ESTUDIOS CLÍNICOS

Enclavado endomedular en fracturas del tercio distal de la tibia

 

Damian Arroquy, Jorge Chahla, Gustavo Gomez Rodriguez, Alberto Cid Casteulani, Santiago Svarzchtein, Diego Gomez, Cesar Pesciallo

Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Damian Arroquy damianarroquy@hotmail.com

Recibido el 10-2-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 15-4-2015

Conflicto de intereses: Los autores no recibieron ningun beneficio por la realizacion de este trabajo.

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Resumen

Objetivo: Describir los resultados obtenidos con el enclavado endomedular acerrojado en pacientes con fractura del tercio distal de la tibia.
Materiales y Métodos: Se incluyeron pacientes con fracturas desplazadas del tercio distal de la tibia, tratadas con clavo endomedular. La muestra incluyo 35 pacientes. El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de 29.2 meses. Se evaluaron el tiempo de consolidacion, la consolidacion viciosa y las complicaciones. Los resultados funcionales se determinaron con el puntaje de la AOFAS.
Resultados: De los 35 pacientes con fractura del tercio distal de la tibia (24 de tipo A y 11 de tipo B de la clasificacion AO), en todos, se logro la consolidacion de la fractura. El tiempo promedio de consolidacion fue de 17.2 semanas (rango 11-26). No se hallo diferencia estadistica (p = 0,201) en el tiempo de consolidacion entre las fracturas asociadas con fracturas del perone tratadas (13 semanas) o no tratadas (17 semanas). El puntaje de la AOFAS fue 86.
Conclusión: Se plantea el enclavado endomedular con multiples cerrojos distales como una buena alternativa de tratamiento para las fracturas de la tibia distal AO de tipo A o B, con bajo porcentaje de complicaciones y un alto indice de consolidacion.

Palabras clave: Fractura de tibia distal; Enclavado endomedular.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Intramedullary nailing in distal third tibia fractures

Objective: To describe the results obtained with intramedullary nailing in patients with distal third tibia fracture.
Methods: Patients with displaced fractures of the distal tibia treated with intramedullary nailing were included. The sample comprised 35 patients. The follow-up was 29.2 months. Time of consolidation, malunion and complications were evaluated. Functional results were described according to the AOFAS score.
Results: All patients with a distal third tibia fracture (24 type A and 11 type B) presented fracture healing. The average time to union was 17.2 weeks (range 11-26). There was no difference (p = 0.201) in the time to union between fractures associated with treated or untreated fibula fractures (13 and 17 weeks, respectively). The AOFAS score was 86 points.
Conclusion: Intramedullary nailing with multiple distal locks is a good alternative treatment for AO types A or B distal tibia fractures, with a low complication rate and a high rate of consolidation.

Key words: Distal tibia fracture; Intramedullary nailing.

Level of Evidence: IV

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Introducción

La fractura del tercio distal de la tibia es uno de los problemas mas dificultosos y desafiantes para el cirujano ortopedico. El 80% de las fracturas estan asociadas con fracturas del tercio distal del perone que, en la mayoria de los casos, ameritan ser tratadas por separado y la cercania a la articulacion del tobillo aumenta aun mas la dificultad del tratamiento.^1,2 Aproximadamente un 15% de los pacientes sufre complicaciones, como seudoartrosis o deseje, y pueden ocasionar cambios degenerativos precoces en las articulaciones del tobillo y el retropie.^3,4 La ventaja de los clavos endomedulares (CEM) es la conservacion del hematoma fracturario al no precisar la apertura del foco y evitar asi complicaciones a nivel tegumentario cuando se los compara con las placas de tibia. ^5-7 Ademas, el CEM permite una carga total mas rapida que una placa de tibia; por ende, favorece la consolidacion osea y evita la desfuncionalizacion del miembro afectado. ^8,9 El objetivo de este estudio fue describir los resultados obtenidos con el enclavado endomedular acerrojado en pacientes con fractura del tercio distal de la tibia.

Materiales y Métodos

Entre el 1 de mayo de 2009 y el 30 de abril de 2013, se trataron 56 pacientes con fracturas del tercio distal de la tibia evaluadas mediante radiografias y clasificadas de acuerdo con el sistema AO.3 Se incluyeron pacientes esqueleticamente maduros con fracturas desplazadas del tercio distal de la tibia, tratadas con CEM y un seguimiento posoperatorio minimo de un ano. Se excluyeron pacientes con fracturas expuestas Gustilo III y fracturas de tipo C de la clasificacion AO (trazo articular completo). ^3,10 La muestra quedo conformada por 35 pacientes (19 hombres y 16 mujeres) con una edad promedio de 38.5 anos (rango de 24 a 62 anos). El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de 29.2 meses (rango de 12 a 55).

Técnica quirúrgica
Para la fijacion de las fracturas, los pacientes se ubicaron en decubito dorsal, en la mesa radiolucida. En todos los casos, el clavo se coloco a traves del tendon rotuliano y, luego de identificar el canal medular, se procedio a la reduccion de la fractura, que debe ser mantenida manualmente o con el empleo de pinzas de reduccion, durante el pasaje de las fresas y la colocacion del clavo. Los clavos fueron impactados en el fragmento distal hasta el hueso subcondral y, despues de controlar una adecuada rotacion del fragmento distal mediante radioscopia, se colocaron los cerrojos distales con un numero minimo de dos. Si la fractura se extendia hacia la superficie articular del plafon tibial, antes de colocar el clavo, se la redujo y estabilizo con tornillos compresivos en forma percutanea (Figura 1). De los 35 CEM con multiples cerrojos distales utilizados, 25 correspondieron al clavo Expert (SynthesR); seis, al MDNR (Zimmer) y cuatro, al S2 (StrykerR). Se indico la deambulacion con carga parcial a partir del segundo dia posoperatorio y con carga completa despues de la sexta semana, segun el callo oseo. Los pacientes que tenian fracturas intrarticulares o fractura asociada del perone que debieron ser tratadas con osteosintesis, iniciaron la carga a partir de la cuarta semana.

Figura 1. Fractura de tibia distal con trazo intrarticular tratada con tornillo transfracturario mas clavo de tibia.

Control y seguimiento
Los criterios utilizados en nuestro Centro para considerar la consolidacion osea de las fracturas de tibia son la evidencia radiografica de puentes de callo oseo, al menos, en tres de las cuatro corticales, sumado a la capacidad de marchar con carga completa sobre el miembro sin dolor.¹¹ Radiograficamente, la alineacion de la fractura fue analizada en las incidencias anteroposterior y lateral.¹¹ Definimos mala alineacion o deseje a un angulo ≥7o en cualquier plano o un acortamiento >1 cm.¹¹ Los controles con radiografias se realizaron una vez por semana, durante el primer mes y, luego, mensualmente. Los resultados funcionales del tobillo y el retropie se evaluaron con el puntaje de la AOFAS realizado en el ultimo control.¹² Los datos mencionados en el parrafo anterior se recolectaron de las historias clinicas de los consultorios externos de nuestro Servicio, en las cuales se encontraron los datos requeridos para el presente estudio.

Análisis estadístico
Los resultados se presentan como media desviacion estandar o mediana y rango para las variables numericas y porcentajes para las categoricas. Se compararon los tiempos de consolidacion y las complicaciones entre los distintos patrones de fractura despues del tratamiento mediante la prueba t de Student para muestras relacionadas o la prueba del signo de Wilcoxon, segun la distribucion.

Resultados

De los 35 pacientes con fractura del tercio distal de la tibia, 24 (68,5%) pertenecian al grupo A de la clasificacion AO para fracturas distales de tibia: nueve subtipo A1, siete subtipo A2 y ocho subtipo A3. Once (31,5%) pertenecian al grupo B: cinco subtipo B1, cuatro subtipo B2 y dos subtipo B3. En todos los pacientes, la fractura consolido. El tiempo promedio de consolidacion fue de 17.2 semanas (rango de 11 a 26 semanas). Cuando se comparo el tiempo de consolidacion entre el grupo de fracturas de tipo A (18.2 semanas) o B (15.7 semanas) de la clasificacion AO, no se hallo una diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0,13). Cinco pacientes (14,2%), dos con fractura de tipo A y tres de tipo B, tuvieron retraso de la consolidacion y requirieron la dinamizacion del clavo a las 12 semanas, en promedio, para obtener luego la consolidacion de la fractura (Figura 2).

Figura 2. Paciente con retraso de la consolidacion (26 semanas).

Cinco fracturas eran abiertas, las cuales consolidaron en su totalidad y solo un paciente de ellos con una fractura Gustilo II sufrio una infeccion superficial tratada satisfactoriamente con antibioticos. Cuatro pacientes (11,4%) tuvieron una consolidacion viciosa o mala alineacion, una en varo y tres en valgo, y todos habian sufrido fracturas del tercio distal del perone, a las que no se les realizo tratamiento alguno (Figura 3).

Figura 3. Consolidacion viciosa en valgo de 10^o sin fijacion del perone.

Entre los 35 pacientes de la muestra, 29 (82,8%) presentaban fracturas del perone y 12 (41,3%) de ellas fueron estabilizadas con una placa en tercio de tubo. No encontramos diferencia estadistica (p = 0,201) en el tiempo de consolidacion entre las fracturas asociadas con fracturas del perone tratadas (13 semanas) o no tratadas (17 semanas). Es importante destacar que, en 26 (74,2%) de los 35 pacientes, fue necesaria una segunda intervencion para la dinamizacion (12 casos) o el retiro de los cerrojos por las molestias provocadas (14 casos), pero no fue necesario extraer el clavo en ningun paciente. Tres tuvieron dolor anterior de rodilla en el sitio de entrada del clavo y mejoraron con el tratamiento sintomatico (Figura 4).

Figura 4. Paciente con fractura consolidada que requirio la extraccion de los cerrojos distales y proximales por protrusion de estos.

El analisis funcional mediante el puntaje de la AOFAS fue de 86 (rango de 68 a 96).

Discusión

Los CEM en fracturas diafisarias son un metodo muy aceptado por la mayoria de los ortopedistas; sin embargo, su papel en el tratamiento de las fracturas del tercio distal de la tibia es controvertido, debido a la dificultad de reduccion, la propagacion iatrogenica distal del trazo fracturario o la inadecuada fijacion distal, que lleva a una mala alineacion.^3,5,7,13 Como ventaja, los CEM son una tecnica minimamente invasiva que ademas al compartir la carga y provocar una consolidacion indirecta, generan, por naturaleza, un muy buen callo oseo. Varios autores han reportado que la colocacion de la punta del clavo a nivel del hueso subcondral disminuiria la posibilidad de angulacion o traslacion del fragmento distal.¹⁴ Sumado a esto ultimo, otras tecnicas, como la reduccion antes de colocar el CEM, ya sea con clamps, clavijas percutaneas o estabilizacion del trazo articular con un tornillo compresivo, son de gran ayuda para mantener una adecuada reduccion de la fractura y prevenir complicaciones.⁷ En nuestro estudio, ¹¹ (31,5%) pacientes presentaron un trazo articular sin desplazamiento o <1 mm, que fueron estabilizados antes de colocar el CEM para evitar su propagacion o desplazamiento.
Segun lo comunicado por Nork, es importante que el fresado en este tipo de fractura no llegue hasta los ultimos centimetros de la metafisis, pues, en este lugar, lo ideal es que el clavo se impacte en el hueso esponjoso de la metafisis distal de la tibia agregando estabilidad.⁷ Esto ultimo se habia efectuado en todos los pacientes de este estudio. Los cambios mas recientes en los CEM, como el agregado de multiples cerrojos en la punta, han extendido el espectro de fracturas pasibles de ser tratadas con este tipo de fijacion. En nuestro estudio, utilizamos clavos fresados con multiples cerrojos distales a nivel de la punta del clavo en todos los pacientes. La fractura consolido en todos los casos, con un tiempo promedio de 17.2 semanas; cuatro pacientes (11,4%) presentaron mala alineacion y cinco (14,2%), retraso de la consolidacion, resultados similares a los de Yaligod y cols. quienes obtuvieron un 85% de consolidacion de las fracturas sin necesidad de otra intervencion.¹⁴ El uso de placas en las fracturas del tercio distal del perone fue descrito por Ruedi y Allgower como el primer paso en la reconstruccion quirurgica de las fracturas del pilon.^15,16 La aplicacion de este concepto para las fracturas metafisarias de la tibia es una extension de aquella observacion original, ya que la fijacion del perone, segun Kumar, incrementaria la estabilidad rotacional y asistiria a la reduccion de la fractura tibial.^17,18 Teoricamente se sabe que el perone intacto en fracturas de tibia esta relacionado a un aumento del retraso de la consolidacion y a consolidacion fallida de las fracturas, por lo que la osteosintesis en el perone podria ocasionar problemas similares.¹⁹ En la mayoria de los estudios, encontramos informes de fracturas del perone cercanos al 80%.^2,4 En su estudio, Rouhani concluyo en que no existian diferencias entre fijar o no las fracturas del tercio distal del perone.²⁰ En nuestro estudio, 29 (82,8%) pacientes presentaron fracturas del perone y solo 12 (41,3%) fueron estabilizadas con una placa en tercio de tubo. No hallamos diferencia estadistica en el tiempo de consolidacion entre las fracturas asociadas con fracturas del perone tratadas o no, pero los cuatro pacientes con mala alineacion tenian fracturas del perone no tratadas.
La valoracion funcional del tobillo y el pie se efectuo con el puntaje de la AOFAS, se obtuvo un resultado promedio de 86 puntos (rango de 68 a 98 puntos), similar al comunicado por Yaligod.¹⁴ Con respecto al dolor anterior en la rodilla, solo se detecto en tres pacientes y es un punto que, en la actualidad, no es claro, se puede asociar a factores, como pacientes activos, prominencia del clavo, lesion meniscal o lesiones articulares desconocidas.²¹ Las limitaciones de este trabajo son que es un estudio retrospectivo por lo cual se torno muy dificil la comparacion exacta del tiempo de consolidacion de las fracturas entre los pacientes; ademas, el puntaje funcional de la AOFAS no se evaluo en el mismo momento del seguimiento, en todos los pacientes. Tambien, el numero de pacientes es bajo, el seguimiento es escaso y, por su naturaleza, no es comparativo con otro metodo de tratamiento.

Conclusiones

Se plantea el enclavado endomedular con multiples cerrojos distales como una buena alternativa terapeutica para las fracturas de la tibia distal AO tipo A o B, con bajo porcentaje de complicaciones y un alto indice de consolidacion. Ademas, los CEM permiten la carga temprana y, por ser una tecnica minimamente invasiva, evitaria las complicaciones de las partes blandas que son muy frecuentes en este tipo de fractura. En cuanto a la fractura del perone, frecuentemente asociada, seria beneficioso estabilizarla cuando este desplazada o sea inestable, porque, en nuestra muestra, pese a no hallar diferencia en el tiempo de consolidacion entre aquellas con fractura del perone tratadas o no, todos los pacientes con consolidacion viciosa tenian fracturas del perone no tratadas.

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