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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.80 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2015

 

`ESTUDIOS CLÍNICOS

Tratamiento funcional de fracturas desplazadas de olecranon en pacientes mayores de 70 años

 

Gerardo Gallucci, Nicolas Piuzzi, Pablo Slullitel, Jorge Boretto, Veronica Alfie, Agustin Donndorff y Pablo De Carli

Servicio de Ortopedia y Traumatología “Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. GERARDO GALLUCCI • gerardo.gallucci@hospitalitaliano.org.ar

Recibido el 20-8-2013.
Aceptado luego de la evaluación el 5-9-2014


Resumen

Objetivo: Reportar los resultados clinicos y radiologicos del tratamiento funcional de fracturas desplazadas de olecranon en pacientes >70 anos.
Materiales y Métodos: Se evaluaron 28 pacientes >70 anos con fracturas desplazadas de olecranon. El tratamiento consistio en la inmovilizacion inicial con una valva de yeso (promedio 5 dias) y, luego, movilizacion activa segun tolerancia. No se indico rehabilitacion kinesiologica. Ningun paciente fue perdido en el seguimiento. El grupo estaba formado por 27 mujeres y un hombre. La edad promedio era de 82 anos. Segun la clasificacion de la Clinica Mayo, 18 fracturas eran de tipo IIA y 10, de tipo IIB. El seguimiento promedio fue de 14 meses.
Resultados: La flexo-extension fue de 142°-15°. La fuerza muscular fue de M5 en 17 pacientes y de M4 en 9. La fuerza de puno fue un 93% del lado contralateral. El dolor segun la escala visual analogica fue de 1. La satisfaccion con el tratamiento segun esta escala fue de 9. Segun el puntaje de la Clinica Mayo, 22 pacientes tuvieron resultados excelentes y 6, buenos. El puntaje DASH promedio fue de 15. Veinticuatro pacientes evolucionaron hacia la seudoartrosis. El gap articular final fue, en promedio, de 16 mm. El gap a nivel de la cortical posterior final fue, en promedio de 22 mm.
Conclusión: El tratamiento no quirurgico de las fracturas desplazadas de olecranon en pacientes mayores ofrece un numero elevado de buenos resultados funcionales con alto grado de satisfaccion.

Palabras clave: Fractura de olécranon; Fractura de codo; Tratamiento funcional; Tratamiento no quirúrgico; Seudoartrosis de olécranon.

Nivel de evidencia: IV

Abstract

Functional treatment of displaced olecranon fractures in patients older than 70 years

Objective: To report the clinical and radiological outcomes of the functional treatment for displaced olecranon fractures in patients >70 years old.
Methods: Twenty-eight patients >70 years old with displaced olecranon fractures were evaluated. The treatment included initial immobilization with a cast (average time 5 days) and then active movement as tolerated. Physiotherapy was not indicated. No patients were lost in the follow-up. The study group included 27 women and a man. Average age was 82 years old. According to the Mayo Clinic Classification, 18 fractures were type IIA and 10 were type IIB. Average followup was 14 months.
Results: Flexion-extension was of 142°-15°. Muscular strength of the triceps was M5 in 17 patients and M4 in 9. Grip strength was 93% of the contralateral side. The score in the visual analogue scale for pain was 1. Satisfaction with the treatment according to this scale was 9. According to the Mayo Clinic classification, 22 patients presented excellent results, and 6 good results. Average DASH score was 15. Twenty-four patients evolved to a nonunion. Mean final joint gap was 16 mm. Mean final gap at the posterior cortical level of the olecranon was 22 mm.
Conclusion:
Functional treatment of displaced olecranon fractures in patients >70 years old is associated with a high degree of goods results and patient satisfaction.

Key words: Olecranon fracture; Elbow fracture; Functional treatment; Non-surgical treatment; Olecranon nonunion.

Level of evidence: IV


 

Introducción

Las fracturas de olecranon representan aproximadamente entre el 10% y el 18% del total de fracturas alrededor del codo.1,2 El tratamiento conservador esta indicado en fracturas no desplazadas,3 pero, a menudo, estas se presentan de manera desplazada y el tratamiento quirurgico es el mas utilizado. Los sistemas de absorbe-traccion y las placas con tornillos son los metodos de fijacion mas reportados. Los buenos resultados con su uso estan ampliamente demostrados en la literatura.4-6
No existe demasiada controversia en cuanto a la indicacion de osteosintesis de las fracturas desplazadas en pacientes jovenes. Pero este tipo de fracturas se presentan, con mayor frecuencia, en pacientes anosos, con factores de riesgo aumentados y una calidad osea disminuida que, a veces, dificulta la fijacion.2 Por otro lado, tambien, hay evidencia controversial que sugiere que, en las fracturas desplazadas de olecranon, los resultados posquirurgicos son inferiores en pacientes ancianos.7,8 Si bien se han comunicado buenos resultados quirurgicos en pacientes mayores, algunos autores reportan complicaciones hasta en el 30% de los casos.9 Otros concluyen en la necesidad de evaluar el real beneficio de la cirugia en este grupo etario, pues no hay literatura al respecto que compare el tratamiento quirurgico con el conservador.10
Dada la falta de sosten cientifico planteada, nuestro objetivo fue evaluar, de forma retrospectiva, los resultados funcionales y radiologicos de una serie consecutiva de pacientes >70 anos con fracturas desplazadas del olecranon tratadas de manera funcional.

Materiales y Métodos

Entre enero de 2011 y noviembre de 2012, 31 pacientes >70 anos con fracturas desplazadas del olecranon fueron tratados, en forma consecutiva, en nuestro Servicio. Se considero desplazadas a aquellas fracturas con un gap articular o a nivel de la cortical posterior del olecranon >5 mm. Se incluyo a los pacientes que consultaron dentro de la semana de producida la fractura. Todos fueron inicialmente atendidos por Guardia y evaluados con radiografias de frente y de perfil del codo afectado. El tratamiento indicado fue el mismo para todos los pacientes. En un principio, fueron inmovilizados con una valva de yeso braquiopalmar por un promedio de 5 dias (rango de 4 a 7 dias) hasta el control por consultorio, donde se retiro la valva de yeso y se coloco un cabestrillo. Se les indico que comenzaran con movilizacion activa segun la tolerancia al dolor. No se realizo rehabilitacion kinesiologica en ningun paciente. Dos no aceptaron el tratamiento funcional propuesto y fueron operados con un sistema de absorbe-traccion. Una paciente de 78 anos con una fractura de tipo IIA de la clasificacion de la Clinica Mayo y de tipo A segun la clasificacion de Schatzker, fue operada a los 15 dias del trauma por intolerancia al tratamiento funcional, tambien con un sistema de absorbe-traccion. Ningun paciente fue perdido en el seguimiento.
Finalmente, el grupo de estudio incluyo a 28 pacientes (27 mujeres y 1 hombre) que fueron citados y evaluados de manera retrospectiva. La edad promedio fue de 82 anos (rango de 71 a 91 años). El codo derecho estaba afectado en 16 casos y el izquierdo, en 12. El codo dominante era el afectado en 17 de los casos (Tabla 1).

Tabla 1. Datos demograficos

D = derecho; I = izquierdo

Siete pacientes tenian lesiones asociadas: 3 fracturas de cadera, 2 fracturas de rama isquiopubiana e iliopubiana, una fractura de muneca ipsilateral y una fractura de hombro ipsilateral. Se reportaron todas las comorbilidades de los pacientes (Tabla 2). La mayoria se habia realizado una densitometria en los ultimos anos. A aquellos que no la tenian se les solicito una con el fin de evaluar la calidad osea. Se determino la presencia de osteoporosis (densidad mineral osea ≤2,5 desviaciones estandares por debajo de la masa osea promedio de personas sanas de 20 años), osteopenia (densidad mineral osea <-1,0 desviacion estandar y >-2,5 desviaciones estandares por debajo de la masa osea promedio de personas sanas de 20 años) o densidad osea normal. En todos los pacientes, se valoro la relacion del sujeto con la comunidad y su capacidad de autonomia mediante la escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, con un rango de 0 a 7. Los valores mas cercanos a 7/7 representan a aquellas personas mas integradas socialmente, con autonomia y capacidad de desempeno (Tabla 2).11

Tabla 2. Comorbilidades

AIVD = Escala de actividades instrumentales de la vida diaria.

Se utilizaron dos clasificaciones radiologicas de fracturas de olecranon. Segun la clasificacion de Schatzker, 12 fracturas eran de tipo A; 7, de tipo C y 9, de tipo D. De acuerdo con la clasificacion de la Clinica Mayo, 18 fracturas eran de tipo IIA y 10, de tipo IIB. Se midieron el gap fracturario articular y el gap a nivel de la cortical posterior del olecranon en milimetros, en las radiografias de perfil del codo, utilizando el software RAIM viewerR (Fig. 1).


Figura 1.
Medición del gap articular y del gap a nivel de la cortical posterior del olécranon.

Todos los pacientes fueron citados para su evaluación clínica y radiológica. Dos (Casos 7 y 10) luego de los primeros controles no volvieron para la evaluación. Al ser contactados telefónicamente, ambos refirieron que no concurrirían, porque se encontraban bien y eran personas mayores con dificultades para el traslado. A ellos se les realizó una evaluación telefónica de las pruebas subjetivas, pero no se evaluaron los parámetros objetivos. La evaluación clínica objetiva consistió en medir la movilidad del codo con goniómetro y la fuerza de puño en kilogramos con dinamómetro Jamar (Modelo 0030J4, Clifton, NJ, EE.UU.). Estos parámetros fueron comparados con los del lado sano contralateral.
La evaluación clínica subjetiva se realizó con la Escala Analógica Visual (EAV) para el dolor, y la confección de tres puntajes de funcionalidad: el puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) para evaluar las dificultades para las actividades de la vida cotidiana, donde 0 es el mejor resultado posible y 100 el peor; el puntaje de Parker12 que clasifica los resultados en bueno (sin dolor o con dolor ocasional, o pérdida de flexión o extensión <15°), regular (dolor ocasional moderado o pérdida de flexión o extensión de 15°-30°) y malo (dolor constante o pérdida de flexión o extensión >30°); y el puntaje de la Clínica Mayo para evaluar la función global del codo. Se valoró también el grado de satisfacción con el tratamiento instituido con una EAV de 0 a 10. La fuerza muscular de extensión del codo se calculó mediante la escala del British Medical Research Center (BMRC) con valores que van de M0 a M5. La evaluación radiológica se realizó mediante radiografías de frente y de perfil del codo y, en ellas, se determinó la consolidación o no de la fractura y el gap final articular y a nivel de la cortical posterior del olécranon. El seguimiento promedio fue de 14 meses (rango de 7 a 26 meses).

Resultados

La movilidad obtenida fue de 140º de flexión (rango de 120° a 145°) y 15º de extensión (rango de 0° a 30º). El arco total de movilidad en flexo-extensión fue de 125° (rango de 90° a 140°). La movilidad promedio del lado contralateral fue de 142° de flexión (rango de 125° a 150°) y 6° de extensión (rango de -10° a 15°). Se obtuvo un 92% de movilidad con respecto al lado contralateral (Figs. 2 y 3).


Figura 2.
Paciente de 82 anos de edad (Caso 1). Imagenes de la movilidad a los 23 meses de seguimiento y radiografia de perfil de codo donde se evidencia la seudoartrosis.


Figura 3.
Paciente de 84 anos de edad (Caso 18). Imagenes de la movilidad a los 10 meses de seguimiento y radiografia de perfil de codo donde se evidencia la seudoartrosis.

La fuerza de puño fue de 13 kg (rango de 6 a 20 kg), que correspondía al 86% del lado contralateral. El dolor residual posoperatorio fue, en promedio, de 1 según la EAV (rango de 0 a 8). Ocho pacientes reportaron dolor al tacto a nivel del fragmento proximal del olécranon y sólo 2, a la movilización del codo. La fuerza muscular en extensión fue de M5 en 17 pacientes y de M4 en 9. El puntaje DASH promedio fue de 15 (rango de 1 a 32). Según el puntaje de Parker, 25 pacientes obtuvieron resultados buenos y 3, regulares. El puntaje de la Clínica Mayo promedio fue 95 (rango de 85 a 100), se obtuvieron 22 resultados excelentes y 6 buenos (Tabla 3).

Tabla 3. Datos demograficos, resultados funcionales y radiograficos

EAV: escala analogica visual.

El grado de satisfaccion con el tratamiento fue, en promedio, de 9 (rango de 8 a 10). Veinticuatro pacientes evolucionaron hacia la seudoartrosis y, en 4, se evidencio la consolidacion de la fractura (Fig. 4). En las radiografias de perfil de codo, el gap articular promedio que, inicialmente, era de 12 mm (rango de 0 a 23 mm) aumento a 16 mm promedio (rango de 0 a 45 mm) en el control final. El gap a nivel de la cortical posterior del olecranon que, inicialmente, era, en promedio, de 19 mm (rango de 5 a 43 mm), finalizo con 22 mm promedio (rango de 0 a 73 mm) al concluir el seguimiento. Cinco pacientes refirieron un “clic audible” a la movilizacion, pero con escasa repercusion sintomatica. No se evidenciaron complicaciones cutaneas. No fue necesario operar tardiamente a ningun paciente.


Figura 4.
Radiografias de perfil de codo al inicio del tratamiento y al final del seguimiento (12 meses) en una paciente de 83 anos (Caso 15) donde se evidencia la seudoartrosis funcional.

Discusión

Hemos obtenido buenos resultados con el tratamiento funcional de las fracturas desplazadas del olécranon en pacientes >70 años. El tratamiento no quirúrgico en este tipo de fracturas ha sido propuesto desde hace muchos años. En 1936, Sachs y Perkins describieron este método terapéutico. Watson Jones recomendó la reducción cerrada con inmovilización en máxima a extensión.13 Sin embargo, la gran mayoría de los autores recomienda la reducción y osteosíntesis abierta. Existen múltiples reportes acerca de los distintos métodos de osteosíntesis principalmente con sistemas de absorbe-tracción o placas. Ambos métodos están asociados a un alto número de buenos resultados, pero el índice de reoperaciones para la extracción del implante es alto.1,3,5,8,10 En personas jóvenes, este último punto no es de gran importancia, ya que muchos cirujanos plantean la extracción del implante como rutinaria, pero en personas mayores, esto cobra una importancia mayor. La fractura del olécranon es mayormente patrimonio de personas mayores y, según nuestra serie, de las mujeres. Habitualmente se presentan en un hueso osteoporótico y suelen ser conminutas u oblicuas (mala indicación para un absorbe-tracción). Debido a la mayor supervivencia de este grupo etario, es de esperar que las fracturas se presenten cada vez con más frecuencia y debemos ser criteriosos con la indicación del tratamiento.
En la actualidad, no existen informes que comparen resultados quirúrgicos con los no quirúrgicos en este tipo de fracturas desplazadas, en pacientes mayores. Sin embargo, algunos trabajos comunican buenos resultados con el tratamiento conservador en fracturas desplazadas. Parker y cols.12 reportaron los resultados de 23 pacientes con una edad promedio de 48 años (rango de 13 a 91 años) con fracturas desplazadas de olécranon. Con un seguimiento de 26 meses, 12 pacientes obtuvieron buenos resultados; 9, regulares y 2, malos. Veras Del Monte y cols.13 presentaron una serie de 13 pacientes con una edad promedio de 82 años, con excelente satisfacción en 11 de ellos, a los 15 meses de seguimiento, con un 67% de pacientes sin dolor, pese a que 9 de los 15 evolucionaron con una seudoartrosis de la fractura. El objetivo principal en el tratamiento de las fracturas de pacientes mayores debiera ser el de mejorar el dolor, comenzar con una movilización lo antes posible y retornar a su entorno de actividades en un tiempo razonable.14 Estos fueron nuestros mismos objetivos al comenzar con este tratamiento.
En nuestra serie, la edad promedio fue de 81 años, con un número significativo de comorbilidades y un porcentaje alto de osteoporosis. En este grupo de pacientes, los tratamientos quirúrgicos pueden estar asociados a un alto número de complicaciones. Umer y cols.9 al evaluar los resultados y las complicaciones del tratamiento quirúrgico de fracturas de olécranon en pacientes >70 años comunicaron un 30% de complicaciones, con 14% de problemas a nivel de la herida y el 16% de los pacientes con dolor persistente. El 75% tenía un rango de movilidad disminuido y el 55% de ellos tuvo algún problema asociado al material de osteosíntesis (en el 19% se debió retirar el material). Existen determinados parámetros evaluados en esta y otras series que, aunque importantes, no creemos fundamentales en el resultado final del tratamiento en personas mayores. Uno de ellos es el rango de movilidad. En general, los reportes con tratamientos no quirúrgicos demuestran un arco de movilidad final bueno, con valores, en muchos casos, cercanos al codo contralateral. Es de esperar algún grado de limitación de la extensión que, en nuestra casuística, fue de 15°. Este valor es un poco mayor al reportado por Vera Del Monte y cols.13 que fue de 7,5°. Pero esta falta de extensión no ha sido considerada como un problema mayor por los pacientes de nuestra serie.
Otro parámetro que no ha sido relevante en el resultado final ni en la satisfacción de los pacientes ha sido el alto número de seudoartrosis (24 de 28 en nuestra serie). Por supuesto que, en jóvenes, esto no es aceptable, pero por tratarse de personas mayores, la falta de consolidación puede no ser un problema mientras la función del miembro sea aceptable. Parker y cols.12 publicaron buenos resultados a pesar del alto número de seudoartrosis. El índice elevado de satisfacción obtenido en nuestra serie junto con el poco dolor residual también fue evidenciado por otros autores.12,13
Hemos observado que, a menudo, los pacientes mayores refieren poca molestia a la movilización inmediata de las fracturas del olécranon. Por dicho motivo, en nuestra serie, la inmovilización ha sido de pocos días en promedio y los pacientes pudieron comenzar con una movilización activa al poco tiempo del trauma. Este punto, teniendo en cuenta su edad avanzada, ha sido sumamente beneficioso para ellos, y les ha permitido un retorno relativamente rápido a sus actividades, con ciertas restricciones. Sólo un paciente no toleró el tratamiento por dolor, a pesar de estar inmovilizado con una valva de yeso. Igualmente el tiempo de inmovilización no impresionaría influir en el resultado final, ya que autores, como Veras Del Monte y cols.13 reportaron una inmovilización prolongada de 4.1 semanas con similares resultados funcionales. Un número no menor de pacientes (8 de 28) presentaron dolor al tacto en la zona del fragmento proximal. La mayoría evolucionó con una seudoartrosis. Sin embargo, no tenían dolor con la movilización articular. También, algunos pacientes relataron un “clic” audible con el movimiento del codo. Estos puntos deben considerarse como complicaciones del tratamiento. En ningún caso, las molestias fueron de tal magnitud como para necesitar algún tratamiento quirúrgico. Hemos evaluado la fuerza de extension. Todos presentaban fuerza de M4 y M5, pese a que la mayoria desarrollo una seudoartrosis. Esto puede deberse a varios factores, pero creemos que el mas importante esta relacionado con la anatomia de insercion del triceps. Keener y cols.15 describieron la anatomia insercional del tendon del triceps distal en un trabajo cadaverico. Estudiaron 26 codos en 13 individuos con una edad promedio de 71 años. Reportaron que el espesor de la expansion lateral del triceps es un 70% mayor que el de la expansion medial. Creemos que la buena movilidad obtenida en nuestra serie y el mantenimiento de la fuerza extensora podrian deberse a la insercion de esta fascia en la cara lateral del cubito en continuacion con la fascia superficial del anconeo.
Este trabajo presenta ciertas limitaciones. Primero se trata de una serie retrospectiva, el numero de pacientes es escaso, el tiempo de inmovilizacion fue distinto y algunos pacientes fueron evaluados telefonicamente. Sin embargo, se trata de un tratamiento poco reportado en la literatura, en una serie consecutiva de pacientes donde ninguno de ellos fue perdido en el seguimiento y evaluados por medicos no involucrados con el tratamiento inicial.

Conclusiones

El tratamiento funcional de fracturas desplazadas del olecranon en pacientes >70 anos se presenta como una alternativa valida dentro del espectro terapeutico. Hemos obtenido un alto grado de satisfaccion y no fue necesario operar tardiamente a ningun paciente. La seudoartrosis fue bien tolerada. Se necesitan estudios prospectivos comparativos entre tratamiento quirurgico y no quirurgico para determinar si este grupo etario se beneficia o no con un procedimiento quirurgico.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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