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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

On-line version ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.79 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires June 2014

 

ESTUDIOS CLÍNICOS

Artroplastia total de rodilla en pacientes jovenes con artritis reumatoide

 

German Garabano, Fernando Lopreite y Hernan del Sel

Hospital Británico de Buenos Aires

Correspondencia: Dr. German Garabano ggarabano@gmail.com

Recibido el 17-8-2012.
Aceptado luego de la evaluación el 5-11-2013.


Resumen

Introducción: El objetivo de este trabajo fue evaluar retrospectivamente una serie de pacientes <55 anos, con artritis reumatoide, tratados con artroplastia total de rodilla evaluando las caracteristicas distintivas de este grupo (movilidad, dolor y supervivencia protesica).
Materiales y Métodos:
Se evaluaron 24 artroplastias totales de rodilla en 14 pacientes (12 mujeres), promedio de edad 47,4 anos y un seguimiento de 5,8 anos. Se realizaron 4 reemplazos unilaterales y 10 bilaterales. Se utilizaron 20 protesis importadas y 4 nacionales; un paciente requirio un suplemento metalico en el platillo tibial interno y 2 necesitaron vastagos.
Resultados: Antes de la cirugia, 14 rodillas tenian deficit de extension. El arco de movilidad preoperatorio promedio fue de 92,8º, de 90º a las 6 semanas y de 110º al ano. El deseje preoperatorio fue valgo en 22 rodillas, con un promedio de 12º y 2 varos de 3º promedio. El Knee Society Score mejoro de 42 a 83 puntos poscirugia, el puntaje propio de rodilla fue de 42 a 89 en el posoperatorio, en promedio. Hubo 2 complicaciones: una rotura del aparato extensor resuturado, con desarrollo de una fistula sinovial que requirio 3 limpiezas quirurgicas, con evolucion favorable y un aflojamiento mecanico que requirio revision.
Conclusiones:
A expensas de la mejora del dolor y la movilidad las artroplastias totales de rodilla impresionan ser un procedimiento con muy buenos resultados a mediano plazo en jovenes con artritis reumatoide. Estos pacientes requieren una cuidadosa planificacion preoperatoria, teniendo en cuenta la posibilidad de utilizar vastagos y suplementos metalicos.

Palabras clave: Artroplastia total de rodilla; Artritis reumatoide; Jóvenes; Genu valgo.

Abstract

Total knee arthroplasty in young patients with rheumatoid arthritis

Background: The main purpose of this study was to evaluate the outcomes of total knee arthroplasty in patients <55 years with rheumatoid arthritis analyzing the distinctive features of this group (range of motion, pain, prosthesis survival).
Methods:
Twenty four total knee arthroplasties in 14 patients (12 women) were evaluated. Average age: 47.4 years, with a follow-up of 5.8 years. Four were unilateral replacements and ten were bilateral. Twenty foreign design implants and 4 national ones were used. One patient (4.16%) required a metallic wedge and two (8.3%) needed femoral and tibial stems.
Results: Before surgery 14 knees presented extension deficit and average range of motion was of 92.8°. The preoperative femorotibial angle was valgus in 22 knees with an average of 12° and 2 varus with average of 3°. Postoperative range of motion at 6 weeks was an average of 90º and 110º at first years, in all patients. Knee Society clinical and functional score improved from an average of 42 to 83, and from 42 to 89, respectively. There were 2 complications: an extensor mechanism rupture that was re-sutured, developing a synovial fistula that required 3 toilettes, with favorable outcome and one mechanical loosening that required revision.
Conclusions:
At the expense of pain relief and functional improvement, total knee arthroplasty in young patients with rheumatoid arthritis seems a procedure with very good medium term outcomes. Preoperative planning, taking into account the possibility of using stem and metal supplements, is necessary.

Key words: Total knee arthroplasty; Rheumatoid arthritis; Young patients; Genu valgus.


 

Introducción

Con el paso del tiempo los reemplazos totales de rodilla (RTR) han demostrado ser un procedimiento altamente exitoso.1-3
Los indices de aflojamiento y la necesidad de eventuales multiples revisiones en pacientes jovenes <60 anos han desalentado el uso de la artroplastia de rodilla en este grupo etario.1,2 No obstante, algunos autores han reportado excelentes resultados a mediano plazo.3-8 En el caso de la artritis reumatoide (AR), la limitacion funcional y el dolor que padecen estos pacientes no es infrecuente que aparezca a edades mas tempranas que en aquellos afectados por una artrosis idiopatica, debido a la naturaleza inflamatoria, poliarticular y progresiva de esta patologia.9-11
En referencia particular a la rodilla, si bien su compromiso es poco frecuente en la etapa inicial de la enfermedad, diferentes autores han publicado que la afeccion de esta articulacion en las etapas finales se aproxima al 90% y, por lo general, es bilateral.9-12
Ranawatt y cols.10 publicaron una serie de 102 RTR en pacientes con AR y un promedio de edad de 52 anos en el momento de la cirugia, y comunicaron una supervivencia protesica del 91% a los 15 anos de seguimiento. Por otro lado, Stuart y Rand13 reportaron un 86% de buenos resultados a los 5 anos de seguimiento, en pacientes <40 anos con AR. El proposito de este estudio es presentar nuestros resultados en la artroplastia total de rodilla en pacientes con AR <55 anos, mediante un analisis retrospectivo, teniendo en cuenta las particularidades distintivas en este grupo de pacientes, sobre todo aquellas relacionadas con la movilidad, el dolor posoperatorio y la existencia posible de aflojamientos mecanicos.

Materiales y Métodos

Entre 1997 y 2008, se realizaron 629 RTR primarios en nuestro centro, de los cuales 59 (9,3%) fueron en pacientes con diagnostico de AR y, de ellos, el 44% (26 rodillas) se llevaron a cabo en personas <55 anos en el momento de la cirugia. Los criterios de inclusion para este estudio fueron: edad <55 anos, diagnostico de AR, seguimiento minimo de 3 anos.
Dos pacientes fueron excluidos, porque no cumplian con el seguimiento minimo, por lo que la serie quedo conformada por 24 RTR en 14 pacientes, con un promedio de edad de 47,4 anos (rango de 23 a 54 anos). Doce (85,7%) eran mujeres y dos (14,3%), varones; 13 reemplazos derechos y 11 izquierdos. El seguimiento promedio fue de 5,8 anos (rango de 3 a 13 anos). Se efectuaron 4 reemplazos unilaterales y 10 bilaterales, 7 en dos tiempos y 3 en un mismo tiempo quirurgico, en forma consecutiva. En cuanto a los implantes utilizados para la artroplastia, 5 fueron de origen nacional (FICO) y 19 fueron importados (7 PFC Sigma®, Johnson & Johnson, Warsaw, Indiana, EE.UU.; 4 PFC All Poly®, Johnson & Johnson, Warsaw, Indiana, EE.UU., 7 Scorpio®, Stryker, Allendale, New Jersy, EE.UU., 1 NexGen®, Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.). La decision de utilizar una bandeja de base metalica obedecio a la presencia de algun defecto oseo que requiera el posible empleo de algun tipo de suplemento, o a la presencia de inestabilidad junto a una mala calidad osea, que requieran el uso de vastagos. De todas maneras, cuando se decidio utilizar una bandeja solo de polietileno, se disponia en quirofano de una metalica. Por otro lado, estos son pacientes que, a pesar de su edad, tenian una actividad limitada por su condicion general, por lo que utilizar una bandeja tibial de polietileno representa un ahorro del 30% en el costo protesico11 y, de acuerdo con otros autores,6,11 se logra un buen resultado en este tipo de pacientes.
En 2 (8,33%) casos, se utilizaron vastagos tibiales y femorales cementados por la presencia de un importante deseje (25º y 18º de valgo) con una pobre calidad osea e inestabilidad ligamentaria (insuficiencia de ligamento lateral interno), por lo que se decidio colocar un componente tibial con algun grado de constrenimiento y, en un caso (4,16%), se debio utilizar una cuna metalica para suplir un defecto oseo del platillo tibial interno no contenido en un genu varo.
Todas las cirugias se realizaron en quirofano de flujo laminar, con anestesia hipotensiva raquidea, a cargo del mismo equipo quirurgico. Siempre se empleo manguito hemostatico, el abordaje fue anterior con artrotomia pararrotuliana interna y a todos se les efectuo el reemplazo rotuliano.
Todos los pacientes recibieron tres dosis intravenosas de antibiotico como profilaxis (1 g de cefazolina antes de la cirugia y dos dosis despues de ella) y, al mismo tiempo, se les administro heparina de bajo peso molecular (40 mg/dia) por 3 semanas para prevenir episodios tromboembolicos.
El plan de rehabilitacion posoperatoria fue ajustado a cada paciente en particular segun sus limitaciones con un plan basico que consistio en sedestacion al borde de la cama las primeras 24 horas, bipedestacion y marcha con andador a las 48 horas, para luego pasar a bastones tipo canadienses por tres semanas. Los controles posoperatorios se efectuaron a las 3, 6 y 12 semanas, a los 6 meses y, luego, anualmente. La rehabilitacion kinesica se reservo para aquellos casos de mayor rigidez, y su indicacion se decidio durante los controles posoperatorios. Se realizo una evaluacion clinica determinando la movilidad, el dolor y la capacidad de marcha con asistencia o sin ella, de acuerdo con los datos volcados en la historia clinica, y para un analisis objetivo se utilizo el Knee Society Score. Vale aclarar que, en nuestro Servicio, para evaluar la movilidad, se emplea como rutina un goniometro.
En cuanto al analisis radiologico, se compararon los estudios del periodo posoperatorio inmediato y alejado, evaluando lineas de radiolucidez (con el Knee Society Score) de cada componente y la orientacion de estos.
Es importante destacar, como reflejo de la afeccion poliarticular de esta patologia, que en 10 de los 14 pacientes analizados, el RTR fue bilateral, 9 (64,3%) tenian cirugias ortopedicas previas (un reemplazo total de cadera un ano antes del RTR, 3 pacientes sinovectomias de rodilla por via artroscopica [2 bilaterales], 2 sinovectomias de muneca y 4 cirugias de pie, todas ellas artrodesis metatarsofalangica de hallux y diferentes osteotomias de los restantes metatarsianos) y, finalmente, a dos pacientes se les efectuo un reemplazo total de cadera antes de los 2 anos tras la artroplastia de rodilla (Tabla).

Tabla. Antecedentes quirurgicos"ortopedicos"

Resultados

El analisis clinico de acuerdo con los resultados de los datos volcados en la historia clinica de cada paciente revelo que el 58,3% (14 rodillas) tenian un deficit de extension en la movilidad preoperatoria de 17º en promedio (rango de 5˚ a 50º). El arco de movilidad preoperatorio fue, en promedio, de 92,85º (rango de 65˚ a 110˚).
En cuanto a la medicion radiologica del eje, dos rodillas presentaron un deseje preoperatorio en varo, uno de 2º y el otro de 4º, mientras que, en las 22 restantes, el deseje era en valgo (Fig. 1) con un promedio de 12º (rango de 1˚ a 30º). Mientras que, en el posoperatorio, el promedio fue de 6,27º de valgo (rango de 1˚ a 10º).


Figura 1. A y B.
Mujer de 23 anos de edad con genu valgo grave bilateral de 30º y 12º, respectivamente. C. Control posoperatorio del reemplazo total de rodilla bilateral en dos tiempos quirurgicos separados por 10 meses, la derecha operada en primer termino a los 4,5 anos y la izquierda a los 3,7 anos de seguimiento.

En el preoperatorio, el 78,5% de los pacientes refirio dolor intenso durante sus tareas habituales, en tanto que, en el posoperatorio, el 92,8% se mostro satisfecho con el procedimiento, fundamentalmente debido al alivio del dolor y a la mejora en la funcion articular.
Respecto a la movilidad posoperatoria, 4 (16,6%) rodillas en el primer control a las 3 semanas de la cirugia tenian un deficit de extension activo (3 de ellas de 5º y una de 10º), el mayor deficit se observo en la flexion, la minima fue de 40º. En estos casos, se indico rehabilitacion kinesica, con ejercicios activos y pasivos, no contra resistencia. Es importante destacar que, en el segundo control (6 semanas poscirugia), todos los pacientes tenian un arco minimo de movilidad de 90º, con una extension activa completa, mientras que, a los 6 meses, todos presentaban una flexion de 100º como minimo y un rango de 110º a 120º al ano de la cirugia.
Con el proposito de analizar objetivamente la evolucion, se utilizo el Knee Society Score, se obtuvo una mejoria funcional de 42 puntos en el preoperatorio a 83 puntos en promedio en el posoperatorio.
En cuanto al puntaje propio de la rodilla, la mejoria fue de 51 puntos (de un promedio de 38 antes de la cirugia a 89 en el posoperatorio). De acuerdo con el analisis de las lineas de radiolucidez, se observaron 6 demarcaciones inferiores a 1 mm en 4 rodillas, 3 en la zona 1, 1 en la zona 2 y las restantes 2 en la zona 5 del platillo tibial. No hubo progresion de
estas, ni lineas superiores a 2 mm, ni demarcaciones en el componente femoral.
Hubo 2 complicaciones (8,3%), una en una mujer que habia sido sometida a un RTR bilateral en un tiempo quirurgico, quien sufrio una caida de su propia altura en la tercera semana posoperatoria, que provoco una dehiscencia del aparato extensor en la rodilla izquierda, con la consecuente insuficiencia, por lo que debio ser operada nuevamente, y se le efectuo la correspondiente sutura directa, ya que los tejidos permitieron dicho procedimiento. La paciente recupero la extension activa completa, pero a los 4 meses, desarrollo una fistula de liquido sinovial, que requirio tres limpiezas quirurgicas sin remocion del implante, con cultivos intraoperatorios negativos y una evolucion favorable. Esta paciente murio a los 3 anos de seguimiento por causas no relacionadas con el acto quirurgico.
El otro caso correspondio a un aflojamiento mecanico (4,16%) a los 2 anos de seguimiento y, si bien no contamos con los estudios que demuestran dicho aflojamiento, ya que fue revisado en otro centro, nos parece prudente mencionarlo y tomarlo como una falla en el tratamiento. Presentaba una alineacion preoperatoria de 1º de valgo, y tuvo una alineacion identica luego del RTR, en el que se utilizo una bandeja de polietileno. Dadas las caracteristicas del paciente en cuanto a calidad osea presente, ausencia de defectos y deformidad, creemos que esta podria obedecer al desarrollo de un proceso septico.
En cuanto al tipo de implante utilizado, entre las 4 bandejas de polietileno y el resto (20) de las metalicas, no se detecto ninguna complicacion relacionada con el diseno de los implantes en el ultimo seguimiento. Finalmente, respecto a los dos implantes con mayor constrenimiento, que se utilizaron en la misma paciente, en un RTR diferido, tampoco se observo ninguna complicacion relacionada con ellos.

Discusión

En los ultimos 30 anos, los RTR se han transformado en un procedimiento reproducible y confiable, lo que ha generado una expansion de sus indicaciones a pacientes cada vez mas jovenes. En este grupo etario, la AR representa un porcentaje importante de pacientes candidatos a esta cirugia.4-6,12-15 Como caracteristicas distintivas de aquellos con gonartrosis idiopatica, los pacientes con AR, por lo general, tienen un compromiso poliarticular, con un dano articular avanzado a temprana edad, grados variables de deformidad (en la rodilla, por lo general, en valgo y flexion), compromiso nutricional caracterizado por un bajo indice de masa corporal, cicatrizacion deficiente, indice de infecciones aumentado, grave compromiso de partes blandas y una notoria merma en la calidad osea.6,9- 12,15 Todo esto es consecuencia tanto de las caracteristicas propias de la enfermedad, como del tratamiento medicamentoso que reciben (inmunosupresores, inmunomoduladores y corticoides).9-12,15
Respecto a la pobre calidad osea, Yang y cols.16 han reportado una disminucion en la resistencia mecanica del hueso trabecular, especialmente en la meseta tibial, que se asocia a importantes deformidades del condilo femoral lateral. Esta deformidad esta estrechamente relacionada con el deseje en valgo caracteristico de esta enfermedad, presente en el 91,66% de nuestra serie.
La importancia del analisis de esta serie gira en torno a dos caracteristicas principales, por un lado, evaluar a un grupo de pacientes jovenes (<55 anos) con un RTR y, por el otro, considerar las caracteristicas propias de la AR, antes mencionadas.
En referencia a los RTR en pacientes jovenes, debido a la posibilidad de potenciales aflojamientos y eventuales revisiones a largo plazo, existe cierta tendencia a retrasar la artroplastia en este grupo.3-7 Sin embargo, algunos trabajos han comunicado resultados prometedores a mediano y largo plazo, con aceptables indices de aflojamiento mecanico, 3-7,14,17 Gill y cols.14 revaluaron 68 RTR en 50 pacientes <55 anos, con un seguimiento de casi 10 anos, y solo uno (1,47%) debio ser revisado por aflojamiento aseptico. Diduch7 y Hofman y cols.17 publican resultados similares con sus respectivas series. En cuanto a los RTR en pacientes jovenes con diagnostico de AR, Dalury y cols.4
reportaron 103 RTR en <45 anos, con 7 anos de seguimiento, el 85% de la serie tenia diagnostico de AR. Si bien hubo 3 revisiones, ninguna fue por aflojamiento aseptico.4 Meding y cols.18 analizaron 220 RTR y comunicaron una excelente supervivencia protesica (96% a los 15 anos), mientras que Crowder y cols.19 reportaron 47 RTR por AR, en pacientes <55 anos, con una supervivencia del 93,5% a los 20 anos de seguimiento.
Si bien estos resultados son alentadores, la decision de realizar una artroplastia total de rodilla en un paciente joven no resulta facil, mas aun en aquellos con AR. Entendemos que el tratamiento no quirurgico, por parte del reumatologo, el clinico y el kinesiologo, como tambien del cirujano ortopedico debe ser agotado en primera instancia. 3,4 Pero, al mismo tiempo, debemos destacar que, en la enfermedad artritica, la artroplastia, sea de cadera o rodilla, esta indicada como"tratamiento de oro" en las fases finales de la enfermedad, y esto no se relaciona, en muchas ocasiones, con la edad del paciente. Probablemente los buenos resultados obtenidos en nuestra serie que coinciden con los de autores, como Dalury,4 Meding,18 Crowder y cols.,19 se deban a la menor demanda funcional de estos pacientes por la caracteristica poliarticular de la patologia artritica.
Si bien en la serie analizada, no hubo casos de infecciones protesicas hasta la fecha, entendemos que estas representan una de las principales complicaciones en pacientes con AR. En una serie publicada por nuestro Servicio en 2010,11 en la que se analizaron los RTR tambien en pacientes con AR, pero sin seleccionar algun limite de edad, se obtuvo un indice de infecciones del 3,4%, claramente superior al registrado en nuestra institucion, en pacientes operados por gonartrosis (<2%). Utilizar cemento con antibioticos en cirugias primarias es controvertido, pero en estos pacientes, su empleo estaria indicado como coadyuvante en la prevencion de la infeccion aguda.
Respecto a la movilidad posoperatoria, es preciso tener muy en cuenta la movilidad de la rodilla antes de la artroplastia. En esta serie, se observo un deficit preoperatorio mas frecuente en extension, lo cual puede corresponderse tanto con la enfermedad articular, como con la pobre calidad del cuadriceps. En cuanto a la movilidad posoperatoria, a nuestro entender, no debemos apresurarnos a que la articulacion protesica presente un arco de movilidad activo completo en lo inmediato, ya que, como observamos, esta llego, en todos los casos, a los 90º a los 45 dias y a los 110º-120º al ano de la cirugia.
En cuanto a las mejoras en el puntaje de la rodilla en el posoperatorio, en esta serie, se obtuvieron resultados inferiores a los de Dalury y cols.,4 pero similares a los reportados por otros autores.10,18,19 Entendemos que, en este grupo de pacientes, dada la naturaleza de la enfermedad, no se deben esperar los resultados que se obtienen en pacientes con artrosis primaria; no obstante, estas mejoras se producen como consecuencia de la disminucion del dolor, la mejoria en la movilidad y en la alineacion del miembro.
De los 24 RTR analizados, en 3 (12,5%), fue necesario utilizar vastagos tibiales/femorales, y una cuna metalica (Figs. 2 y 3), lo cual no es habitual en los reemplazos de rodilla primarios por gonartrosis. Ello habla de los defectos oseos y de la progresiva deformidad generada por la AR y de la importancia de una adecuada planificacion prequirurgica, para disponer de estos elementos en caso de necesitarlos durante la cirugia. El importante porcentaje de desejes en valgo en este grupo de pacientes hace que la evaluacion clinica en cuanto a la suficiencia del ligamento lateral interno adquiera un valor significativo. Asi mismo, la posibilidad de contar con componentes protesicos con constrenimiento, ya sea para sustituir total o parcialmente a esta estructura, debe ser tenida en cuenta en el momento del acto quirurgico.


Figura 2. A y B.
Radiografia de frente y perfil preoperatoria de un genu varo con un defecto oseo no contenido en platillo tibial interno. C y D. Control posoperatorio inmediato, donde se observa el reemplazo protesico con el uso de una protesis de base tibial metalica y una cuna metalica en el platillo interno. E. Control radiologico a los 5 anos.


Figura 3. A y B.
Radiografia preoperatoria, notense la destruccion articular generalizada y la luxacion rotuliana.C y D. Radiografia de control posoperatoria, en la que se observan los vastagos femorales y tibiales cementados.

Si bien impresiona arriesgado el uso de bandejas tibiales todas de polietileno en este grupo de pacientes, desde hace ya tiempo, se han publicado estudios con excelentes resultados a largo plazo. Un ejemplo es el reporte de Crowder y cols.,19 de 2005, en el que publicaron una serie de 47 RTR, en 24 (51%) utilizaron este tipo de protesis, con una supervivencia del 93,7% a los 20 anos de seguimiento. Asi mismo, Duffy y cols.5 analizaron 74 RTR en pacientes <55 anos, emplearon estas protesis en el 58% de los casos, con una supervivencia protesica del 95% a los 15 anos de seguimiento. A nuestro entender, estas protesis pueden utilizarse en aquellos pacientes sin defectos oseos no contenidos, ni inestabilidad ligamentaria que requiera un mayor grado de constrenimiento que una estabilizacion posterior. En esta serie, estas representaron el 17% de las protesis colocadas y, aunque el seguimiento es corto, no surgieron complicaciones relacionadas a su diseno.
Las debilidades de este estudio son las propias de un estudio retrospectivo: el tamano de la muestra es pequeno, con un seguimiento relativamente corto (5,8 anos), una heterogenea edad en el momento de la cirugia (23-54 anos) y el uso de cinco modelos protesicos diferentes. Las fortalezas se centran en que no hay comunicaciones publicadas sobre el tema en la bibliografia nacional, en la uniformidad dada por la patologia de base, el sexo femenino, el deseje en valgo (85,7%) y en que el mismo equipo llevo a cabo la cirugia con la misma tecnica quirurgica.

Conclusiones

Entendemos que los RTR en pacientes jovenes con AR, que estan en las etapas finales de la enfermedad, otorgan una importante mejora de la calidad de vida, a expensas fundamentalmente de la mejora en la funcion y el alivio del dolor. Debemos tener en cuenta que es un grupo de pacientes en su mayoria mujeres, con una marcada menor demanda funcional que la poblacion artrosica, lo cual puede ser responsable de la adecuada supervivencia protesica a largo plazo.
La deformidad en valgo y la mala calidad osea demandan una meticulosa planificacion preoperatoria y plantean dificultades tecnicas particulares. Continuaremos con el seguimiento de esta serie, a fin de evaluar la supervivencia protesica a largo plazo.

Ningún beneficio de ningún tipo fue obtenido por la realización de este trabajo.

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