ESTUDIOS CLÍNICOS

Fracturas intertrocantericas inestables tratadas con clavos endomedulares cortos intertrocantericos/subtrocantericos
Valoracion de la calidad de vida y de la recuperacion funcional

 

Federico J. Burgo, Diego E. Mengelle, Jose A. Aliaga Saenz, Mariano A. Codesido, Juan P. Sambucetti y Carlos M. Autorino

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires

Dr. Federico J. Burgo . burgof@hotmail.com

Recibido el 7-2-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 14-2-2015

Conflicto de intereses: Los autores no han percibido beneficios por la elaboracion del presente trabajo.

---

Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar una serie de pacientes con fracturas intertrocantericas inestables tratados con clavos cortos intertrocantericos/subtrocantericos (ITSTR), con especial atencion en la calidad de vida y la recuperacion funcional.
Materiales y Métodos: Se incluyeron 171 pacientes con fracturas AO 3.1 A2 y A3, un seguimiento minimo de 14 meses y una edad promedio de 79 anos. Se evaluaron la calidad de vida mediante la escala WOMAC reducida convertida a una escala del 1 al 100, la recuperacion funcional en funcion del tiempo en que se logro la bipedestacion, la necesidad de ortesis al final del seguimiento y el regreso a las actividades diarias utilizando la subescala de funcion de la Musculoskeletal Tumor Society.
Resultados: A los 14 meses, el promedio de la escala WOMAC total fue 77. El 73% de la poblacion camino dentro de las 36 h de la cirugia. El 48% retorno a las actividades diarias con una restriccion minima, el resto tuvo restricciones recreativas y parciales. El 71% del grupo que no utilizaba ortesis conservo tal condicion al finalizar el seguimiento. La incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatoria fue del 6,5% y 23%, respectivamente. La fractura distal al clavo y el cut-out se produjeron solo en el 1%.
Conclusiones: La baja incidencia de cut-out y de fractura distal al clavo con la posibilidad de retorno temprano a las actividades, con una calidad de vida y funcion buenas, convierten al ITSTR en una alternativa de eleccion para tratar las fracturas intertrocantericas inestables de cadera.

Palabras clave: Fracturas inestables; Cadera; Clavo corto intertrocantérico, subtrocantérico; Recuperación funcional; Calidad de vida.

Nivel de evidencia: IV (Serie de casos)

Abstract

Unstable intertrochanteric fractures treated with ITST® short intramedullary nails. Quality of life and functional recovery assessment

Introduction: The aim of this study was to evaluate a consecutive series of patients with unstable inter- or subtrochanteric fractures (AO 3.1 A2 and A3) treated with short nail fixation (ITSTR), focusing mainly on quality of life and functional recovery.
Methods: We included 171 patients with intertrochanteric hip fractures (AO 3.1 A2 and A3), with a minimum follow-up of 14 months. The average age was 79 years. The following parameters were evaluated: quality of life using the WOMAC reduced scale converted to a 1 to 100 scale; functional recovery based on the time needed to achieve standing position, need for orthesis at the end of the follow-up, and return to daily activities using the American Musculoskeletal Tumor Society functional scale.
Results: After 14 months the average WOMAC score was 77. The 73% of the group was walking within 36 hours after surgery, 48% of the patients were able to return to their daily activities with minimal restriction, and the rest only presented partial or recreational restrictions. Considering the group without orthesis before surgery, 71% were able to maintain this condition at the end of the follow-up. The incidence of complications was 6.5% during the procedure and 23% after it. The nail distal fracture and the "cut-out" were observed in only 1% of the cases.
Conclusions: The low incidence of nail distal fracture and the "cut-out", together with the early return to the daily activities and the good quality of life and function make the short ITSTR nail fixation the treatment of choice for unstable intertrochanteric hip fractures.

Key words: Unstable fractures; Hip; Intertrochanteric/subtrochanteric nail; Functional recovery; Quality of life.

Level of evidence: IV

---

 

Introducción

Las fracturas de cadera en el anciano son un factor clinico de riesgo de muerte y se han asociado a una disminucion de la expectativa de vida.^1,2 La placa con tornillo deslizante y el enclavado proximal intramedular de vastago corto son los elementos de osteosintesis mas utilizados en la actualidad. En una revision de la literatura publicada por Parker y cols., en Cochrane, en 2008, y en otros estudios de nivel I, se recomienda el empleo de clavos placa para fracturas intertrocantericas estables.^3-8 De igual forma, se acepta la falta de mejor evidencia cientifica para determinar las ventajas reales de los clavos cortos endomedulares en fracturas inestables. La exposicion quirurgica reducida, la preservacion del foco de fractura debido a la reduccion indirecta y la implantacion con guias para cerrojos distales son algunas de las ventajas descritas con el uso de clavos endomedulares cortos. En la ultima decada, mediante el desarrollo de nuevos disenos, se ha intentado disminuir la tasa de complicaciones propias de los primeros clavos (del 8% al 15%).^9-11 El sistema de enclavado intramedular intertrocanterico/ subtrocanterico (ZimmerR ITSTR, Warsaw, EE.UU.) fue disenado en 2001 para el tratamiento de fracturas intertrocantericas y subtrocantericas estables e inestables y no requiere fresado del canal. Este clavo es un ejemplo de diseno actual cuyos resultados clinicos se han comunicado, en forma especifica, en fracturas inestables, solo en forma aislada.¹²
El objetivo del presente estudio fue analizar una serie de casos y evaluar los resultados clinicos con especial atencion en la medicion de la calidad de vida y la recuperacion funcional de una serie consecutiva de pacientes con fracturas intertrocantericas inestables tratados con clavos cortos de reconstruccion ITSTR.

Materiales y Métodos

Entre junio de 2004 y junio de 2012, se trataron 260 fracturas laterales de cadera. Setenta y seis eran estables y 184, inestables, segun el sistema de la AO (AO 3.1 A2 y A3) (Tabla 1).

Tabla 1. Subtipos de fracturas de femur proximal

Se seleccionaron 174 fracturas laterales inestables, todas de baja energia, las cuales fueron tratadas con el sistema de enclavado intramedular corto intertrocanterico/ subtrocanterico (ITSTR). Este implante esta fabricado en acero y posee un angulo anatomico en el plano anteroposterior de 5°. El largo es de 180 mm y los diametros disponibles oscilan entre 10 y 15 mm. El diametro del clavo se encuentra interrumpido en todo su largo por un surco en los sectores anterior y posterior, el cual le confiere, segun criterio del fabricante, mayor flexibilidad. Posee orificios para completar el montaje con dos tornillos de bloqueo distales que determinan una configuracion de bloqueo estatica y otra dinamica.
Los criterios de exclusion fueron:
. fracturas patologicas . cirugias previas en la misma cadera
. deformidades del femur proximal
. politraumatismos por accidentes de alta energia
. seguimiento <14 meses

Tres pacientes fallecieron antes de los 14 meses por razones no relacionadas directamente con la cirugia. La poblacion final estudiada incluyo 171 fracturas laterales inestables de cadera en 171 pacientes. El promedio de edad era de 79 anos (rango de 62 a 96 anos). La distribucion segun sexo fue 57 (34%) hombres y 114 (66%) mujeres. El riesgo quirurgico fue clasificado con la escala de la ASA: 79 (74%) pacientes ASA II y III (Tabla 2). El seguimiento promedio fue de 48 meses (rango de 14 a 96 meses) (Tabla 3).

Tabla 2. Datos demograficos de la poblacion estudiada (n = 171)

Tabla 3. Seguimiento clinico y radiologico

La cirugia se efectuo sobre una mesa de traccion. Se practico la reduccion extemporanea a cielo cerrado, con control de la maniobra bajo radioscopia en la incidencia radiologica coronal. En el plano sagital, la ligamentotaxis por traccion en el eje no siempre fue suficiente para alinear los fragmentos. En estos casos, la reduccion en este plano se logro con el empleo de maniobras manuales intraoperatorias a demanda previamente ensayadas durante la reduccion indirecta (Figura 1).

Figura 1. Fractura lateral de cadera izquierda AO 3.1 A.2. A y B. Radiografias posoperatorias inmediatas de frente y de perfil (1.3). C y D. Radiografias posoperatorias alejadas, en las que se observa la consolidacion radiologica completa y con adecuada alineacion.

La longitud del tornillo cefalico utilizado abarco un rango de 85 a 115 mm, el mas frecuente fue de 105 mm (62 caderas, 36%). De acuerdo con el tipo de fractura y la posicion del cerrojo cefalico, en 123 pacientes (72%), se agrego el tornillo superior antirrotatorio, evitando el contacto de cualquier sector de este con la cortical superior del cuello. Se midio el indice punta-apex y se obtuvo un rango de 13 a 28 mm y, en 138 casos (80%), fue ≤25 mm, medida considerada dentro del limite para disminuir el riesgo de migracion superior (cut-out) del cerrojo cefalico.¹³ El tiempo quirurgico promedio fue de 46 minutos (rango de 28 a 112 minutos). El protocolo posoperatorio de profilaxis antibiotica incluyo 24 horas de cefalosporina de primera generacion, por via intravenosa, dividida en 4 dosis. La terapia antitrombotica consistio en heparina de bajo peso molecular, segun un protocolo institucional basado en las recomendaciones del American College of Chest Physicians.¹⁴ El protocolo de rehabilitacion posoperatoria comenzo a las 24 horas de concluir el procedimiento. Consistio en indicar, de forma progresiva, movilidad activa y pasiva del miembro operado, ejercicios isometricos del cuadriceps y, segun la capacidad del paciente, la bipedestacion asistida con andador. El tiempo promedio de internacion fue de 5.4 dias (rango de 3 a 9 dias). Para el seguimiento clinico se creo una base de datos que incluyo la valoracion funcional, del dolor y de la calidad de vida utilizando la tabla de autoevaluacion WOMAC en una escala reducida validada al espanol del 1 al 100, donde 100 es la mejor valoracion.15 Dicha escala esta incorporada en el sistema de registros de historias clinicas digitales de la institucion y categoriza el dolor, la rigidez y la limitacion funcional.
La recuperacion funcional se determino en funcion del tiempo en el que se logro la bipedestacion, la necesidad de ortesis al final del seguimiento en pacientes que antes de la fractura no la utilizaban y el regreso a las tareas de la vida diaria mediante la subescala de funcion del sistema de valoracion modificada de la Musculoskeletal Tumor, MSTS) en la que 5 puntos indican ninguna restriccion de la actividad y 0 indica restriccion total.16 Los resultados se documentaron a los 6 y 12 meses del posoperatorio, y al final del seguimiento. La evaluacion radiologica se realizo con los mismos intervalos de tiempo que el seguimiento clinico. Se tomaron radiografias de pelvis, de frente y de perfil, al final del seguimiento (Figura 1). Se evaluaron la alineacion de la pared medial y el contacto de los fragmentos en la region del calcar, y se determino si habia o no contacto y alineacion en el control radiologico (frente y perfil) posoperatorio. Se constato el tiempo de consolidacion osea en semanas y se documentaron las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.
Los datos fueron incorporados en una base de datos y se realizo el analisis estadistico con el programa SPSS version 15.0.

Resultados

La valoracion funcional y de la calidad de vida, segun el puntaje de la escala WOMAC fue 65 (rango de 42 a 74) a los 6 meses, y el promedio a los 14 meses fue de 77 (rango de 48 a 84). Al finalizar el seguimiento, el promedio de la escala WOMAC fue de 69 (rango de 58 a 73). Se observo una diferencia significativa entre el puntaje de esta escala a los 14 meses y el obtenido al finalizar el seguimiento (p <0,05) (Tabla 4). Con respecto al tiempo hasta la bipedestacion, 117 pacientes (68%) comenzaron a caminar antes de las 36 h de finalizar la cirugia, 161 (94%) lo hicieron en los primeros 9 dias y todos en los primeros 18 dias.

Tabla 4. Resultado funcional medido con la escala WOMAC segun el tiempo posoperatorio

Al final del seguimiento, 107 de 123 pacientes que nunca utilizaron ortesis mantuvieron tal condicion (87%), lo que represento el 62,5% de la poblacion total. El resto debio usar algun tipo de ortesis.
De acuerdo con la valoracion del regreso a las actividades de la vida diaria, segun la subescala de funcion de la MSTS, 83 pacientes (48,5%) obtuvieron 4 puntos, lo que indica una restriccion funcional minima. Cincuenta y dos (30%) tuvieron restricciones recreativas y moderadas y, en 38 (22%), la restriccion fue parcial. Ninguno tuvo restriccion total (Tabla 5). El 83% de la poblacion no requirio transfusiones. Se registro alineacion de los fragmentos en 126 radiografias de frente y 112 de perfil en los controles posoperatorios. Se obtuvo siempre contacto oseo en el calcar. En nueve pacientes (5%), se detecto retraso de la consolidacion; en alguna incidencia radiologica, se observaron signos de consolidacion incompletos. Tres caminaron sin ortesis; cuatro, con un baston y dos, con andador. El tiempo promedio hasta la consolidacion fue de 11 semanas (rango de 10 a 24 semanas).

Tabla 5. Puntaje obtenido con la subescala de funcion de la MSTS

Hubo dos fracturas intraoperatorias (Tabla 6). En una paciente de 74 anos, se produjo una fractura diafisaria incompleta en la region distal de la punta del clavo que fue tratada con una doble lazada de alambre y retraso de la descarga completa del peso hasta el segundo mes del posoperatorio. De igual forma se trato a otro paciente con una fractura incompleta vinculada a la salida del tornillo de bloqueo distal (Figura 2). Se realizaron nueve (5%) variaciones de la estrategia inicial durante la cirugia. En cuatro pacientes con fracturas multifragmentarias con trazos oblicuos, no fue posible obtener una reduccion satisfactoria y se debio modificar la estrategia de osteosintesis hacia un clavo placa largo con reduccion abierta. En cinco casos, el anclaje del tornillo dinamico en la cabeza femoral y la reduccion no fueron satisfactorios y se decidio la implantacion de clavos largos. La incidencia de complicaciones posoperatorias fue del 6,5% (Tabla 6). Se produjeron dos casos (1%) de perdida de la reduccion y cut-out que fueron convertidos a reemplazo total de cadera. Ambos, sin tornillos superiores antirrotatorios, presentaban una falta de alineacion de los fragmentos en ambas incidencias y una implantacion del tornillo cefalico por encima de la zona 2 con un indice punta-apex >25 mm.

Tabla 6. Complicaciones intraoperatorias y posoperatorias

Figura 2. Fractura intraoperatoria sin desplazamiento que fue tratada con lazada de alambre y restriccion de la carga del peso.

Se produjeron dos (1%) fracturas distales al clavo no relacionadas con las fracturas intraoperatorias descritas. Una ocurrio en un paciente con cirrosis hepatica, que fallecio por complicaciones sistemicas relacionadas con la enfermedad, a los 19 meses de seguimiento (Figura 3). La otra, en una mujer de 88 anos con una calidad osea deficiente que sufrio una fractura con extension supracondilea por mecanismo de baja energia. Fue tratada con una cirugia de conversion a reemplazo total de cadera con osteosintesis del sector distal. Dos pacientes (1%) desarrollaron una infeccion aguda y evolucionaron, de manera favorable, luego del desbridamiento quirurgico y la terapia antibiotica con conservacion del implante hasta la consolidacion fracturaria. En ambos casos, se aislo Staphylococcus aureus sensible a meticilina. El puntaje de la escala WOMAC al final del seguimiento (18 y 26 meses) fue 76 y 81, respectivamente. Seis pacientes (3,5%) sufrieron complicaciones cardiopulmonares que fueron resueltas durante la internacion. Ocho (5%) tuvieron cuadros de bursitis del trocanter mayor persistentes y debieron ser tratados con la administracion in situ de anestesicos locales mas corticoides. En dos casos, el problema se debio a la protrusion del extremo lateral del tornillo cefalico. En ambos, debio retirarse el cerrojo cefalico. En uno de los casos, la remocion del tornillo resolvio el problema. El otro paciente refirio que los sintomas persistian, por lo que se le administro in situ anestesico local en dos oportunidades; la mejoria completa se logro recien una vez removido todo el material de osteosintesis remanente a los 14 meses de seguimiento.

Figura 3. Fractura posoperatoria en un paciente con insuficiencia hepatica grave que fue tratado con clavo ITSTR largo.

Once pacientes (6,5%) tuvieron una consolidacion con un angulo cervicodiafisario <132°, considerado en varo, la recuperacion funcional y el puntaje de la escala WOMAC de este grupo no fueron diferentes de los del resto (p = 0,03). En la serie analizada, no se registraron casos de lesion vascular. Dicha complicacion, si bien infrecuente, es grave y se la ha vinculado al labrado del canal para el tornillo distal, lo que expone al riesgo de lesion de las arterias femorales superficial y profunda, especialmente cuando el clavo implantado es el mas corto.¹⁷ La incidencia total de complicaciones en el posoperatorio fue del 23%.

Discusión

Ademas de la consolidacion de la fractura y la disminucion de los indices de mortalidad, la recuperacion funcional temprana y el incremento en los indices de calidad de vida constituyen, en la actualidad, parametros de medicion de una estrategia terapeutica exitosa en fracturas laterales de cadera.2,18 En fracturas inestables, el metodo ideal de tratamiento continua siendo tema de debate. Estudios in vitro han evaluado la capacidad de carga y la estabilidad de diferentes implantes endomedulares y extramedulares en fracturas inestables de cadera bajo carga dinamica y estatica.
Los clavos endomedulares han tenido ventajas con respecto a las placas con tornillos dinamicos, fundamentadas en la mayor estabilidad de la fractura debido a una mejor reproduccion de la biomecanica normal. La proximidad de los clavos endomedulares a la linea de carga fisiologica propia de la cadera reduce el brazo de palanca abductor y disminuye las fuerzas de flexion sobre el implante. La mejor estabilidad de los sistemas endomedulares se vio acompanada de una mayor resistencia a la deformacion ante maximos esfuerzos.^19,20 En fracturas estables, el clavo compresivo deslizante ha sido el tratamiento de eleccion en los ultimos 20 anos, con una menor incidencia de complicaciones que con los clavos cortos de primera generacion. En un estudio prospectivo y aleatorizado, de nivel I, se compararon los resultados de dos grupos de 100 pacientes con fracturas intertrocantericas AO, A1 tratados con placas con tornillos dinamicos y con clavos cortos endomedulares. En ninguno de los parametros evaluados, se hallaron diferencias o ventajas con el empleo de clavos en lugar de placas con tornillos dinamicos.⁴ En otro estudio de similar diseno publicado en 2001, que comparo clavos GammaR y clavos placas de Richards, no se recomienda el uso sistematico de clavos GammaR por una incidencia aumentada de complicaciones posoperatorias.³
A la inversa, para las fracturas inestables, existen pruebas basadas en estudios de nivel I que recomiendan el empleo de clavos cortos endomedulares, fundamentados en una mejor estabilidad obtenida que permite una deambulacion precoz mas eficaz.⁴ En otro estudio prospectivo y aleatorizado, se observo que el tiempo operatorio, el volumen de sangrado y el tiempo de internacion fueron menores en el grupo con clavos que en aquel con clavos placa dinamicos, y que la recuperacion funcional fue mas temprana.²¹ El exponente con mayor evidencia de resultados y publicaciones de la primera generacion de clavos cortos de reconstruccion ha sido el clavo GammaR. El uso de este implante requiere el fresado del canal y la tasa de complicaciones reportada llega hasta el 18%.10 Las fallas mas frecuentes han sido el cut-out del tornillo cervicocefalico y la fractura del femur por debajo de la punta del clavo. La migracion superior del tornillo, la perdida de reduccion y la dificultad en la recuperacion funcional precoz tambien han sido problemas con el empleo de placas con tornillos dinamicos en fracturas intertrocantericas inestables complejas, con una incidencia de complicaciones del 6% al 21%.^3,10,20
Las ventajas biomecanicas expuestas de los clavos endomedulares en fracturas complejas y la elevada tasa de complicaciones con los clavos GammaR de primera generacion han impulsado el desarrollo tecnico de nuevos clavos que permiten simplificar el procedimiento, disminuir la tasa de complicaciones y obtener una recuperacion funcional mas temprana. El ITSTR no requiere fresado del canal y ha sido desarrollado con los criterios descritos. En la unica publicacion hallada sobre sus resultados, se ha observado una incidencia de complicaciones tecnicas del 10% durante el procedimiento, de complicaciones en el posoperatorio inmediato del 22% y alejadas del 5% en 551 fracturas. El 58% de los pacientes pudo recuperar la funcion previa a la fractura. Las fracturas consolidaron a los 12 meses y no se observaron fracturas del implante o fallas directamente relacionadas con el sistema.¹² En la serie descrita, la incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias fue menor, 6,5% y 23%, respectivamente. Esta diferencia podria deberse a que no fueron incluidas las fracturas subtrocantericas, la poblacion fue mas reducida o los criterios elegidos fueron distintos. A la inversa de lo publicado con el clavo GammaR, en este estudio, las complicaciones menos frecuentes fueron las fracturas por debajo del clavo y el cut-out, 1% en ambos casos. El 73% de la poblacion estudiada comenzo a caminar dentro de las 36 h posteriores a la cirugia, el 41% tuvo solo restricciones minimas y el 67% presento ademas restricciones funcionales solo para las actividades recreativas. Al final del seguimiento, la mayoria de los pacientes no necesito ningun tipo de ortesis durante la deambulacion. Si bien originalmente la escala WOMAC no fue disenada para medir la recuperacion de pacientes con fracturas, constituye un indicador confiable para medir aspectos relacionados con la calidad de vida y se ha utilizado con el mismo fin en otros estudios similares.²² En el estudio realizado, el puntaje final para este grupo de pacientes fue aceptable (69 puntos), la disminucion observada con referencia al puntaje obtenido a los 14 meses (77 puntos) podria estar relacionada con algun grado de patologia artrodegenerativa que evoluciono naturalmente al final del seguimiento.
Al igual que en el estudio publicado por Herrera y cols., no se registraron fallas o fracturas del implante.¹² En este caso, debido al diseno retrospectivo del estudio, no ha sido posible establecer comparaciones de los niveles de calidad de vida y funcion antes del traumatismo. La baja tasa de morbilidad intraoperatoria y posoperatoria, la posibilidad de una recuperacion funcional precoz con una elevada tasa de retorno a las actividades previas y una tecnica quirurgica sencilla y biologica han determinado que el ITSTR sea el dispositivo de osteosintesis de eleccion para las fracturas intertrocantericas de cadera inestables, en nuestra practica. La informacion surgida de futuros estudios prospectivos y aleatorizados que comparen el desempeno de este clavo con otros de ultima generacion permitira conocer, con mayor detalle y precision, las verdaderas ventajas y desventajas de este sistema en el tratamiento de fracturas complejas de cadera.

Conclusiones

Los clavos endomedulares cortos son una adecuada opcion para el tratamiento de las fracturas inestables de cadera, con un bajo indice de complicaciones con los disenos modernos y una recuperacion funcional satisfactoria, que le permite al paciente una rapida restitucion a las actividades de su vida diaria.

Bibliografía

1. Harstedt M, Rogmark C, Sutton R, Melander O, Fedorowski A, et al. Impact of comorbidity on 6-month hospital readmission and mortality after hip fracture surgery. Injury 2014;46(4):713-8.         [ Links ]

2. Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury 2008;39:1157-63.         [ Links ]

3. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma 2001;15:394-400.         [ Links ]

4. Aktselis I, Kokoroghiannis C, Fragkomichalos E, Koundis G, Deligeorgis A, Daskalakis E, et al. Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus a sliding hip screw for intertrochanteric fractures of the femur. Int Orthop 2014;38:155-61.         [ Links ]

5. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, Greenwood R, Harries WJ, Chesser TJ. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92:792-8.         [ Links ]

6. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000093.         [ Links ]

7. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L, Wahlstrom P, et al. A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop Relat Res 2002;401:209-22.         [ Links ]

8. Bhandari M, Schemitsch E, Jonsson A, Zlowodzki M, Haidukewych GJ. Gamma nails revisited: gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip: a meta-analysis. J Orthop Trauma 2009;23:460-4.         [ Links ]

9. Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, Checketts RG. Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation. J Bone Joint Surg Br 1990;72:26-31.         [ Links ]

10. Albareda J, Laderiga A, Palanca D, Paniagua L, Seral F. Complications and technical problems with the gamma nail. Int Orthop 1996;20:47-50.         [ Links ]

11. Rosenblum SF, Zuckerman JD, Kummer FJ, Tam BS. A biomechanical evaluation of the Gamma nail. J Bone Joint Surg Br 1992;74:352-7.         [ Links ]

12. Herrera A, Domingo J, Martinez A. Results of osteosynthesis with the ITST nail in fractures of the trochanteric region of the femur. Int Orthop 2008;32:767-72.         [ Links ]

13. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1058-64.         [ Links ]

14. Callaghan JJ, Dorr LD, Engh GA, Hanssen AD, Healy WL, Lachiewicz PF, et al. Prophylaxis for thromboembolic disease: recommendations from the American College of Chest Physicians--are they appropriate for orthopaedic surgery? J Arthroplasty 2005;20:273-4.         [ Links ]

15. Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, Azkarate J, Guenaga JI. Validation of the Spanish version of the WOMAC questionnaire for patients with hip or knee osteoarthritis. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Clin Rheumatol 2002;21:466-71.         [ Links ]

16. Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 1993;286:241-6.         [ Links ]

17. Han CD, Lee YH, Yang KH, Yang IH, Lee WS, Park YJ, et al. Relationship between distal screws and femoral arteries in closed hip nailing on computed tomography angiography. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:361-6.         [ Links ]

18. Wallace W. The increasing incidence of fractures of the proximal femur: an orthopaedic epidemic. Lancet 1983;1(8339):1413-4.         [ Links ]

19. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J. A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop 2002;26:365-9.         [ Links ]

20. Lichtblau S. Treatment of hip fractures in the elderly. The decision process. Mount Sinai J Med 2002;69:250-60.         [ Links ]

21. Utrilla AL, Reig JS, Munoz FM, Tufanisco CB. Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures: a randomized, prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail. J Orthop Trauma 2005;19:229-33.         [ Links ]

22. Stannard JP, Bankston L, Futch LA, McGwin G, Volgas DA. Functional outcome following intramedullary nailing of the femur: a prospective randomized comparison of piriformis fossa and greater trochanteric entry portals. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1385-91        [ Links ]