INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Revisiones de cadera en defectos oseos femorales Paprosky II y IIIA
Utilizacion de protesis no cementada, modular, de fijacion proximal y anclaje distal

 

German Garabano, Diego S. Mana Pastrian, Hernan del Sel

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires
Dr. German Garabano • ggarabano@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 26-4-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 10-12-2015

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Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio retrospectivo fue observar el comportamiento de un tallo modular de fijacion proximal y anclaje distal en revisiones de cadera con defectos femorales II y IIIA (Paprosky), evaluando la estabilidad protesica y articular, la restauracion del offset y la diferencia de longitud.
Materiales y Métodos: Se analizaron 22 revisiones de reemplazos totales de cadera. Doce mujeres y 10 hombres (edad promedio 62.38 anos). El seguimiento promedio fue de 62 meses. El tallo femoral utilizado fue S-ROMR (Depuy, Johnson& Johnson). Los defectos oseos femorales fueron 15 de tipo II y 7 de tipo IIIA de Paprosky. Para la evaluacion clinica se utilizo el puntaje de cadera de Harris. En las radiografias, se analizo el comportamiento del tallo, su integracion, la diferencia de longitud y el offset femoral, y se considero correcta una diferencia <5 mm.
Resultados: El offset fue restaurado en 16 (72,3%) casos y la longitud de miembros se restauro en 15 (68,2%). Hubo un solo hundimiento del tallo, y de acuerdo con la clasificacion de Engh, se observaron 17 (77,27%) uniones oseas. Se produjeron siete (31,8%) complicaciones, dos luxaciones que requirieron revision, cuatro fracturas intraoperatorias y una paresia de ciatico popliteo externo.
Conclusiones: Este tallo impresiona ser una alternativa valida para resolver un problema complejo. Por su versatilidad, permite resolver mecanicamente el defecto oseo, devuelve la longitud al miembro y el offset a la articulacion, con un indice de complicaciones aceptables.

Palabras clave: Revision; Reemplazo total de cadera; Tallo modular; No cementado; Fijacion proximal; Anclaje distal; Offset; Discrepancia de longitud.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Revision total hip arthroplasty in Paprosky II and IIIA femoral bone defects.
Use of modular uncemented stems with proximal fixation

Background: The purpose of this retrospective analysis was to observe the outcomes of a modular hip system in revision total hip arthroplasty with Paprosky types II and IIIA femoral bone defects, evaluating their performance, offset restoration and leg length discrepancy correction.
Methods: Twenty-two revision total hip arthroplasties were analyzed in 12 women and 10 men (average age 62.38 years). The average follow-up was 62 months. Femoral stems S-ROMR (Depuy, Johnson & Johnson) were used. Paprosky femoral bone deficit were 15 types II and 7 IIIA. Clinical evaluation was performed using the Harris Hip Score, while Engh classification was used for stem fixation. Offset restoration, leg length discrepancy (a difference <5 mm was considered correct) and hip stability were evaluated radiographically.
Results: Offset was properly restored in 16 (72.3%) cases and the leg length was matched in 15 (68.2%). There was a single stem subsidence and according to Engh classification, proximal bone ingrowth fixation was obtained in 17 (77.27%) patients. There were 7 (31.8%) complications: two dislocations that required revision, four intraoperative fractures and a lateral popliteal nerve paresis.
Conclusions: S-ROMR modular system seems to be a valid alternative to solve a complex problem. Its versatility allows to optimize hip stability, leg length equalization and offset restoration in revision total hip arthroplasty, showing an acceptable complication rate.

Key words: Revision; Total hip arthroplasty; Modular uncemented femoral stem; Proximal fixation; Offset; Leg length discrepancy; Joint stability.

Level of Evidence: IV

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Introducción

A pesar de los buenos resultados clinicos y funcionales obtenidos a largo plazo con los reemplazos totales de cadera (RTC), el numero de revisiones continua en aumento. ^1-3 La complejidad de estos procedimientos emana en la dificultad para lograr una adecuada fijacion del implante en femures danados, sobre todo aquellos con importante perdida de capital oseo como consecuencia del aflojamiento de la protesis por revisar, la osteolisis, el numero de cirugias previas o la combinacion de estos factores.^2-6 El indice de fracasos reportados con tallos de revision cementados en reconstrucciones ha provocado un interes particular por aquellos no cementados.⁴ La utilizacion de tallos porosos extendidos no modulares^5,6 genero una importante disminucion de tales complicaciones, con indices de estabilidad protesica de alrededor del 93% a 9 anos de seguimiento; sin embargo, la aparicion del salteo de fuerzas (stress shielding) enfoco la atencion hacia aquellos con porosidad proximal. Lograr el adecuado contacto proximal con el hueso huesped, con este tipo de tallos, resulta dificultoso debido a los variables e impredecibles grados de deficit de capital oseo proximal.^1,7 Si bien las revisiones comunicadas con estos tallos han sido bajas, el hundimiento progresivo que representa una falla para lograr una fijacion estable fue superior al 40%, segun Woolson y Delaney.⁸
Los tallos modulares surgieron, entonces, como un intento de solucionar, mediante su versatilidad, la adaptacion a estos defectos y, al mismo tiempo, permitir restaurar la longitud, el offset femoral y la inestabilidad, lo cual se debe tener en cuenta durante la planificacion preoperatoria. ^7,9,10 Mediante el empleo de este tipo de protesis, Cameron y cols. ¹¹ reportaron buenos y excelentes resultados en el 81% de las 104 revisiones analizadas, con un indice de fallo del 4%. El objetivo de este analisis retrospectivo fue mostrar nuestra experiencia en revisiones de cadera con defectos oseos femorales II y IIIA, segun la clasificacion de Paprosky¹ con una protesis modular no cementada de fijacion proximal y anclaje distal, analizando fundamentalmente el comportamiento del tallo en cuanto a fijacion proximal y distal. Al mismo tiempo, se analizaron la capacidad de restaurar el offset femoral, la longitud y la estabilidad articular.

Materiales y Métodos

Entre 2005 y 2012, en nuestro Centro, se realizaron 412 revisiones de RTC; en 25 (6%) de esos casos se utilizaron protesis modulares no cementadas de fijacion proximal y anclaje distal. Los criterios de inclusion para este estudio fueron: cirugia de revision de cadera, utilizacion de protesis no cementadas modulares de fijacion proximal con anclaje distal (S-RomR; Depuy, Johnson & Johnson, Warsaw, Ind., EE.UU.), paciente con un defecto oseo femoral segun la clasificacion de Paprosky II o IIIA y cumplir con un seguimiento minimo de 24 meses. Tres pacientes fueron excluidos del estudio: uno por no cumplir con el seguimiento minimo, otro por presentar un defecto oseo de tipo I y el restante, porque se uso este modelo protesico en una cirugia primaria. Asi la serie estaba conformada por 22 revisiones de RTC en 22 pacientes. Doce (56,5%) eran mujeres y 10, varones, con un promedio de edad de 62.38 anos (rango de 46 a 78). El seguimiento promedio fue de 62 meses (rango de 26 a 96).
Las causas que motivaron la revision fueron fundamentalmente aflojamientos mecanicos en 17 (77,2%) casos, tres (13,6%) espaciadores de cadera, una (4,5%) falla de osteosintesis y una (4,5%) conversion de Girdlestone (secuela de RTC infectada) a protesis. Para 15 pacientes esta fue su primera revision, mientras que los siete restantes tenian, en promedio, cinco revisiones previas (rango de 1 a 17). Las protesis revisadas fueron cementadas en 20 casos (tallos de tipo Charnley) y una fue no cementada (de tipo Wagner). En 15 (68%) de los 22 pacientes, tambien, se reviso el componente acetabular, en 14 de ellos se usaron copas no cementadas (7 Duraloc 300 y 7 Duraloc 1200, Johnson & Johnson). Tres de los insertos colocados en estos cotilos fueron constrenidos debido a un acortamiento previo de 7 cm y al antecedente de 17 cirugias previas (un caso) y los otros dos debido al estado clinico y muscular deteriorado, ademas, eran pacientes con una baja demanda funcional. En dos de los no cementados, tambien fue necesario injerto oseo molido en el fondo acetabular por un defecto oseo contenido. El unico caso en que se coloco un componente cementado fue el que se utilizo junto a una jaula de refuerzo acetabular e injerto oseo, debido a un defecto oseo no contenido como consecuencia de una rotura y la migracion del componente. Por ultimo, en dos casos en que los cotilos colocados en la cirugia previa eran no cementados, se realizo solo un recambio del inserto por su desgaste. En los casos de conversion y falla de la osteosintesis, se emplearon tambien cotilos no cementados (uno Duraloc 1200 y otro Duraloc 300). En todos los casos, se utilizaron cabezas de 28 mm de diametro. Los defectos oseos femorales fueron clasificados de acuerdo con la clasificacion desarrollada por Paprosky1 en: 15 (68,2%) de tipo II y 7 (31,8%) de tipo IIIA.
El tallo femoral utilizado fue el sistema modular S-ROMR (Depuy, Johnson & Johnson, Warsaw, Ind., EE.UU.). La versatilidad de este modelo se debe a que esta constituido por un componente distal estriado de titanio y un componente proximal poroso de cuerpo conico asimetrico, un cuello y una cabeza modular, y todos estos componentes intercambiables y combinables entre si. El tallo se caracteriza por ser un diapason de geometria recta de diferentes largos y diametros, con estrias profundas para disminuir la incidencia de dolor en la cara anterior del muslo y llenar el canal medular otorgando una adecuada estabilidad inmediata a la construccion. El cono proximal (poroso externo) es un cilindro que, en una de sus caras (la cual corresponderia a la zona interna o zona del calcar), tiene una especie de pico (forma de tetera). En otros paises, se comercializa recubierto de hidroxiapatita, pero no en el mercado nacional, solo disponemos del recubrimiento poroso o titanio (utilizado en todos los casos de esta serie). Su altura, grosor y ancho tienen varios tamanos para adaptarse a las dimensiones tanto mediolateral como anteroposterior de la metafisis femoral, a fin de lograr un adecuado contacto con el hueso huesped, y favorecer la fijacion biologica futura de la construccion. La version del cuello es independiente de la posicion del cono proximal, es decir, es modificable 360o; de manera que la posicion del cono no condiciona la del cuello femoral, lo cual permite que el cono sea orientado segun el tipo de defecto, y el cuello se oriente en su posicion correcta, sin importar el defecto existente. Los largos de cuellos son diferentes y, mediante diferentes medidas mediolaterales disponibles en cada largo de cuello, permite restaurar el offset, sin afectar la longitud de los miembros, y viceversa. Por ultimo, la cabeza presenta diferentes diametros y largos, lo que ayuda a obtener un offset y una estabilidad correctos. Estos diferentes componentes del sistema son combinables entre si, con lo cual la versatilidad del sistema es muy amplia.
Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirurgico, en quirofano de flujo laminar, con anestesia raquidea hipotensiva. La via de abordaje fue posterolateral en 19 (86,3%) casos y anterolateral directa en los tres restantes. En cuatro (17,4%) pacientes, se efectuo una osteotomia femoral extendida, se indico para facilitar la exposicion y el retiro del tallo fallido en femures muy debilitados; en otro caso, se realizo una ventana osea para poder retirar el tapon distal y, en otro, una osteotomia de trocanter mayor para facilitar la exposicion intraoperatoria; en estos dos ultimos casos, la decision fue tomada durante el acto quirurgico. En todos estos pacientes se utilizaron lazadas de alambre para cerrar las osteotomias. A todos se les administro profilaxis antimicrobiana con cefazolina 1 g, por via intravenosa (3 dosis) y heparina de bajo peso molecular 0,4 cc, por via subcutanea abdominal, por tres semanas. En cuanto a la rehabilitacion, si bien fue individualizada segun cada paciente, el plan basico consistio en sedestar al borde de la cama el primer dia posoperatorio, marcha con andador, segun tolerancia, a partir del segundo dia, para luego pasar a bastones canadienses. Los controles posoperatorios se efectuaron a las 3, 6 y 9 semanas, a los 3 y 6 meses, para continuar luego con controles anuales.
En el posoperatorio, se evaluo clinicamente a los pacientes, en forma subjetiva, segun los datos volcados en las historias clinicas, por ellos referidos y las notas de los cirujanos tratantes; para la evaluacion objetiva, se empleo el puntaje de cadera de Harris. En el analisis radiografico posoperatorio (junio de 2014), se evaluo la longitud de miembros, el offset femoral, el comportamiento de los tallos (hundimientos, fijacion biologica proximal, mecanica distal y el cambio en la calidad osea de ambos segmentos). La medicion del offset y la longitud (en mm) posoperatorios se efectuo en forma manual, utilizando radiografias de ambas caderas de frente, impresas en tamano real y tomadas a 1 m de distancia con rotacion interna de 10-15o de ambos miembros inferiores. El offset se obtuvo al medir la distancia entre el nuevo centro de rotacion y el eje anatomico femoral, mientras que, para la longitud, se midio la distancia de la linea bilagrimal hasta el comienzo del trocanter menor. Ambas medidas se consideraron adecuadas cuando la diferencia con la cadera contralateral fue ≤5 mm. Finalmente, para determinar el hundimiento de los tallos, se midio la distancia entre el borde superior del componente protesico y el borde superior del trocanter menor, en forma comparativa, en los respectivos controles. Para evaluar la fijacion protesica, ademas de tener en cuenta el item anterior, se emplearon los criterios de Engh,12 mientras que para los cambios en la calidad del femur, se buscaron cambios en su densidad, corticalizacion, etc., mediante la observacion directa en los sucesivos controles radiograficos.
Todos los datos fueron volcados en una planilla Microsoft Excel 2007R donde se aplicaron diferentes formulas de estadistica descriptiva.

Resultados

De acuerdo con el analisis radiografico, el offset fue restaurado adecuadamente en 16 (72,3%) casos, fue aumentado, en promedio, 10,7 mm (rango de 9 a 15), en cuatro (18,2%), mientras que los restantes dos (9,1%) resultaron 15 y 25 mm menores respecto del contralateral (Figura 1).

Figura 1. Distribucion resultante de la medicion posoperatoria comparativa del offset femoral.

La longitud de los miembros fue restaurada en 15 (68,2%) casos (Figura 2), en cuatro (18,2%) casos, el miembro resulto mas corto (14,2 mm en promedio; rango de 6 a 35) y, en los restantes tres (13,6%), fue 14,25 mm mas largo en promedio que el contralateral (rango de 6 a 25) (Figura 3).

Figura 2. Paciente revisado por un aflojamiento mecanico, Paprosky de tipo II. El offset y la longitud fueron adecuadamente restaurados. Observense la remodelacion del injerto utilizado en el fondo acetabular y la union osea en el componente proximal (tetera) femoral, en la zona del calcar.

Figura 3. Distribucion posoperatoria de la longitud de los miembros.

En referencia al comportamiento de los tallos, se observo un solo hundimiento (4,5%) de 5 mm, durante los primeros tres meses posoperatorios, luego se estabilizo y evoluciono favorablemente hasta el ultimo control. Se produjo en una paciente con diagnostico de coxartrosis secuela de Perthes, la cual fue revisada a causa de un aflojamiento mecanico de una protesis cementada con ocho anos de evolucion y un defecto oseo clasificado como de tipo IIIA, quien habia sido sometida a una osteotomia femoral extendida para la extraccion del implante. De acuerdo con los criterios de Engh, se observaron 17 (77,27%) uniones oseas y cinco (22,7%) fibrosas estables. Los cambios en la calidad osea se detectaron en la zona proximal femoral (16 casos) y en la zona distal (12 casos). En el paciente que requirio una jaula junto a injerto molido y un componente cementado, se observo la correcta osteointegracion, al igual que cuando se utilizo el injerto con los cotilos no cementados (2 casos) (Figura 2). En los casos con osteotomias, los tres con osteotomias extendidas consolidaron adecuadamente, se produjo una fractura intraoperatoria en una de ellas, en la cara anterointerna, en la mitad de su longitud, sin complicaciones. La ventana osea distal consolido adecuadamente y, en el paciente con osteotomia de trocanter mayor, se produjo un ascenso de este con la consiguiente seudoartrosis. En el ultimo control, 18 (81,8%) pacientes no refirieron dolor; tres (13,6%), comunicaron dolor moderado e intermitente que necesitaba de analgesicos esporadicamente y el restante (4,5%) refirio dolor intenso. Tres pacientes (13,6%) comunicaron el uso de algun tipo de soporte externo (baston): dos por aprension para caminar fuera del hogar y el restante, en forma constante (refirio dolor intenso). En cuanto al puntaje de cadera de Harris, se observo una mejora promedio de 43 puntos, el promedio preoperatorio era de 45 (rango de 25 a 71) y el posoperatorio de 88 (rango de 50 a 94).
Se registraron siete (31,8%) complicaciones (Tabla), dos (9,1%) fueron luxaciones protesicas que requirieron revision del componente acetabular. El primer caso corresponde a una mujer con antecedentes de una cirugia de revision por luxaciones y aflojamiento mecanico del tallo femoral. Tras la revision, la longitud del miembro resulto 3 mm mas corta y el offset fue aumentado 5 mm, la paciente sufrio tres episodios de luxacion durante el primer ano posterior a la cirugia, por lo que se reviso el componente acetabular utilizando un inserto constrenido en el cual se produjo la falla del sistema, se desacoplo el anillo retentivo y se luxo nuevamente; por lo tanto, fue operada otra vez y se le coloco un cotilo tripolar, y evoluciona favorablemente hasta la fecha. El caso restante corresponde a otra mujer sin antecedentes de revisiones, quien fue operada tambien por un aflojamiento mecanico. En este caso, solo se habia realizado un cambio de inserto. El offset y la longitud de miembros resultaron 3 y 5 mm mas cortos, respectivamente. La paciente tuvo dos episodios de luxacion a los 3 y 6 meses posoperatorios, por lo que se decidio la revision a un cotilo tripolar; la paciente tambien evolucionaba favorablemente hasta el ultimo control. Se produjeron cuatro (18,2%) fracturas intraoperatorias, tres de ellas comprometieron el trocanter mayor. Una, descubierta durante el posoperatorio, consolido correctamente, ya que no fue desplazada (Figura 4), mientras que los otros dos casos fueron tratados con lazadas de alambre y consolidaron en forma adecuada. El otro caso de fractura intraoperatoria afecto una de las hojas de la osteotomia extendida que se menciono previamente. Por ultimo, hubo una paresia del ciatico popliteo externo, esta paciente se recupero casi por completo, en forma lenta, con medicacion por via oral. Cabe destacar que, pese a esto, en ningun momento, requirio el uso de algun tipo de ferula externa.

Tabla. Detalle del numero y los porcentajes de las complicaciones y la necesidad de revision

Figura 4. Paciente que sufrio una fractura intraoperatoria, no desplazada de trocanter mayor, la cual consolido adecuadamente. Notese tambien la union osea de la protesis en su zona proximal.

Teniendo en cuenta las complicaciones observadas en nuestra serie, si bien ningun caso requirio la revision del componente femoral, la supervivencia de la protesis tomando como punto final del analisis la revision por cualquier causa fue del 90,9% al final del seguimiento.

Discusión

Las revisiones de cadera representan un procedimiento complejo, con resultados menos previsibles que los RTC primarios.^4,7 La dificultad del procedimiento aumenta en forma lineal junto con el numero de cirugias previas y el compromiso oseo del femur por revisar. En estas reconstrucciones, ya sea por la alteracion de la anatomia o la perdida de capital oseo, no existe una relacion geometrica proporcional entre la metafisis y la diafisis femoral, lo que hace dificil, mediante el uso de un tallo no modular, lograr la estabilidad del implante y, al mismo tiempo, un adecuado contacto con el hueso huesped en toda la superficie protesica.^13,14 Sean estos de fijacion proximal o distal, se han asociado a diferentes complicaciones, como salteo de fuerzas, dolor en la cara anterior del muslo, osteolisis, hundimiento y aflojamiento.^9,13,15
La modularidad en los tallos femorales representa una opcion en las revisiones de cadera, se adaptan, en forma mas armonica, a las diferencias mencionadas entre el segmento proximal y la diafisis femoral.^7,13 Las diferentes combinaciones de sus componentes otorgan al cirujano la posibilidad de devolverle a la cadera la biomecanica perdida.⁷ La fijacion biologica metafisaria favorecera la transmision de cargas, minimizando el salteo de fuerzas y, en aquellas revisiones donde el capital oseo femoral proximal se encuentra danado, que esto ocurra sera indispensable, pero inicialmente se debera lograr una adecuada estabilidad mecanica diafisaria que saltee el defecto metafisario. ^9,10
El modelo empleado en esta serie se ha asociado con bajos indices de fracasos. McCarthy y cols.¹⁶ reportaron una incidencia de hundimiento del 4%, y de 1,5% de nuevas revisiones en 133 casos a los cinco anos de seguimiento. Bono y cols.⁹ evaluaron 63 revisiones con defectos femorales Paprosky II y III, y comunicaron un indice de aflojamiento y hundimiento del 6% a casi seis anos de seguimiento. Cameron y cols.¹¹ informaron resultados similares en 91 casos. Por su parte, Bolognesi y cols.,¹⁷ en su reporte de 53 revisiones de caderas con cuatro anos de seguimiento, mostraron una supervivencia del implante del 95%, solo fueron necesarias dos revisiones (una por dolor y otra por aflojamiento). Asimismo, se produjo la osteointegracion en el 96% de los casos, detectaron 11 fracturas periprotesicas (20,7%) y tuvieron dos revisiones del componente acetabular por luxacion. Christie y cols.,¹⁸ en 129 revisiones, comunicaron la necesidad de una sola nueva revision por aflojamiento (<1%). El 92,2% de los componentes mostro una integracion osea estable, mientras que el hundimiento reportado en esta serie fue del 2,9% y se produjeron 23 (22%) fracturas intraoperatorias; en todas, se usaron lazadas de alambre o cables y la evolucion fue buena.¹⁸
En nuestra serie, obtuvimos resultados similares a los publicados sobre el hundimiento (4,5%), el dolor posoperatorio (4,5%), las luxaciones (9,1%) y las fracturas periprotesicas (18,2%); se logro la curacion en todos los casos con lazadas de alambre. En cuanto a la fijacion protesica segun los criterios de Engh, observamos 17 (77,27%) uniones oseas y cinco (22,7%) fibrosas estables, resultados similares a los reportados por Christie y cols.¹⁸ Respecto a este ultimo resultado, las uniones oseas fueron mas frecuentes en los defectos de tipo II [12 (80%) de 15 casos] que en los defectos de tipo IIIA [5 (71,4%) de 7 casos], si bien esto es esperable, el tamano de la muestra no nos permite inferir conclusiones estadisticas al respecto. Sobre la restauracion de la biomecanica de la cadera, si bien no encontramos articulos publicados con este modelo protesico, Restrepo y cols.,⁷ con un modelo similar modular no cementado, reportaron la correccion de la diferencia de longitud en el 78% y del offset en el 66% de los 118 casos evaluados. En nuestra serie, esto se consiguio en el 72,3% y el 68,2%, respectivamente, cifras que comparativamente impresionan aceptables.
Las limitaciones de este estudio son, en primer lugar, las propias de un analisis retrospectivo; en segundo lugar, el numero relativamente bajo de pacientes con un seguimiento promedio relativamente corto (5.2 anos) y, tercero, la serie en si estaba conformada por femures con diferentes grados de deficit en el capital oseo segun la clasificacion de Paprosky y diferentes cantidades de cirugias previas (rango de 1 a 17), lo cual, a nuestro entender, afecta el resultado final de la revision. Consideramos que las fortalezas se centran en que todos los pacientes fueron operados en el mismo Centro, por el mismo equipo quirurgico y con un unico modelo protesico que se comercializa en la actualidad. Si bien el seguimiento es corto, las mediciones evaluadas (restauracion de la longitud, offset, estabilidad protesica y articular) pueden ser calculadas en este tiempo de seguimiento.

Conclusiones

Entendemos que la utilizacion de tallos no cementados modulares para la cirugia de revision femoral es una excelente alternativa para resolver un problema que, en si mismo, es complejo. Por su gran versatilidad, permiten resolver mecanicamente el defecto oseo de una forma relativamente sencilla, devuelven la longitud al miembro y el offset a la articulacion, y el indice de complicaciones es aceptable para este tipo de reconstrucciones.

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