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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. v.74 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009

 

EDITORIAL

La ortopedia oncológica hoy: la especialidad y el especialista.
Hacer correctamente lo que corresponde

¿Qué es lo que motiva a un ortopedista "general" (es decir, "no especialista") a tomar partido activo en acciones terapéuticas o diagnósticas en un paciente con una enfermedad potencialmente maligna del aparato locomotor, careciendo de la experiencia suficiente o del acceso a la infraestructura recomendada para la ejecución de tales prácticas?

Los tumores esqueléticos constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que pueden motivar dos tipos de actitudes perjudiciales de los ortopedistas en relación con su tratamiento: hasta hace poco representaban una "tierra de nadie", ya que despertaban escaso interés en ellos; pero, en los últimos años, quizá por razones de necesidad laboral, la situación se tornó probablemente peor: ahora son la "tierra de todos".

Sin duda, debido a los mejores tratamientos médicos y quirúrgicos de las distintas enfermedades oncológicas del sistema musculoesquelético (primarias y secundarias) los pacientes pueden tener una supervivencia mayor con una expectativa cada vez más exigente de calidad de vida. Por lo tanto, el tratamiento de los tumores musculoesqueléticos representa un gran desafío, pues de su correcto tratamiento dependerá muchas veces la evolución favorable de la enfermedad y la calidad de vida del paciente a más largo plazo.

La segunda causa de muerte en la Argentina es el cáncer; en los Estados Unidos se informa sobre 1.200.000 nuevos enfermos con carcinoma por año, de los cuales 600.000 son poseedores de algún tipo con potencialidad de metastatizar en el hueso. Tales evidencias epidemiológicas sustentan en gran medida el argumento de que la ortopedia oncológica se ha convertido, incuestionablemente, en una subespecialidad, ya que se ocupa de manera multidisciplinaria (patólogos, oncólogos, imaginólogos, clínicos) del diagnóstico y el tratamiento de lesiones benignas y malignas del aparato locomotor.

Resulta preocupante el limitado desarrollo de la capacitación en los procedimientos diagnósticos histopatológicos de este grupo de lesiones. A la vez, es una experiencia personal la percepción de cierto nivel de subestimación que hay, en medios no especializados, sobre el tratamiento de una entidad oncológica musculoesquelética.

A pesar de que se trata de un capítulo difícil e ingrato, no parece razonable aceptar tales argumentos como justificativos de las limitaciones señaladas. En los últimos años hemos visto cometer errores muy alarmantes, que comprometen la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes:

Realización de resecciones de lesiones tumorales sin criterios oncológicos o sin diagnósticos previos, por lo tanto, en su mayoría, con márgenes positivos.

Cirugías reconstructivas de alta complejidad realizadas muchas veces por cirujanos hábiles sin criterio oncológico ni conocimiento suficiente de la biología de los aloinjertos y que, por lo tanto, indefectiblemente requerirán otra cirugía (con el consiguiente despilfarro de recursos humanos y económicos).

Cambio de conductas de rehabilitación, posteriores a cirugías reconstructivas con aloinjertos, sin consultar al médico responsable. Tratamiento intralesional de lesiones bien diagnosticadas como tumores malignos (curetajes y rellenos en el osteosarcoma). Grandes resecciones oncológicas seguidas de "magníficas" reconstrucciones en patologías benignas pasibles de tratamientos más conservadores.

Envío de muestras para anatomía patológica del mismo acto operatorio a dos patólogos a la vez (fraccionamiento de las piezas).

Indicación de radioterapia en procesos fracturarios secundarios a carcinomas radiorresistentes por su biología.

Realización de reconstrucciones biológicas en centros de baja o mediana complejidad sin la experiencia ni la infraestructura adecuadas.

Muchas veces es difícil para el ortopedista desligarse del paciente por una cuestión afectiva muy estrecha y esta relación lo conduce indefectiblemente a hacer algo (p. ej., biopsia), aunque ello sea apresurado y no lo mejor para el paciente. Lo tangible es que un ortopedista con formación básica no está en condiciones técnicas de decidir sobre el abordaje multidisciplinario de este tipo de patologías.

No se pone en duda la buena intención del ortopedista "no especialista", pero se debe tener cautela y no pecar de omnipotencia o de negligencia. No es necesario buscar o provocar daños con el estudio o tratamiento de patologías oncológicas de alta complejidad, las cuales, al ser infrecuentes, son desconocidas para la mayoría de los ortopedistas.

Sin duda, el tratamiento de estos pacientes complejos obtiene mejor resultado cuando se realiza en centros especializados y por profesionales que también lo sean. En un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en los Estados Unidos (Mankin y cols.) se incluyeron 329 pacientes sometidos a biopsia de tumores musculoesqueléticos, comparando el índice de eficacia diagnóstica y de complicaciones cuando se la realizaba en hospitales locales o en centros de referencia. Se evaluaron en total 143 hospitales locales y 186 centros de referencia. Se concluyó que hubo entre 3 a 5 veces más complicaciones en los hospitales locales.

Catorce años después se decidió realizar el trabajo para determinar si el mensaje había llegado a la comunidad ortopédica y se encontró que los errores diagnósticos y las complicaciones eran aún mayores. Se evaluaron en este caso 597 pacientes tratados en 282 hospitales locales y 315 centros de referencia. Las complicaciones fueron entre 2 y 9 veces más frecuentes en los primeros, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Se evaluó además la eficacia de la biopsia con aguja o abierta (60% frente a 76%, p < 0,01) y se volvió a comprobar que lo mejor para el paciente es su derivación a un centro de referencia antes de efectuarle la biopsia.

Muchas veces el médico, en su afán de ayudar y de agilizar los tiempos, realiza la biopsia en su centro laboral habitual y luego envía al paciente al centro de referencia para el tratamiento definitivo. Esta conducta complica el procedimiento final porque no se toma en cuenta la planificación de la exposición quirúrgica ulterior, los márgenes de resección necesarios ni las relaciones con los elementos nobles.

En este mensaje para la comunidad ortopédica no hemos pretendido juzgar ni censurar determinados actos médicos. Apoyamos con entusiasmo frecuentar las sociedades científicas específicas (para el caso particular que nos ocupa, la de Ortopedia Oncológica, a través de sus cursos y actividades académicas, y de la consulta personal y en línea) a fin de adquirir experiencia en la materia, pedir consejo, y consensuar conductas y tratamientos.

Si la conciencia nos revela que la necesidad excede nuestras posibilidades, pensemos en primera instancia en el beneficio del paciente y evaluemos seriamente la conveniencia de su derivación a un centro especializado. Patólogos, imaginólogos, ortopedistas y cirujanos debemos trabajar unidos y en armonía, compartiendo experiencias y espacios en común, en procura de solucionar juntos un grave problema.

Dr. Walter Parizzia

Presidente de la Asociación Argentina de Ortopedia Oncológica