INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Enfoque terapeutico de las metastasis de neoplasias mielo-linfoproliferativas en la columna vertebral

 

Mauricio Dominguez, Alvaro E. Borri, Pedro L. Bazan, Martin Medina

Unidad de Patología Espinal, Hospital Interzonal General de Agudos "José de San Martín", La Plata, Buenos Aires

Dr. Pedro Luis Bazan . pedroluisbazan@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflicto de intereses.

Recibido el 23-2-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 29-10-2015

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Resumen

Introducción: Las metastasis de tumores mieloproliferativos (leucemia, mieloma multiple y linfoma) son un problema cada vez mas frecuente para el cirujano espinal, debido a la supervivencia mas prolongada de los pacientes, al crecimiento lento de los tumores y una mayor eficacia del tratamiento oncohematologico. En la actualidad, no existe consenso sobre las clasificaciones que permitan establecer un pronostico y un plan terapeutico para el manejo de estas patologias.
Objetivos: Aplicar y evaluar escalas especificas de supervivencia (ECOG y SCMM) y de tratamiento (SINS) para este tipo de metastasis en la columna vertebral.
Materiales y Métodos: Pacientes con diagnostico patologico de metastasis de enfermedades mieloproliferativas en la columna vertebral; se aplicaron las escalas anteriores y, ademas, la escala analogica visual y el indice de Oswestry para cuantificar la evolucion del tratamiento. La muestra consta de cinco pacientes, con un seguimiento minimo de seis meses.
Resultados: Cuatro pacientes tenian mieloma multiple, otro sufria leucemia; dos fueron operados y tres fueron tratados con radioterapia, quimioterapia y corse; los puntajes en la escala analogica visual y el indice de Oswestry mejoraron en todos los pacientes, excepto en uno que murio a los siete dias por una complicacion extrarraquidea.
Conclusión: Las escalas empleadas son de mucha utilidad para la toma de decisiones terapeuticas en este tipo de pacientes, porque son mas especificas para estas metastasis.

Palabras clave: Columna; Leucemia; Mieloma; Linfoma; Escalas.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Therapeutic approach of myeloproliferative metastatic tumor in spine

Introduction: Myeloproliferative metastatic tumors (leukemia, multiple myeloma and lymphoma) are a problem that the spinal surgeon faces increasingly due to the longer survival associated with slower growth rates and improved antitumor treatments. Currently there is no consensus about any classification that allows for establishing a prognosis and a treatment plan for these conditions.
Objectives: To apply and evaluate specific survival scales (ECOG and SCMM) and treatment scales (SINS) for this type of spinal metastases.
Methods: The above mentioned scales, the visual analogue scale, and the Oswestry Index were applied to patients with histologically-confirmed metastatic spine myeloproliferative diseases in order to quantify treatment outcomes. Five patients were included, with a minimum follow-up of 6 months.
Results: Four patients had multiple myeloma and one suffered leukemia; two were operated on and three were treated with radiotherapy, chemotherapy and corset; visual analogue scale score and Oswestry index improved in all patients, except one who died due to an extra-spinal complication at day 7.
Conclusion: These scales are very useful for the therapeutic decision-making in these patients, because they are more specific for these metastases.

Key words: Spine; Leukemia; Myeloma; Lymphoma; Scales.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Los sindromes mieloproliferativos y linfoproliferativos se caracterizan principalmente por la proliferacion cronica de una celula o mas de la sangre, del estroma medular o ganglionar; y engloban tres grupos de neoplasias principales: linfomas, leucemias cronicas y mieloma multiple. Los pacientes con estos tumores tienen una expectativa de vida y un pronostico mejores que aquellos con metastasis de tumores solidos, por su caracter cronico y biologico, ya que son considerados de crecimiento lento,¹ y por los avances en el diagnostico y el tratamiento, sobre todo la radioterapia, pues son las metastasis con mayor sensibilidad a este metodo coadyuvante.² A pesar de esto, la mayoria de las veces no se alcanza un criterio de curacion. La consulta a cirujanos espinales por esta patologia se ha tornado en una practica muy frecuente. Las alternativas terapeuticas utilizadas por los hemato-oncologos pueden ser multiples: radioterapia, quimioterapia, bifosfonatos, corticoides y trasplante de medula osea;^3,4 en la mayoria de los casos, la respuesta terapeutica es buena, incluso si hay una fractura patologica. En la bibliografia, es posible encontrar varias escalas para el pronostico y el tratamiento de los pacientes con metastasis de tumores solidos en la columna y, tambien, se las utiliza para valorar esta patologia (Karnofsky, Tomita, Tokuhashi).^1-5
Entre las alternativas de tratamiento para el cirujano espinal, se describen el uso del corse, las tecnicas de aumento con cemento (vertebroplastia y cifoplastia)^6,7 y la cirugia de liberacion y estabilizacion posterior instrumentada y la radioterapia posoperatoria, que ofrecen resultados mas duraderos.⁸ Esta presentacion tiene como objetivos analizar distintas escalas, relacionarlas con la toma de decisiones terapeuticas y determinar el momento de la cirugia.

Materiales y Métodos

Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de corte, con revision de historias clinicas y estudios por imagenes de pacientes con diagnostico de metastasis de tumores mieloproliferativos a nivel espinal, entre enero de 2013 y enero de 2014. Los criterios de inclusion fueron: 1) pacientes con lesiones vertebrales secundarias a tumores mielo-linfoproliferativos, 2) seis meses de seguimiento, 3) contar con las imagenes de radiografias simples, tomografia espinal y resonancia magnetica, 4) pacientes >18 anos. Los criterios de exclusion fueron: 1) lesiones espinales secundarias a tumores solidos o sin diagnostico histopatologico, 2) lesiones secundarias a osteoporosis o infeccion. Se realizo una encuesta por Internet a 178 cirujanos espinales para averiguar: 1) el porcentaje de pacientes atendidos por esta patologia (Figura 1), 2) en que se basan para decidir el tratamiento y 3) si conocian o utilizaban la escala de supervivencia del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tabla 1).

Figura 1. Respuestas a la pregunta formulada para conocer la experiencia de los encuestados.

Tabla 1. Escala de Supervivencia del ECOG (EE.UU.), validada por la Organizacion Mundial de la Salud

Los pacientes fueron evaluados con la escala analogica visual (EAV) y el Indice de Discapacidad de Oswestry (ODI)9 al ser incluidos en el estudio y, posteriormente, a los 6 meses para cuantificar la mejoria con el tratamiento. Se utilizo el puntaje de prediccion de la supervivencia de pacientes con compresion medular por metastasis de mieloma (Spinal Cord Myeloma Metastasis, SCMM),3 porque es un puntaje basado en un ano de supervivencia minimo, que incluye los siguientes items: 1) escala de supervivencia ECOG, 2) estado ambulatorio antes del tratamiento y 3) presencia o no de otras metastasis oseas; de este modo, se obtuvieron los siguientes valores: a) 19-20 puntos = 49% de supervivencia al ano, b) 21-23 puntos = 74-80% de supervivencia al ano y c) 24 puntos = 93-97% de supervivencia al ano (Tabla 2).

Tabla 2. Escala de Prediccion de la Supervivencia de pacientes con lesiones vertebrales de mieloma (SCMM)

Asimismo, se empleo el Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)10 para determinar el criterio quirurgico (Tabla 3). Durante el periodo senalado, cinco pacientes cumplieron los criterios de inclusion (promedio de la edad: 55.4 anos; tres hombres y dos mujeres) y fueron evaluados con estas escalas a modo de ejemplo.

Tabla 3. Sistema de prediccion de la inestabilidad vertebral por afectacion metastasica

Resultados

De los cinco pacientes incluidos, cuatro tenian mieloma (Figura 2) y uno sufria leucemia, tres con lesiones a nivel toracico, uno a nivel lumbar y el otro presentaba metastasis en multiples niveles. Tres pacientes fueron tratados en forma conservadora (radioterapia, quimioterapia y ortesis) y evolucionaron satisfactoriamente, sus puntajes de la EAV y el ODI mejoraron (Figura 3). Un paciente fue sometido a cirugia de descompresion e instrumentacion posterior, ademas del tratamiento conservador, porque tenia un SINS ≥13; su evolucion fue buena, con mejoria de los puntajes de la EAV y el ODI. A otro paciente con un SINS de 13 y SCMM de 21, se le realizo una cirugia siete meses despues, debido a la mala respuesta al tratamiento farmacologico, murio a los siete dias de la cirugia, sin que esta haya sido un factor determinante de su complicacion extrarraquidea (abdomen agudo perforado) (Figura 4). Hasta la fecha, el seguimiento de estos pacientes es de ocho meses (Tabla 4).

Figura 2. Mujer de 49 anos de edad (paciente 1) con mieloma multiple que compromete el cuerpo vertebral de T9. A. Reconstruccion sagital de la tomografia computarizada que muestra el compromiso de T9. B. Corte axial que revela el compromiso del cuerpo. C. Resonancia magnetica, corte sagital en T2.

Figura 3. Mujer de 51 anos de edad (paciente 4) con mieloma multiple que compromete vertebras. A. Reconstruccion coronal de la tomografia computarizada. B. Reconstruccion sagital de la tomografia computarizada. C. Resonancia magnetica, corte sagital en T1.

Figura 4. Hombre de 57 anos de edad (paciente 5) con mieloma multiple que compromete varias vertebras toracicas. A. Radiografia preoperatoria. B. Resonancia magnetica preoperatoria, corte sagital en T2. C. Radiografia de perfil posoperatoria.

Tabla 4. Resultados

F = sexo femenino, M = sexo masculino, EAV = escala analogica visual.

Todo el grupo estudiado tuvo un puntaje SCMM ≥22, que pronostica mas de un 70% de supervivencia al ano. Actualmente estos pacientes continuan con el tratamiento ambulatorio de base para su patologia y con una calidad de vida aceptable.

Discusión

El aumento en la expectativa de vida de la poblacion en general y los avances en el diagnostico y el tratamiento del cancer determinan que, cada vez mas, el cirujano espinal se enfrente a este tipo de patologias. Los sistemas de clasificacion, en particular, los descritos por Tokuhashi⁵ y Tomita,¹ son los metodos para estimar la esperanza de vida en los pacientes con metastasis vertebral bien establecida. Un gran inconveniente es que el peso relativo de las distintas categorias puede cambiar en diversas poblaciones. Algunos aspectos importantes de la atencion, tales como la respuesta a las terapias anteriores, no son abordados por estos sistemas. La esperanza de vida puede cambiar para ciertos tipos de tumores con el desarrollo de terapias sistemicas, por lo que los sistemas deben ser actualizados continuamente.¹¹
En la bibliografia, hay escalas para el pronostico de la supervivencia y el tratamiento de las metastasis espinales en general, todas basadas en seis meses de supervivencia; ninguna especifica para metastasis de neoplasias mieloproliferativas cronicas. La encuesta realizada a los cirujanos de columna mostro que el cirujano espinal se basa en la experiencia personal y en las escalas generales mencionadas para seleccionar el tratamiento de las metastasis de neoplasias mieloproliferativas (Figura 5). Tambien revelo el desconocimiento de la escala de supervivencia del ECOG y que este tipo de metastasis abarcan aproximadamente el 10% de las metastasis que ellos tratan (Figura 6).

Figura 5. Respuestas a la pregunta formulada para conocer la metodologia de la toma de decisiones terapeuticas.

Figura 6. Respuestas a la pregunta formulada para conocer el grado de conocimiento de la Escala de Supervivencia ECOG.

El comportamiento biologico y la cronicidad de estas neoplasias suponen una problematica diferente de las metastasis de tumores solidos, por lo que creemos que se deben utilizar escalas mas especificas para decidir el tratamiento. El puntaje de prediccion de la supervivencia de pacientes con compresion espinal por mieloma,³ utilizado por los hemato-oncologos para decidir la cantidad de radiacion necesaria, ha sido adaptado, en nuestro Servicio, para el pronostico de la supervivencia de pacientes con metastasis de neoplasias mieloproliferativas en el raquis, porque, a diferencia de las escalas clasicas, nos permite combinar el estado funcional del paciente con el estado ambulatorio despues de la radioterapia con una prediccion de la supervivencia menor o mayor a un ano. Para decidir el tratamiento quirurgico utilizamos el SINS por su buena reproducibilidad interobservador e intraobservador.¹²

Conclusiones

Las escalas utilizadas son mas especificas, aplicables y de ayuda para la toma de decisiones en la atencion de pacientes con compromiso oncohematologico de la columna. Sin embargo, la experiencia del cirujano sigue siendo un atributo importante para decidir el momento del tratamiento quirurgico, pero debe tenerse en cuenta el enfoque multidisciplinario y la participacion activa de los distintos especialistas, como oncologos, hematologos, clinicos etc., es crucial para el abordaje de estos pacientes. Este estudio presenta limitaciones propias por su naturaleza retrospectiva y el bajo numero de casos.

Agradecimientos

A los doctores Juan Pablo Guyot (responsable de investigacion de AOSAR Research) y Asdrubal Falavigna (responsable de investigacion de AOSLA) y, en especial, a la oficina de AOSLA, por la realizacion de la encuesta electronica a socios de AOSpine.

Bibliografía

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