de interés evaluar el comportamiento con un análisis cualicuantitativo de los aminoácidos, péptidos y otras sustancias mencionadas al principio. Por otra parte, la interacción de los lípidos sobre las características sensoriales requiere de más estudios sobre su efecto en la aceptación de una fórmula. El empaquetamiento de las moléculas influye considerablemente en el comportamiento de los triglicéridos presentes, fundamentalmente en la palatabilidad, uno de cuyos factores influyentes es la textura.

Finalmente, futuros estudios sobre la interacción entre ingredientes y compuestos moleculares permitirían su manipulación en función de garantizar la aceptación y palatabilidad de las fórmulas con hidrolizados proteicos extensos.

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