INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tecnica de Bristow-Latarjet en la inestabilidad glenohumeral anterior

 

Isidro Jimenez, Alberto Marcos-Garcia, Jonathan Caballero, Gustavo Muratore Moreno, Jose Medina

Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España

Dr. Isidro Jimenez . isidro_jimenez@hotmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflicto de intereses.

Recibido el 5-9-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 22-11-2015

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Resumen

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos a mediano plazo en los pacientes operados con la tecnica de Bristow-Latarjet, segun el valor del ISIS preoperatorio.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de 33 pacientes intervenidos entre 2005 y 2012; media de la edad: 33 anos (rango 21-68); media del seguimiento 6 anos (rango 2-9). Se recogieron los resultados de las escalas de Rowe y Constant, el cuestionario DASH y una encuesta de valoracion subjetiva del resultado por parte de cada paciente.
Resultados: No hubo recidivas. Los puntajes medios posoperatorios fueron 74,6 (rango 15-100) en la escala de Rowe y 70 (rango 32-98) en la escala de Constant. En el cuestionario DASH, el valor promedio fue 22,9 (rango 0-73). El 79% de los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado. En un paciente, se produjo la migracion del tornillo, sin sintomas. No se identificaron otras complicaciones.
Conclusiones: Consideramos, como esta reflejado en la literatura, que la tecnica de Bristow-Latarjet para tratar la inestabilidad glenohumeral anterior es una tecnica fiable, y con una tasa de recidivas baja, por lo que debe emplearse como cirugia de eleccion en determinados casos. Para ello, creemos que la valoracion preoperatoria con la escala ISIS es una buena guia a la hora de indicar el tipo de cirugia.

Palabras clave: Bristow; Flenohumeral; Hombro; Inestabilidad; ISIS; Latarjet.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Bristow-Latarjet technique in the treatment of anterior shoulder instability

Objective: To analyze medium-term results in patients who underwent an open Bristow-Latarjet surgery considering the preoperative ISIS value.
Methods: Retrospective study of 33 patients operated on between 2005 and 2012; average age: 33 years (range 21-68), median follow-up: 6 years (range 2-9). Results from Rowe and Constant scores, DASH questionnaire were registered and a subjective assessment of the result by each patient was also used.
Results: No recurrence was reported. Mean Rowe score was 74.6 (range 15-100) and mean Constant score was 70 (range 32-98). The DASH questionnaire showed a mean value of 22.9 (range 0-73). Seventy-nine percent of patients were satisfied with the results. The migration of a screw occurred in one patient. There were no complications.
Conclusions: We believe that Bristow-Latarjet technique is a reliable option, with few complications and a low recurrence rate to treat chronic shoulder instability as reported in literature. Therefore, we believe that it should be used as primary surgery in some cases and the preoperative ISIS scale is an excellent and simple guide to correctly select the surgical technique for each patient.

Key words: Bristow; Glenohumeral; Shoulder; Instability; ISIS; Latarjet.

Level of Evidence: IV

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Introducción

La articulacion glenohumeral es la articulacion que mayor movilidad presenta en el ser humano y este amplio rango de movimiento unido a la escasa congruencia osea le confiere mayor susceptibilidad para la luxacion.1 La luxacion anterointerna es el tipo mas frecuente y representa el 11% de todos los traumatismos en el hombro a cualquier edad.² La inestabilidad glenohumeral anterior cronica es un problema frecuente tanto en la poblacion general, como en atletas y el principal objetivo terapeutico es conseguir el menor numero de recidivas, la menor cantidad de complicaciones y que la tecnica sea reproducible.^1,2 Para ello se han descrito multitud de tecnicas quirurgicas, todas ellas con ventajas y desventajas en cuanto a la estabilidad que proporcionan, la tasa de recidivas y complicaciones, y el resultado funcional.
Nuestro objetivo principal fue analizar los resultados clinicos obtenidos a mediano plazo en los pacientes que habiamos operado mediante la tecnica de Bristow-Latarjet. Ademas, como objetivo secundario, realizamos un analisis de los resultados teniendo en cuenta el valor del Instability Severity Index Score (ISIS),³ de forma prospectiva, en los pacientes intervenidos despues de 2008 y, de manera retrospectiva, en los operados antes de esa fecha.

Materiales y Métodos

Se llevo a cabo un estudio retrospectivo de 33 pacientes con diagnostico de inestabilidad glenohumeral anterior cronica, operados en nuestro Centro, segun la tecnica de Bristow-Latarjet,⁴ entre mayo de 2005 y mayo de 2012. Los pacientes eran 28 hombres y cinco mujeres, con una media de la edad de 33 anos (rango de 21 a 68) en el momento de la cirugia. El brazo operado fue el derecho en todos los casos, era el brazo dominante en el 78,8% de los pacientes. Se dividio a los pacientes en tres categorias en funcion de la exigencia fisica del trabajo que realizaban antes de la cirugia: pesado (construccion, agricultura, marinero) (30,3%), semipesado (conductor, empleada de hogar, recepcionista, camarero) (48,5%) y ligero (administrativo, docente, estudiante) (21,2%). El 78,8% de la muestra (26 pacientes) realizaba actividades deportivas recreativas que implicaban al brazo intervenido, aunque ninguno de ellos era deportista de competicion. La primera luxacion fue traumatica en 30 pacientes (90,9%) y atraumatica en los tres pacientes restantes (9,1%); la reduccion fue hospitalaria en 19 casos (57,6%) y autorreduccion en 14 casos (42,4%). El numero medio de luxaciones anteriores a la cirugia, segun los pacientes, era de 15 (rango de 5 a 100), aunque uno de ellos comunico 50 episodios y otro, 100, estas cifras probablemente eran irreales y se podrian atribuir a subluxaciones mas que a verdaderas luxaciones glenohumerales.

 

Dos pacientes (6%) presentaban hiperlaxitud clinica diagnosticada mediante los criterios de Beighton.5 Se evaluo el puntaje ISIS3 (Tabla 1) retrospectivamente en los pacientes intervenidos antes de 2008 y antes de la cirugia en aquellos intervenidos despues de la publicacion del estudio. La cirugia se indico en los pacientes que habian sufrido una recidiva tras un procedimiento de partes blandas (8 casos) y en quienes tenian un valor en la escala ISIS de 4 o mas (25 casos). La intervencion se llevo a cabo bajo anestesia general, con el paciente en posicion de silla de playa y abordaje deltopectoral. Se realizo la osteotomia de la apofisis coracoides y se presto especial atencion a la preparacion de la cara posterior del injerto para tratar de favorecer la integracion osea. El abordaje a la glena se efectuo mediante diseccion horizontal del subescapular separando las fibras como recomienda Walch,1,6 ya que, al evitar desinserciones tendinosas, es posible la rehabilitacion precoz, disminuir las secuelas funcionales y la atrofia muscular.7 Se situo el injerto en su posicion final y se fijo con un tornillo (22 pacientes, 66,7%) o dos tornillos (11 pacientes, 33,3%) de 4,5 mm de tipo maleolar con arandela, segun el tamano de la coracoides (Figura 1).

Tabla 1. Puntaje ISIS³

*En la radiografia anteroposterior hombro.

Figura 1. Tecnica quirurgica: abordaje deltopectoral, identificacion del tendon conjunto, osteotomia y cruentacion de la cara posterior del injerto y su fijacion a la glena. Control radiografico posoperatorio.

Tras la cirugia se mantuvo a los pacientes con un cabestrillo durante un tiempo variable en funcion del dolor a la movilizacion, la media fue de cinco semanas (rango de 4 a 6). Despues del periodo de inmovilizacion, los pacientes comenzaron la reeducacion siguiendo un protocolo controlado por el Servicio de Rehabilitacion, con una duracion media de nueve semanas (rango de 2 a 30), aunque siete de ellos no precisaron tratamiento rehabilitador por su rapida recuperacion funcional. La media de seguimiento fue de seis anos (rango de 2 a 9).
Se definio a la recidiva como luxacion franca, subluxacion o sensacion de inestabilidad manifestada por el paciente con la exploracion en abduccion y rotacion externa. Se estudio la variacion en la rotacion externa del hombro intervenido y se la comparo, al final de seguimiento, con la del hombro sano. Se valoraron los resultados obtenidos con las escalas de Rowe8 y de Constant,⁹ y con el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).¹⁰ Se realizo una radiografia simple de control en el periodo posoperatorio inmediato y otra a los tres meses para valorar la consolidacion del injerto. En cada paciente, se registro el tiempo hasta reanudar las actividades deportivas previas, en las sucesivas entrevistas clinicas y al final del seguimiento. No se evaluo la degeneracion articular posoperatoria, porque fue un estudio a mediano plazo. Asimismo, se consigno la apreciacion subjetiva del resultado mediante una pregunta cerrada en la que cada paciente debia clasificar el resultado de la intervencion como excelente, muy bueno, bueno, regular o malo y, tambien, mediante la escala de autovaloracion del estado de salud EuroQol.¹¹ Se analizaron los resultados por subgrupos en funcion del puntaje ISIS preoperatorio mediante la prueba t de Student y se considero un nivel de significacion estadistica a un valor p = 0,05.

Resultados

No se produjeron recidivas. Se registro una perdida en la rotacion externa de 14o por termino medio (rango de 0o a 35o) en comparacion con el hombro contralateral. La media del puntaje ISIS fue de 4,6 (rango de 2 a 10). En la valoracion clinica mediante la escala de Rowe,⁷ el puntaje medio fue de 74,6 (rango de 15 a 100). En cuanto a la valoracion funcional mediante la escala de Constant,8 el puntaje medio fue de 70 (rango de 32 a 98). Por ultimo, en el cuestionario de discapacidad (DASH), el valor medio fue de 22,9 (rango de 0 a 73), el 42,4% de los pacientes obtuvo un resultado de entre 0 y 10 puntos. Al analizar los resultados obtenidos agrupando a los pacientes en funcion del trabajo que realizaban antes de la cirugia, no hallamos diferencias significativas en el puntaje de las diferentes escalas.
Cuando se analizaron los resultados dividiendo a los pacientes en subgrupos, segun el puntaje ISIS preoperatorio, se observo que, al situar el punto de corte en ≤4 frente a >4, el resultado final del cuestionario DASH mejora, de forma significativa, cuando el valor es >4 (p = 0,0044), pero no ocurre lo mismo con las escalas de Constant o Rowe (Tabla 2).

Tabla 2. Analisis de los resultados en funcion del puntaje ISIS preoperatorio

En nuestra serie, el tiempo medio hasta reanudar las actividades deportivas fue de siete meses (rango de 4 a 12), uno de los pacientes no retomo la actividad deportiva al nivel previo a la cirugia. La valoracion subjetiva del resultado por parte de los pacientes fue excelente (36,4%), muy bueno (21,2%), bueno (21,2%), regular (9,1%) y malo (12,1%), y el 79% se mostro satisfecho con el resultado. Por otro lado, nuestros pacientes refirieron estar al 69% del mejor estado de salud imaginable en el cuestionario EuroQol, si bien estos resultados son dificiles de valorar por la influencia de otras patologias en el porcentaje expresado por cada paciente. Se produjo la consolidacion osea del injerto en el 97% de los pacientes; en el caso restante (3%), se detecto una migracion del tornillo de fijacion en la radiografia, sin repercusiones clinicas (Figura 2). No se registraron otras complicaciones.

Figura 2. Complicacion en un paciente: migracion del tornillo de fijacion en la radiografia, aunque sin repercusiones clinicas.

Discusión

En el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral anterior cronica, podemos dividir las diferentes tecnicas quirurgicas en anatomicas y no anatomicas.¹² Las anatomicas tratan de restaurar la posicion natural del labrum8 y la tension adecuada del complejo capsuloligamentoso, mientras que las no anatomicas buscan estabilizar el hombro compensando las lesiones capsulolabrales u oseas mediante diferentes gestos oseos o de partes blandas, si bien estos ultimos no se usan en la actualidad.¹² En lineas generales, los procedimientos que actuan sobre partes blandas generan una tasa de recidiva mayor que aquellos que utilizan injertos oseos para lograr la estabilidad.^3,13,14 La gran difusion de la cirugia artroscopica del hombro a partir de 19803 y el gran desarrollo tecnologico del instrumental durante los ultimos 20 anos han propiciado que, hoy en dia, un elevado porcentaje de las intervenciones, anatomicas y no anatomicas puedan realizarse mediante este abordaje, y alguno de estos procedimientos plantea una importante exigencia tecnica.^15,16 La recidiva tras la cirugia abierta es del 0-7%, mientras que, cuando se realizan tecnicas artroscopicas, asciende al 4-18%, si bien estas tasas tienden a igualarse.¹²
La principal complicacion de la cirugia de la inestabilidad glenohumeral cronica es la recidiva y, por tanto, el objetivo primordial del tratamiento es evitarla. En nuestro estudio, se destaca el excelente resultado en cuanto a recidivas, pues no hubo ninguna, esto coincide con las principales series publicadas (Tabla 3).^17-26 En 1993, Banas y cols.¹⁷ publicaron su estudio con 79 pacientes intervenidos mediante la tecnica modificada de Bristow, con una tasa de recidiva del 4%. Por su parte, Cassagnaud y cols.²¹ revisaron 102 pacientes operados con la tecnica de Latarjet y obtuvieron un 0,9% de recidivas, resultado similar al de nuestra serie. En 2004, Hovelius y cols.²² publicaron la serie mas numerosa, analizaron a 113 pacientes intervenidos segun la tecnica de Bristow-Latarjet y comunicaron un porcentaje de nueva luxacion del 4,4%. Dossim y cols.²⁶ comunican una serie de 93 pacientes operados con la misma tecnica y una tasa de recidiva del 5,4%.

Tabla 3. Resultados de los principales articulos publicados

*Articulo de revision.

En 2011, Hovelius publica un nuevo estudio²⁷ en el que evalua a 96 pacientes operados en dos Centros suecos e informo una recidiva de luxacion en cinco de ellos (5,2%). Por ultimo, en un reciente articulo de revision de Griesser y cols.,²⁸ se analizaron 45 estudios (1904 hombros intervenidos mediante la tecnica de Bristow-Latarjet) e informaron una tasa de recidiva del 2,9%. La principal complicacion de esta tecnica es la perdida de la rotacion externa que, por lo reflejado en la literatura, puede estimarse en 13o respecto del brazo contralateral (11,7o cuando la cirugia es abierta y 16o cuando es artroscopica), ^28,29 la disminucion en nuestros resultados es ligeramente mayor (14o). Este hallazgo probablemente no tendra importancia clinica en pacientes cuya demanda sea leve o moderada, pero se lo debe tener en cuenta en el tratamiento de deportistas de alto nivel, especialmente en los que practican deportes de lanzamiento. Uno de los principales factores para el fracaso de una cirugia en la inestabilidad cronica es la mala seleccion de los pacientes. Se han descrito multiples factores de riesgo para la recidiva tras la cirugia,^30,31 publicados por Calvo y cols., en 2005³² y que posteriormente Balg y Boileau agruparon en la escala ISIS, en 2007.⁴ Esta escala permite conocer la probabilidad de recidiva tras la cirugia artroscopica de Bankart⁸ en funcion del valor ISIS preoperatorio y, por tanto, hace posible seleccionar adecuadamente la tecnica quirurgica para cada paciente. Actualmente son pocos los estudios publicados en los que se haya utilizado la escala ISIS. En 2010, Thomazeau y cols.³³ y, en 2013, Rouleau y cols.³⁴ publicaron sendos estudios en los que confirman la simplicidad y la reproducibilidad de esta prueba preoperatoria.
En su trabajo, Balg y Boileau⁴ recomiendan efectuar reparaciones capsuloligamentarias cuando el ISIS es <6 y, con esta premisa, comunican una tasa de recidiva del 10%. Por otro lado, en nuestra opinion, el punto de corte ideal esta aun por definirse, pues recientemente, Bessiere y cols.¹⁴ han publicado un estudio multicentrico en el que comparan la cirugia abierta de Latarjet con la tecnica de Bankart artroscopica y obtienen mejores resultados en cuanto a la tasa de recidiva y a la escala de Rowe con la tecnica abierta de Latarjet, incluso en pacientes con ISIS preoperatorio <4. Por otra parte, los datos obtenidos de nuestro estudio nos permiten derivar que el empleo de esta tecnica cuando el ISIS es >4 hace posible obtener una mejora significativa en el cuestionario DASH, aunque no disponemos de un grupo control para el analisis comparativo con la tecnica de Bankart. Por ultimo, nos parece destacable que, para realizar la cirugia abierta, no se precisa gran infraestructura, la intervencion es altamente costo-eficiente, pues el unico implante necesario es un tornillo o dos tornillos de tipo maleolar y una arandela o dos arandelas. En nuestra revision bibliografica, no hemos encontrado ninguna publicacion que analice el aspecto economico del procedimiento.
Respecto de las limitaciones de este estudio, se pueden mencionar el pequeno tamano de la muestra, el ISIS evaluado retrospectivamente en los pacientes intervenidos antes de 2008 y que la degeneracion articular posoperatoria no fue evaluada, porque se trato de un estudio a mediano plazo, aunque esta complicacion sera evaluada en el futuro.

Conclusiones

Consideramos que el empleo de la escala ISIS antes de la cirugia puede ser de gran ayuda para una mejor seleccion de la tecnica quirurgica en cada paciente. La tecnica del tope oseo anterior de Bristow-Latarjet para tratar la inestabilidad glenohumeral anterior cronica es fiable, con pocas complicaciones a mediano plazo (aunque con riesgo de degeneracion articular a largo plazo) y una baja tasa de recidivas. Su indicacion no debe limitarse solo a tecnica de rescate tras otras cirugias, pues en determinados casos, como un ISIS preoperatorio >4, podria estar indicada como cirugia primaria, aunque, en nuestra opinion, el punto de corte preciso aun esta por definirse.

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