INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Osteosintesis percutanea con placas volares bloqueadas en fracturas metafisarias distales de radio
Descripcion de la tecnica y resultados preliminares

 

Natalia del Milagro Gutierrez Olivera, Luis Ruchelli, Leandro Salcedo Zunino, Alberto J. Jabif, Christian A. Allende Nores

Instituto Allende de Cirugía Reconstructiva de los Miembros, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Sanatorio Allende, Córdoba
Dra. Natalia del Milagro Guti errez Olivera • nataliagutoli@gmail.com

Conflicto de intereses: Este trabajo fue realizado sin aportes financieros.

Recibido el 22-7-2013.
Aceptado luego de la evaluación el 10-11-2015

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Resumen

Objetivo: Evaluar los resultados objetivos y subjetivos obtenidos luego de una osteosintesis con placas en T bloqueadas volares, colocadas mediante una tecnica minimamente invasiva, en fracturas de radio distal con extension metafisaria.
Materiales y Metodos: Evaluacion retrospectiva de seis pacientes adultos que presentaron fracturas inestables de radio distal, extrarticulares o articulares parciales, con extension metafisaria, tratadas quirurgicamente con placas en T largas de compresion bloqueadas volares, mediante una tecnica minimamente invasiva, entre 2007 y 2012. Edad promedio: 40.17 anos. Fracturas de tipo 23A3 (n = 6) de la Clasificacion AO/OTA. Se realizo la reduccion indirecta, bajo radioscopia y, a traves de dos pequenas incisiones, se deslizo, en forma percutanea, una placa bloqueada volar en T. Se analizaron los parametros radiograficos, el rango de movimiento y la fuerza. Los resultados subjetivos fueron evaluados usando la escala DASH y la escala analogica visual.
Resultados: Tiempo de consolidacion promedio: 2.4 meses. Los resultados radiograficos no mostraron diferencias significativas entre el primero y el ultimo control al ano de seguimiento. Flexion y extension promedio: 70° y 60°, pronacion y supinacion: 79° y 80°, respectivamente. Fuerza de prension promedio: 78,4%. Puntaje DASH 19,82; escala analogica visual 1,5 puntos.
Conclusiones: Las tecnicas minimamente invasivas reducen el dano quirurgico y las complicaciones. Son una opcion en pacientes con dano grave de partes blandas, conminucion metafisaria y trauma de alta energia. La colocacion de placas volares bloqueadas percutaneas es un procedimiento tecnicamente demandante, permite obtener fijaciones estables y restaurar la anatomia radial en fracturas de radio distal con extension metafisaria.

Palabras clave: Radio distal; Fracturas metafisarias; Placas bloqueadas volares; Osteosintesis percutanea.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Percutaneous volar locked plate fixation in metaphyseal fractures of distal radius: technical description and preliminary results

Objective: To evaluate objective and subjective outcomes after closed reduction and minimally invasive volar locked T-plate osteosynthesis for distal radius fractures with metaphyseal involvement.
Methods: We retrospectively evaluated six patients treated with minimally invasive volar locked T-plate osteosynthesis for unstable extra-articular or partial articular distal radius fractures with metaphyseal involvement, between 2007 and 2012. Average age: 40.17 years. According to the AO/OTA classification, all patients had 23A3 type fractures. Indirect reduction was performed. Two volar small incisions were made; a volar locked compression T-plate was introduced in the sub-muscular plane, under radioscopic guidance. Analysis included radiological parameters, range of motion and strength. Subjective results were assessed using DASH score and the Visual Analogue Scale.
Results: All fractures healed within 2.4 months. Radiographic outcomes showed no differences between the first postoperative control and the last one at one-year follow-up. Average flexion and extension 70° and 60°, pronation and supination: 79° and 80°. Grip strength: 78.4%. DASH score 19.82 and visual analogue scale: 1.5 points.
Conclusions: Minimally invasive technique decreases surgical injury and complications. It is an option in patients with metaphyseal comminution, severe soft tissue injuries and high energy trauma. Percutaneous volar locked compression plate allows to obtain a stable fixation and to restore distal radius anatomy in radius fractures with metaphyseal involvement.

Key words: Distal radius; Metaphyseal fractures; Locked volar plates; Percutaneous plating.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Aunque existe controversia sobre el mejor tratamiento para las fracturas de radio distal, con las placas bloqueadas volares se han logrado buenos resultados radiograficos y funcionales en fracturas inestables de radio distal, permiten obtener una fijacion estable que posibilita una rapida movilizacion de la articulacion sin perder la reduccion lograda, utilizando un abordaje volar aun en fracturas con conminucion y desplazamiento dorsal, y sin necesidad de injertos o sustitutos oseos.^1-3 La tecnica convencional de reduccion abierta y fijacion interna con placas implica un abordaje amplio y la desinsercion de tejidos blandos para lograr una reduccion anatomica, con el compromiso del aporte sanguineo de los fragmentos fracturados,⁴ lo cual podria incrementar el riesgo de infeccion y de retraso de la consolidacion.⁵ La "fijacion interna biologica" mediante tecnicas minimamente invasivas e implantes de bajo contacto nacio con el fin de preservar el aporte vascular y los factores troficos del hematoma fracturario, disminuir el trauma quirurgico y las posibles complicaciones en el tratamiento de fracturas complejas metafiso-diafisarias o periarticulares de los miembros inferiores que no podian ser tratadas adecuadamente con clavos endomedulares;^6-9 luego, se extendio su aplicacion a fracturas en el miembro superior, principalmente a las fracturas de humero;^10-14 se ha publicado poco sobre su aplicacion en las fracturas de radio distal.^15-17
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados objetivos y subjetivos obtenidos luego una osteosintesis con placas en T bloqueadas volares, colocadas con una tecnica minimamente invasiva, en fracturas de radio distal con extension metafisaria.

Materiales y Metodos

Se evaluaron retrospectivamente seis pacientes adultos que presentaron fracturas inestables de radio distal, extrarticulares o articulares parciales, con extension a metafisis distal del radio, tratadas quirurgicamente mediante la estabilizacion con placas en T largas de compresion bloqueadas volares, utilizando una tecnica minimamente invasiva, entre 2007 y 2012. Los pacientes eran cinco hombres y una mujer, con una edad promedio de 40.17 anos (rango de 26 a 54). Tres tenian fractura en el miembro izquierdo (no dominante) y tres, en el derecho (dominante). Las fracturas fueron clasificadas segun el sistema AO/ OTA18 como de tipo 23A3. Todas eran cerradas. El mecanismo de lesion fue de alta energia en todos los casos, cinco por accidentes de transito y una por caida de altura. En dos casos, se observo fractura de la apofisis estiloides cubital y, en dos, a nivel del cuello del cubito. El tiempo desde la lesion hasta la cirugia fue, en promedio, de tres dias (rango de 0 a 5). Solo un paciente presentaba sintomas de neuroapraxia del nervio mediano al ingresar en la institucion, por lo que fue intervenido quirurgicamente de urgencia. Tres pacientes tenian fracturas asociadas en el miembro inferior (Tabla 1).

Tabla 1. Pacientes: datos demograficos

La cirugia se llevo a cabo con los pacientes en decubito dorsal, con el miembro afectado extendido en una mesa radiolucida y bajo anestesia regional (bloqueo medio humeral, cuando era lesion unica) o general (en los pacientes con fracturas del miembro inferior, que fueron tratadas en forma simultanea). En primer lugar, se realizo traccion del miembro y se efectuaron maniobras de reduccion indirecta, bajo vision radioscopica; luego, se procedio al abordaje distal, el cual fue oblicuo, siguiendo la orientacion de la inclinacion del radio distal, entre el palmar mayor y la arteria radial, desde proximal al pliegue de la muneca y extendiendose proximalmente de 2-3 cm (adecuado para que pase el segmento distal de la placa en T) (Figura 1). El tendon del musculo palmar mayor se separa hacia cubital y la arteria radial es protegida y retraida hacia radial; en el plano profundo, se observa el borde distal del musculo pronador cuadrado, se libera a ese nivel con un elevador de periostio formando un canal submuscular, por el cual se desliza la placa en forma retrograda. Una vez deslizada la placa, se la alinea con la diafisis del radio, se confirma por radioscopia su correcto largo y la altura de colocacion; entonces, se realiza la incision proximal, de 1 a 2 cm de longitud, a nivel de los orificios proximales de la placa (Figura 1). Primero, se coloca uno de los tornillos proximales (preferentemente en un orificio oval, para permitir las correcciones en la altura de colocacion de las placas, si fuera necesario) y se repiten las maniobras de reduccion indirecta (traccion, flexion y desviacion cubital de la muneca) hasta lograr una reduccion y una altura adecuadas del implante respecto al radio distal, y se colocan los tornillos lisos distales (Pegs). La traccion de los musculos que se insertan en el radio distal (supinador largo y pronador cuadrado) puede dificultar la reduccion solo con maniobras de traccion y, cuando la reduccion lograda con este metodo es insuficiente, un elevador de periostio o una palanca pueden ayudar a conseguir la reduccion, en forma indirecta, bajo control radioscopico, sin necesidad de extender las exposiciones (Figura 2). Por ultimo, se coloca el resto de los tornillos proximales.

Figura 1. Tecnica percutanea. Abordaje volar. Observense las incisiones proximal y distal, asi como la colocacion del implante.

Figura 2. A. Radiografias anteroposterior y lateral de muneca, fractura de tipo 23A3. B. Imagen intraoperatoria. Observese la reduccion en forma indirecta utilizando una palanca, colocada a traves del abordaje distal, del fragmento metafisario proximal desplazado. C. Resultado posoperatorio: osteosintesis con una placa en T volar para radio distal bloqueada de 4 x 9 orificios. D. Consolidacion a los dos meses.

Se utilizaron placas bloqueadas volares premoldeadas para radio distal largas de 3,5 mm (Implant/Aval Pro, Argentina), modelo V-05 en un caso¹⁷ y V-07, en cinco casos.¹ El largo de las placas promedio 4 x 7 orificios (rango de 4 x 4 a 4 x 9). En un caso de fractura a nivel del cuello cubital, se realizo una estabilizacion con banda de tension utilizando clavijas de Kirschner y alambre. A pesar de considerar estable la osteosintesis lograda a nivel del radio, se decidio inmovilizar a los pacientes con yeso braquipalmar durante seis semanas, con el objetivo de disminuir el estres a nivel de las fracturas de cubito (cuatro pacientes), para unificar criterios se inmovilizo, durante el mismo tiempo, a los dos casos sin lesion asociada. En el posoperatorio, se indico movilidad inmediata de dedos, mantener el miembro elevado y sostenido mediante un cabestrillo. Al cumplir la sexta semana, se retiro el yeso, se indico movilidad activa suave, en forma independiente, durante una semana, y posteriormente, asistencia con fisiokinesioterapia.
Se realizaron controles radiograficos (incidencias anteroposterior y de perfil de muneca), en el posoperatorio inmediato, las semanas 3 y 6, y los meses 3, 6, 9 y 12 luego de la cirugia. Se compararon las radiografias del posoperatorio inmediato con las obtenidas al ano de la cirugia, evaluando en cada estudio radiografico las modificaciones en la altura radial (valor normal: 12 mm), la inclinacion radial (valor normal: 22°) y el angulo volar (valor normal: 11°). Se registraron todos los datos demograficos obtenidos del archivo de historias clinicas. Al final del seguimiento, el analisis objetivo se efectuo midiendo el rango de movimiento con un goniometro y la fuerza de prension con un dinamometro. Para la evaluacion subjetiva, se utilizo el puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand);¹⁹ la percepcion del dolor se evaluo con la escala analogica visual,²⁰ los cuestionarios fueron respondidos a los 12 meses de la cirugia.

Resultados

El seguimiento promedio 28.3 meses (rango de 12 a 74). Las fracturas consolidaron en un promedio de 2.4 meses (rango de 2 a 3). En las radiografias del posoperatorio inmediato, la altura radial fue, en promedio, de 14 mm (rango de 10 a 17); la inclinacion radial, de 23° (rango de 21° a 26°) y la inclinacion volar, de 10,5° (rango de 8o a 14,5°). Al comparar estas cifras con las obtenidas en las radiografias de los 12 meses, la diferencia no fue estadisticamente significativa (p ≥0,05) (Tabla 2).

Tabla 2. Valores radiograficos en el posoperatorio inmediato y a los 12 meses de la cirugia

Con respecto a los resultados funcionales registrados en el ultimo control, los valores para el rango de movimiento fueron: flexion promedio 75° ± 10°, extension 70° ± 20°, desviacion radial 25° ± 11°, desviacion cubital 25° ± 10°, supinacion 77° ± 10°, pronacion 78° ± 9° (Figuras 3 y 4). Al comparar con las cifras obtenidas en el miembro contralateral, la diferencia fue significativa solo para los movimientos de supinacion y pronacion (p ≤0,05). La fuerza de prension promedio fue del 86% con respecto al miembro no afectado (p ≥0,05) (Tabla 3). El puntaje DASH promedio 19,82 (rango de 1,6 a 55,83) y la escala analogica visual para la percepcion del dolor arrojo 1,5 puntos (rango de 0 a 5) (Tabla 3). Todos los pacientes manifestaron estar conformes con la cicatriz quirurgica. En el paciente que sufrio sintomas de compresion del nervio mediano despues de la fractura, la sintomatologia mejoro luego de la reduccion quirurgica, sin necesidad de liberar el nervio; a los 12 meses de la cirugia, no tenia clinica de neuroapraxia. Solo un paciente manifesto parestesias en el territorio del nervio mediano tras la reincorporacion laboral, por lo que se le realizo la liberacion a nivel del tunel carpiano y se retiro la placa a los 12 meses de la cirugia, con mejoria sintomatica. No se registro ningun caso de infeccion, ni de irritacion tendinosa.

Tabla 3. Resultados funcionales objetivos y subjetivos correspondientes al ultimo control

Figura 3. A. Radiografias anteroposterior y lateral. Fractura de tipo 23A3. B. Reduccion y osteosintesis con una placa en T bloqueada de 4 x 6 orificios y consolidacion a los dos meses. C. Radiografias funcionales a los cinco anos de la cirugia.

Figura 4. Resultados funcionales de la misma paciente a los cinco anos de la cirugia.

Discusión

Existe una distribucion bimodal con respecto a las fracturas de radio distal: el primer grupo corresponde a adultos mayores con pobre calidad osea y lesiones provocadas por accidentes de bajo impacto; el segundo grupo, a adultos jovenes con fracturas secundarias a traumas de alta energia. Este ultimo presenta fracturas complejas, en general, con compromiso metafiso-diafisario de dificil tratamiento, acompanado de fracturas en otra region corporal que implican mayor tiempo de recuperacion.³ Los pacientes de esta serie pertenecen al segundo grupo. Se incluyeron seis casos consecutivos de fracturas extrarticulares o articulares parciales de radio distal, con extension metafisaria, tratadas con tecnica percutanea minimamente invasiva, utilizando principios de reduccion indirecta y estabilizacion con placa bloqueada premoldeada en T para radio distal, colocada puenteando la fractura; se obtuvieron buenos resultados. Las principales limitaciones encontradas en este trabajo son el diseno retrospectivo, la falta de un grupo control y el numero limitado de pacientes; a pesar de esto, los resultados obtenidos con esta tecnica son prometedores y consideramos que debe ser considerada para este subgrupo de fracturas de radio distal con extension metafisaria.
Las tecnicas minimamente invasivas con placas percutaneas fueron popularizadas por Krettek;^7,8 en sus trabajos, describe la osteosintesis con placas convencionales deslizadas por tuneles submusculares utilizando abordajes limitados; en la misma epoca, demostro, en estudios cadavericos, mayor preservacion del aporte vascular periostico en comparacion con las tecnicas de reduccion convencional.²¹ Las placas bloqueadas de angulo fijo fueron otro avance que contribuyo al concepto de osteosintesis biologica, al reducir el area de contacto con la superficie osea, evitan la impronta de la placa a nivel periostico y disminuyen el dano vascular. No es necesario el moldeo de la placa, ni la compresion del implante al hueso, ya que la fuerza se realiza a nivel de la conexion entre el tornillo roscado y la placa. Inicialmente, esta tecnica estaba destinada a lesiones de huesos largos del miembro inferior con patrones fracturarios combinados, compromiso periarticular o metafisario con extension diafisaria, pobre calidad osea y gran lesion de partes blandas. En los ultimos anos, el uso de este abordaje se extendio a fracturas del miembro superior. No existe evidencia (Nivel I) sobre el mejor tratamiento para las fracturas de radio distal.³ A pesar de los buenos resultados logrados con la tecnica de reduccion abierta y fijacion interna convencional, esta implica exposicion amplia y dano importante del aporte vascular, lo que genera mayor cicatriz y rigidez relacionada.²² La irrigacion del radio distal depende de dos arcos arteriales provenientes de la arteria interosea anterior, los vasos del arco distal estan proximos a la linea articular distal y el proximal a nivel del musculo pronador cuadrado, estos vasos nutricios se encuentran comprometidos al desinsertar este musculo en el abordaje convencional.²² Deslizando, en forma percutanea, el implante se conservarian estos pediculos vasculares musculares y la irrigacion periostica. En estudios experimentales y clinicos aplicando abordajes minimamente invasivos, se ha demostrado una menor tasa de infeccion osea, la reduccion de la necrosis osea y del riesgo de nueva fractura.⁹ En la serie que evaluamos, ningun paciente sufrio infeccion, ni otra fractura. Al conservar el musculo pronador, se reduce la posibilidad de irritacion de los tendones flexores por parte de la placa, y contribuiria a disminuir el dolor y la rigidez posquirurgicos. Aunque el numero de casos de este estudio es pequeno como para establecer esta relacion, en los pacientes evaluados no se observaron complicaciones tendinosas y la percepcion del dolor fue minima, 1,5 puntos promedio en la escala analogica visual en el ultimo control.
Existen pocos reportes de fracturas de radio distal en los que se aplica esta tecnica. Sen y cols.¹⁵ describen el procedimiento en un caso y recomiendan su indicacion en fracturas de tipos 23A2, A3, B1 y B2; estos autores concluyen en que el mayor problema es lograr una reduccion adecuada a traves de una incision pequena. Imatani y cols.5 presentan cinco casos con resultados funcionales similares a los obtenidos en esta muestra. Zenke y cols.¹⁶ comparan la osteosintesis convencional con la osteosintesis con placa minimamente invasiva (MIPO) en fracturas de radio distal extrarticulares e intrarticulares tratadas con placas de compresion bloqueadas volares, y obtuvieron resultados funcionales y radiologicos sin diferencia significativa entre ambos grupos; con respecto a las complicaciones, en el grupo de osteosintesis convencional, hubo un caso de rotura tendinosa, uno de irritacion del nervio mediano y uno de aflojamiento del material; en el otro grupo, se registro solo un caso de protrusion de un tornillo a nivel articular. Al comparar los resultados logrados con series tratadas con tecnica convencional,^23,24 no se obtuvieron diferencias en los resultados radiograficos; sin embargo, el tiempo registrado de consolidacion fue de 3 a 4 meses, mayor que en esta muestra, con un tiempo promedio de dos meses.

Conclusiones

Los procedimientos minimamente invasivos son considerados el tratamiento ideal para pacientes con importante lesion de partes blandas como consecuencia de accidentes de alto impacto, ya que reducen la lesion quirurgica y la incidencia de complicaciones. Las incisiones pequenas alejadas del sitio de la fractura respetan los tejidos blandos lesionados, preservan la biologia osea, contribuyen a lograr la consolidacion y a reducir la tasa de complicaciones (infeccion, nueva fractura). Las placas de compresion bloqueadas volares de angulo fijo utilizadas en forma percutanea permiten obtener una reduccion estable en este subgrupo de fracturas, restituyen la anatomia radial, mantienen la reduccion en el tiempo con cambios radiograficos minimos. Sin embargo, son procedimientos tecnicamente demandantes, el problema mas comun cuando se emplea este metodo es la mala alineacion osea por no poder visualizar, en forma directa, el trazo fracturario. La restauracion de la longitud correcta, la rotacion y la alineacion angular del hueso se deben lograr a traves de metodos y tecnicas de reduccion indirecta. El cirujano debe estar preparado para realizar este tipo de procedimiento, con control radioscopico continuo.^8,9

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