GRUPO DE ESTUDIO AADYND

¿Influye el consumo de comidas ricas en proteínas y grasas en la glucemia postprandial de pacientes con diabetes tipo 1 que realizan conteo de hidratos de carbono?

Does the consumption of meals rich in proteins and fats influence on the postprandial glucemia of patients with diabetes type 1 that follow carbohydrate counting?

 

Grupo de Estudio de Diabetes de la AADYND: Dra. Roson M. Isabel¹, Lic. Martinelli Cecilia, Lic. Oliva Flavia, Lic. Rodriguez Masip Mora, Lic. Texido Laura, Lic. Tornese Mariela, Lic. Presner Natalia²

¹Coordinadora del Grupo de Estudio de Diabetes de AADYND.

²Secretaria del Grupo de Estudio.

Correspondencia: mariaisabelroson@gmail.com

Recibido: 29/05/2018.
Envío de revisiones al autor: 30/04/2019.
Aceptado en su versión corregida: 14/06/2019.

Declaración de conflicto de interés. Las integrantes de este Grupo de Estudio declaran que no presentan conflictos de interés.

Fuentes de financiación. No recibieron ningún tipo de financiamiento económico de empresas y/o instituciones públicas o privadas para la realización de la revisión bibliográfica.

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Resumen

Introducción: el tratamiento de la diabetes tipo 1 (DM1) requiere de la administración de insulina exógena; dentro de las variables a tener en cuenta para calcular la dosis se encuentra el contenido de hidratos de carbono (HC) de la comida a ingerir. Este macronutriente es considerado, desde hace varios años, el responsable del aumento de la glucemia postprandial (GPP). El conteo de hidratos de carbono (CHC) es el método más aceptado y utilizado actualmente en el tratamiento nutricional, aunque cada vez existe más evidencia de que hay otros macronutrientes, como las proteínas y las grasas, que pueden influir en la variación de la GPP.
Objetivo: el objetivo de esta revisión bibliográfica es reunir los resultados de publicaciones científicas que analizaron la respuesta glucémica (RG) al consumo de comidas con alto contenido de proteínas y grasas y hacer un análisis de las diferentes intervenciones.
Materiales y método: búsqueda bibliográfica en PUBMED, inicialmente 196 artículos. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 26 artículos realizados en personas con DM1 de los últimos 10 años (2007-2017) referidos al consumo de comidas altas en proteínas y grasas.
Resultados: hay una significativa variación interpersonal en los requerimientos de insulina en respuesta a las grasas y proteínas dietarias, que puede fluctuar en un 65% ± 10%. En los estudios randomizados se logró determinar que en las comidas altas en grasas el pico de GPP fue demorado y la sensibilidad a la insulina fue menor. Uno de los estudios logró demostrar que el 100% de las comidas altas en grasa se asociaron con hiperglucemia tardía. En relación a las dos revisiones sistemáticas encontradas, se hace hincapié en la búsqueda de datos para mejorar el tratamiento intensificado de la DM1, siendo el control de la GPP el indicador principal, ponderando la importancia de considerar la ingesta proteica y grasa de manera adicional al CHC.
Conclusión: se concluye que el efecto de una comida con un alto contenido en proteínas y grasas sobre la glucemia suele presentarse entre las 3 a 6 hs de consumidas, siempre teniendo en cuenta la respuesta individual y el modo de administrar la insulina. La tarea del equipo interdisciplinario es fundamental para conocer la respuesta individual en el paciente con DM1 ante el consumo de comidas altas en proteínas y grasas, pudiendo así orientar la toma de decisión.

Palabras clave: Secreción insulina; Respuesta glucémica; Insulinemia postprandial; Proteínas; Grasas.

Abstract

Introduction: the treatment of type 1 diabetes (DM1) requires the administration of exogenous insulin, being the carbohydrate (HC) content of the meal to be ingested one of the variables to be considered to calculate the insulin dose. For several years, this macronutrient has been considered responsible for the increase in postprandial glycemia (PPG). Carbohydrate Counting (CHC) is the most accepted and currently used method in the nutritional treatment, although there is enough evidence that other macronutrients, such as protein and fat, can influence on the variation of PPG.
Objective: to gather the results of scientific publications which analysed the glycemic response (GR) to the consumption of high-protein and high-fat meals and to analyse de different interventions. After applying the inclusion and exclusion criteria, 24 articles were selected including those with individuals with DM1 from the past 10 years (with the exception of one) referring to the consumption of high-protein and high-fat meals.
Results: there is a significant interpersonal variation in insulin requirements in response to dietary fat and protein, which can fluctuate by 65% +/- 10%. Randomized studies showed that in the high-fat meals, the peak of PPG was delayed and insulin sensitivity was lower. One of the studies showed that 100% of high-fat meals were associated with late hyperglycemia. Both systematic reviews emphasize the need to search for data to improve the intensive treatment of DM1, with the control of PPG being the main indicator, considering protein and fat intake, in addition to CHC.
Conclusion: the effect on blood glucose of high-protein and high-fat meals usually occurs between 3 to 6 hours after being consumed, always considering the individual response and the insulin administration method. The task of the interdisciplinary team is essential to know the individual response in the DM1 patient to the consumption of high-protein and high-fat meals, thus being able to guide the decision-making process.

Keywords: Insulin secretion; Glycemic response; Postprandial insulinaemia; Protein; Fat.

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Abreviaturas

DM: Diabetes Mellitus

DM 1: Diabetes Mellitus Tipo 1

DM 2: Diabetes Mellitus Tipo 2

HC: hidratos de carbono

GPP: Glucemia postprandial

HC/l: Relación hidratos de carbono/insulina

CHC: Conteo de hidratos de carbono

FII: Food insulin index (Índice insulínico de los alimentos)

IG: Índice glucémico

RG: Respuesta glucémica

ECA: Ensayo controlado aleatorizado

ABC: Área bajo la curva

ITI: Insulinoterapia intensificada

MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions

(Amplitud media de las excursiones glucémicas)

HbA1c: Hemoglobina Glicosilada

MCG: Monitoreo continuo de glucosa.

HFHP: Alta en grasas y alta en proteínas

ADA: Asociación Americana de Diabetes

Introducción:

La Diabetes Tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la deficiencia insulínica endógena absoluta y se traduce en hiperglucemia crónica.

El manejo efectivo de esta patología requiere de insulina exógena a administrar según las demandas fisiológicas (insulina basal) y el contenido de macronutrientes de la comida a ingerir (análogo rápido), con el fin de lograr un óptimo control glucémico. El logro de estos objetivos contribuye a reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares tal como se ha demostrado en estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ⁽¹⁾.

Uno de los principales determinantes del control glucémico lo constituye la respuesta postprandial; por lo tanto, además de la insulinoterapia, la alimentación es otro de los pilares importantes del tratamiento ^(1,2,3,4). Los hidratos de carbono (HC) han sido históricamente considerados los macronutrientes determinantes de los valores de glucemia postprandial ⁽⁵⁾ (GPP). De hecho, uno de los métodos terapéuticos más aceptado científicamente es el sistema de conteo de hidratos de carbono (CHC), que consiste en educar al paciente insulinizado con múltiples dosis para que pueda ajustar su bolo prandial en función de los gramos de carbohidratos que ha de consumir y a su vez adecuarlo a la relación hidratos de carbono/insulina (HC/I), que le es propia ^(6,7,8,9,10).

El primer estudio que analiza el impacto del consumo de proteínas en la secreción de insulina y en la glucemia data del año 1966. Se estudiaron 21 individuos sanos a los que se les administró un alimento rico en leucina (500 gr de carne o hígado de pollo). Posteriormente se realizaron determinaciones de glucemia, insulinemia y aminoácidos plasmáticos durante un lapso de 4 horas. Los resultados sugieren que el consumo de proteínas estimula la producción de insulina sin provocar grandes modificaciones de la glucemia ⁽¹¹⁾. Pasaron muchos años desde ese primer estudio y al día de la fecha existen evidencias cada vez más firmes que hay otros macronutrientes, como las proteínas y las grasas, que pueden influir considerablemente en las excursiones postprandiales. De hecho, algunos autores han planteado que el CHC no logra abarcar y controlar del todo las respuestas glucémicas posteriores a una ingesta con una considerable cantidad de proteínas y/o grasas ^(5,9,12,26).

Se han intentado distintos modos de medir los factores que influyen en la respuesta glucémica, por ejemplo, el Índice Insulínico de los alimentos o Food Insulin Index (FII) ^{(27, 28, 29)} y el Índice Glucémico (IG) ⁽³⁰⁾.

Como así también diferentes terapéuticas para prevenir la hiperglucemia postprandial como el uso de diferentes bolos de insulina en pacientes con bomba o microinfusor o dosis adicionales de análogos rápidos ⁽³⁾.

Todo lleva a pensar que el CHC es una herramienta insuficiente a la hora de contemplar la respuesta glucémica de comidas ricas en proteínas y grasas.

Objetivo

El objetivo de esta revisión bibliográfica es reunir los resultados de publicaciones científicas que analizaron la respuesta glucémica (RG) al consumo de comidas con alto contenido de proteínas y grasas y hacer un análisis de las diferentes intervenciones. Materiales y metodo Este grupo de estudio realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed. Se utilizaron como palabras claves los siguientes términos en idioma inglés: insulin secretion, glycemic response, glycemic index, postprandial insulinaemia, insulinaemia for foods, protein and fat for intensive diabetes management, food insulin index, diabetes type one.

En la primera instancia de búsqueda en Pubmed se encontraron 196 artículos, luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 26 artículos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del procedimiento de búsqueda y selección de artículos.

Criterios de inclusión: estudios publicados entre enero de 2007 y junio de 2017. Se incluyeron estudios hechos en personas adultas, adolescentes y niños con DM1, observacionales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios randomizados referidos a consumo de comidas altas en proteínas y grasas.

Se incluyó como excepción una publicación del año 2002 de Chase H.P. et al, que reviste interés por los antecedentes del tema ⁽³⁾.

Criterios de exclusión: trabajos realizados con personas sanas, con DM2 o diabetes gestacional y otros artículos que no hagan referencia a lo estrictamente alimentario.

Resultados

Se presenta a continuación la información recopilada en el cuadro 1, estudios randomizados y otros tipos de estudios y en el cuadro 2 revisiones sistemáticas.

Cuadro 1. Resumen de los estudios randomizados y no randomizados, incluidos en la revisión bibliográfica.

Cuadro 2. Resumen de revisiones sistemáticas incluidos en la presente revisión bibliográfica.

Discusión

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que las personas con DM1 y DM2 que son competentes en el CHC también reciban educación sobre los efectos de las proteínas y grasas en las excursiones glucémicas. Sin embargo, la aplicación cotidiana del conteo de estos nutrientes en el manejo intensivo de la DM1 sigue siendo complicado, incluso para pacientes altamente motivados y experimentados en el conteo. A pesar de la evidencia en evolución que apoya el efecto de estos macronutrientes sobre el objetivo glucémico, unificar recomendaciones resulta difícil para aplicar en los ajustes clínicos de cálculo de dosis preprandial de insulina. Hay una significativa variación interpersonal en los requerimientos de insulina en respuesta a las grasas y proteínas dietarias, que puede fluctuar en un 65% ± 10% ⁽²²⁾.

Las proteínas y grasas dietarias son macronutrientes importantes que no se contemplan en el método estándar centrado en el CHC para dosificar la insulina preprandial en DM1. Ambos nutrientes causan hiperglucemia posprandial tardía y resistencia transitoria a la insulina, que puede requerir dosis mayores de insulina en bolo extendido con bomba o en pacientes con inyecciones múltiples. Bell K.J. et al. sugiere aumentar el bolo anticipado regular o uno anticipado seguido de un bolo adicional a los 60-90 minutos ⁽²²⁾.

Las comidas que contiene HC y son ricas en grasas elevan levemente la glucemia posprandial, retrasan el vaciado gástrico, y la circulación de ácidos grasos libres deteriora la sensibilidad a la insulina y estimula la gluconeogénesis hepática. Las proteínas dietarias incrementan la concentración de glucagón y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos glucogénicos ⁽⁴⁰⁾.

La información recopilada en la presente revisión muestra la gran variedad en la metodología de los estudios incluidos. Si bien todos fueron realizados en personas con DM1, en el 72% ⁽¹⁸⁾ de las publicaciones, los pacientes utilizaron bomba de infusión continua.

Las pruebas llevadas a cabo en las publicaciones revisadas no han utilizado un modelo único de comidas. En unos, se consumió pizza ⁽²²⁾, humus ⁽⁴²⁾ o bebidas elaboradas con proteína de suero ⁽²¹⁾ con las consiguientes diferencias en cuanto a la calidad y cantidad de macronutrientes. Por otra parte, uno de los estudios comparó la RG producida por diferentes grasas y se observó que el aceite de oliva extra virgen reducía la excursión glucémica en comidas de alto IG en comparación con la misma comida sin grasa o con grasa saturada proveniente de la manteca. Se puede inferir que no todas las grasas tendrían el mismo efecto sobre el requerimiento de insulina y sobre la insulinosensibilidad ⁽¹⁸⁾.

Se observa en los estudios el interés por descubrir los efectos en la variabilidad glucémica (MAGE) más allá de las dos horas posprandiales. En algunos casos se realizaron controles hasta seis a doce horas posteriores al consumo de alimentos ⁽¹⁵⁾. Para facilitar el análisis de los resultados presentados, podemos agrupar los artículos según el tipo de macronutriente analizado. De los estudios revisados, unos se refieren al ajuste de la dosis preprandial de insulina ante el consumo de comidas HFHP donde se destaca la importancia de monitorear la GPP luego de 6 horas, lo que resulta difícil llevarlo a la práctica diaria ya que habitualmente las personas comen cada 3-4 horas. Se observó que estas comidas requerían una mayor dosis de insulina y que el uso del bolo dual ampliado en más de 2 horas mejora las GPP a partir de los 180 minutos, disminuyendo el ABC y el riesgo de hipoglucemias si además dicha comida tiene bajo IG. Solo un artículo registró mayor frecuencia de hipoglucemias en las personas que realizaban conteo de grasas y proteínas en comparación del CHC. Con respecto al FII, demuestra que las comidas altas en proteínas presentan una demanda de insulina similar a comidas con HC. La limitación de estos estudios es que la cantidad de alimentos analizados es pequeña y el modo de implementarlo no es sencillo.

En relación a las conclusiones de las dos revisiones sistemáticas encontradas puede decirse que en ambas:

• se hace hincapié en la búsqueda de datos para mejorar el tratamiento intensificado de la DM1 siendo el control de la GPP el indicador principal.

• ponderan la importancia de considerar la ingesta proteica y grasa de manera adicional al CHC.

• estiman un tiempo posprandial para el bolo adicional de insulina por ingesta proteica y grasa: en el caso de la revisión de Jabłońska K. y Majkowskase L. ⁽⁹⁾ se postula que sea antes de las 7 horas y en la de Paterson M.A. et al. ⁽²¹⁾ se menciona un período de entre 2 y 8 horas.

Conclusiones

Luego del análisis de la bibliografía recopilada queda clara la utilidad del CHC. Si este método no se hubiera implementado no se habría llegado a sospechar la influencia de las proteínas y las grasas en la GPP. Además, el conocer la relación HC/I permite realizar un cálculo aproximado de la demanda de insulina frente al consumo de altas cantidades de proteínas y grasas como lo señalan los trabajos de FII.

En relación al objetivo planteado y según las publicaciones científicas presentadas, se puede concluir que:

• El efecto de una comida con un alto contenido en proteínas y grasas sobre la glucemia puede presentarse a las 3 a 6 horas de consumidas.

• La cantidad de proteínas y grasas, utilizadas en los distintos estudios que influyen en la respuesta glucémica es de entre 30gr-100gr de proteínas y/o grasas por comida.

• Hay que tener en cuenta que las respuestas individuales son muy variables y no hay un patrón diario de glucemia y del modo de administrar la insulina, excepto en pacientes con reserva insulínica que parecen con menor variabilidad glucémica. Los pacientes que utilizan bomba de infusión continua pueden dosificar mejor la insulina, incluso se pueden beneficiar con el uso del bolo dual y/o extendido.

• Las comidas con bajo IG favorecen un menor aumento de la glucemia posprandial.

La mayor parte de las publicaciones analizadas se llevaron a cabo utilizando la bomba de infusión continua. Cabe plantear la pregunta de cómo llevar a la práctica los resultados observados con pacientes con dosis múltiples. Siguiendo la metodología de algunos estudios podría considerarse la posibilidad de utilizar la dosis bolo dos horas después de la comida en lugar de utilizarla preprandial o agregar una dosis extra de insulina a las 2 ó 3 horas para prevenir la hiperglucemia a las 5 horas.

Se remarca la importancia que el equipo interdisciplinario conozca la respuesta individual de cada persona con DM1 ante el consumo de comidas altas en proteínas y grasas para poder orientarla en las medidas a tomar en cada caso.

Agradecimiento

A la Lic Laura Migdal que colaboró en la búsqueda bibliográfica y en la elaboración del resumen de la información.

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