PRESENTACIÓN DE CASOS

Osificación heterotópica bilateral de cadera. A propósito de un caso

Alfonso Lugones y Bartolomé L. Allende

Sanatorio Allende

Recibido el 31-3-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 13-8-2009.

Correspondencia: Dr. ALFONSO LUGONES
alfonso_lugones@hotmail.com

Caso clínico

Corresponde a un paciente de 39 años, con antecedente de traumatismo craneoencefálico y pérdida de conocimiento debido a un accidente de motocicleta sufrido en febrero de 2006. Presentó tórax inestable por múltiples fracturas costales, fractura de clavícula derecha y arrancamiento del plexo braquial derecho. Sin lesión ósea a nivel de la cadera. Permaneció en la unidad de terapia intensiva durante 58 días con asistencia respiratoria mecánica.

Consulta en nuestro centro ocho meses después del traumatismo, sin deterioro cognitivo, por un cuadro de anquilosis en ambas caderas. En el examen físico se observa rigidez en ambas caderas con contractura en flexión de 15º, abducción de 10º y rotación externa de 15º. Se le realizó radiografía (Fig. 1) y tomografía computarizada que pusieron en evidencia una osificación heterotópica Brooker1 IV en ambas caderas (Tabla 1). En la cadera izquierda presentaba osificación anterior y posterior, mientras que en la cadera derecha la masa ósea se encontraba principalmente en la región anterior.

Figura 1. Radiografía panorámica de la pelvis. Múltiples osificaciones heterotópicas en ambas caderas.

Tabla 1. Clasificación de la osificación heterotópica de Brooker¹

Se decidió realizar el plan terapéutico en tres etapas quirúrgicas. Once meses después del traumatismo inicial se intervino en primera instancia la cadera izquierda por un abordaje anterolateral, en el cual se resecó importante cantidad de masa ósea (Fig. 2). En un segundo tiempo se liberó la osificación en la región posterior de la cadera izquierda, previo estudio radiográfico y tomográfico, por un abordaje posterolateral, por donde se resecó la masa ósea remanente (Fig. 3).

Figura 2. A. Osificaciones resecadas en la primera intervención quirúrgica en la cadera izquierda por vía anterior. B. Radiografía posoperatoria.

Figura 3. A. Tomografía computarizada después de la resección de una masa anterior en la cadera izquierda y preoperatoria de una masa ósea posterior en esa cadera. B. Masa ósea resecada por vía posterolateral.

A los 33 días se intervino la cadera derecha, por abordaje anterolateral, y se resecó abundante masa ósea (Figs. 4 y 5).

Figura 4. Tomografía computarizada operatoria de la cadera derecha (puente óseo entre el fémur y la pelvis, Broker IV).

A
B
C
Figura 5. A. Masa ósea resecada en la cadera derecha por vía anterior. B. Radiografía posoperatoria de la tercera intervención. C. Tomografía computarizada posoperatoria.

Después de cada cirugía, se comenzó de inmediato con un intenso trabajo de rehabilitación, con tres sesiones diarias de fisioterapia y con máquina de movilización pasiva durante el resto de la jornada. En el posoperatorio se prescribió indometacina 75 mg por día durante 6 semanas. No se realizó radioterapia. A los 16 meses de la última intervención el paciente presenta: flexión-extensión de 0 a 100º, abducción de 15º, aducción de 10º, rotación externa de 10º y rotación interna de15º en ambas caderas (Fig. 6).

Figura 6. A. Radiografías a los 6 meses de seguimiento. B. Resultados funcionales.

Discusión

La osificación heterotópica es una formación ectópica de cartílago y hueso que aparece principalmente en áreas en las que se combinaron hematomas y reacciones inflamatorias; también ocurre en gran medida en los pacientes con traumatismos de cráneo, traumatismos medulares y quemaduras. Su manejo suele ser bastante dificultoso. La principal articulación afectada es el codo, en más del 90% de los casos; en el 10% restante lo son los hombros, las caderas y las rodillas.^4,5,9

Su etiología aún se desconoce, si bien se propusieron varias teorías explicativas. Se relaciona con la intensidad del traumatismo craneoencefálico, el tiempo de asistencia respiratoria mecánica y la rigidez de las articulaciones. En un estudio de Pape y cols.⁸ de 188 pacientes con un puntaje ISS (Injury Severity Score) mayor de 20, 46% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico y 42% de los pacientes sin ese traumatismo presentaron osificaciones heterotópicas. No se encontraron diferencias en la gravedad del traumatismo de cráneo, pero sí en el tiempo de asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, en otro trabajo Ebinger y cols.² concluyeron que la gravedad del trauma craneoencefálico, valorada con la escala de Glasgow, se correlacionaba con el tamaño de la osificación heterotópica.

Las osificaciones heterotópicas generan una importante incapacidad en las grandes articulaciones. Se presentan clínicamente con una disminución en los movimientos hasta llegar a la rigidez de la articulación afectada. Las radiografías pueden tornarse positivas ya a las 3 semanas.

El proceso de maduración toma entre 12 y 18 meses antes que la actividad comience a disminuir en la totalidad de la masa en osificación. Cuando ha finalizado el período de actividad ósea su tratamiento es quirúrgico. El momento adecuado para la cirugía es difícil de determinar en los pacientes con daño cerebral; sin embargo, los niveles normales de fosfatasa alcalina y la madurez de las lesiones, determinadas por centellograma óseo brindan las mejores posibilidades para evitar una osificaron recurrente.^3,12

Los pacientes que tendrán pobres resultados y mayor incidencia de recurrencia de las osificaciones heterotópicas son aquellos que padecen mayor déficit neurológico (deterioro cognoscitivo y físico). En una publicación de Ippolito y cols.⁶ de 13 casos, se encontraron, en 3 pacientes con poco control neuromuscular como secuela del traumatismo de cráneo, malos resultados en lo que respecta a la amplitud de movimiento y en 2 de estos, recurrencia de las osificaciones. En otro trabajo de Sarafis y cols.¹² se concluyó que una evaluación exacta del estado neurológico preoperatorio es esencial para lograr el resultado final deseado.

Los métodos eficaces para reducir los riesgos de recurrencia incluyen la administración de indometacina por vía oral durante 6 semanas después de la operación (150 mg por día)^10,11 y la aplicación de radioterapia en dos dosis iguales de 1.000 cGy.¹²

Tan importante como la administración de indometaciSólo se encontró en la bibliografía un caso presentado na y la exposición a las dosis de radioterapia es la rehapor Keel⁷ de un paciente con osificación heterotópica bilitación precoz intensiva, para ganar amplitud de movibilateral de cadera Brooker tipo IV, en el cual también se miento en primera instancia y luego el fortalecimiento realizó una resección en dos etapas por un abordaje antemuscular.⁹ Durante la internación se realizan tres sesiorior. En el posoperatorio fue tratado con indometacina nes diarias de rehabilitación y se continúa en los lapsos durante 6 semanas y con una intensa rehabilitación. Se intermedios con la máquina de movilidad pasiva. logró un excelente resultado, sin recurrencias.

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