PRESENTACIÓN DE CASOS

Artroplastia total de rodilla en la gonartrosis con seudoartrosis de tibia proximal homolateral

Germán Garabano, Santiago Vedoya y Hernán Del Sel

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires

Recibido el 22-12-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 4-1-2010.

Correspondencia:
Dr. GERMÁN GARABANO
germangarabano@yahoo.com.ar

Los autores no han recibido ningún beneficio en relación con la confección de este estudio.

Caso clínico 1

Una mujer de 80 años consulta en nuestro centro con diagnóstico de seudoartrosis de fractura por estrés en la metáfisis proximal tibial derecha y genu varo artrósico homolateral, de 8 meses de evolución. En el examen radiográfico se observa movilidad en el foco de fractura, cuyo deseje en varo se corrige con maniobras de valgo forzado (Fig. 1 A y B). Se le realiza una artroplastia total de rodilla utilizando un vástago tibial largo a través del foco de seudoartrosis, restituyendo el eje del miembro (Fig. 1 C y D). La paciente evoluciona con la consolidación del foco y deambula sin asistencia ni dolor (Fig. 1 E).

Figura 1. Paciente mujer de 80 años. A. Genu varo artrósico y seudoartrosis con gran deformidad en varo. B. El eje de la seudoartrosis se corrige al ser forzado al valgo. C y D. Radiografías posoperatorias de un RTR con tallo tibial largo. E. A los dos años de la operación.

Caso clínico 2

Corresponde a un hombre de 73 años con diagnóstico de seudoartrosis de fractura por estrés de 16 meses de evolución y genu varo artrósico derecho. Presenta en el foco un deseje en varo de 30°, que sólo se corrige hasta un varo de 10° cuando es sometido a un valgo forzado (Fig. 2 A y B). Debido a la insuficiente corrección preoperatoria, se decide realizar en un primer tiempo el tratamiento de la seudoartrosis y la corrección del deseje mediante la utilización de tres clavos de Ender (Fig. 2 C). A los tres meses, con la fractura con claros signos de consolidación, se programa el reemplazo total de rodilla (Fig. 2 D), utilizándose injerto óseo en el platillo tibial medial y un tallo tibial corto. El paciente presenta una evolución favorable a los 7 años (Fig. E y F).

Figura 2. Paciente varón de 73 años. A. Genu varo artrósico y seudoartrosis con gran deformidad en varo de 30°. B. El eje de la seudoartrosis no se corrige completamente al ser forzado al valgo. C. Radiografía posoperatoria del tratamiento de la seudoartrosis con clavos de Ender y osteotomía del peroné. D. Consolidación y RTR. E y F. A los siete años de la operación.

Caso clínico 3

Se trata de una mujer de 72 años que presenta un valgo tibial postraumático y genu valgo artrósico izquierdo (Fig. 3 A). Se le realizó en otro centro una insuficiente osteotomía tibial varizante, estabilizada con un clavo endomedular acerrojado (Fig. 3 B). Evolucionó con seudoartrosis del foco, por lo que se le cambió la osteosíntesis utilizando ahora una placa con tornillos, nuevamente sin corregir el deseje (Fig. 3 C). A los 30 meses de la primera cirugía se le realizó un nuevo tratamiento utilizando esta vez un tutor de tipo Ilizarov (Fig. 3 D).
Consulta en nuestro centro a los tres años y medio de evolución, con seudoartrosis del sitio de osteotomía y deseje en valgo (que corrige en la radiografía con estrés) y presentando, además, gonartrosis homolateral (Fig. 3 E y F). Se le realiza un RTR con vástago tibial largo. Su evolución es excelente y se logra finalmente la consolidación y la corrección del deseje (Fig. G).

Figura 3. Paciente mujer de 72 años. A. Valgo tibial postraumático. B. Osteotomía y estabilización con clavo endomedular. C. Tratamiento de la seudoartrosis con placa, sin corregir el deseje. D. Tutor de Ilizarov. E y F. A los tres años y medio de evolución, con seudoartrosis y gran deseje en valgo, que se corrige con varo forzado. G. RTR con tallo tibial largo.

Discusión

Las fracturas del tercio proximal de la diáfisis tibial tienen múltiples causas y su evolución hacia la seudoartrosis representa, según el tipo de fractura y el modo de tratamiento, entre el 3% y el 21% de estas.
Entre estas causas, aunque con escasa prevalencia, se encuentran las denominadas fracturas por estrés. Estas son ocasionadas por traumatismos cíclicos, de baja energía, que se repiten en un período. En personas de corta o mediana edad, por lo general están asociadas con actividades militares o deportivas intensivas,⁷ mientras que en la población mayor se producen como consecuencia de patologías asociadas como artritis reumatoide,¹⁶ osteoporosis, deformidades postraumáticas,¹⁵ enfermedad de Paget, posteriores a reemplazos de rodilla⁹ y gonartrosis con importantes desejes del miembro.^10,13
Si bien la evolución a la seudoartrosis de las fracturas por estrés es infrecuente,¹⁴ en los casos en los que la causa es una gonartrosis con gran deseje, la resolución puede ser dificultosa, ya que la corrección del eje para tratar la fractura en ocasiones implica el tratamiento simultáneo de la gonartrosis.
Es este grupo, el de las seudoartrosis asociadas con gonartrosis con gran deseje, el que decidimos evaluar en este trabajo, haciendo especial hincapié en las fracturas por estrés. En estos casos, la alteración del eje del miembro es precisamente lo que genera estos microtraumas repetidos al descomponer los vectores de carga durante la marcha.
Presentamos tres casos de seudoartrosis de tibia proximal asociada con gonartrosis, dos de los cuales son secundarios a fracturas por estrés, donde el concepto fundamental de tratamiento fue devolver al miembro el eje anatómico normal como condición básica para tratar la fractura, y si fuera posible, tratar la gonartrosis en un solo tiempo quirúrgico.
Se trataron tres pacientes con seudoartrosis metafisaria de tibia proximal asociada con gonartrosis. Dos casos fueron secundarios a fractura por estrés y, el tercero, a una osteotomía fallida.
Las fracturas por estrés de la metáfisis proximal tibial son infrecuentes en los pacientes de edad avanzada, pero se encuentran descripciones en la bibliografía.^13,14 Esta baja incidencia probablemente sea la consecuencia de que, en las últimas décadas, los reemplazos protésicos de rodilla se han transformado en procedimientos reproducibles, confiables y cada vez más frecuentes, por lo cual los pacientes son operados antes de llegar a padecer importantes deformidades.^13,14
Cuando esto no sucede y el proceso artrósico sigue evolucionando, acentuando el deseje del miembro, la posibilidad de sufrir una fractura por estrés aumenta.
En los pacientes de edad avanzada, este tipo de fracturas suele tratarse con reposo y, en ocasiones, con la utilización de inmovilización enyesada, pero rara vez con cirugía.^10,12,14
Si bien es infrecuente la no consolidación, los procedimientos descritos para el tratamiento son variados.²⁴
Una característica muy importante para tener en cuenta es la localización de la fractura, ya que cuanto más alta sea, menor será el tamaño del fragmento proximal, imposibilitando muchas veces realizar una fijación endomedular estable.¹³
Además, la proximidad a la articulación y sus inserciones musculotendinosas con sus respectivos brazos de palanca hacen que el fragmento proximal tienda a desplazarse anteriormente y hacia el valgo, lo que dificulta una reducción estable.^11,13
La discusión acerca de si utilizar placas compresivas, métodos de fijación externa o clavos endomedulares de última generación (que tienen cerrojos poliaxiales a menos de 1 cm de los extremos) es constante,^1,2,4,6,811 aunque finalmente la indicación dependerá del tipo de paciente y de fractura, la calidad del hueso, y por supuesto, las preferencias del cirujano.
En los casos que tratamos en este trabajo, en los que la seudoartrosis se presenta en pacientes de edad avanzada y con gonartrosis homolateral deformante, la restauración el eje anatómico se convierte en el aspecto esencial para tener en cuenta a la hora de enfocar el tratamiento. Este debe restaurarse en la articulación y el foco, y si es posible, en el mismo tiempo quirúrgico. En las fracturas por estrés, en las que justamente la desviación es la causa de la fractura, la falta de consolidación por falta de una carga axial correctamente alineada está casi garantizada.¹⁴
En estos casos existe una alteración de los vectores de carga del miembro (Fig. 4 A), que aumenta las fuerzas de tensión de la cortical del lado convexo y genera una fuerza deformante que, si no se correge, atenta contra el éxito de cualquier tratamiento. (Fig. 4 B)^10,14

Figura 4.

En los casos presentados planteamos como tratamiento el reemplazo total de rodilla con un componente tibial con vástago largo y la restitución del eje anatómico del miembro (Fig. 4 C). Esto debe realizarse en un solo tiempo quirúrgico sólo en los casos en los que sea posible corregir el eje de la seudoartrosis en forma preoperatoria (casos 1 y 3). En los pacientes en quienes esto no sucede, es recomendable realizar primero el tratamiento de la seudoartrosis y luego el de la gonartrosis (caso 2). Esta terapéutica se basa en el concepto de que al corregir el eje, las fuerzas de tensión a nivel de la seudoartrosis se transforman en fuerzas de compresión, lo cual, de acuerdo con la ley de Wolf, estimula la consolidación del foco. Podemos concluir que, en un paciente de edad avanzada que presenta una seudoartrosis del tercio proximal de la tibia (sea o no consecuencia de una fractura por estrés), para su tratamiento no sólo debe tenerse en cuenta la seudoartrosis en cuestión, sino también el eje del miembro y la afección artrósica de la rodilla. Realizar el tratamiento de ambos problemas en un solo tiempo quirúrgico permite modificar, en un acto, los factores que generan las fuerzas deformantes, que no sólo atentan contra la consolidación de la fractura, sino que también, en algunos casos, son su causa.

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