ESTUDIOS CLÍNICOS

Remodelación de la articulación glenohumeral en la deformidad de tipo IV de la parálisis braquial obstétrica. Resultados clínicos y morfológicos luego de la liberación extraarticular del hombro y transferencia de los rotadores internos

Andrés A. Dogliotti

Hospital Nacional de Pediatría Juan P Garrahan

Recibido el 24-2-2010.
Aceptado luego de la evaluación el 12-10-2010.

Correspondencia:
Dr. ANDRÉS ALEJANDRO DOGLIOTTI
andresdogliotti@yahoo.com.ar

Los autores no recibieron ninguna fuente de apoyo para efectuar este estudio.

Resumen

Introducción: El desbalance muscular no controlado de los rotadores del hombro en la parálisis braquial obstétrica determina una deformidad glenohumeral progresiva. Nuestro objetivo es analizar la función motora y los efectos a nivel articular luego de la liberación anterior extra-articular y la transferencia de los rotadores internos a los abductores/rotadores externos, en los niños con esta secuela.
Materiales y métodos: Se evaluaron prospectivamente ocho pacientes menores de 4 años con deformidad glenohumeral de tipo IV de Waters, a quienes se les realizó liberación y transferencia del dorsal ancho y redondo mayor. Se utilizó el puntaje de Mallet modificado y la medición de movimiento, antes y después de la cirugía, con un seguimiento de 30 meses.
Resultados: El puntaje de Mallet mejoró de 13 a 18 puntos. La abducción activa mejoró 48º y en todos los pacientes mejoró la rotación externa pasiva. Todos los valores morfológicos mejoraron en forma significativa, salvo en dos pacientes.
Conclusiones: La liberación anterior extraarticular del hombro y la transferencia de los rotadores internos a los abductores/rotadores externos mejoran significativamente la función global del hombro y la morfología de la articulación glenohumeral, sin necesidad de realizar una liberación articular.

Palabras clave: Parálisis braquial obstétrica; Displasia glenohumeral.

Remodeling of the glenohumeral joint in type IV deformity of brachial plexus birth palsy: Clinical and morphological results after extra-articular soft tissue release and internal rotator transfers

Abstract

Background: Persistent muscle imbalance of the shoulder rotator muscles leads to progressive glenohumeral joint deformity in brachial plexus birth palsy. Our objective is to analyze the motor function and the effects at joint level after anterior extra-articular soft-tissue releases and tendon transfers of the internal rotators towards the external abductor/rotator muscles, in children with these sequelae.
Methods: We prospectively evaluated 8 patients under 4 years of age with Water's type IV glenohumeral joint deformity, who underwent extra-articular releases and latissimus dorsi and teres major tendon transfers. The modified Mallet classification system and the range of motion were used, together with 5 morphological measurements in the MRI, before and after surgery with a 30 months follow-up.
Results: The mean aggregate modified Mallet score improved from 13 to 18 points. Mean active abduction improved 48º, and all patients improved their passive external rotation. All MRI measurements improved significantly, except for 2 patients.
Conclusions: The anterior extra-articular soft-tissue releases and tendon transfers of the internal rotators towards the external abductor/rotator muscles, significantly improved the global shoulder function and the glenohumeral joint morphology without the need for open reduction and capsulorrhaphy.

Keywords: Brachial plexus; Birth palsy; Glenohumeral joint deformity.

Según los últimos estudios epidemiológicos, la incidencia de la parálisis braquial obstétrica (PBO) varía entre 1 y 4,4 por 1.000 nacidos vivos,²⁹ y en todo el territorio de los Estados Unidos muestra un leve decrecimiento, con una incidencia de 1,51 ± 0,02.⁵ La palabra "recuperación espontánea" nunca queda del todo bien definida; es mucho menos probable una verdadera recuperación ad íntegrum, sin rehabilitación y comparable con el lado no afectado.¹⁵
A pesar de que la incidencia de las distintas formas de PBO parecen no variar con el tiempo, casi siempre se afectan las raíces proximales (C5 y C6), lo que ocasiona un desbalance muscular en la cintura escapular y, en consecuencia, provoca como secuela casi constante en la región del hombro una deformidad glenohumeral progresiva. Las actitudes viciosas o malposiciones determinan su postura más común en aducción y rotación interna, corregible primero, pero que puede fijarse secundariamente por la retracción de las partes blandas, combinado con la parálisis mantenida de los músculos antagonistas ^23-29
Se diseñaron diversas estrategias para mejorar la movilidad y para tratar esta secuela tanto en los períodos iniciales (liberación muscular o transferencias musculotendinosas) como en los avanzados (osteotomía desrotadora ^1,7,8,22
Se comprobó que hay una correlación entre la deformidad glenohumeral y el grado de pérdida de rotación externa, y que se logra una mejoría (remodelación) o, al menos, detención de esa deformidad progresiva con la cirugía de rebalance extraarticular de las partes blandas^10,11,18,22 Sin embargo, parece existir una diferencia mucho más significativa en la remodelación glenohumeral cuando se realiza la apertura articular y la liberación capsular.¹⁹
El objetivo del presente trabajo es analizar los efectos que ocurren a nivel articular, evaluando en qué grado se revierte la deformidad articular, y evaluar los cambios en la función motora del hombro luego de la cirugía de liberación anterior extraarticular pura (sin apertura de la articulación) combinada con la transferencia de los rotadores internos (dorsal ancho y redondo mayor) a los abductores/rotadores externos (supraespinoso e infraespinoso en su inserción en el troquíter), en niños menores de 4 años con deformidad grave típica en el hombro, como secuela de una parálisis braquial obstétrica.

Materiales y métodos

Desde junio de 2006 hasta agosto de 2009, en el hospital y en el ámbito privado, se evaluaron en forma prospectiva 50 pacientes con secuelas de PBO y que fueron operados por presentar actitud en rotación interna y falta de abducción y rotación externa del miembro superior, siguiendo el criterio de un nuevo algoritmo (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo propuesto (2006).

Se utilizaron como criterios de inclusión: edad mayor de 6 meses y menor de 4 años; tener estudios de resonancia magnética (RM) de ambos hombros, preoperatorios y posoperatorios (cortes axiales sin contraste), con un seguimiento posoperatorio mayor de 18 meses, presentar deformidad glenohumeral de tipos III/IV y IV de la clasificación de Waters,^20,21 y haber sido sometido a una cirugía de liberación y transferencia musculo-tendinosa sin apertura articular.
De los 50 pacientes, se excluyeron 24 por recibir osteotomías desrotadoras, ser mayores de 4 años o no tener al menos 18 meses de seguimiento posoperatorio. Se tomó esta edad tope y un seguimiento mínimo de 18 meses, ya que por debajo de esta edad y con una RM de control de al menos 12 meses de pos-operatorio, la remodelación articular es posible, cuantificable y significativa.^4,18,19 De estos 26 remanentes, sólo 8 cumplieron los demás criterios y formaron el grupo de estudio.
Todas las cirugías se realizaron por vía axilar inferior según la técnica ya publicada;³ se registró la concomitancia con otros procedimientos asociados; se evaluaron los músculos o estructuras liberadas (sección o elongación en zeta), y la zona de inserción del músculo transferido.
Todos los pacientes se evaluaron clínicamente y fueron fotografiados, en forma preoperatoria y posoperatoria. Se realizaron fichas para consignar datos como edad, sexo, lado afectado, tipo de parálisis, tipo de rehabilitación y medición clínica de movimientos activos y pasivos para la abducción y la rotación externa del hombro, tanto en aducción como en abducción. Se estadificó a los mayores de un año con el puntaje de Mallet modificado; en los menores se infirió el puntaje observando al paciente y preguntando a la madre.^12,16 Para evaluar la función global del hombro, se calculó la sumatoria del puntaje de Mallet modificado.
Como variaban en su condición social y económica, los pacientes fueron separados en tres grupos de acuerdo con el tipo de rehabilitación recibida en orden progresivo de excelencia. El grupo 1 o "mínimo" comprendió a los pacientes con falta de rehabilitación en un centro de rehabilitación fisiokinésica o de terapia ocupacional, con atención inconstante por parte de los padres. El grupo 2 o "estándar" era el de los pacientes rehabilitados en un centro poco conocido o no relevante (sin ser especialistas en niños o en esta patología, sin natación ni electroestimulación) con una frecuencia menor de 3 veces por semana. El grupo 3 o "fiable" estaba compuesto por los pacientes que hicieron rehabilitación en un centro más conocido en cuanto a calidad o de mejor envergadura, y con una frecuencia igual o mayor de 3 veces por semana.
Mediante los estudios por imágenes se evaluaron cinco parámetros por RM antes y después de la cirugía para poder realizar las mediciones y registrar las diferencias. Estos parámetros fueron: 1) la forma glenoidea, clasificada de acuerdo con su gravedad progresiva en cóncava-plana, convexa inclinada posteriormente, y bicóncava-seudoglena;^3,17 2) el ángulo de retroversión glenoidea;⁶ 3) el porcentaje de la cabeza humeral, anterior a la línea escapular, reflejo directo del grado de subluxación posterior;²¹ 4) el grado de deformidad glenohumeral, de acuerdo con la clasificación de Waters^20,21y 5) el ángulo de subluxación.¹⁴

Resultados

Fueron 4 mujeres y 4 varones, 6 hombros izquierdos y 2 derechos, con un promedio de edad en el momento de la cirugía de 20 meses (rango 9 a 39 meses) y un seguimiento promedio de 30,3 meses (Tabla 1).

Tabla 1. Datos de los pacientes en estudio

Dos casos tuvieron cirugía directa del plexo: aquellas parálisis graves (tipo total con signo de Claude-Bernard-Horner) a las que se les dio prioridad en la reconstrucción de las raíces bajas. Uno de ellos fue en forma simultánea con la reconstrucción del hombro y el otro fue anterior (a los 12 meses de edad).
La abducción activa mejoró en todos los pacientes, ascendió en promedio de 93º (70º a 130º) a 141º (110º a 170º) y en casi todos mejoró la rotación externa activa en aducción (menos el paciente 5), lo mismo que la rotación externa pasiva en aducción (menos el paciente 8). La rotación externa pasiva en abducción no se modificó en dos pacientes y empeoró en uno (Tabla 2).

Tabla 2. Movilidad antes y después de la operación

Según el puntaje de Mallet modificado y su sumatoria, todos los pacientes mejoraron con respecto al preoperatorio, el puntaje subió de un promedio de 13 puntos preoperatorios (11 a 15) a 18 puntos posoperatorios (15 a 23) (Tabla 3).

Tabla 3. Puntajes de Mallet y tipos de rehabilitación

Todos los valores morfológicos mejoraron en forma significativa, salvo en un paciente en quien no hubo modificaciones (paciente 5) y en otro que empeoró en dos de las cinco mediciones (paciente 6). Justamente esos pacientes pertenecían al grupo menos confiable de rehabilitación. El ángulo de retroversión mejoró de -38º (rango -25° a -50°) a -23° (rango -5^o a -47°). El porcentaje de la cabeza humeral anterior pasó del 17% (rango 16% a 40%) al 25% en promedio (rango 0 a 50%) (Tabla 4). Con respecto a la deformidad glenohumeral, seis de los ocho pacientes mejoraron al menos un grado según la estadiñcación de Waters, si bien algunas imágenes fueron difíciles de evaluar, ya que coexistían deformidades de grado 3 y 4 en los pacientes 1 y 8. El ángulo de subluxación mejoró en todos los casos, salvo en uno en quien no se modificó, y varió de 133,87° (rango 110° a 150°) a 156,12 (rango 130° a 180°).

Tabla 4. Mediciones de las características morfológicas por resonancia magnética

En cuanto a los procedimientos quirúrgicos agregados, el más frecuente fue la tenotomía/elongación en zeta del pectoral mayor y de la porción larga del tríceps (Tabla 5).

Tabla 5. Procedimientos quirúrgicos asociados

Este último se realiza cuando hay excesiva tensión sobre el circunflejo (que se libera casi de rutina) en reposo o con la flexión del codo.
La zona de inserción del músculo transferido fue siempre el troquíter posterosuperior para dar fuerza de rotación externa y abducción.

Discusión

Si bien la incidencia de la afección parece estar decreciendo en los Estados Unidos y en nuestro país se carece de estudios actualizados y confiables, la frecuencia de consultas parece ser aquí muy elevada y llega por semana hasta 3 pacientes nuevos con PBO aguda en nuestro hospital. Por ende, también serían mucho más frecuentes de lo que parecen las secuelas en la articulación glenohumeral, aun si el paciente recibió microcirugía exploratoria del plexo.²¹
Hemos constatado en la práctica que cuando no se ha recuperado en un tiempo lógico la función de las raíces superiores y comienza a deformarse la articulación glenohumeral, tiene mejor resultado operar todo en un mismo tiempo: liberación y transferencia muscular, y a través de una misma y única vía de abordaje axilar inferior.³
Los trabajos de Waters y Bae se basan no sólo en la deformidad glenohumeral, sino también en las contracturas de las partes blandas y la fuerza muscular para definir la conducta quirúrgica, en tres grandes grupos.^18,19 En los que tienen mínima deformidad y retracción de las partes blandas, con debilidad muscular, se realiza la transferencia del tendón conjunto. En los casos más severos, pacientes de mayor edad, con deformidad importante (luxación irreducible) o artrosis, se efectúa osteotomía desrotadora. En el grupo intermedio (leve a moderado), que se estima reducible, se realiza reducción abierta, liberación extraarticular y transferencia musculotendinosa. Además, se espera hasta alrededor de los 3 años para hacerlo.
Encontramos difícil de manejar la clasificación de Waters, sobre todo en casos cuyas imágenes compartían características de grados 3 y 4 (pacientes 1 y 8).
En el grupo leve a moderado, Waters y Bae incluyeron las deformidades de tipos 2, 3 y 4, y concluyeron que en el 83% de sus 23 pacientes mejoró en algún grado la clasificación de la displasia glenohumeral si, junto con la transferencia, se había hecho la reducción con apertura capsular; mientras que sin esta, sólo mejoró el 40% de ellos (grupo similar de 25 pacientes). La mejoría clínica con el puntaje de Mallet agregado avanzaba de 10 a 18, en vez de 13 a 18 puntos.
Si analizamos y comparamos nuestros resultados con los del primer estudio en que no se abría la articulación,¹⁸ no se notan diferencias con respecto a la mejoría clínica, pero sí en los valores morfológicos. La retroversión mejoró 15º y el porcentaje anterior de la cabeza humeral, un 8%, mientras que los autores de Boston reflejan 5,4º y 7% respectivamente, atribuyendo esta mejoría no al cambio de la biomecánica articular, sino a la habitual/espontánea corrección de la retroversión con el crecimiento.
En el presente estudio, si bien es menor el número de pacientes, en 75% mejoraron los criterios morfológicos articulares; pero la diferencia cobra relevancia en la selección de los pacientes (tomamos sólo deformidades grados 4 y 3 avanzados) y en su menor edad (promedio de 1 año y 8 meses, contra 3 años y medio de los otros trabajos). Así, se le da más posibilidad a la remodelación por tener más crecimiento por delante.
Nuestra hipótesis de mejorar la función y la morfología articular en casos graves se basó en la edad de los pacientes (menores de 4 años, aunque sería mejor si fueran menores de 2 años, ya que a partir de esta edad la retroversión empieza a ser la definitiva).¹³ En cambio, la necesidad de abrir o no la articulación es un gesto que se decide intraquirúrgicamente, según la necesidad de llegar a la reducción y a la movilidad pasiva completa.³

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