ESTUDIOS CLÍNICOS

Remodelacion y deterioro en epifisiolisis de cadera despues de la fijacion in situ
Resultados preliminares

 

Francisco Praglia, Jorge Sueiro, Daniel Visona Dalla Pozza y Eduardo Stefano

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez", Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Correspondencia: Dr. Francisco Praglia franciscopraglia@hotmail.com

Recibido el 16-2-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 5-9-2014.

 

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Resumen

Introducción: Una vez detenida la progresion del deslizamiento, las caderas experimentan un fenomeno complejo de remodelacion. Mientras tanto, el choque femoro-acetabular provoca dano irreversible del cartilago articular. El proposito del trabajo es determinar si la remodelacion es suficiente para impedir el deterioro articular en el corto plazo.
Materiales y Métodos: Se diseno un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con deslizamientos moderados y graves, que recibieron como tratamiento la fijacion in situ. Se evaluo la capacidad de remodelacion con el angulo de Southwick y el angulo alfa. El deterioro funcional se evaluo con el puntaje de Harris y el radiologico, con la escala de Tonnis. Seguimiento minimo: 4 anos.
Resultados: Diecisiete pacientes, mediana de seguimiento: 63 meses (RI 55-81). El angulo de Southwick prequirurgico 57o (RI 50-72) versus el posquirurgico 48o (RI 45-74) disminuyo significativamente (p 0,023). Lo mismo ocurrio con el angulo alfa complementario. El deterioro radiologico evaluado con la escala de Tonnis fue estadisticamente significativo (p 0,012). Los resultados funcionales, cuantificados con el puntaje de Harris no mostraron diferencias estadisticamente significativas (p 0,49).
Conclusiones: En esta serie, las epifisiolisis moderadas y graves fijadas in situ presentaron deterioro radiologico en 63 meses de seguimiento promedio. Sin embargo, la funcionalidad no se deterioro con la misma rapidez.

Palabras clave: Epifisiólisis de cadera; Fijación in situ; Remodelación.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Slipped capital femoral epiphysis remodeling and deterioration after in situ fixation. Preliminary results

Background: After stopping the slip progression, hips undergo a remodeling complex phenomenon. Meanwhile femoro-acetabular shock causes irreversible joint cartilage damage. The purpose of the study is to determine if remodeling is sufficient to prevent joint deterioration in the short-term.
Methods: A retrospective cohort study of patients with moderate and severe landslides, treated with in situ fixation was designed. Remodeling capacity was evaluated with Southwick angle and alpha angle. Functional and radiological impairment was evaluated with the Hip Harris Score and Tonnis scale, respectively. Minimum follow-up: 4 years.
Results: Seventeen patients, median follow-up 63 months (IR 55-81). The pre-surgical Southwick angle 57o (IR 50-72) versus the postoperative one 48o (IR 45-74) significantly decreased (p 0.023). The same happened with the complementary angle alpha. The radiological deterioration was statistically significant (p 0.012). Functional results showed no statistically significant differences (p 0.49).
Conclusions: In this series, moderate and severe slipped capital femoral epiphysis fixed in situ showed radiological deterioration during a 63-month follow-up. However, the functionality is not deteriorating as quickly.

Key words: Slipped capital femoral epiphysis; In situ fixation; Remodeling.

Level of Evidence: IV

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Introducción

La epifisiolisis de cadera es un deslizamiento a nivel del cartilago de crecimiento, patologico, generalmente gradual y rotatorio de la epifisis proximal del femur, respecto del cuello femoral, que ocasiona una deformidad en varo, rotacion externa y extension del femur proximal. Los deslizamientos en valgo son altamente infrecuentes y ocurren, en general, por traumatismos, radioterapia localizada en la parte proximal del femur o en pacientes con osteodistrofia renal.^1-4 La fijacion in situ, mediante la colocacion de un tornillo canulado de forma percutanea, guiado con intensificador de imagenes, sin ningun intento de reduccion previo, es el tratamiento mas aceptado,^5-11 incluso en aquellos deslizamientos >30o, con una deformidad residual en el femur proximal.^5-13

Objetivos
Objetivo primario
El proposito de este trabajo es determinar si, despues de la fijacion in situ de una epifisiolisis de cadera moderada o grave, la remodelacion es suficiente para impedir que el choque femoro-acetabular ocasione deterioro articular a corto plazo.

Objetivos específicos
• Evaluar la capacidad de remodelacion de las epifisiolisis de cadera moderadas y graves (angulo de Southwick y angulo alfa complementario) fijadas in situ durante el seguimiento.
• Evaluar el deterioro funcional (puntaje de Harris) y radiografico (escala de Tonnis) que presentaron las epifisiolisis de cadera moderadas y graves fijadas in situ durante el seguimiento.

Materiales y Métodos

Diseño del estudio
Se diseno un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes pediatricos de 10 anos de edad o mas, con epifisiolisis de cadera moderadas y graves, que recibieron como tratamiento la fijacion in situ.

Población
Criterios de inclusión
• Pacientes pediatricos de ambos sexos
• Edad ≥10 anos en el momento del tratamiento
• Deslizamientos epifisarios con angulo de Southwick >30°
• Tratamiento con fijacion in situ con un tornillo canulado de 6,5 mm de diametro, sin intento de reduccion previa • Seguimiento minimo de 48 meses

Criterios de exclusión
• Epifisiolisis bilateral
• Fijacion con mas de un tornillo
• Cirugia previa en el momento del tratamiento
• Signos radiograficos de osteonecrosis o condrolisis antes de la fijación

Ámbito
Pacientes tratados y controlados en el Hospital de Ninos "Ricardo Gutierrez" y tres instituciones privadas de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires.

Definiciones por considerar
La gravedad de la epifisiolisis se clasifico con el angulo de Southwick: <30o: leve, 30o-60o: moderada, >60o: grave; y la estabilidad, con los criterios de Loder:⁷ estables, cuando podian caminar e inestables cuando no podian descargar el peso sobre la cadera afectada. Segun los criterios de Fahey y O'Brien,^8,12 se considero epifisiolisis aguda cuando los sintomas llevaban menos de 3 semanas, cronica cuando llevaban mas de 3 semanas y cronica reagudizada, cuando mas alla de la tercera semana recrudecen el dolor y la dificultad para caminar. Los resultados funcionales fueron calculados con el puntaje de Harris,¹⁴ que evalua dolor, funcion, ausencia de deformidad y amplitud de movimiento. El mayor puntaje posible es 100, que indica ausencia de dolor y funcion normal de la cadera. El resultado se considera excelente (100-90), bueno (89-80), regular (79-70) y pobre (<70). La artrosis se evaluo con los grados de Tonnis:^15,16 grado 0, cadera sin signos de osteoartrosis; grado 1, incremento de la esclerosis de la cabeza y el acetabulo, leve estrechamiento del espacio articular; grado 2, pequenos quistes en la cabeza o el acetabulo, incremento de la estrechez del espacio articular, moderada perdida de la esfericidad de la cabeza femoral y grado 3, grandes quistes en la cabeza o el acetabulo, obliteracion del espacio articular, gran deformidad de la cabeza, necrosis, condrolisis.

Seguimiento
Los pacientes fueron citados a la consulta. Se determino el puntaje de Harris en el momento del mayor seguimiento y se comparo con el puntaje de Harris presente en la historia, correspondiente al periodo comprendido entre los 12 y 18 meses desde la fijacion in situ, segun cada caso. Se analizaron las radiografias en proyecciones anteroposterior y de perfil, preoperatorias y posoperatorias, en el momento del mayor seguimiento. Se midieron el angulo de deslizamiento de Southwick y el angulo alfa complementario, como marcadores de choque femoro-acetabular.¹⁷ La variacion <5o se considero dentro del rango de error del observador, mientras que un cambio >5o se interpreto como evidencia de remodelacion. El grado de osteoartritis se determino con la escala de Tonnis.

Métodos estadísticos
Se describen las variables continuas con media y desviacion estandar o mediana y rango intercuartil (RI), segun la distribucion observada. Las variables categoricas se describen como proporciones. Se compararon las caracteristicas preoperatorias y posoperatorias con la prueba para muestras apareadas, las variables categoricas con la prueba de McNemar y, para las variables continuas, se utilizaron pruebas no parametricas para muestras relacionadas. Se consideraran estadisticamente significativas las probabilidades inferiores al 5%. Todos los analisis se realizaron con el software IBM SPSS, version 19.

Consideraciones éticas y declaración de los autores
El presente protocolo se ajusta y respeta los principios eticos para la investigacion medica en seres humanos de la Declaracion de Helsinki.

Resultados

Se incluyeron 17 pacientes (10 ninas y 7 ninos), con una mediana de edad de 12 anos (RI 11-13), y compromiso del lado izquierdo en el 71% (12) y del lado derecho en el 29% (5). Segun los criterios de Fahey y O'Brien, el 6% (1) eran agudas, el 29% (5), cronicas y el 65% (11), cronicas reagudizadas. El 82% (14) fueron estables y el 18% (3), inestables. La mediana de seguimiento fue de 63 meses (RI 55-81) (Tabla 1).

Tabla 1. Datos demograficos y mediciones radiograficas preoperatorias y posoperatorias

Resultados clínicos
El acortamiento promedio del miembro afectado fue de 2,3 cm. El 100% de las caderas afectadas presento una restriccion de la rotacion interna. Cuatro pacientes fueron sometidos a una nueva intervencion, antes de los tres anos desde la fijacion in situ, por dolor persistente y restricciones en las actividades de la vida cotidiana. Las nuevas intervenciones fueron dos retiros de material y dos osteotomias de reorientacion (Fig. 1).

Figura 1. A. Paciente de 12 anos con deslizamiento cronico reagudizado grave de cadera derecha. B. Se realizo una fijacion in situ. C. A los 12 meses de la fijacion, presentaba dolor y restriccion del rango de movilidad articular, por lo que se decidio retirar el tornillo. D y E. A los 27 meses de la fijacion, el dolor y la restriccion de la movilidad continuaban, entonces, se llevo a cabo una osteotomia intertrocanterica de reorientacion epifisaria. La sintomatologia mejoro, pero el deterioro de la cadera no augura un buen pronostico a largo plazo.

Resultados funcionales
Los resultados funcionales en el periodo comprendido entre los 12 y 18 meses posoperatorios iniciales tuvieron una mediana de puntaje de Harris de 88 (RI 69-92). Seis casos fueron excelentes; cuatro, buenos; tres, regulares y cuatro, pobres. Los resultados funcionales correspondientes al momento del mayor seguimiento tuvieron una mediana del puntaje de Harris de 80 (RI 73-87), tres casos excelentes; seis casos buenos; cinco casos regulares y dos casos pobres. Esta diferencia no fue estadisticamente significativa (p = 0,49).

Mediciones radiográficas
Se compararon las mediciones obtenidas en las radiografias del posoperatorio inmediato frente a las mediciones de las radiografias al mayor seguimiento. Mediana de seguimiento 63 meses (RI 55-81) (Fig. 2). Al comparar el angulo de Southwick promedio prequirurgico medido en las radiografias 57 (RI 50-72) con el posquirurgico 48 (RI 45-74), esta diferencia fue estadisticamente significativa (p = 0,023). Al comparar el angulo alfa complementario prequirurgico 122 (RI 116-139) con el posquirurgico 114 (RI 111-137), esta diferencia fue estadisticamente significativa (p = 0,05). Tonnis prequirurgico grado 1: 41% (7), grado 2: 35% (6) y grado 3: 24% (4) y Tonnis posquirurgico grado 1: 16% (1), grado 2: 29% (5) y grado 3: 65% (11); esta diferencia fue estadisticamente significativa (p = 0,012) (Fig. 3, Tabla 2).

Figura 2. A y B. Radiografias de frente y de perfil, posoperatorio inmediato de un deslizamiento de 40° fijado in situ. C y D. Radiografias del mismo paciente a los 65 meses de seguimiento. Se observa un angulo de Southwick de 28° en el perfil. La remodelacion estuvo presente en 12°. En las radiografias A y B, el grado de Tonnis es 1 y, en las radiografias C y D, es de 2, por lo que tambien hubo deterioro.

Figura 3. A y B. Radiografias de frente y de perfil, posoperatorio inmediato de un deslizamiento cronico grave fijado in situ. C y D. Radiografias del mismo paciente a los 48 meses de seguimiento. Se observa un rapido deterioro radiografico. En las radiografias A y B, el grado de Tonnis es 2 y, en las radiografias C y D, 3 con seudoquistes epifisarios, deformidad y pinzamiento grave. El paciente tuvo una condrolisis como complicacion.

Tabla 2. Remodelacion y deterioro clinico y radiografico

Discusión

Se sabe que incluso los deslizamientos leves pueden tener consecuencias a largo plazo, por defectos mecanicos en la articulacion de la cadera, y que la gravedad del deslizamiento influye en los malos resultados.^5-13,17 El dano temprano ocasionado por el choque entre la prominencia de la metafisis femoral deformada y el cartilago articular del acetabulo es una realidad confirmada por varios trabajos. ^18-22 Sin embargo, la fijacion in situ de los deslizamientos >30o sigue siendo el metodo preferido por la mayoria de los cirujanos ortopedicos pediatricos del mundo, por considerarlo un metodo sencillo, eficaz para detener el deslizamiento y seguro, y confiando la otra parte del problema (la deformidad residual) al fenomeno de remodelacion. ^5-13,17
Pero, .que sabemos respecto de la remodelacion despues de una fijacion in situ? O'Brien y Fahey, en 1977,⁸ publicaron remodelacion en 10 de 12 casos de epifisiolisis graves con una mejoria fundamentalmente de la rotacion interna de las caderas. Estos autores aseguran que la restauracion del movimiento esta directamente relacionada con la remodelacion osea. En su publicacion de 1986, Clarke y Harrison²³ reportaron remodelacion, basados en el angulo de deslizamiento, y presentaron tres casos. Pero ninguno de estos autores analizo el grado de remodelacion cuantitativamente o la correlacion de los cambios oseos con la restauracion de movimiento. En 1991, Siegel y cols.,²⁴ en un estudio clinico prospectivo sobre 39 caderas fijadas in situ, 12 de ellas graves, y 2 anos de seguimiento promedio, comunicaron una remodelacion de 14o del angulo de deslizamiento medido por tomografia computarizada, estadisticamente significativa. En la mayoria de los pacientes, la recuperacion funcional fue rapida y completa. Los estudios radiograficos revelaron cambios minimos en la relacion de la cabeza femoral y el cuello despues de la fijacion in situ. El hueso inmediatamente adyacente a la fisis se habia reabsorbido anterior y superiormente, y el hueso nuevo se habia formado postero-inferiormente. Los autores afirman que estos cambios representan la respuesta del periostio al desplazamiento epifisario y dan cuenta de la disminucion en el angulo de deslizamiento que se observo en las imagenes tomograficas. Sin embargo, a pesar de estos cambios de "remodelacion" o de "erosion", la anatomia del femur proximal habia cambiado poco. Los autores concluyen en que, despues de la fijacion in situ, incluso en caderas con deslizamientos graves, se recupera rapidamente la movilidad y la funcion. No obstante, la deformidad de la parte proximal del femur, que se ha relacionado directamente a un aumento del riesgo de artrosis, persiste. La resorcion de hueso en la parte anterolateral del cuello femoral puede haber influido en el aumento de la rotacion interna. Los autores no mencionan la posibilidad de que el fenomeno al que llaman "remodelacion", no sea otra cosa que el propio desgaste de la prominencia del cuello femoral deformado que choca y se orada continuamente contra el reborde acetabular.
En 1991, Wang-Chung y cols.²⁵ reportan una correccion de 11,7o del angulo de Southwick, y sugieren diferir las osteotomias de reorientacion por dos anos. En 1996, Bellemasn y cols.²⁶ afirman que la remodelacion es inversamente proporcional al grado de desplazamiento y aumenta si el trirradiado esta abierto. Informan un 59% de remodelacion en su serie. Los trabajos antes citados comunican que existe un fenomeno complejo de erosion osea/remodelacion, que mejora sustancialmente la movilidad y el dolor a corto plazo de las caderas fijadas in situ. En nuestra serie, ocurrio lo mismo, con una mediana de seguimiento de 63 meses. El angulo de Southwick promedio prequirurgico respecto del posquirurgico disminuyo 9o, esta diferencia fue estadisticamente significativa (p = 0,023) (Fig. 2) y el angulo alfa complementario disminuyo 8o en promedio, esta diferencia tambien fue estadisticamente significativa (p = 0,05). En nuestra serie, la remodelacion fue del 15,7% en promedio. A partir de esto, surge un nuevo interrogante: .fue suficiente este 15,7% para evitar el deterioro precoz de la articulacion? En 1981, el Departamento de Cirugia Ortopedica de la Universidad de Iowa (EE.UU.) publico la mayor serie y con seguimiento mas largo hasta esa fecha, de epifisiolisis de cadera.⁶ Ciento veintiun pacientes (149 caderas) seguidos un promedio de 31 anos. El proposito del trabajo fue determinar si un deslizamiento epifisario sin realineacion conducia a la mala funcion y degeneracion precoz de la articulacion. Boyer y cols.⁶ observaron que, aunque la dismetria, y la abduccion y rotacion interna se vieron limitadas segun la gravedad del deslizamiento, la funcion no se vio afectada notablemente. Sugirieron que la fijacion in situ proporciona buenos resultados a largo plazo, incluso para los deslizamientos graves. Diez anos despues, Carney y cols.¹ retomaron esta serie y, con 41 anos de seguimiento promedio, concluyeron en que se produce un deterioro leve despues de fijar in situ una epifisiolisis de cadera a largo plazo, y que es dependiente de la gravedad del deslizamiento. La fijacion in situ es el tratamiento de eleccion, ya que otros tratamientos (yesos prolongados o tecnicas de realineacion quirurgica) no demostraron ser mejores que la propia evolucion natural de la enfermedad. Sin embargo, a los 9 anos, Ganz, Slongo y Leuning^16,17 publican una nueva tecnica quirurgica, que consiste en una luxacion controlada de la cadera y una realineacion "segura" disecando y protegiendo la vascularizacion de la epifisis proximal del femur, y reportaron hallazgos intraoperatorios interesantes. Observaron danos mecanicos tempranos en ¹⁴ caderas con epifisiolisis durante la luxacion controlada. Los autores comunicaron 13 lesiones del labrum y 12 del cartilago acetabular. Esto reabre la controversia. Spencer y cols.,²¹ en 2006, tambien encontraron danos en el labrum y el cartilago articular durante la luxacion controlada de la cadera en pacientes con epifisiolisis cronicas estables. Slongo en su publicacion de 2010, sobre el procedimiento de Dunn modificado,²⁷ presento evidencia de dano del cartilago acetabular en 14 pacientes y lesion del labrum en 12 caderas.
Sink y cols.²⁸ informaron dano del cartilago articular durante la luxacion controlada en caderas con epifisiolisis moderas y graves estables. Nosotros publicamos una serie de 13 caderas con deslizamientos >30o tratados mediante la luxacion controlada y el procedimiento de Dunn modificado²² y, en ella, el 69,2% de las caderas presentaba lesion, de, al menos, una estructura intraarticular (labrum, cartilago articular epifisario o acetabular) al momento de la cirugia.
Estos hallazgos intraoperatorios que documentan dano de estructuras intraarticulares parecen no tener logica cuando se los enfrenta a los resultados de seguimientos a largo plazo de epifisiolisis de caderas fijadas in situ, publicados por el Departamento de Cirugia Ortopedica de la Universidad de Iowa (EE.UU.), en 1981⁶ y 1991¹. Sin embargo, en 2012, el Departamento de Cirugia Ortopedica de la Clinica Mayo (EE.UU.) publico un nuevo trabajo sobre resultados a largo plazo de epifisiolisis de cadera fijadas in situ.²⁹ Evaluaron 105 caderas con deslizamientos epifisarios fijados in situ, seguimiento promedio de 16 anos, y encontraron que, excluyendo a los pacientes con condrolisis y necrosis avascular, un tercio tenia dolor moderado o grave; un 10% de los pacientes, antes de los 10 anos desde la fijacion, necesito una cirugia reconstructiva, y que a una edad promedio de 35 anos, la mayoria no podia correr, se quejaba de dolor y rigidez en la cadera afectada. En su serie, algunos pacientes con deslizamientos leves tuvieron sintomas persistentes despues de la fijacion in situ. Estos resultados encuentran un poco mas de logica, al contrastarse con los danos hallados durante las luxaciones controladas mencionados anteriormente.
Nuestra serie tiene limitaciones: corto periodo de seguimiento para evaluar artrosis, falta de estudios de alta complejidad, como la artrorresonancia para evaluar dano temprano del cartilago articular; falta de correlacion estadistica del fenomeno de remodelacion con otras variables que puedan modificarla, como edad, sexo y grados de deslizamiento previo. Por ultimo, no se estudio si las limitaciones en las actividades fisicas de nuestros pacientes se debieron a la deformidad en su cadera unicamente o a otras comorbilidades medicas, como el sobrepeso, por ejemplo.

Conclusiones

En nuestra serie, el fenomeno complejo al que llamamos remodelacion estuvo presente y mejoro los valores angulares de las radiografias en un 15,7%, pero no pudo evitar el choque femoro-acetabular, por lo que el 64,7% de las caderas mostro deterioro radiografico, progresando en la escala de Tonnis (en un periodo promedio de 63 meses de seguimiento). Si bien el puntaje de Harris disminuyo de un valor promedio de 88 a 80 a lo largo del seguimiento, esta diferencia no fue estadisticamente significativa. Tal vez esto pueda deberse a que dos pacientes de nuestra serie fueron sometidos a una osteotomia de reorientacion intertrocanterica dos anos despues de la fijacion in situ, situacion que mejora el puntaje de Harris, o tal vez el deterioro radiografico simplemente precede al funcional. Creemos prudente, entonces, no diferir por mucho tiempo la reorientacion epifisaria (determinar que metodo de reorientacion debe escogerse no es objeto de esta presentacion) en los deslizamientos >30o que son fijados in situ. De este modo, al menos en teoria, podriamos minimizar las consecuencias del choque femoro-acetabular.

Agradecimiento: A Ma. Lourdes Posadas-Martinez, por el asesoramiento estadistico.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses y que el estudio no recibió financiamiento alguno.

Bibliografía

1. Carney BT, Weinstein SL, Noble J. Long-term follow-up of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1991;73:667-74.         [ Links ]

2. Loder RT, O'Donnell PW, Didelot WP, Kayes KJ. Valgus slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2006;26:594-600.         [ Links ]

3. Muller W. Eieentstehung von coxa valga durch epiphy sen verschiebung. Beitr Z Klin Chi. 1926;137:148-64.         [ Links ]

4. Hartjen CA, Koman LA. Treatment of slipped capital femoral epiphysis resulting from juvenile renal osteodysthrophy. J Pediatr Orthop 1990;10:551-4.         [ Links ]

5. Aronson DD, Carlson WE. Slipped capital femoral epiphysis. A prospective study of fixation with a single screw. J Bone Joint Surg Am 1992;74:810-9.         [ Links ]

6. Boyer DW, Mickelson MR, Ponseti IV. Slipped capital femoral epiphysis. Long-term follow-up of one hundred and twenty-one patients. J Bone Joint Surg Am 1981;63:85-95.         [ Links ]

7. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR, Aronson DD. Acute slipped capital femoral epiphysis. The importance of physeal stability. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1134-40.         [ Links ]

8. O'Brien E, Fahey J. Remodeling of the femoral neck after in situ pinning for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1977;59:62-8.         [ Links ]

9. Larson AN, Sierra RJ, Yu EM, Trousdale RT, Stans AA. Outcomes of slipped capital femoral epiphysis treated with in situ pinning. J Pediatr Orthop 2012;32:125-30.         [ Links ]

10. Karol LA, Doane RM, Cornicelli SF, Zak PA, Haut RC, Manoli A 2nd. Single versus double screw fixation for treatment of slipped capital femoral epiphysis: a biomechanical analysis. J Pediatr Orthop 1992;12:741-5.         [ Links ]

11. Waldenström H. Slipping of the upper femoral epiphysis. Surg Gynecol Obstet 1940;71:198.         [ Links ]

12. Fahey J, O'Brien E. Acute slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1965;47:1105-27.         [ Links ]

13. Hall JE. The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br 1957;39:659-73.         [ Links ]

14. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation in acetabular fractures. Treatment by mould arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1969;51:737-55.         [ Links ]

15. Clohisy JC, Carlisle JC, Beaulé PE, Kim YJ, Trousdale RT, Sierra RJ, et al. A Systematic approach to the plain radiographic evaluation of the young adult hip. J Bone Joint Surg Am 2008;90(Suppl 4):47-66. doi:10.2106/JBJS.H.00756.         [ Links ]

16. Leunig M, Casillas MM, Hamlet M, Hersche O, Notzli H, Slongo T, Ganz R. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthop Scand 2000;71:370-5.         [ Links ]

17. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krugel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001;83:1119-24.         [ Links ]

18. Leunig M, Slongo T, Kleinschmidt M, Ganz R. Subcapital correction osteotomy in slipped capital femoral epiphysis by means of surgical hip dislocation. Oper Orthop Traumatol 2007;19:389-410.         [ Links ]

19. Leunig M, Slongo T, Ganz R. Subcapital realignment in slipped capital femoral epiphysis: surgical hip dislocation and trimming of the stable trochanter to protect the perfusion of the epiphysis. Instr Course Lect 2008;57:499-507.         [ Links ]

20. Ganz R, Huff T, Leunig M. Extended retinacular soft tissue flap for intraarticular surgery of the hip. Operative technique, indications and results of its application. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):704-716.         [ Links ]

21. Spencer S, Millis MB, Kim YJ. Early results of treatment of hip impingement syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pistol grip deformity of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation technique. J Pediatr Orthop 2006;26:281-5.         [ Links ]

22. Praglia F, Sueiro J, Visona Dalla Pozza D, Stefano E. Deslizamientos epifisarios femorales proximales >30°. Procedimiento de Dunn modificado. Evaluacion anatomia y funcional en una cohorte retrospectiva. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2013; 78(4):199-209.         [ Links ]

23. Clarke NMP, Harrison MHM. Slipped upper femoral epiphysis. A potential for spontaneous recovery. J Bone Joint Surg Br 1986;68(4):541-4.         [ Links ]

24. Siegel DB, Kasser JR, Sponseller P, Gelberman RH. Slipped capital femoral epiphysis a quantitative analysis of motion, gait, and femoral remodeling after in situ fixation. J Bone Joint Surg Am 1991;73:659-66.         [ Links ]

25. Wong-Chung J, Strong ML. Physeal remodeling after internal fixation of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 1991;11:2-5.         [ Links ]

26. Bellemans J, Fabry G, Molenaers G, Lammens J, Moens P. Slipped capital femoral epiphysis: a long-term follow-up, with special emphasis on the capacities for remodeling. J Pediatr Orthop B 1996;5:151-7.         [ Links ]

27. Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a modified Dunn procedure. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2898-908. doi:10.2106.         [ Links ]

28. Sink EL, Zaltz I, Heare T, Dayton M. Acetabular cartilage and labral damage observed during surgical hip dislocation for stable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2010;30:26-30.         [ Links ]

29. Larson AN, Sierra RJ, Yu EM, Trousdale RT, Stans AA. Outcomes of slipped capital femoral epiphysis treated with in situ pinning. J Pediatr Orthop 2012;32:125-30.         [ Links ]