ESTUDIOS CLÍNICOS

Tratamiento de las fracturas mediodiafisarias y del tercio distal del femur con clavo endomedular retrogrado

 

Jorge L. Plos

Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Correspondencia: Dr. JORGE L. PLOS trajo02@hotmail.com

Recibido el 10-1-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 31-10-2014.

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Resumen

Introducción: Este trabajo analiza los resultados del enclavado endomedular retrogrado para tratar las fracturas mediodiafisarias y del tercio distal del femur, en pacientes politraumatizados, obesos y de edad avanzada.
Materiales y Métodos: De 2002 a 2009, se trataron 21 fracturas, con un seguimiento promedio de 27 meses, 2 pacientes no completaron el seguimiento minimo. La edad promedio fue de 58.9 anos, 10 pacientes eran politraumatizados y 5, obesos. Doce de los 19 tenian >65 anos. La cirugia se practico en mesa radiolucida estandar, sin accesorios de traccion. El abordaje fue intraarticular intercondileo.
Resultados: Se logro la consolidacion de las fracturas en 18 pacientes (98,74%) entre los 4 y 6 meses del posoperatorio. Un paciente presento retraso de consolidacion y fue tratado con nueva cirugia para recambio del clavo. No hubo infeccion en el sitio quirurgico; 16 pacientes (84,21%) recuperaron la actividad funcional previa al accidente.
Conclusiones: El enclavado endomedular retrogrado es una terapeutica valida en enfermos politraumatizados, pacientes obesos y adultos mayores, pues aplica la eficacia de los clavos endomedulares, con menor complejidad en el desarrollo de la tecnica quirurgica. Aun queda por estudiar la evolucion a largo plazo del abordaje intraarticular intercondileo.

Palabras clave: Fractura supracondílea de fémur; Politraumatismo; Clavo endomedular retrógrado.

Abstract

Retrograde intramedullary nailing for the treatment of shaft and distal third femoral fractures

Background: The purpose of this study was to analyze the results of retrograde interlocking intramedullary nailing in patients with multiple injuries, obese, and >65 years old, who had suffered fractures of the shaft and distal third of the femur.
Methods: Twenty-one fractures were treated from 2002 to 2009, with an average follow-up of 27 months. Two patients were excluded because they were lost in the followup. There were 10 patients with multiple injuries and 5 obese patients. Twelve of the 19 patients were >65 years old. Surgery was performed in the fluoroscopy standard table using the intercondylar notch approach.
Results: Eighteen patients achieved bone healing within 4 to 6 months. A patient had a delayed consolidation, and a new surgery to exchange the nail was required for healing the fracture. There were no infections. Sixteen patients (84.21%) recovered their normal activities.
Conclusions: The retrograde interlocking intramedullary nailing is a good treatment option for patients with multiple injuries, obese and >65 years, who had suffered fractures of the shaft and distal third of the femur. Longer follow-up is required to determine the adverse effect of this technique on the function of the patellofemoral joint.

Key words: Femoral supracondylar fracture; Polytrauma; Retrograde intramedullary nailing.

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Introducción

El enclavado endomedular (EEM) es una osteosintesis que ha demostrado a traves del tiempo su eficacia en el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. ^1-5 La tecnica quirurgica de un EEM del femur, ingresando por la fosita digital del trocanter mayor (via anterograda), requiere de una mesa de cirugia con accesorios, traccion de miembros inferiores, intensificador de imagenes, el uso del instrumental de colocacion, por lo cual se necesitan quirofanos amplios y un mayor "movimiento" de personas en el area quirurgica. El EEM del femur, ingresando desde la rodilla (via retrograda) tiene la misma eficacia terapeutica que la via anterograda para las fracturas diafisarias, pero es menos complejo y permite ampliar las indicaciones terapeuticas, pues incluye aquellas fracturas localizadas en el tercio distal del femur. El objetivo de este trabajo es transmitir la experiencia adquirida en la aplicacion de esta tecnica quirurgica para tratar las fracturas mediodiafisarias y del tercio distal del femur. La osteosintesis endomedular retrograda permite, especialmente en pacientes de alto riesgo, como los politraumatizados, los obesos y aquellos de edad avanzada, una estabilizacion temprana y con un menor tiempo quirurgico, logrando un avance significativo en el resultado terapeutico final.^6-14
En la literatura, comprobamos que la tecnica del EEM retrogrado se desarrolla prolijamente, a partir de los trabajos de Gerhard Kuntscher (1966, 1970), donde aplica esta tecnica para el tratamiento de las fracturas de cadera y mediodiafisarias del femur, utilizando un solo clavo y por abordaje supracondileo medial.^15,16 En 1973, Ender¹⁷ trata las mismas fracturas con 3 o 4 clavos elasticos, simplificando la tecnica quirurgica, caracteristica que lleva a una amplia difusion del metodo. Los buenos resultados iniciales, por la menor complejidad de la tecnica, contrastan con las secuelas de consolidaciones viciosas (rotacion del miembro) y las migraciones de los clavos. Desde 1984, Swiontkowskios y cols., y, en la decada de 1990, Sanders y cols., Iannacone y cols., Patterson y cols. publican trabajos utilizando un clavo de mayor diametro, unico (Kunstcher, AO), y lo indican en pacientes con multiples fracturas, para fracturas supraintercondileas, y alternando abordaje supracondileo e intercondileo.^18-21 A partir del trabajo de Moed y Watson con una serie de 20 casos, en los que obtuvieron muy buenos resultados utilizando la via intraarticular, un solo clavo de titanio, cerrojo anteroposterior distal (a la entrada del clavo),²² esta tecnica quirurgica se torno menos compleja y mas eficaz, por lo cual comenzo a tener una progresiva difusion dentro de la cirugia ortopedica, se fue perfeccionando con el tiempo y se mantiene vigente en la actualidad.^23-27 Es la suma de la experiencia de estos autores, la que me entusiasmo en la aplicacion del EEM retrogrado como tratamiento de las fracturas del tercio inferior y medio del femur, en pacientes con los antecedentes ya mencionados.

Materiales y Métodos

Entre julio de 2002 y agosto de 2009, 21 fracturas del tercio inferior y medio del femur en 21 pacientes fueron tratadas con la tecnica quirurgica de la osteosintesis EEM retrograda, en el Hospital "Dr. Cosme Argerich" y en mi actividad privada. Las fracturas fueron identificadas segun la clasificacion de la AO de la siguiente manera: 10 pacientes: 33 A I, 2 pacientes: 33 A II, 1 paciente: 33 B II, 3 pacientes: 33 C III, 4 pacientes: 32 A, 1 paciente: 32 B I (Fig. 1).

Figura 1. Frecuencia de fracturas segun la clasificacion de la AO.

Dos pacientes tenian fractura bilateral de femur, uno de ellos fue tratado con clavos endomedulares, uno retrogrado y otro anterogrado (este ultimo, por tener el trazo de fractura en el tercio superior) y el segundo caso fue tratado con un clavo retrogrado y un "DCS" contralateral (por conminucion de la fractura); 2 pacientes fueron excluidos por no cumplir el seguimiento minimo de 5 meses. La edad promedio fue de 59.68 anos (rango de 21 a 94 anos), 17 mujeres y 4 hombres. De los 19 pacientes, 10 eran politraumatizados, todos por accidente de transito, 6 de ellos presentaban "rodilla flotante".28 Se detectaron 6 fracturas expuestas: Grado I (2 pacientes) y Grado II (4 pacientes), segun la clasificacion Gustilo-Anderson.29,30 Tres fracturas fueron peri protesicas de reemplazo total de rodilla y un caso correspondio a fractura patologica por metastasis de cancer de mama. El seguimiento fue de 27 meses (rango de 6 a 48 meses) (Tabla).

Tabla. Evaluacion subjetiva

Los resultados fueron evaluados con 3 parametros: 1) consolidacion de la fractura, 2) movilidad articular, 3) recuperacion de la actividad habitual. Respecto de la movilidad articular, se utilizo el siguiente criterio: "muy buena", cuando el arco de movimiento llegaba a 140o o mas, "buena", si llegaba a los 100o y "pobre", cuando no superaba los 80o.

Técnica quirúrgica
Dieciseis de los 19 pacientes (84,21%) fueron intervenidos en la primera semana de internacion; en los tres restantes, se prolongo el tiempo de internacion 2 semanas a la espera del material quirurgico. El tratamiento al ingreso consistio en traccion esqueletica al tuberculo anterior de la tibia en 10 casos, transcalcanea en los 6 casos de "rodilla flotante",²⁸ valva posterior de yeso en las 3 fracturas periprotesicas (escaso desplazamiento). Las fracturas expuestas fueron tratadas segun el protocolo de Gustilo-Anderson; 29,30 no se uso tutor externo para la estabilizacion. La rehabilitacion activa comenzo a las 48 h facilitada por un minimo abordaje quirurgico; se permitio la carga asistida, en forma precoz, a partir del dia 35 del posoperatorio (segun el estado general); 14 de los 19 pacientes del seguimiento (73,68%) comenzaron a deambular segun este protocolo. Se realizo profilaxis antibiotica siguiendo las indicaciones de la Guia de Profilaxis Antibiotica Prequirurgica que, desde 2003, se utiliza en los Hospitales del Gobierno de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires.³¹ Los pacientes fueron operados en mesa quirurgica radiolucida en decubito dorsal (Fig. 2A). En un solo caso, se utilizo mesa con accesorios de traccion de miembros inferiores, porque el paciente presentaba fractura bilateral de femur 32 B, el derecho en el tercio inferior, tratado con tecnica retrograda y el izquierdo, en el tercio superior, tratado con tecnica de anterograda (Fig. 2B). En las imagenes, se puede comparar la complejidad en el manejo de la sala de operaciones cuando se utilizan accesorios de traccion, y la incidencia que esto tiene en la contaminacion del sitio quirurgico.^10,32-35

Figura 2. Hombre de 21 anos, con politraumatismos, fractura bilateral de femur (3 2 B, derecho en tercio inferior e izquierdo en tercio superior) y fractura de tibia izquierda (4 2 A). Las imagenes permiten comparar las ventajas de la osteosintesis con tecnica retrograda (A), en mesa radiolucida estandar, donde finalizo el enclavado endomedular anterogrado de tibia y esta comenzado el retrogrado de femur. En el mismo paciente, la tecnica anterograda necesita mesa con accesorios de traccion (B).

El abordaje fue siempre intraarticular, con la variante transtendon rotuliano,^18,22 (mas utilizado por requerir menor incision) o desplazamiento extremo de la rotula, que se dejo para los casos con trazos fracturarios intraarticulares (3 pacientes) o periprotesico (3 pacientes). El punto de acceso al femur se encuentra a nivel intercondileo, de 10 a 12 mm por encima de la escotadura y la insercion del ligamento cruzado posterior.²³ Es de indicacion correcta en la tecnica quirurgica, dejar el extremo distal del clavo "sumergido" en la esponjosa del intercondilo, como minimo 3 mm respecto del borde del orificio de entrada.³⁶ La tecnica continua con los mismos pasos que se utilizan en el EEM, colocacion de alambre guia, fresado (no aconsejado en pacientes politraumatizados y obesos),^22,24,28 eleccion del diametro y la longitud del clavo, colocacion y estabilizacion con cerrojos; en clavos <20 cm, se utilizan cerrojos proximales y distales "laterales"; en aquellos de mayor longitud, los cerrojos proximales son laterales y el distal es "anteroposterior", porque la tecnica presenta menor complejidad.¹² Los 6 casos de "rodilla flotante" fractura de tibia y perone fueron tratados con 2 EEM anterogrados (uno por el mismo abordaje en rodilla),²⁵ uno con placa y tornillo, 2 tutores externos y uno con reduccion y yeso. En ningun caso, se utilizo drenaje aspirativo. En los pacientes con fracturas periprotesicas de reemplazo total de rodilla, tuvimos experiencia con 3 pacientes a los que les realizamos la misma tecnica descrita, lateralizando la rotula. Es de suma importancia recordar que la hendidura intercondilea de las protesis con estabilizador posterior de rodilla tiene un minimo de 9 mm y que algunos modelos protesicos no presentan hendidura; por lo cual, debemos tenerlo muy en cuenta al elegir la tecnica terapeutica. La rehabilitacion posoperatoria con ejercicios de movilidad pasiva comenzo a las 24 h, la movilidad activa dependia de la capacidad de respuesta de los pacientes. La deambulacion con descarga (andador o muletas) comenzo entre los dias 35 y 40 del posoperatorio que se mantuvo obligadamente hasta la consolidacion de las fracturas.

Resultados

De los 21 pacientes, 2 no cumplieron el seguimiento minimo, una paciente fallecio a los 60 dias por causa extraquirurgica y otra con fractura patologica de femur que, en el ultimo seguimiento al 4.o mes de posoperatorio, presentaba osteosintesis estable, pero mayor osteolisis del femur y un deterioro del estado general que hacia imposible su inclusion en el trabajo. En 18 de los 19 pacientes restantes, la fractura se consolido (94,74%), solo uno tuvo retraso de la consolidacion con ruptura del material de osteosintesis, considero que no fueron adecuadas las dimensiones del clavo primario y correspondia a un caso de politraumatismo con "rodilla flotante", fractura expuesta en femur y tibia (Gustilo II), que no fue fresado en la cirugia original. Fue tratado con cambio del clavo retrogrado (mayor diametro y longitud) y fresado del canal. Cuatro pacientes (21,05%) presentaron consolidacion viciosa, 3 con acortamiento de 1,5-2 cm, eran pacientes politraumatizados con fractura 33 C III y un caso con valgo de 9o, correspondiente a una fractura periprotesica de reemplazo total de rodilla; los pacientes, todos mayores de edad, toleraron las secuelas sin necesitar correccion quirurgica.
No hubo infeccion en el sitio quirurgico. En un solo caso, en el tercer ano de seguimiento, el mismo paciente que fue sometido al cambio de clavo por ruptura del material de osteosintesis, presento al ano de la segunda cirugia (y a 3 anos de la primera) luego del retiro del cerrojo distal, un cuadro de artritis septica de rodilla que fue tratado con lavados artroscopicos, y antibiotico especifico para Staphylococcus sensible a meticilina, con un buen resultado. Seis pacientes (31,58%) sufrian dolor anterior de rodilla relacionado con el esfuerzo y al subir o bajar escaleras. Tres correspondian a fracturas 33 C III (2 de ellos eran politraumatizados), otros 2 eran pacientes de 94 y 89 anos con lesiones degenerativas previas. El ultimo caso correspondia al paciente del recambio del material de osteosintesis, que referia dolor en la bipedestacion y marcha prolongada (Tabla). La funcion de la rodilla se evaluo con el siguiente criterio: "muy buena", cuando el arco de movimiento llegaba a 140o o mas, "buena", si llegaba a los 100o, y "pobre", cuando no superaba los 80o; se comprobo que 16 de los 19 pacientes (84,21%) controlados en el seguimiento obtuvieron resultados muy buenos y buenos. Respecto a la actividad social, de los 19 pacientes, 5 eran jovenes o adultos jovenes que recuperaron su actividad laboral o social. Once eran mujeres >65 anos y de vida sedentaria que volvieron al ritmo de vida prequirurgico, con las limitaciones preexistentes por la edad. Un hombre de 65 anos politraumatizado (polifracturado, fracturas 33 C III) debio utilizar descarga permanente (baston) para la marcha (Figs. 3 y 4).

Figura 3. Tercer mes de posoperatorio. En las radiografias de frente y de perfil, se puede observar la buena formacion del callo oseo. A. Femur derecho con clavo retrogrado. B. Femur izquierdo con clavo anterogrado. C. Tibia y perone izquierdos.

Figura 4. A. Hombre de 34 anos en el cuarto mes del posoperatorio de osteosintesis de femur izquierdo con clavo retrogrado y por mismo abordaje y en el mismo acto quirurgico, osteosintesis con clavo anterogrado de tibia y perone izquierdos. Ambas eran fracturas expuestas Gustilo–Anderson II. B. Radiografia de control al ano de la cirugia.

Discusión

Se conoce la eficacia terapeutica largamente experimentada y documentada del tratamiento con clavo endomedular cerrojado en las fracturas de femur,1-5 pero si se varia la via de abordaje, la cual deja de ser anterograda y se transforma en retrograda, se puede lograr que la tecnica de la osteosintesis endomedular sea mas eficiente en pacientes con alto riesgo. Los pacientes politraumatizados, con fracturas bilaterales de femur o ipsilateral de tibia y perone (rodilla flotante), enfermos obesos y ancianos, con fracturas de tipo 32 y 33, en todas sus variantes, comparten el antecedente, en mayor o menor grado, de un alto riesgo quirurgico y de la complejidad en el manejo dentro de la sala de operaciones.^6,35,37 Los pacientes politraumatizados que estan en la Unidad de Terapia Intensiva con respiracion asistida, monitores portatiles, vias parenterales y, en algunos casos, con valvulas descompresivas neuroquirurgicas, representan un desafio terapeutico para el cirujano ortopedista, pues debe realizar cirugias de osteosintesis, en el menor tiempo posible, con la menor complejidad y evitando grandes abordajes para disminuir el riesgo de sangrado e infeccion. Si, en estos casos, comparamos la manipulacion del armado de la mesa ortopedica con sus accesorios de traccion para estabilizar una fractura por via anterograda y, luego de esta, continuar con la osteosintesis de otra fractura de un hueso largo; es seguro que se deben reacomodar elementos de traccion, equipo de rayos, mesas de instrumentacion, realizar nueva asepsia, colocacion de campos quirurgicos, lo cual representa un mayor movimiento de personas en el quirofano y aumenta la contaminacion y el riesgo de infeccion,^16,32,33 como asi tambien, prolonga el "tiempo quirurgico" (incluido el tiempo de anestesia).
La ventaja de usar una simple mesa de cirugia estandar radiolucida sin accesorios de traccion, con la posibilidad de preparar el campo quirurgico de ambos miembros inferiores para la aplicacion de las diversas tecnicas de osteosintesis (endomedular retrograda de ambos femures o retrograda de femur y anterograda de tibia;²⁸ placa y tornillo, tutor externo), determina un menor "movimiento" en la sala de operaciones y una significativa disminucion del "tiempo quirurgico" de gran beneficio para el paciente. ^{7,11,13,14,33,37,38} El abordaje quirurgico es otro tema de analisis. El sitio de ingreso a nivel del intercondilo sobre la escotadura con 10-12 mm de margen de seguridad sobre la insercion del ligamento cruzado posterior permite un acceso directo al canal medular del femur, de tal forma que facilita la introduccion del clavo, asi como tambien la reduccion y estabilizacion de la fractura, acortando los plazos de la cirugia y sumando otra ventaja a la tecnica.^23,25 Pero, al mismo tiempo, debemos pensar en que estamos realizando un orificio de 10-15 mm de diametro en la zona de contacto del femur y la rotula, es entre los 90o y 120o de movilidad articular; y que el abordaje a ese nivel puede provocar secuelas degenerativas.39 Trabajos cientificos han demostrado la ausencia de lesiones en el cartilago articular de la rotula y la troclea cuando el extremo del clavo esta ubicado dentro del canal con una profundidad minima de 3 mm respecto del orificio de entrada.³⁶
El uso del intensificador de imagenes es muy simplificado, tanto en tiempo de exposicion como en maniobrabilidad, pues la cirugia dura menos tiempo y se utiliza la incidencia frontal con mayor frecuencia, el control de perfil es esporadico; los cerrojos proximales y distales se colocan con la misma guia en un clavo ≤20 cm y, en los de mayor longitud, el cerrojo distal es anteroposterior, lo cual facilita la vision con el equipo de rayos. Este ultimo se ubica a nivel subtrocanterico y se discute la posibilidad de dano de elementos nobles (arteria, nervio); estudios anatomicos han demostrado que existe una zona de 4 cm por debajo del trocanter menor que es considerada de seguridad y es el sitio de eleccion para el cerrojo anteroposterior.¹²

Conclusiones

Este trabajo permite comprobar que ante fracturas mediodiafisarias y distales del femur, la osteosintesis endomedular retrograda surge como una alternativa valida, pues permite disminuir la complejidad del manejo del paciente en quirofano y disminuye el tiempo real de cirugia, ventajas que en pacientes politraumatizados, con multiples fracturas, en obesos y aquellos de edad avanzada, quienes plantean un alto riesgo quirurgico, son ventajas que le permiten al cirujano ortopedista considerar a esta tecnica como una alternativa terapeutica y eficaz.

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