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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

On-line version ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.81 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires May 2016

 

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tratamiento de la inestabilidad femoropatelar objetiva

 

Federico Alfano

Hospital Español de Buenos Aires

Dr. Federico Alfano . drfedericoalfano@gmail.com

Conflicto de intereses: El autor no declara conflicto de intereses.

Recibido el 2-11-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 13-4-2015


Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio es presentar los diferentes procedimientos quirurgicos en el tratamiento de las inestabilidades femoropatelares objetivas, como la osteotomia de la tuberosidad tibial anterior y la trocleoplastia femoral.
Materiales y Métodos: Se analizo el Indice de Caton-Deschamps para evaluar la altura rotuliana, la distancia desde la tuberosidad tibial anterior hasta la troclea femoral en la tomografia computarizada, en el plano axial, y los morfotipos troclear y rotuliano. Se incluyeron 11 pacientes (11 rodillas) tratados por inestabilidad femoropatelar objetiva y documentada.
Resultados: Los resultados fueron satisfactorios tanto con la transferencia de la tuberosidad tibial anterior como con la trocleoplastia. En ambos procedimientos, se realizo una reconstruccion del ligamento femoropatelar medial. La recurrencia de la inestabilidad es muy rara despues de estos procedimientos y es mas probable que sea secundaria a anomalias asociadas no diagnosticadas.
Conclusión: Se requiere una planificacion preoperatoria precisa para determinar la altura rotuliana, la ubicacion de la tuberosidad tibial anterior, y los morfotipos troclear y rotuliano para lograr resultados satisfactorios. De todas formas y, como cualquier procedimiento quirurgico, tanto las osteotomias de la tuberosidad tibial anterior, como la trocleoplastia pueden causar complicaciones.

Palabras clave: Inestabilidad femoropatelar; Trocleoplastia; Osteotomía de la tuberosidad tibial.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Treatment of objective patellofemoral instability

Introduction: The aim of this study is to show the different surgical procedures for treating the objective patellar instability, including the different tibial tubercle osteotomies and the sulcus deepening trochleoplasty.
Methods: This study analyzed the Caton-Deschamps index used for assessment of patellar height, the distance from the tibial tubercle to the troclear groove on CT scan in the axial view, and the different trochlear and patellar morphotypes. We included 11 knees (11 patients) treated due to an objective and documented patellofemoral instability.
Results: We obtained good results with both the transfer of the tibial tuberosity and the trochleoplasty. A reconstruction of the medial patellofemoral ligament was performed in both procedures. Recurrence of instability is very rare after these procedures and this is more likely to result from missed associated abnormalities.
Conclusion: Accurate preoperative planning of the patellar height and determining the location of the tibial tubercle and the trochlear and patellar morphotypes for satisfactory results are required. However, as with any surgical procedure, both tibial tubercle osteotomy and the sulcus deepening trochleoplasty are susceptible of complications.

Key words: Objective patellofemoral instability; Trochleoplasty; Tibial tubercle osteotomy.

Level of Evidence: IV


 

Introducción

La articulacion femoropatelar tiene un bajo grado de congruencia. Su estabilidad estatica depende de la forma de la troclea y la rotula, mientras que su estabilidad dinamica queda supeditada a los musculos y ligamentos circundantes. Por lo tanto, las distintas displasias de la articulacion femoropatelar pueden provocar luxaciones recidivantes de la rotula, que pueden ser invalidantes o, al menos, limitantes para el paciente. A su vez, la luxacion recidivante de la rotula puede mostrar signos radiologicos, como la displasia troclear que, efectivamente, se evidencia con el "signo del cruce" descrito por Henry Dejour1,2 e, incluso, en los cortes axiales de la tomografia computarizada, ambos elementos radiologicos son complementarios entre si. Por otro lado, la rotula alta se valora en la vista sagital de la rodilla y se la considera en presencia de un indice de Caton- Deschamps3,4 ≥1,2. Igualmente, una distancia aumentada desde la tuberosidad tibial anterior hasta el surco troclear (TT-ST) en el plano axial de la tomografia computarizada (Goutallier y Bernageau)5,6 con un valor >15 mm en extension completa se considera un factor de riesgo para la luxacion recidivante de la rotula. El procedimiento quirurgico mas comun para tratar las luxaciones recidivantes es la osteotomia de la tuberosidad tibial, que se indica ante una rotula alta o una distancia TT-ST aumentada. En este caso, el procedimiento de Roux-Elmslie-Trillat7-9 es de preferencia, se trata de una osteotomia completa o incompleta, segun si la rotula es alta o no.
Las trocleas displasicas son poco profundas, planas o convexas. Es facil considerar y definir su anormalidad en terminos de funcion o desviacion de la normalidad habitual. Estos morfotipos displasicos no son eficaces en la contencion rotuliana. Esto tambien impone un tratamiento "a la carta" y la trocleoplastia de Masse10 modificada por Dejour es el procedimiento de eleccion. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de la osteotomia y la transferencia de la tuberosidad tibial anterior y de la trocleoplastia femoral, segun el caso, ambos procedimientos asociados a la reconstruccion del ligamento femoropatelar medial (LFPM) en una serie de pacientes intervenidos con luxacion recidivante de la rotula sin respuesta al tratamiento conservador.

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo que incluyo a pacientes tratados por luxacion rotuliana recidivante entre junio de 2011 y septiembre de 2013. Este estudio fue aprobado por el Comite de Etica de nuestra institucion. Los criterios de inclusion fueron: pacientes de entre 15 y 40 anos, con mas de tres episodios documentados de luxacion rotuliana secundaria a un alto grado de displasia troclear (segun la clasificacion de Dejour), una rotula alta o una distancia TT-ST aumentada. Los criterios de exclusion fueron: cirugia previa del aparato extensor de la rodilla, fisis abiertas, dano condral u osteocondral rotuliano establecido e inestabilidades femoropatelares potenciales (sin luxacion documentada u objetivable).

Evaluación de la altura de la rótula
En nuestra opinion, el metodo diagnostico mas preciso es el indice de Caton-Deschamps (con la rodilla a 30° de flexion), porque se basa en una relacion de puntos anatomicos facilmente identificables y reproducibles, y es posible determinar la altura rotuliana, independientemente del tamano de la rotula y del morfotipo troclear. Fue descrita, por primera vez, por J. Caton, en 1976, esta relacion se modifico en 1982 y, en la actualidad, se la conoce como Indice de Caton-Deschamps.3,4 La medicion consiste en el trazado de la distancia entre el polo inferior de la superficie articular de la rotula y el angulo anterosuperior de la tibia en la radiografia simple con proyeccion de perfil estricto y la longitud de la superficie articular de la rotula. Cuando la relacion es ≥1,2 se define como rotula alta y cuando es ≤0,6 es una rotula infera (Figura 1).


Figura 1. A.
Situacion preoperatoria en una paciente de 17 anos. B. Altura rotuliana corregida posoperatoria.

Distancia TT- ST
Esta medida se obtuvo mediante la superposicion de la seccion que represente mejor la troclea y la seccion mas proximal que pasa a traves de la tuberosidad tibial anterior (Figura 2). Se trazan dos lineas, una a partir de la parte inferior de la troclea femoral y otra a traves del centro de la tuberosidad tibial anterior, ambas perpendiculares a la linea condilea posterior. Esta distancia se midio en milimetros (mm), y una distancia >20 mm se considero para trasladar la tuberosidad tibial anterior en una direccion latero- medial, hasta llevar esa distancia a un valor <15 mm.


Figura 2.
Paciente de 25 anos. A. Tuberosidad tibial-surco troclear preoperatorio. B. Tuberosidad tibial-surco troclear luego de la osteotomia de la tuberosidad tibial anterior y la reconstruccion de ligamento femoropatelar medial. C. Radiografia posoperatoria.

Displasia troclear
Se evalua combinando una serie de cortes tomograficos axiales de la troclea femoral y mediante un perfil estricto de rodilla (existe una perfecta superposicion de ambos condilos femorales en su region posterior). En la radiografia simple, se valora el contorno de las facetas, y posterior a ellas, la linea que representa la parte mas profunda del surco troclear. En las proyecciones de perfil, la displasia troclear se define con el "signo del cruce" de Dejour, donde la linea radiografica de la troclea cruza o se superpone a la proyeccion de ambos condilos femorales. El "signo del cruce" representa la ubicacion exacta en la que el punto mas profundo de la troclea femoral alcanza la misma altura que la de los condilos femorales, lo que significa que la troclea sehace plana o hasta incluso convexa (representado con una saliente) en esta ubicacion exacta. La imagen del doble contorno representa la hipoplasia de la faceta medial, es posterior y menor que la faceta lateral en esta proyeccion. Con estos criterios, y utilizando los cortes tomograficos axiales, se puede clasificar a la displasia troclear en cuatro tipos: tipo A (la troclea es menos profunda que lo normal, pero aun simetrica y concava. Presenta el signo del cruce), tipo B (la troclea es plana o convexa. Presenta una saliente troclear), tipo C (signo del doble contorno en la proyeccion lateral de la radiografia simple. La faceta lateral es convexa en la tomografia axial) y tipo D (combina todos los signos anteriores) (Figura 3).


Figura 3.
Clasificacion de la displasia troclear.

Procedimientos para la luxación recidivante de la rótula
Osteotomía y transposición de la tuberosidad
tibial anterior
Este procedimiento implica la transposicion de la tuberosidad tibial anterior con su insercion del tendon rotuliano a fin de realinear el mecanismo extensor de la rodilla (corrigiendo la distancia TT-ST) o corrigiendo la altura rotuliana. Mediante un abordaje anterior a la tuberosidad tibial anterior, se libera el retinaculo lateral, seguido de una dieresis instrumentada delicada del tejido blando medial para obtener una exposicion completa de la tuberosidad tibial. Tras la identificacion del tendon rotuliano, se efectua una osteotomia dejando una pastilla de 6 cm para realizar la transposicion segun la planificacion correspondiente acorde a la tecnica de Dejour.11 La transposicion latero-medial pura de la tuberosidad tibial esta indicada para distancias TT-ST aumentadas >15-20 mm sin una rotula alta. Se estabiliza dicha transposicion con dos tornillos de 4,5 mm de diametro y se sutura el periostio lateral al fragmento de hueso previamente osteotomizado (Figura 4). El procedimiento se completa con una reconstruccion del LFPM utilizando un injerto de tendon semitendinoso, el cual se tuneliza a traves de la rotula y se fija en el punto de isometria femoral,12 segun Schottle, y una plastica del vasto oblicuo medial (plastica de Insall-modificada). Desde el posoperatorio inmediato, se restringe la flexion de la rodilla por seis semanas utilizando una ferula larga de miembro inferior. El paciente puede deambular con carga completa desde el primer dia posoperatorio.


Figura 4. A.
Tornillo interferencial que estabiliza la reconstruccion del ligamento femoropatelar medial con injerto autologo de tendon semitendinoso. B. Imagen intraoperatoria del injerto de semitendinoso que atraviesa el borde rotuliano medial a traves de tuneles transoseos.

Trocleoplastia
Las indicaciones para este procedimiento son especificas: displasia troclear de alto grado (especialmente el morfotipo B y D) con inestabilidad rotuliana sin artrosis femoropatelar o en fisis abiertas, ambos casos son una contraindicacion establecida. Se efectua una incision recta longitudinal en la cara anterior de la rodilla desde el margen superior de la rotula hasta la articulacion femorotibial con la rodilla a 90° de flexion. Luego, la rodilla se coloca en extension y se realiza una artrotomia siguiendo las fibras del vasto oblicuo medial, exponiendo 1-2 cm el borde medial de la rotula. La rotula es evertida para inspeccionar posibles lesiones osteocondrales tanto femorales como rotulianas y, luego, se retrae lateralmente, exponiendo y reconociendo el morfotipo troclear por tratar. Con el principal objetivo de disminuir la prominencia troclear y crear un nuevo surco de profundidad y vertientes anatomicos, se realiza la trocleoplastia planificada (Figura 5). El procedimiento se completa con una reconstruccion del LFPM mediante un injerto de tendon semitendinoso, el cual se tuneliza a traves de la rotula y se fija en el punto de isometria femoral.12


Figura 5. A.
Imagen intraoperatoria de una paciente de 37 anos antes de la trocleoplastia. B. Imagen luego de la trocleoplastia.

En el posoperatorio, no se restringe la flexo-extension y se permite la deambulacion con carga completa desde el primer dia posoperatorio.

Análisis estadístico
Las diferencias entre los valores medios preoperatorios y posoperatorios se compararon mediante una prueba t apareada. Se considero un valor p <0,05 estadisticamente significativo.

Resultados

Se estudiaron, en forma retrospectiva, 11 pacientes (11 rodillas). Ninguno fue sometido a cirugia en su rodilla contralateral, debido a ausencia de inestabilidad objetiva o potencial (no documentada). Nueve (81%, IC 47-96%) de las cirugias se realizaron en la extremidad dominante. Todos los pacientes presentaban signo de aprehension positivo preoperatorio (100%, IC 71-100%). La edad promedio fue de 25.2 anos (rango de 16 a 37) en el momento de la cirugia, con una relacion mujer:varon de 0,83 (5 mujeres, 6 hombres). La edad promedio cuando ocurrio el primer episodio de luxacion rotuliana fue a los 14.4 anos (rango de 11 a 16). El promedio de anos desde el primer episodio hasta la cirugia fue de 10.8 anos (rango de 2 a 22). El promedio de episodios de luxaciones hasta la cirugia fue de 9.1 veces (rango de 7 a 30). El seguimiento se prolongo un ano, y ningun paciente se perdio durante el seguimiento. El 36% (IC 10-70%) (n = 4) tenia antecedentes familiares positivos de luxaciones rotulianas recurrentes. Ocho casos fueron resueltos con osteotomia y transposicion de la tuberosidad tibial anterior y tres casos, con trocleoplastia femoral. A ambos procedimientos se les agrego la reconstruccion del LFPM con tendon del musculo semitendinoso autologo.
El promedio del angulo del surco troclear se modifico en los tres casos tratados mediante la trocleoplastia. Dicho angulo se modifico de 158° ± 19 a 140° ± 6° despues del procedimiento (valor normal 137° ± 6°). En estos pacientes (a quienes no se les efectuo una osteotomia de la tuberosidad tibial anterior), el promedio de la distancia TT-ST disminuyo de 19 mm (rango de 13 a 27) a 11 mm (rango de 8 a 17) luego de la trocleoplastia. Por otro lado, en los pacientes sometidos a la transposicion distal o medial de la tuberosidad mediante una osteotomia, el promedio de la distancia TT-ST cambio de 22,8 mm (rango de 20 a 26) a 11,3 mm (rango de 6 a 24) despues del procedimiento (p <0,05). En ambos grupos, la media de la bascula rotuliana disminuyo significativamente de 39o a 22o (p <0,05).
Al ano de seguimiento, no se habian producido episodios de luxacion rotuliana, el signo de aprehension se mantuvo positivo en el 18,1% de los casos (n = 2). El tracking patelofemoral fue normal en todos los pacientes. El puntaje preoperatorio del International Knee Documentation Committee fue de 27,8 (rango de 24 a 31) y el puntaje posoperatorio fue de 94,9 (rango de 69 a 100) (p <0,01). No hubo ningun caso de condrolisis en el grupo de la trocleoplastia. Todos los pacientes (90%, IC 58-99%), excepto uno, manifestaron estar satisfechos con los resultados de sus cirugias. El caso mencionado, a quien se le realizo una osteotomia y transposicion de la tuberosidad tibial anterior, evoluciono hacia una artritis septica en el posoperatorio inmediato que requirio dos artrotomias y limpieza quirurgica seguidas de dos semanas de antibiotico por via parenteral, durante la hospitalizacion. Superada la complicacion inicial, progreso hacia la rigidez articular y requirio dos movilizaciones bajo anestesia; esta fue la unica complicacion importante registrada durante el periodo del estudio. De todas formas, fue posible conservar el material de osteosintesis y la reconstruccion del LFPM.

Discusión

Los resultados a mediano plazo de estos procedimientos mostraron la correccion satisfactoria de la estabilidad de la rotula, los hallazgos radiologicos de la displasia troclear mejoraron, los puntajes funcionales aumentaron y, en terminos generales, se evidencio satisfaccion por parte de los pacientes. Si bien el objetivo de la trocleoplastia es devolverle a la troclea su morfotipo normal, la inestabilidad de la rotula tambien puede ser secundaria a factores coexistentes que deben abordarse, como la altura rotuliana o la distancia TT-ST, y su tratamiento casi siempre requiere de un procedimiento de partes blandas combinado, como la reconstruccion del LFPM.13-15 Esto se debe a que la estabilidad de la rotula durante la flexion temprana se logra mediante el correcto funcionamiento del LFPM que es tensionado durante la extension completa de la rodilla. A su vez, actua como un estabilizador durante la flexion temprana (15-20°).

Conclusiones

Consideramos que la rotura del LFPM es la consecuencia de una traslacion rotuliana lateral patologica secundaria a anomalias oseas subyacentes. Esta es la razon por la cual, si bien el LFPM tiene un papel fundamental en la estabilidad de la rotula, su reconstruccion aislada no debe ser considerada como la resolucion de la causa subyacente, sino todo lo contrario. En el caso de un morfotipo troclear convexo, hay una prominencia situada donde deberia haber un surco. Esta prominencia esta presente en el morfotipo tipos B y D (displasia de alto grado) de la clasificacion de Dejour, donde se invierte la polaridad del surco troclear. En este escenario de alto grado de displasia troclear, si la luxacion rotuliana se aborda sin tener en cuenta la displasia femoral, y solo se reconstruye el LFPM, la rotula obtendra una firme estabilizacion medial mediante partes blandas, pero tendra una bascula medial paradojica y, en el corto plazo, presentara una lesion del cartilago articular o deterioro de las partes blandas reconstruidas.
Por otro lado, la trocleoplastia luego de otro procedimiento de estabilizacion femoropatelar en los casos de displasia troclear de alto grado no logra resultados tan favorables como la trocleoplastia realizada en primera instancia,16-18 por lo que recomendamos corregir las anomalias oseas a demanda y sin forzar indicaciones. Por ultimo, este perfil de tratamiento "a la carta" incluye procedimientos tecnicamente exigentes con indicaciones precisas. Tiene la ventaja de abordar efectivamente una de las patologias mas complejas de la rodilla, pero, como cualquier procedimiento quirurgico, las complicaciones son un desenlace posible.

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