INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tratamiento de quistes oseos aneurismaticos con aloinjerto

 

Dany Olivera Nunez,* Nicolas Sabella Chelle,** Claudio Silveri Fajardo,^# Juan Gil,^## Alejandro Cuneo Etcheverry^#

*Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay
**Servicio de Traumatologìa Sanatorio Americano, Montevideo, Uruguay
^#Clínica de Traumatología y Ortopedia Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay
^##Departamento de Métodos Cuantitativos, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay
Dr. Dany Olivera Nunez • dan29olivera@hotmail.com

Conflicto de interes: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 3-7-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 11-12-2015

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Resumen

Antecedentes: Los pacientes con quiste oseo aneurismatico plantean dificultades diagnosticas y terapeuticas. Se han descrito multiples opciones terapeuticas.
Objetivos: Evaluar los resultados obtenidos en pacientes tratados con curetaje y relleno con aloinjerto oseo.
Materiales y Métodos: Se analizaron 16 quistes, correspondientes a 15 pacientes, con un seguimiento minimo de 28 meses y una mediana de seguimiento de 83 meses.
Resultados: La media de la edad era de 10 anos (rango 3-16). La principal complicacion fue la recidiva (37,5%), que fue mas frecuente cuando existia compromiso fisario (62,5% frente al 12,5% sin compromiso; p = 0,05). La frecuencia de recidiva no vario en ambos sexos, para las distintas edades analizadas y respecto al uso o no de fresa de alta velocidad.
Conclusión: Consideramos que el tratamiento realizado es seguro, pero tiene una alta tasa de recidivas, similar a las publicadas en otras series.

Palabras clave: Quiste oseo aneurismatico; Aloinjerto.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Treatment of aneurysmal bone cysts with allograft

Backround: Patients with aneurysmal bone cyst pose diagnostic and therapeutic difficulties. Multiple therapeutic options have been described.
Objective: To evaluate the results obtained in patients treated with curettage and filling with bone allograft.
Methods: Sixteen cysts, corresponding to 15 patients were evaluated, with a minimum follow-up of 28 months and a median follow-up of 83 months.
Results: Average age was 10 years (range 3-16). The main complication was recurrence in 37.5% of patients, being more frequent with physeal involvement (62.5% vs. 12.5% without involvement; p = 0.05). The recurrence rate was unchanged for both sexes, for different ages and regarding the use or not of high-speed burr.
Conclusion: We think that the treatment performed is safe, but recurrence rate is high, similar to that reported in other series.

Key words: Aneurysmal bone cyst; Allograft.

Level of Evidence: IV

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Introducción

El quiste oseo aneurismatico (QOA) es una lesion de tipo seudotumoral, y se define como una cavidad rellena de sangre, separada por tabiques de tejido conectivo con celulas fusiformes, celulas gigantes multinucleadas, areas de deposito de hemosiderina y algunas trabeculas oseas. El proceso es destructivo a nivel local y tiene una alta propension a la recurrencia.^1,2 Es una patologia poco frecuente, cuya incidencia es de aproximadamente 0,14 por 100.000 habitantes. Representa entre el 1% y el 1,4% de los tumores oseos primitivos.³ Si bien puede aparecer a cualquier edad, predomina en ninos y jovenes menores de 20 anos.
Habitualmente plantea dificultades diagnosticas y terapeuticas, dada su topografia, su comportamiento localmente agresivo con gran destruccion osea, la presencia de fracturas en hueso patologico y el alto porcentaje de recidiva local. Existen multiples opciones terapeuticas descritas, como radioterapia, quimioterapia local o sistemica, escleroterapia, crioterapia, embolizacion arterial selectiva. Se pueden realizar como tratamiento unico o como adyuvante al tratamiento quirurgico. Dentro de este ultimo se encuentra el curetaje y el relleno con injerto oseo, tratamiento que se considera de eleccion.
En nuestro Servicio, el curetaje y el relleno con aloinjerto oseo es la opcion terapeutica mas utilizada. Los objetivos de este trabajo son: conocer las principales caracteristicas de presentacion de los QOA en la poblacion tratada; el tipo y el porcentaje de complicaciones encontradas luego del tratamiento; la relacion entre aparicion de recidiva y edad de los pacientes, sexo, tipo y localizacion del QOA.

Materiales y Métodos

Se evaluo a todos los menores de 18 anos con diagnostico de QOA, tratados con una unica modalidad terapeutica, entre marzo de 2003 y febrero de 2010 en nuestro Servicio. Los pacientes fueron controlados hasta diciembre de 2012, fecha de finalizacion del estudio. El diagnostico de QOA se baso en el tripode clinico, de imagenes (radiografia y resonancia magnetica nuclear [RM]) y anatomopatologico mediante biopsia incisional en todos los pacientes. El analisis anatomopatologico estuvo siempre a cargo del mismo equipo tecnico.
El tratamiento se baso en el abordaje y curetaje minuciosos del interior de la cavidad del QOA utilizando cureta simple para retirar todas las membranas internas y adheridas a las paredes del QOA. En siete pacientes, ademas de la cureta convencional, se uso una fresa de alta velocidad como metodo adyuvante para realizar la exeresis de las membranas. Posteriormente se relleno la cavidad resultante con aloinjerto oseo, provisto por el Instituto Nacional de Trasplante de Organos y Tejidos (INDT) en forma de chips de hueso corticoesponjoso liofilizado, el cual fue rehidratado con solucion salina por un periodo de 20 minutos antes de su colocacion. Las variables demograficas y clinicas analizadas fueron: edad y sexo, el(os) sintoma(s) o signo(s) que motivaron la consulta medica, el hueso comprometido, la localizacion del QOA dentro del hueso, la existencia de compromiso fisario (valorado con radiografia y RM), el tipo de QOA,³ la fase evolutiva (o estadio de Enneking),³ la clasificacion imagenologica de Cappana,³ el intervalo diagnostico (definido como el tiempo comprendido entre el inicio de los sintomas y el diagnostico), el intervalo diagnostico-tratamiento (definido como el tiempo transcurrido desde la fecha en que se confirma el diagnostico anatomopatologico y la fecha en que se realiza la cirugia), los tratamientos adyuvantes realizados y la presencia de recidiva. Asimismo, se evaluaron las complicaciones posoperatorias inmediatas y alejadas.
El diagnostico de recidiva se baso en la clasificacion del resultado radiologico del tratamiento, de acuerdo con el esquema utilizado por Capanna⁴ y posteriormente adoptado por otros autores,^5,6 que especifica cuatro posibles tipos de respuestas al tratamiento:
- Grado 1 = curado. Consolidacion completa de la cavidad del QOA, se espesa el margen cortical.
- Grado 2 = curacion incompleta. Consolidacion osea y engrosamiento del margen cortical, pero aun hay partes residuales del QOA, con persistencia de pequenas areas de osteolisis.
- Grado 3 = recidiva. El QOA inicialmente consolida, pero posteriormente reaparecen grandes areas de osteolisis y adelgazamiento cortical.
- Grado 4 = sin respuesta. El QOA no mostro evidencia de respuesta al tratamiento, con persistencia de crecimiento.

Los grados 1 y 2 se definen como exito, mientras que los grados 3 y 4 representan un fracaso terapeutico.
Respecto al analisis estadistico de los datos, las principales caracteristicas de los pacientes fueron resumidas por porcentajes en el caso de variables cualitativas y por medias y medianas para las variables cuantitativas. Se emplearon las pruebas de ji al cuadrado (o exacta de Fisher, segun correspondiere) para la comparacion de porcentajes y el test de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis para la comparacion de medias/medianas entre dos o mas grupos. Para la estimacion del tiempo libre de recidiva, se utilizo el metodo de Kaplan-Meier, y se los resumio a traves de la mediana y su intervalo de confianza del 95% (IC95). Se utilizo la prueba del orden logaritmico (log-rank test) para comparar la distribucion de estos tiempos entre grupos o estratos de las variables analizadas. Se considero un nivel de significacion a un valor 0,05. El procesamiento estadistico de los datos se efectuo con el programa SPSS v. 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).
Toda la informacion recabada en este estudio es confidencial y fue manejada segun las normas eticas para estudios de investigacion epidemiologica. La identidad de los pacientes fue manejada unicamente por los medicos intervinientes en el proceso asistencial. Se creo una base de datos informatizada con el solo fin de procesar los datos recabados, manteniendo la informacion de los pacientes de forma no identificada, a traves de un codigo asignado a cada paciente, unicamente conocido por los investigadores del estudio.

Resultados

En el periodo analizado, se trato a 15 pacientes y 16 QOA, debido a que un paciente tenia dos QOA en diferentes localizaciones. Solo uno presentaba comorbilidad: enfermedad de von Willebrand. La mediana del tiempo de seguimiento global de los pacientes analizados fue de 83 meses (rango de 28 a 109). La media de la edad de presentacion clinica o inicio de los sintomas fue de 8 anos (rango de 2 a 15) y de 10 anos (rango de 3 a 16) en el momento del tratamiento. En el 75% de los casos, no hubo demora en la consulta, se realizo el mismo dia del inicio de los sintomas. En el 25% de los casos restantes, la demora vario entre 14 y 53 dias. El planteo diagnostico primario clinico-radiologico fue erroneo en el 25% de los casos, que fue quiste oseo simple. La mediana del intervalo diagnostico fue de 6.5 meses (rango de 13 dias a 75 meses). Por otra parte, la mediana del intervalo entre el diagnostico y el tratamiento fue de 3 meses (rango de 1 a 24). En todos los pacientes con fractura en hueso patologico como sintoma inicial, se trato primero la fractura, ya sea de forma ortopedica o quirurgica, segun indicacion y, una vez consolidada, se trato el QOA. Se utilizo una fresa de alta velocidad en siete pacientes (43,75%) como adyuvante al curetaje convencional. En un caso, se empleo ademas del aloinjerto, injerto autologo de perone no vascularizado para rellenar el gran defecto oseo. Las principales caracteristicas demograficas y clinicas de los pacientes evaluados se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Principales caracteristicas demograficas, clinicas y de tratamiento de los 15 pacientes analizados (incluye 16 quistes tratados)

La evaluacion radiologica de los resultados del tratamiento segun la clasificacion de Capanna4 arrojo un 62,5% de resultados satisfactorios. Por tanto, el 37,5% de los pacientes tratados presentaron recidiva de la lesion, con una mediana de tiempo hasta la recidiva de 22 meses (IC95: 12-33), un tiempo minimo observado de 10 meses y un maximo de 40 meses. Por otro lado, los pacientes sin recidiva presentaron una mediana de seguimiento de 76 meses (IC95: 60-92), un minimo de 37 meses y un maximo de 104 meses. Si bien se observo una mayor proporcion de recidivas en el sexo femenino, esta diferencia no llego a configurarse estadisticamente significativa (45% frente al 28% en el sexo masculino; p = 0,245). En el mismo sentido, y sin llegar tampoco a la significancia estadistica, se observo un menor tiempo libre de recidiva en el sexo femenino (tiempo mediano de 61 contra 84 meses; p = 0,392).
La media de edad al momento de la primera consulta fue similar entre los pacientes con recidiva y sin ella (media de 7.5 anos frente a 8.4 anos, respectivamente; p = 0,509). A su vez, tomando como punto de corte una edad de 10 anos, se observo una mayor frecuencia de recidivas en los pacientes <10 anos (57% frente al 22% en ninos ≥10 anos), sin llegar a una diferencia estadisticamente significativa. El analisis sugiere una eventual relacion entre los QOA con compromiso fisario y la presencia de recidiva. Del total de ocho QOA con compromiso fisario, cinco recidivaron (62,5%), mientras que solo uno (12%) de los ocho QOA sin compromiso fisario recidivo (p = 0,049). Se observo un menor intervalo diagnostico en los pacientes que presentaron recidiva (tiempo mediano de 8.3 frente a 14.7 meses en aquellos sin recidiva; p = 0,042). Respecto al intervalo entre el diagnostico y la cirugia, aunque este fue mayor en pacientes que tuvieron una recidiva en la evolucion (mediana 2.6 frente a 6.6 meses), esta diferencia no fue estadisticamente significativa. Cuando se analizo la aparicion de recidiva respecto al uso o no de una fresa de alta velocidad como tratamiento adyuvante, no se detectaron diferencias: tres recidivas de seis pacientes en los cuales se utilizo una fresa de alta velocidad (50%) contra cuatro recidivas de 10 pacientes sometidos a curetaje convencional (40%).
La aparicion de recidiva tampoco se asocio con el tipo de motivo de consulta inicial ni el hueso comprometido. Cabe mencionar que, de los seis pacientes con recidiva, cinco fueron operados nuevamente con el mismo procedimiento; de ellos, cuatro tuvieron buenos resultados, y uno presento una segunda recidiva que requirio una tercera cirugia con el mismo procedimiento y, finalmente, se logro un buen resultado. Por tanto, en el 80% de los pacientes operados nuevamente en una oportunidad, se lograron resultados satisfactorios (uno de tipo 1, y tres de tipo 2). El ultimo de los seis pacientes con recidiva se niega a someterse a una nueva intervencion quirurgica (Figuras 1 y 2). Con respecto a las complicaciones del tratamiento, sin mencionar la recidiva, en el posoperatorio temprano, un paciente sufrio una infeccion superficial de la herida quirurgica que se curo con tratamiento antibiotico ambulatorio; y dos pacientes tuvieron complicaciones tardias: uno con acortamiento de miembro superior de aproximadamente 5 cm por compromiso fisario de humero proximal, sin repercusion funcional; y otro con acortamiento de miembro inferior de aproximadamente 2,5 cm como secuela de una lesion diafisaria de femur fracturada, sin repercusion funcional. Ningun paciente fallecio, ni sufrio amputacion. Ninguno tuvo dolor residual, desaxaciones, ni alteraciones funcionales que alteraran el desarrollo de las actividades diarias de acuerdo con el ultimo control. Los resultados se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Principales resultados clinicos y complicaciones observadas de los 15 pacientes analizados (incluye 16 quistes tratados)

Figura 1. Caso 6: 5 anos, quiste oseo aneurismatico de humero proximal fracturado, recidiva postratamiento de curetaje con fresa de alta velocidad y relleno con aloinjerto oseo. Se realizo igual tratamiento de la recidiva con buena evolucion hasta el final del estudio.

Discusión

En el 25% de los pacientes, no se realizo un diagnostico inicial clinico-radiologico de QOA, lo que pone en evidencia una de las caracteristicas que presenta esta enfermedad en cuanto a su dificultad diagnostica, incluso si se cuenta con los estudios por imagenes de rutina. Esto resalta la importancia del analisis anatomopatologico de la lesion. No menos importante es que el patologo este entrenado en la patologia tumoral osea. La relacion registrada en nuestro trabajo en cuanto al sexo concuerda con la de otras series, que muestran que esta enfermedad es levemente mas frecuente en el sexo femenino, 3 nueve de los 15 pacientes eran de sexo femenino y seis, de sexo masculino. La literatura menciona que seria poco frecuente la presentacion de un QOA como fractura en hueso patologico;³ sin embargo, este fue el motivo de consulta mas frecuente en nuestra serie (75%). Como antecedente, en un trabajo publicado por Bollini y cols.,⁷ en 1998, tambien se observo como principal motivo de consulta la fractura en hueso patologico, en 27 ninos y adolescentes con QOA (8 pacientes).
En lo que respecta a la tasa de recidiva registrada del 37,5%, se aproxima a la reportada por otros autores para este tratamiento (Tabla 3), y es la principal complicacion. En el estudio llevado a cabo por Bollini y cols.⁷ sobre 27 QOA en ninos y adolescentes, el 41,6% de los casos sufrio una recurrencia en las lesiones de los huesos largos despues del tratamiento con legrado; la edad media al diagnostico fue de 10 anos, con un seguimiento medio de 5 anos. Freiberg y cols.⁸ registraron un 29% de recidivas en siete pacientes con curetaje e injerto, mientras que Ramirez y cols.9 obtuvieron una tasa global de recidiva del 27,5% en 29 pacientes tratados con curetaje e injerto oseo o reseccion. Mankin y cols. revisaron una serie de 150 QOA primarios tratados principalmente con legrado e implantacion de chips de aloinjerto o autoinjerto o polimetilmetacrilato; el principal problema que encontraron fue la recurrencia local (20% de los pacientes).¹⁰ En 1992, Moller y cols. publicaron un estudio en el que trataron a 19 pacientes con legrado del QOA e injerto oseo, tuvieron un 31% de recurrencias, cinco de ellos fueron operados de nuevo sin que se repitan. Recomendaron este procedimiento como tratamiento de eleccion, a pesar de la tasa de recurrencia, por lo cual debe controlarse al paciente, de forma regular, clinicamente y con estudio por imagenes.¹¹ La mayoria de los estudios publicados coinciden en que las recidivas se producen generalmente antes de los dos anos de la cirugia. En nuestra serie, la mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 22 meses.

Tabla 3. Tasas de recidivas reportadas del tratamiento con curetaje

Figura 2. Caso 16: 3 anos, quiste oseo aneurismatico de tibia distal, buena evolucion postratamiento de curetaje con fresa de alta velocidad y relleno con aloinjerto oseo.

Algunas variables, como menor edad del paciente, sexo femenino, hueso afectado, contacto fisario, tipo morfologico y agresividad de la lesion, se han asociado con el aumento de las tasas de recidiva.^12-21 En nuestra serie, hemos encontrado una relacion con significancia estadistica unicamente entre QOA con contacto fisario y recidiva. A su vez, observamos mayores tasas de recidiva en pacientes de sexo femenino (45% frente al 28% en el sexo masculino), y en pacientes <10 anos de edad; en estos casos, no se logro la significancia estadistica, probablemente por el escaso tamano de la muestra. La necesidad de adyuvantes en el tratamiento es un tema de debate. Aunque algunos autores han reportado una disminucion de las tasas de recurrencia cuando se utiliza terapia adyuvante, muchos no han observado un beneficio considerable. La ventaja teorica de la ampliacion de la zona de necrosis del tejido para alcanzar las celulas tumorales residuales microscopicas de un legrado es intrigante, especialmente con lesiones agresivas o recurrentes. Desafortunadamente, muchos de los adyuvantes populares utilizados en la actualidad, como el nitrogeno liquido y el fenol, han provocado complicaciones asociadas con su uso, entre ellas, toxicidad local y sistemica, necrosis de tejidos, fractura y osteonecrosis. Esto resalta la necesidad de un adyuvante seguro y facil de aplicar.²² En este sentido, el uso de una fresa de alta velocidad para el curetaje esta descrito como adyuvante que disminuye la tasa de recidiva. Gibbs y cols. obtuvieron una tasa de recidiva del 12% luego de utilizarlo en 34 pacientes como adyuvante al legrado intraquistico convencional, comparado con tasas de aproximadamente el 30% publicadas por otros autores que emplearon legrado convencional. De ese estudio se concluye que se pueden lograr tasas de control local casi del 90% con legrado exhaustivo utilizando una fresa mecanica y sin otros adyuvantes en pacientes que tienen un QOA de una extremidad.¹² Ramirez y cols. plantean que este metodo "aviva" las paredes de la cavidad, de modo tal que quedan sangrantes, a fin de mejorar el proceso de incorporacion del injerto utilizado para rellenar la cavidad, asi como tambien se realiza una completa exeresis de los tabiques y las crestas intracavitarias.⁹ En nuestra serie, no hubo una diferencia con significancia estadistica en las tasas de recidiva con respecto al uso o no de una fresa de alta velocidad como tratamiento adyuvante.
Los defectos oseos grandes, resultantes del curetaje o la reseccion, son dificiles de tratar. Se dispone de varias opciones reconstructivas para llenar estos defectos y proporcionar integridad osea, como injertos de hueso autogeno o alogenico y muchos sustitutos oseos diferentes. Shih y cols. analizaron 104 pacientes con lesiones que dejaban un importante defecto oseo luego del legrado intralesional extenso, y fueron rellenados con aloinjerto congelado; 12 eran QOA. Demostraron la incorporacion completa del implante alogenico y la formacion de nuevo hueso en la cavidad en el 83% de los pacientes. Concluyeron en que, para los grandes defectos oseos, la tecnica reconstructiva utilizando aloinjerto proporciona una mayor resistencia, una fijacion facil y la remodelacion del defecto quistico, si bien se produce lentamente.²³ En un paciente de nuestra serie, con una gran lesion diafisometafisaria proximal de humero, se utilizo, ademas del aloinjerto, injerto autologo de perone no vascularizado para rellenar el defecto oseo. Los injertos no vascularizados de perone son tecnicamente mas faciles de usar que los injertos vascularizados y ofrecen un excelente soporte estructural oseo en el receptor. Sin embargo, pueden pasar varios meses hasta la incorporacion. En 1995, Khan y cols.²⁴ publicaron un estudio en el que sugieren que la recurrencia del QOA es muy frecuente despues del legrado e injerto oseo esponjoso, y recomendaron, cuando no es posible resecar el QOA, que el tratamiento debe realizarse mediante curetaje y relleno combinado de perone autologo con aloinjerto esponjoso. La eliminacion del tercio medio de perone no causa ninguna discapacidad y el perone se regenera completamente en un plazo de tres meses. Abuhassan y cols.,²⁵ en una serie de ocho pacientes (7 con placa de crecimiento abierta), muestran el papel del periostio en la regeneracion del defecto oseo generado; el tamano medio de la pieza resecada fue de 5,12 cm; todos tenian la regeneracion completa del defecto oseo dentro de 3 a 9 meses, sin inestabilidad de la articulacion, ni alteracion en el rango de movilidad; la duracion media del seguimiento fue de 11.5 anos. El paciente de nuestra serie tratado con curetaje, aloinjerto e injerto no vascularizado de perone tuvo una recidiva de la lesion, fue tratado con nuevo curetaje y colocacion de aloinjerto, y finalmente, se logro un buen resultado. No tuvo complicaciones en el sitio de extraccion del injerto, ni secuelas funcionales en dicho miembro inferior.
La literatura sobre los trastornos de crecimiento relacionados con los procedimientos quirurgicos no esta resuelta. Rizzo y cols.²⁶ no registraron detencion del crecimiento en 15 pacientes con QOA yuxtaepifisarios tratados con legrado intralesional e injerto oseo; sin embargo, Capanna y cols.²⁷ informaron la fusion prematura en cinco de 39 pacientes con QOA yuxtaepifisarios. Asimismo, Green y cols.²⁸ (1 de 8 casos, 12,5%) y Lampasi y cols.²⁹ (1 de 7 QOA yuxtaepifisarios, 14,3%) informaron detencion del crecimiento. Ramirez y cols., en su serie de 29 pacientes tratados con curetaje e injerto oseo o reseccion, registraron tres casos con detencion de crecimiento.⁹ El paciente de nuestra serie con lesion fisaria a nivel proximal del humero tiene un acortamiento de aproximadamente 5 cm en el miembro superior, sin repercusiones funcionales en su vida cotidiana. Este paciente habia sido tratado en dos oportunidades, a los 8 y a los 9 anos de edad, por recidiva de la lesion, lo que aumenta las posibilidades de lesion fisaria. Muchos autores destacan la importancia de la preservacion de la fisis en el tratamiento de los QOA, especialmente en ninos pequenos. Cuando un QOA esta en contacto con la placa de crecimiento se debe realizar legrado romo para preservar el potencial de crecimiento del nino. La recurrencia posterior suele ser mas facil de tratar que un puente de epifisiodesis y sus consecuencias.⁷ Por otra parte, cuando un QOA de ubicacion yuxtaepifisaria esta en un hueso prescindible, para algunos autores, se justifica un tratamiento mas agresivo. Un QOA con contacto fisario puede conducir a su deterioro, causado tanto por el crecimiento del propio QOA como por una lesion iatrogenica. La criocirugia, la embolizacion y la radioterapia son opciones inadecuadas para estos sitios en los ninos, debido a las complicaciones que incluyen la detencion de la placa de crecimiento, la necrosis cutanea, la fractura posoperatoria, la degeneracion sarcomatosa, la rigidez en las articulaciones y la osteonecrosis. Varios autores han considerado la reseccion como el tratamiento de eleccion, debido a la menor tasa de recidiva comparada con el curetaje y el injerto oseo. En los mayores de 10 a 12 anos, la inclusion de la placa de crecimiento en la reseccion puede proporcionar margenes mas seguros. Sin embargo, se recomienda la reseccion preservando la placa de crecimiento, incluso en pacientes >10 anos. Para ninos mas pequenos, la lesion debe ser resecada subperiosticamente hasta el borde de la fisis y el corte distal debe ser de unos pocos milimetros por encima de la placa de crecimiento. La reseccion adyacente a la placa de crecimiento debe ser completada con legrado romo. Con el fin de estimular la regeneracion, es esencial dejar el periostio tan intacto como sea posible.²⁹
En nuestra serie, habia un paciente con presentacion multicentrica, a nivel de la diafisis femoral y el cotilo ipsilateral. La presencia de QOA en localizaciones distintas en un mismo paciente es excepcional. Hasta la fecha, las escasas presentaciones de QOA multicentricos reportadas se han encontrado con mayor frecuencia en individuos de sexo masculino, como en nuestro caso, y no se han hallado anormalidades cromosomicas en los pacientes estudiados. ³⁰ Finalmente, y sin dejar de lado que las principales limitaciones del estudio son el tamano pequeno de la muestra y que se trata de un estudio retrospectivo, cabe mencionar que los pacientes fueron tratados por cirujanos diferentes en muchos de los casos, por lo que la uniformidad del tratamiento quirurgico y las comparaciones exactas son imposibles. La tecnica especifica usada en cada caso se basa en la preferencia del cirujano. Por otra parte, la minuciosidad del legrado inicial que, sin duda, es uno de los aspectos mas importantes del tratamiento, probablemente variaba entre los cirujanos. Esto podria establecer un sesgo, al igual que el hecho de incluir en la muestra al paciente tratado con autoinjerto de perone adicional a la tecnica propuesta.

Conclusiones

El QOA es una lesion seudotumoral, localmente agresiva y dificil de tratar. Los sintomas de presentacion y los estudios por imagenes, muchas veces, no proporcionan criterios claros de diagnostico y deben descartarse otros diagnosticos tumorales. Por ello, la biopsia y el analisis anatomopatologico por un profesional entrenado en patologia tumoral osea son indispensables. La eleccion del metodo de tratamiento, a menudo, depende de la experiencia del cirujano y la tradicion de un Centro dado, pero se deben considerar la localizacion del QOA, el tipo, la actividad, el tamano, la relacion con la placa de crecimiento y la edad del paciente. La mayoria de los pacientes son tratados con curetaje e injerto oseo. Si bien este tratamiento presenta una tasa de recidiva de alrededor del 30%, segun la literatura internacional (37,5% en nuestra serie), es un metodo seguro, con menor tasa de complicaciones graves, comparado con otros tratamientos. La recidiva parece ser mayor en QOA con contacto fisario, segun se desprende de la bibliografia analizada, lo que coincide con los resultados de nuestro trabajo. Se debe informar a la familia y al paciente sobre la probabilidad de procedimientos quirurgicos por etapas; y lo mas importante, el paciente debe ser estrechamente controlado. La utilizacion de aloinjerto oseo es una alternativa atractiva en pacientes esqueleticamente inmaduros en quienes los defectos por rellenar son demasiado grandes teniendo en cuenta el stock de autoinjerto limitado en estos pacientes, ademas de su propiedad osteoconductora. En la actualidad, existen estrictos protocolos sanitarios en el manejo del tejido oseo por injertar, en la valoracion y seleccion del donante, en el procesamiento, en la conservacion y en el traslado, lo que otorga mayor seguridad en cuanto a la transmision de agentes patogenos. Sin embargo, crece el interes por los sustitutivos oseos sinteticos.
Se han empleado otras modalidades terapeuticas, como la inyeccion intralesional de agentes esclerosantes, la crioterapia, la radioterapia y la embolizacion, para las lesiones menos accesibles quirurgicamente o QOA recurrentes, por la tasa no despreciable de complicaciones graves que presentan. La reseccion extralesional elimina la lesion en su totalidad, pero puede implicar una cirugia extensa con inmovilizacion prolongada, necesidad de grandes cantidades de injerto oseo y morbilidad a nivel de la placa de crecimiento, y se reserva para lesiones agresivas o recurrentes en sectores prescindibles.

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