INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Control radiologico en la cirugia de la escoliosis idiopatica del adolescente
Evaluacion del seguimiento posoperatorio

 

Mauricio Tellechea, Federico D. Sartor, Alejandra Francheri Wilson, Mariano Noel, Eduardo Galaretto, Rodrigo Remondino, Carlos Tello, Ernesto Bersusky

Unidad de Patología Espinal, Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires

Dr. Mauricio Tellechea . mauriciotellechea@hotmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflicto de intereses.

Recibido el 29-6-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 23-7-2015

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Resumen

Introducción: En nuestro Centro, es una practica frecuente realizar controles clinicos y radiologicos durante el primer ano posoperatorio de la escoliosis idiopatica del adolescente, habitualmente en el posoperatorio inmediato, a los 3, 6, 9 y 12 meses. Se conoce el impacto negativo de estas radiaciones sobre el cuerpo humano y no hay guias claras sobre cual seria el esquema optimo de seguimiento radiologico.
Materiales y Métodos: Se realizo un estudio retrospectivo de 55 pacientes operados por via posterior con tornillos pediculares, sin sintomas de radiculopatia ni perdida de la correccion clinica. Se analizaron los hallazgos radiologicos durante el primer ano posoperatorio. Se evaluaron las intercurrencias y su impacto en la conducta terapeutica.
Resultados: Media de la edad: 15.1; media del indice de Risser: 3,7 (rango 0-5); porcentaje de pediculos instrumentados en la curva: 81,7%; media de la correccion de la curva principal: 74%; media de los espinogramas posoperatorios de la poblacion 3,7 ± 0,93 (cada espinograma consta de un frente y un perfil). No se modifico la conducta terapeutica sobre la base de los hallazgos radiologicos en ningun paciente.
Conclusión: En los pacientes con diagnostico de escoliosis idiopatica del adolescente operados con tornillos pediculares y sin sintomas de radiculopatia, dolores persistentes ni perdida clinica de la correccion, se podrian reducir los controles radiologicos a tres durante el primer ano posoperatorio.

Palabras clave: Escoliosis idiopática del adolescente; Control radiográfico.

Nivel de Evidencia: III

Abstract

Radiological control in surgery for adolescent idiopathic scoliosis.
Evaluation of post-surgery follow-up

Introduction: In our center, clinical and radiological controls are a common practice in the first year after surgery for adolescent idiopathic scoliosis, usually they are performed at the immediate post-surgery period, and at 3, 6, 9 and 12 months. The negative impact of these radiations on the human body is a well-known consequence and there are not clear clinical guides about what would be the optimal radiological monitoring approach.
Methods: Fifty-five patients with pedicles screws and no symptoms or loss of clinical correction were retrospectively evaluated. Radiological findings in the first year post-surgery were assessed, as well as the intercurrent processes and their impact on the therapeutic behavior.
Results: Mean age: 15.1; mean Risser: 3.7 (range 0-5); percentage of instrumented pedicles: 81.7%; mean correction in the principal curve: 74%; mean X-rays 3.7 ± 0.93 (each X-ray consists of a front and a side face). Clinical behavior was not modified based on the radiological findings in any patient.
Conclusion: In patients with adolescent idiopathic scoliosis who underwent surgery with pedicle screws and without symptoms of radiculopathy, persistent pain or loss of clinical correction, the X-ray controls could be reduced to three in the first year after surgery.

Key words: Adolescent idiopathic scoliosis; Radiological control.

Level of Evidence: III

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Introducción

Durante el posoperatorio de las escoliosis idiopaticas del adolescente (EIA), se efectuan periodicamente controles radiologicos. Los objetivos de las imagenes son: medir la correccion y su mantenimiento, la ubicacion de los implantes, el comportamiento de las zonas adyacentes, los balances globales e identificar eventuales complicaciones en forma precoz. Es incierto establecer cual deberia ser la frecuencia de estos controles. Historicamente, durante el primer ano despues de la cirugia, se realizaban en el posoperatorio inmediato, al alta, luego, al mes, a los 3, 6, 9 y 12 meses. Es probable que esa frecuencia fuera necesaria con los primeros sistemas de instrumentacion, dada su escasa estabilidad intrinseca. El advenimiento de sistemas mas estables (con escasa perdida de correccion) y el desarrollo de nuevas tecnicas para corregir deformidades tornan cuestionable si se requieren multiples examenes. Por otra parte, el tipo de radiacion utilizado en las radiografias es potencialmente nocivo para el cuerpo humano, sobre todo por la relacion entre la radiacion y las mutaciones del ADN que serian factores predisponentes para la aparicion de tumores.^1,2 En 2010, se publico un estudio sobre la mortalidad por cancer de mama en mujeres expuestas a estudios radiologicos por escoliosis, y se alertaba sobre el potencial impacto negativo de la exposicion a estas radiaciones.³
El objetivo de este trabajo es analizar un grupo de pacientes con diagnostico de EIA, operados en nuestro Servicio, a quienes se les realizo una instrumentacion segmentaria con tornillos pediculares, y evaluar cual es el papel de los controles radiologicos en cuanto a la toma de decisiones medicas durante el primer ano posoperatorio y, tambien, tratar de poder llegar a una recomendacion de seguimiento radiologico durante el primer ano.

Materiales y Métodos

Se llevo a cabo un estudio retrospectivo sobre casos de EIA operados en el Servicio, entre enero de 2008 y marzo de 2009. Criterios de inclusion:
1. Diagnostico de EIA
2. Edad al momento de la cirugia: 10-18 anos
3. Sexo masculino y sexo femenino
4. Curvas de valor angular ≤80°
5. Cirugias sin resecciones vertebrales, excepto osteotomia tipo Ponte o Smith-Petersen
6. Clinicamente sin dolores atribuibles a los implantes, sin dolores axiales progresivos, sin descompensacion clinica de tronco en el posoperatorio.
7. Todos los tipos de curva segun la clasificacion de Lenke⁴
8. Todos los grados de madurez esqueletica evaluados segun la escala de Risser
9. Instrumentacion solo con tornillos pediculares
10. Cirugia por via posterior
11. Todos los controles radiologicos efectuados durante el primer ano posoperatorio

Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusion, durante el periodo mencionado, fueron seleccionados para el analisis. Se evaluaron la edad, el sexo, el indice de Risser, la menarca, el tipo de curva, los examenes del posoperatorio (cada estudio consta de un espinograma de frente y de perfil). Las medidas radiologicas se obtuvieron de las radiografias preoperatorias y de los sucesivos controles durante el primer ano, segun el metodo de Cobb. Se analizo la poblacion, en forma descriptiva, como porcentajes para las variables categoricas y como media, rango y desviacion estandar para las variables continuas. Se interpreto como intercurrencias a los acontecimientos inesperados en el posoperatorio que requiriesen algun cambio de conducta terapeutica (quirurgica o no), como perdida de correccion >10°, rotura de implantes, extrusion de implantes, cifosis de union o fenomeno de incorporacion de vertebras (adding-on).

Resultados

En la Tabla 1, se muestran los datos de la poblacion analizada. La cantidad de pacientes incluidos en el estudio fue de 55 (46 ninas [83%] y 9 ninos [17%]). La media de la edad fue de 15 + 1 (valores expresados en anos + meses), con un rango de 11 + 7-18 + 7. El numero de casos segun la clasificacion de Lenke fue: 21 pacientes con Lenke de tipo 1; 7, de tipo 2; 9, de tipo 3; 12, de tipo 5; y 6, de tipo 6. La media del indice de Risser fue de 3,7 (rango de 0 a 5). La media de la densidad de implantes colocados (calculada segun la formula: numero de tornillos colocados/ numero de pediculos en la curva por instrumentar x100) fue del 81,7% (rango del 61% al 100%). El promedio del valor angular de la curva principal fue de 60,1° en el preoperatorio y de 15,73o en el posoperatorio, con una correccion del 74% en la curva principal. El numero de radiografias en el primer ano tuvo una media de 3,7 ± 0,93 por paciente. Todos tenian una radiografia posoperatoria y una a los 12 meses, con controles intermedios dispares para la poblacion.

Tabla 1. Descripcion de poblacion estudiada

F = femenino; M = masculino; posop. = posoperatorio; VA preq. = valor angular prequirurgico; VA posop. = valor angular posquirurgico

Ningun paciente fue operado nuevamente por hallazgos radiologicos, ni se instituyo algun tipo de tratamiento sobre la base de dichos estudios (restriccion de actividad fisica, uso de corse). En la Tabla 2, se resumen los datos obtenidos de la poblacion estudiada.

Tabla 2. Poblacion estudiada

VA = valor angular

Discusión

Los controles posoperatorios en la cirugia de las escoliosis se efectuan, en general, por multiples objetivos: observar la correccion obtenida, documentar la posicion de los implantes, observar la eventual correccion espontanea de los segmentos no operados, evaluar el balance global, objetivar si los implantes no presentan alteraciones, ir midiendo las eventuales perdidas de correccion y hasta el estado de la artrodesis. Estos objetivos han variado a traves del tiempo y es notorio que alguno de ellos solo sirve para determinadas etapas. En multiples estudios sobre el examen radiologico posoperatorio, se analizo su precision respecto de la evaluacion de los tornillos pediculares,^5-8 por lo cual, podemos aceptar como necesario un primer espinograma para identificar una eventual mala posicion de los implantes. La pregunta es cuan periodicos deberian ser a partir de alli los controles radiologicos durante el primer ano posoperatorio y cual es su importancia en relacion con la toma de conductas medicas.
En varios trabajos,^9-11 se evaluo la perdida de correccion durante los dos anos posteriores a la cirugia por escoliosis, tanto en cirugias con instrumentaciones segmentarias, ya sea construcciones hibridas (ganchos y tornillos pediculares) o con tornillos pediculares, y no se hallaron perdidas significativas en la correccion alcanzada durante la cirugia, por lo que esto tampoco justificaria el seguimiento radiologico estricto durante el primer ano despues de la intervencion. En cuanto a la identificacion de la fusion mediante radiografias, tambien se ha estudiado en artrodesis lumbares, y se llego a la conclusion de que las radiografias tienen una baja sensibilidad y especificidad para mostrar la fusion osea cuando se las compara con la exploracion directa y la tomografia computarizada,^12,13 por lo que tampoco encontrariamos una justificacion del seguimiento radiologico durante el primer ano con el fin de identificar la fusion de la curva instrumentada. En la bibliografia, no hemos encontrado muchas publicaciones sobre el tema que estamos estudiando, solamente dos trabajos que hacen referencia al seguimiento radiologico durante los primeros anos posteriores a la cirugia de escoliosis y artrodesis lumbar. En uno de estos articulos, Vila-Casademunt y cols.¹⁴ llevaron a cabo un analisis retrospectivo de un grupo de pacientes con diagnostico de EIA sometidos a artrodesis instrumentada por via posterior y concluyeron en que la incidencia de complicaciones relacionada con la instrumentacion es muy baja y que se deberia prestar especial atencion a aquellos pacientes con inmadurez esqueletica (Risser <2), a quienes presentan perdida clinica de correccion y aquellos en los que la fundacion proximal de la construccion es con ganchos. Cuestionan la necesidad de los controles radiologicos durante los dos primeros anos posoperatorios de la EIA, pero no hacen una recomendacion sobre su frecuencia. Una diferencia importante entre nuestro grupo y el de estos autores es el tipo de implantes utilizados, ya que, en nuestro analisis, solo incluimos cirugias con tornillos pediculares y, en el trabajo de Vila-Casademunt y cols., mas del 70% de los pacientes tenia ganchos en la fundacion proximal, por lo que podemos inferir que las complicaciones en este estudio podrian estar relacionadas con un tipo de construccion menos solida que los tornillos pediculares. Un hallazgo importante de estos autores es que los pacientes con deformidad clinica progresiva tenian un hallazgo radiologico que les llevaba a tomar una conducta, hecho este que nos parece relevante y resalta la importancia del examen clinico dentro del control posoperatorio de la EIA.
Romero y cols.¹⁵ analizan, en forma retrospectiva, a 202 pacientes durante el primer ano posterior de la artrodesis lumbar y, de la misma forma, cuestionan la necesidad de las radiografias en cada control, ya que, en los distintos grupos analizados, llegan a la conclusion de que, en los pacientes que evolucionaban clinicamente sin sintomas, no cambiaba la conducta medica independientemente de las imagenes radiologicas y solo eran sometidos a estudios innecesarios, y el grupo de pacientes con evolucion clinica desfavorable fue el que requirio algun tipo de intervencion medica independiente de los controles radiologicos. Pensamos que un punto importante de nuestro trabajo es el hecho de analizar una poblacion, con deformidad y correccion, a la que se le ha realizado una artrodesis solamente con tornillos pediculares. Tambien, creemos que la ausencia de intercurrencias en este grupo (pese a la variedad etaria y de madurez esqueletica importante) se relaciona con la mayor capacidad de estos implantes para lograr mejores correcciones que otros sistemas, asi como tambien para mantener dicha correccion en el tiempo con perdidas minimas (<5°). Un hallazgo casual fue la inconsistencia en los controles posoperatorios segun nuestro esquema inicial (6 espinogramas durante el primer ano), lo que dio como resultado un promedio de 3,7 estudios por ano; esto nos llevo a plantear que, si en esta poblacion no hubo cambios en cuanto a la conducta medica sobre la base de los estudios, no se justificaria realizar mas de estos 3,7 espinogramas durante el primer ano posoperatorio en poblaciones similares.
Consideramos que, con los nuevos implantes y sistemas para la correccion de la EIA, no se justificarian los espinogramas periodicos frecuentes en el posoperatorio y proponemos que, en pacientes operados con tornillos pediculares que evolucionan clinicamente sin sintomas, sin deficit neurologico, dolores neuropaticos ni descompensacion clinica del tronco, el esquema de seguimiento radiologico deberia minimizarse a un espinograma inmediato con el paciente de pie, a fin de evaluar la posicion de los implantes y la correccion de la curva instrumentada; otro a los 3 meses para evaluar la curva instrumentada y el comportamiento de la(s) curva(s) compensatorias y el siguiente, al ano de la cirugia, para evaluar el balance global a largo plazo.

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