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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.76 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2011

 

PRESENTACIÓN DE CASOS

Osteoblastoma costal infantil. Informe de un caso y revisión de la bibliografía

Julio Javier Masquijo,* Francisco Schumacher* y Ken Kontio**

*Departamento de Ortopedia y Traumatología Infantil Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
**Department of Pediatric Orthopaedics Children's Hospital of Eastern Ontario University of Ottawa, Canadá

Recibido el 27-8-2010.
Aceptado luego de la evaluación el 7-9-2010.

Correspondencia:
Dr. JULIO JAVIER MASQUIJO
javimasquijo@yahoo.com.ar

 

Caso clínico

Una niña de 6 años fue llevada a la consulta por presentar un dolor recurrente en la región anterior derecha del tórax, de 2 años de evolución. No presentaba antecedentes traumáticos. El dolor empeoraba por la noche y se aliviaba con analgésicos. La paciente fue valorada inicialmente por el servicio de clínica pediátrica, que interpretó el dolor como una esofagitis por reflujo. Luego de realizar estudios de laboratorio y endoscopia se descartó ese diagnóstico y se la derivó para examen traumatológico.
En la exploración clínica no se apreciaba una actitud escoliótica ni deformidad del tórax. El dolor, localizado en la porción superior del hemitórax derecho, se irradiaba hacia el esternón. Las radiografías de tórax de frente mostraban una lesión osteolítica expansiva rodeada de esclerosis, con leve ensanchamiento en los dos tercios anteriores de la cuarta costilla derecha (Fig. 1). No había deformidad de la columna y los campos pulmonares se encontraban limpios. Sobre la base de este hallazgo se realizó una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM), que confirmaron las características benignas de la lesión (Figs. 2 y 3). A través de un abordaje anterolateral, se llevó a cabo la resección en bloque de la lesión de la cuarta costilla. Macroscópicamente todo el tumor estaba cubierto de una capa ósea, sin infiltración a los tejidos blandos circundantes (Fig. 4). Histológicamente la pieza mostraba hallazgos compatibles con osteoblastoma. La lesión se encontraba bien circunscripta y aparentaba haber sido resecada por completo (Fig. 5).


Figura 1. A.
Radiografía AP del hemitórax derecho que muestra la imagen osteolítica expansiva en la cuarta costilla derecha. B. Imagen ampliada de la lesión.


Figura 2. A y B.
Cortes tomográficos axial y coronal: osificaciones centrales típicas. C y D. La reconstrucción tomográfica tridimensional revela la localización y el tamaño de la lesión.


Figura 3.
Resonancia magnética que muestra el edema peritumoral en la médula ósea y en los tejidos blandos circundantes.


Figura 4. A.
Fragmento de la cuarta costilla derecha resecado cortado longitudinalmente. B. Imagen radiográfica del fragmento.


Figura 5.
El preparado histológico a 40x muestra una formación de tejido óseo en láminas rodeado de osteoblastos y células gigantes de tipo osteoclástico densamente organizadas.


Figura 6.
Radiografía AP de tórax posoperatoria.

La paciente cursó un posoperatorio sin inconvenientes y recibió el alta hospitalaria al día siguiente de la cirugía. El tratamiento quirúrgico alivió inmediatamente el dolor. En el último control, 12 meses después, la niña se encontraba asintomática y sin limitación en las actividades de la vida diaria.

Discusión

Los tumores costales son inusuales en la población pediátrica. El osteoblastoma es un tumor benigno primario de hueso poco frecuente. Histológicamente muestra algunas similitudes con el osteoma osteoide, por lo que algunos autores lo consideran una variante de la misma patología.13 El osteoblastoma presenta una incidencia menor del 1% de todos los tumores óseos y del 3,5% aproximadamente de los tumores óseos benignos.7 La edad promedio de presentación en las series estudiadas fue de 20,4 años (rango 6 meses a 75 años); el 90% de los pacientes fueron diagnosticados antes de los 30 años.
El osteoblastoma tiene mayor predilección por el esqueleto axial, particularmente la región posterior de la columna. La localización costal es excepcional y afecta más frecuentemente la diáfisis posterior o posterolateral. En nuestra revisión (Tabla 1), el 80% de los casos informados en menores de 18 años se localizaron en la región posterior-posterolateral de la diáfisis, con un 50% de ese grupo asociado a escoliosis (osteoblastoma escoliogénico). En nuestro caso la localización anterolateral se presentó como un cuadro clínico inusual. Existe sólo un caso previo informado con esta localización. Ambos casos se presentaron con dolor sin deformidad espinal.

Tabla 1. Revisión de la bibliografía

El osteoblastoma costal puede presentarse clínicamente de manera asintomática (hallazgo casual en el examen físico) o manifestarse por una masa palpable, dolor, escoliosis o disnea. En esta revisión, el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 13 meses. Esta demora se debe, en la mayoría de los casos, a la falta de interpretación de los cambios radiológicos y al desconocimiento de la patología. En el caso presentado la demora en el diagnóstico fue de 2 años anteriores a la consulta con el servicio de traumatología.
Radiográficamente, el osteoblastoma típico se presenta como una imagen bien definida de lesión osteolítica, a veces con leve expansión, con márgenes escleróticos.10 Sin embargo, algunas lesiones pueden aparecer totalmente radiolúcidas y, por lo tanto, son difíciles de ver en las radiografías. Las lesiones son más grandes que las de un osteoma osteoide (mayor de 2 cm de diámetro), sin presentar frecuentemente el nido central. Aunque la radiografía de tórax es el examen más simple para mostrar la destrucción ósea y la masa de tejidos blandos, en la tomografía computarizada se aprecian mejor las características anatómicas del tumor y su relación con las estructuras adyacentes. Además, es más sensible para mostrar calcificaciones y definir la extensión del compromiso óseo (véase Fig. 2). El centellograma óseo es sensible pero no específico y muestra actividad intensa en el sitio del tumor. La resonancia magnética no es específica, con una intensidad de baja a media en la señal ponderada en T1 y de intermedia a alta en SI o T2.8 Podría inducir a error al mostrar la extensión a los tejidos blandos y el edema óseo reactivo, los cuales pueden imitar la expansión de un tumor maligno.
Casos informados de osteoblastoma costal en pacientes menores de 18 años. Edad: en años; sexo: M: masculino, F: femenino; costilla afectada: der: derecha, izq: izquierda; post: posterior, al: anterolateral; Duración de los síntomas: en meses; seguimiento: en meses; NI: no informado en el estudio.
Si se detecta una lesión osteolítica en la costilla, debe descartarse el sarcoma de Ewing, ya que es el tumor maligno más común en los niños. En una serie publicada recientemente, el sarcoma de Ewing se presentó en alrededor del 37% de los tumores costales en la población pediátrica.9 Los signos radiográficos más importantes de este tumor son la destrucción costal, la masa de tejidos blandos intratorácica, con extensión fuera del tórax y el compromiso pleural.2,12,16 Otras lesiones benignas, como el quiste óseo aneurismático, el granuloma eosinófilo, el tumor de células gigantes, el condroblastoma, el neuroblastoma y el quiste óseo unicameral, pueden presentarse también como una lesión lítica en los niños. El quiste óseo aneurismático es el tumor más frecuente que afecta las costillas,14 con una incidencia del 70% al 75% en los menores de 20 años. Suele aparecer como un proceso destructivo localizado que, en la primera etapa, puede imitar un tumor costal maligno. Por fortuna, el osteoblastoma agresivo no se observa con frecuencia en la población infantil.11,15
Si se sospecha que el tumor es de características benignas, sobre la base de las imágenes preoperatorias, puede procederse directamente a realizar la biopsia escisional. Al ser el osteoblastoma accesible al abordaje quirúrgico, el tratamiento de elección es la resección primaria total del tumor. Esto permite aliviar el dolor y mejorar la curva escoliótica, en caso de estar presente. La mejoría espontánea de la escoliosis puede preverse según la madurez esquelética del paciente, y la presencia o la ausencia de cambios estructurales secundarios en las vértebras.

Bibliografía

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