INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Artroplastia total de rodilla en genu valgo severo
Seguimiento de 5 a 14 años

 

Cesar A. Pesciallo, Fernando A. Lopreite, Harold Simesen de Bielke, German Garabano, Damian F. Otero, Nicolas Robador, Agustin Oviedo, Hernan del Sel

Hospital Británico de Buenos Aires
Dr. Cesar A. Pesciallo • cpesciallo@yahoo.com

Recibido el 07-04-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 06-01-2016

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Resumen

Introducción: El deseje en valgo es una deformidad compleja, con alteracion osea y de partes blandas. Se han descrito numerosas tecnicas quirurgicas que detallan la secuencia de liberacion de las estructuras posterolaterales y la necesidad de utilizar implantes constrenidos. El reemplazo total de rodilla para el genu valgo es un desafio para el ortopedista. Los objetivos fueron evaluar nuestros resultados en el tratamiento quirurgico del genu valgo severo y detallar la tecnica quirurgica empleada.
Materiales y Métodos: Se establecio una clasificacion clinico-radiologica y se discriminaron los casos con genu valgo severo. Se evaluaron 42 reemplazos totales de rodilla en 39 pacientes (seguimiento promedio 9.2 anos). Se utilizo el Knee Society Score como parametro de evaluacion clinica. Para la evaluacion radiografica, se conto con la radiografia de mejor calidad del ultimo control. El analisis de supervivencia contemplo la necesidad de revision por cualquier causa y por falla mecanica.
Resultados: El Knee Society Score fue, en promedio, de 83,3, con franca mejoria en los parametros dolor y rango de movilidad. Se utilizaron implantes constrenidos en el 16,7% de los casos. El angulo posoperatorio promedio fue de 5,9°. Hubo dos revisiones, con una supervivencia protesica por falla mecanica del 97,6%. No hubo revisiones por causa infecciosa.
Conclusiones: Se requiere de un minucioso examen fisico y radiografias preoperatorias. La decision de utilizar implante constrenido se toma durante la cirugia. Es importante la apropiada liberacion de partes blandas. Al margen de la tecnica quirurgica empleada, el requerimiento de protesis constrenida es bajo. Recomendamos nuestra tecnica, pues se trata de un procedimiento poco demandante con resultados alentadores a mediano y largo plazo.

Palabras clave: Genu valgum; Grave; Reemplazo total de rodilla; Liberacion; Tecnica quirurgica.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Total knee arthroplasty in severe genu valgum. Five to 14 years follow-up

Introduction: Valgus malalignment is a complex, multiplanar deformity characterized by bone alterations and soft-tissue abnormalities. Several surgical techniques have been described for valgus knee, and the sequence of tight lateral structure release and the need of constrained prosthesis were addressed. Total knee arthroplasty in valgus deformity remains a surgical challenge for orthopaedic surgeons. The objectives of the study were to evaluate our mid- and long-term results in the surgical treatment of severe valgus disease, and to describe the applied surgical technique.
Methods: A clinical-radiological classification was developed, and patients treated for severe genu valgum were discriminated. We retrospectively evaluated 42 total knee arthroplasties in 39 patients, with an average follow-up of 9.2 years. Knee Society Score was used for clinical evaluation, and the last control best quality radiograph was considered for radiographic evaluation. Survival analysis contemplated the need for revision for any reason and for mechanical failure.
Results: Postoperative average Knee Society Score was 83.3, with marked improvement in pain and range of motion parameters. Constrained implants were used in 16.7% of cases. Postoperative alignment was on average 5.9°. Two patients underwent revision surgery, having achieved a prosthetic survival for mechanical failure of 97.6%. We did not have any revision due to infection.
Conclusions: A meticulous physical examination and proper preoperative radiographs are mandatory. The decision to use a constrained device is taken during surgery. Appropriate soft-tissue release is extremely important. Despite the surgical technique, the use of a constrained prosthesis is limited. We recommend our technique as a low-demanding procedure, with encouraging mid- and long-term results.

Key words: Genu valgum; Severe; Total knee arthroplasty; Release; Surgical technique.

Level of Evidence: IV

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Introducción

El deseje en valgo de la rodilla constituye una deformidad compleja y multiplanar que presenta una alteracion no solo de la anatomia osea del femur distal y la tibia proximal, sino tambien de las partes blandas periarticulares. Si bien la mayoria de las gonartrosis con deseje que requeriran un reemplazo total de rodilla (RTR) se deben a una alteracion en varo, el deseje en valgo representa aproximadamente el 10% de las artroplastias.^1,2
En el componente oseo de la deformidad, interviene una anatomia alterada del femur distal, con una marcada hipoplasia del condilo lateral, mientras que, en la tibia, se manifiesta un defecto en el platillo tibial externo. Ademas, como consecuencia de estas alteraciones, puede haber un incorrecto encarrilado rotuliano. En cuanto a las alteraciones en las partes blandas, se observa contractura del tensor de la fascia lata, popliteo y gemelos, retraccion del ligamento colateral lateral (LCL) y la capsula posterolateral, asociada o no a laxitud ligamentaria medial, segun el deseje y el tiempo de evolucion.^1-6 Una de las clasificaciones mas utilizadas para esta deformidad es la descrita por Krackow, en 1990,^2,7-9 la cual divide a la deformidad en tres tipos:
Tipo 1: deformidad en valgo minima con defecto oseo y retraccion lateral, e indemnidad de estructuras blandas mediales,
Tipo 2: valgo fijo >10o, con laxitud medial,
Tipo 3: deformidad severa, secuela de osteotomia valguizante tibial, con requerimiento de implante constrenido.

Se han descrito numerosas tecnicas quirurgicas que detallan meticulosamente las diferentes estructuras posterolaterales implicadas en la deformidad y su secuencia de liberacion, segun la magnitud del deseje, como asi tambien distintas maniobras especificas tanto preoperatorias como intraoperatorias para determinar el grado de inestabilidad articular, de gran ayuda al decidir el grado de constrenimiento protesico por utilizar.^2,4,6,7,9-12
Dada la importancia de conseguir una rodilla estable en flexion y extension para una buena evolucion, el RTR para la deformidad en valgo continua siendo un desafio para el cirujano ortopedista.^{3,4,6-8,10,13,14} El objetivo de este trabajo es evaluar nuestros resultados a mediano y largo plazo en el tratamiento quirurgico del genu valgo artrosico severo, y detallar la tecnica quirurgica empleada.

Materiales y Métodos

Entre 1997 y 2008, en nuestro Centro, se realizaron 681 RTR primarios, de los cuales 201 (29,5%) se efectuaron en pacientes con genu valgo (Figura 1). Se desarrollo un sistema de clasificacion clinico-radiologica con el proposito de subdividir la muestra de acuerdo con la magnitud radiografica del deseje y el grado de suficiencia ligamentaria medial. Asi, se determinaron tres grupos:
Tipo 1 (leve): deformidad en valgo <10°, con ligamento colateral medial (LCM) suficiente
Tipo 2 (moderado): valgo entre 10o y 20° - con LCM competente - con LCM incompetente
Tipo 3 (severo): valgo >20° (Figura 2) - con LCM competente - con LCM incompetente

Figura 1. Reemplazos totales de rodilla.

Figura 2. Radiografia que muestra un genu valgo >20° (tipo 3).

Los grados de deseje se midieron en una radiografia de rodilla con carga monopodalica. La maniobra de estres en valgo se implemento para determinar la magnitud de la insuficiencia del LCM, y se considero positiva ante la ausencia de tope medial o cuando la rodilla sobrepasaba los 30° de valgo clinico o radiografico. Se discriminaron los casos que correspondian al tipo 3 (genu valgo severo), y se obtuvieron 45 RTR en 42 pacientes. Tres pacientes se perdieron en el seguimiento por diferentes motivos (dos por no concurrir a los controles subsiguientes y uno por defuncion por otra causa). Los criterios de inclusion para este analisis fueron: deseje en valgo >20°, RTR primario y seguimiento minimo de cinco anos. De esta forma, la serie quedo conformada por 42 RTR en 39 pacientes (35 rodillas fueron de tipo 3A y 7, de tipo 3B). Treinta y cinco pacientes (89,7%) eran mujeres y 4 (10,2%), hombres, con una edad promedio de 68.1 anos (rango de 23 a 87). Se realizaron 25 reemplazos derechos y 17 izquierdos, con tres reemplazos bilaterales en dos tiempos quirurgicos. El seguimiento promedio fue de 9.2 anos (rango de 5 a 14.3) (Tabla 1).

Tabla 1. Caracteristicas de los pacientes*

En cuanto al diagnostico preoperatorio, 26 (61,9%) tenian gonartrosis; 10 (23,8%), artritis reumatoide; tres, artrosis postraumatica y los restantes tres eran secuelas de osteotomia femoral o tibial valguizante sobrecorregida. Como antecedente, cuatro pacientes habian sido sometidos a una cirugia artroscopica con plastica de ligamento cruzado anterior en uno de ellos. Un paciente presentaba una deformidad extrarticular femoral producto de una consolidacion defectuosa de una fractura diafisaria, con un deseje en varo (10°) y en antecurvatum (20°) del femur distal, que requirio un corte oseo intrarticular inusual. El examen fisico y la radiografia cumplieron un rol esencial a la hora de decidir que colocar, con la opcion de utilizar una protesis estabilizada a posterior o constrenida. En primera instancia, en la etapa preoperatoria, las rodillas con evidencia radiografica de deseje moderado o severo fueron examinadas con el proposito de identificar una insuficiencia ligamentaria medial (Figura 3). Mas adelante, durante la cirugia, luego de liberar las partes blandas y los cortes oseos, se complemento la evaluacion comprobando el grado de estabilidad mediolateral en flexion y extension con los componentes de prueba y, en ese momento, se determino el implante definitivo. De esta forma, los implantes utilizados fueron estabilizados a posterior en 35 casos y constrenidos en los siete restantes (16,7%).

Figura 3. Examen preoperatorio para identificar inestabilidad del ligamento colateral medial.

Las protesis estabilizadas a posterior empleadas fueron: modelo PFCR SIGMAR (Johnson & Johnson) en 12 RTR (28,6%), modelo InsallR nacional (FICO y Villalba) en 11 rodillas (26,2%), modelo All PolyR (Johnson & Johnson) en nueve (21,4%) y ScorpioR (Stryker) en tres (7,1%). El modelo de protesis constrenida mas usado fue PFCR SIGMAR TC3 en cinco casos (11,9%), seguido de una rodilla ScorpioR y una IP Magna. Las cirugias se llevaron a cabo en quirofano de flujo laminar, con anestesia raquidea hipotensiva. Siempre se utilizo manguito hemostatico. La via de abordaje fue la anterior, con artrotomia pararrotuliana interna. Para la profilaxis antibiotica se administro una cefalosporina de primera generacion (cefazolina) 1 g, una hora antes del procedimiento y, luego, dos dosis posoperatorias de 1 g cada 8 horas. Se indico heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, durante 20 dias posteriores a la cirugia. Para el analisis objetivo de la serie se utilizo el Knee Society Score como parametro de evaluacion clinica preoperatoria y posoperatoria. Para valorar la evolucion funcional de los pacientes, se aplico el Functional Knee Society Score.
A los fines de la evaluacion radiografica, se conto con la radiografia de mejor calidad del ultimo control. Se valoraron el eje anatomico femorotibial, el angulo coronal del corte femoral, y coronal y sagital del corte tibial, la inclinacion rotuliana, el grado de congruencia femororrotuliana, el grosor de hueso remanente, y la presencia de radiolucidez y de osteolisis en cualquiera de los dos componentes. Se definio osteolisis a la presencia de un area focal de radiolucidez ≥1 cm de diametro; se considero aflojamiento a la radiolucidez circunferencial en la interfase hueso-cemento o cemento-protesis. El analisis de supervivencia contemplo la necesidad de cirugia de revision por cualquier causa. Se realizo un segundo analisis que incluyo solo la revision por falla mecanica (aflojamiento o inestabilidad).

Planificación preoperatoria
La evaluacion preoperatoria incluyo:
1) Examen fisico ortopedico, con evaluacion del rango de movilidad y la estabilidad anteroposterior y mediolateral, buscando la presencia de incompetencia del LCM mediante la maniobra de bostezo interno.
2) Estudio radiografico convencional, con radiografias de proyeccion anteroposterior (con carga y sin ella) de la rodilla por operar, mas las proyecciones de perfil y axial de la rotula, todas en tamano real. Se determinan los ejes longitudinales femoral y tibial, lo que permite calcular el deseje anatomico y trazar las lineas correspondientes a los cortes oseos femoral (con una inclinacion de 3o a 4° de valgo) y tibial (perpendicular al eje longitudinal diafisario del mismo hueso). Luego, mediante el uso de plantillas, se mide el tamano aproximado de los componentes que se utilizaran, tanto en el frente como en el perfil.
3) Estudio radiografico dinamico, con una radiografia anteroposterior con estres en valgo, para documentar y determinar la competencia o no del LCM. Se presume incompetencia cuando la brecha obtenida supera los 30° (Figura 4).^6,14,15

Figura 4. A. Radiografia de frente que revela un genu valgo severo. B. Radiografia del mismo paciente en la que se observa la incompetencia del ligamento colateral medial en la radiografia con estres, por lo que se presume el requerimiento de un implante constrenido.

Durante la etapa de planificacion, se procura marcar la presencia de osteofitos posteriores en la proyeccion lateral, que deben ser extraidos en el procedimiento quirurgico, pues atentan contra el rango de movilidad posoperatorio y el adecuado balance de los tejidos blandos.

Técnica quirúrgica
Una vez iniciado el abordaje y antes de la incision del aparato extensor, se procede al primer gesto de liberacion de partes blandas, que consiste en la diseccion y localizacion del tendon del tensor de la fascia lata a nivel del polo proximal de la rotula. Se continua con la tenotomia completa, con especial cuidado de que no queden fibras sin seccionar en la parte posterior del tendon (Figura 5). Luego, se prosigue con la artrotomia, se efectua el abordaje pararrotuliano interno, con la reseccion de los ligamentos cruzados (preferencia por el implante estabilizado a posterior) y los meniscos. Se procede, entonces, al segundo gesto de liberacion que es la desinsercion proximal (femoral) del LCL mediante una osteotomia completa del epicondilo de ese lado. Esto se realiza marcando con escoplo laminar los bordes anterior e inferior de dicha insercion, separando el epicondilo lateral en forma de pastilla osea de aproximadamente 2 cm de diametro y 3-4 mm de espesor, lo que se hace con el mismo escoplo (Figura 6). Si persiste algun grado de retraccion, se complementa con la tenotomia del musculo popliteo y, si es necesario, se puede agregar la liberacion de la capsula posterolateral.

Figura 5. Tenotomia completa del tensor de la fascia lata a nivel del polo proximal de la rotula.

Figura 6. Desinsercion proximal del ligamento colateral lateral mediante la osteotomia completa del epicondilo.

La liberacion de tejidos blandos se realiza siempre en primera instancia, antes de los cortes oseos. Se hace hincapie en que estas maniobras de liberacion se efectuan a demanda, transformandose en un procedimiento dinamico y secuencial, dado que se van seccionando las diferentes estructuras laterales de acuerdo con el requerimiento. Luego de dicha liberacion lateral, se practican los cortes tibial y femoral, intentando reproducir lo planificado durante la etapa prequirurgica, asumiendo la importancia de una correcta rotacion de los componentes por el peligro de desencadenar un mal encarrilado rotuliano e inestabilidad ligamentaria.
Con una reseccion correcta en todos los planos, se obtendra una brecha en extension y en flexion rectangular, con una articulacion estable a las maniobras de estres varovalgo. En este momento, es cuando se puede detectar algun grado de inestabilidad, luego de la liberacion de partes blandas y de la reseccion osea. Cuando la maniobra antes descrita revele inestabilidad medial en las rodillas, se procedera al uso de implantes constrenidos.

Resultados

Resultados clínicos
Los 39 pacientes (42 RTR) tuvieron un seguimiento promedio de 9.2 anos (rango de 5 a 14.3). El Knee Society Score arrojo un valor promedio preoperatorio de 23,2 (rango de 17 a 38), mientras que, en el posoperatorio, fue 83,3 (rango de 70 a 92). Asimismo, el Functional Knee Society Score fue, en promedio, 27,5 (rango de 0 a 45) en el preoperatorio y de 82,5 (rango de 65 a 100) en el posoperatorio (Figura 7).

Figura 7. Paciente con genu valgo severo bilateral (28° en el lado izquierdo y 35° en el derecho), con 9 y 10 anos de seguimiento, respectivamente. Evolucion favorable al momento del ultimo control.

Al valorar la gonalgia previa a la cirugia, se observo que el 88% de los pacientes tenia dolor moderado o importante durante la actividad y el 70% de ellos en reposo. En el ultimo control posoperatorio, el 79% no presentaba gonalgia. El 6% referia dolor leve en reposo, mientras que el 15%, dolor leve o moderado durante la actividad. En el preoperatorio, el rango de movilidad era limitado en la gran mayoria de los pacientes. La flexion promedio era de 95° (rango de 55° a 115°); se hallo ausencia de extension completa >5° en 13 pacientes (33,3%) y >15° en cuatro (10,2%), antes de la cirugia. La flexion posoperatoria promedio fue de 105° (rango de 80°a 125°); el 96% tenia extension completa o ausencia de extension completa <5° luego de la cirugia, y se observo contractura en flexion de entre 5° y 10° en dos pacientes (5,1%). Ninguno requirio movilizacion bajo anestesia (Figura 8).

Figura 8. Adecuado rango de movilidad posoperatorio en una paciente operada por genu valgo severo.

Se detecto inestabilidad ligamentaria medial preoperatoria e intraoperatoria en siete rodillas de la serie (16,7%), en las que se utilizo un implante constrenido. Luego de las maniobras de estres mediolateral y anteroposterior del ultimo control posoperatorio, 41 rodillas (97,6%) se presentaban estables. Se detecto un caso (2,4%) de inestabilidad medial moderada durante el examen fisico del primer control posoperatorio. Este paciente requirio inmovilizacion por seis semanas y, en el ultimo control del seguimiento (9.2 anos), se encontraba estable. La variante inestabilidad posoperatoria no tuvo asociacion con el rango de movilidad elevado antes de la cirugia (p = 0,17), ni con la inestabilidad preoperatoria (p = 0,8), ni con el grado de deformidad en valgo preoperatoria (p = 0,3).

Resultados radiográficos
El angulo en valgo preoperatorio de la serie fue, en promedio, de 24,3° (rango de 21°a 45°). Luego del procedimiento quirurgico, se logro la correccion de dicho deseje en casi todos los pacientes, se obtuvo un eje de entre 3° y 8° en el 88,1% de los casos, con un angulo en valgo promedio de 5,9° (Figura 9). Dos pacientes presentaron un eje varo posoperatorio (2°) y uno valgo (10°), ambos tuvieron una evolucion clinica favorable a los 6, 7 y 12.2 anos de seguimiento. En la Tabla 2, se detalla la medicion del resto de los angulos. Al estudiar la radiografia posoperatoria del ultimo seguimiento, se observo que el 92,9% de las rodillas no mostraba radiolucidez en ninguno de sus componentes. Un paciente presento una demarcacion global femoral y tibial desde los dos anos posoperatorios, sin sintomas hasta el ultimo control, con un seguimiento de 13.2 anos. En otro caso, se observo una linea radiolucida <1 mm en dos zonas del componente femoral, sin sintomas clinicos. Un paciente tuvo un aflojamiento tibial global progresivo, junto con signos clinicos concomitantes, por lo que debio ser revisado a los ocho anos de la cirugia. No se observaron signos de osteolisis en ninguno de los componentes.

Figura 9. Eje de 5° obtenido en el posoperatorio. lateral (Figura 10).

Tabla 2. Angulo coronal del corte femoral, y coronal y sagital del corte tibial

Complicaciones y cirugías de revisión
Como complicacion intraoperatoria, se produjo una fractura tibial proximal durante el trabajo del canal, que se soluciono colocando un tornillo canulado interfragmentario de 4,5 mm de espesor, sin interferir con el componente tibial. Durante la evolucion posoperatoria, un paciente sufrio artritis septica secundaria a un proceso de flebitis del miembro inferior contralateral (por Staphylococcus aureus), a los cuatro anos posoperatorios, que fue tratado con lavado artroscopico mas antibioticos (previa interconsulta con Infectologia), con evolucion favorable a la fecha. En la actualidad, a nueve anos de la cirugia primaria y a cinco anos de la limpieza quirurgica, el paciente marcha sin asistencia y sin dolor, con un rango de movilidad aceptable. No hubo casos de necrosis cutanea o defectos tegumentarios, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, lesiones del aparato extensor, fractura o necrosis rotuliana, mal encarrilamiento rotuliano, ni lesiones neurovasculares. En nuestra serie, se efectuaron dos cirugias de revision: una por aflojamiento mecanico y otra por fractura peri-protesica femoral. No hubo casos de revision por causa infecciosa. La primera cirugia correspondio a un paciente con signos de aflojamiento temprano del componente tibial, con progreso en los subsiguientes controles y agravamiento paulatino de la sintomatologia, por lo que fue sometido a revision a los ocho anos del RTR primario. Remarcamos, en este caso, la defectuosa colocacion del componente tibial en el plano coronal (6° de angulo en varo en la radiografia del posoperatorio inmediato). En el ultimo control, la evolucion era aceptable, no tenia dolor en la rodilla y se desplazaba con la ayuda de un baston del lado contra-lateral (Figura 10).

Figura 10. Componente tibial en varo; revision de reemplazo total de rodilla a los ocho anos de la cirugia, con buena evolucion hasta la fecha.

La segunda revision debio efectuarse por un episodio traumatico: el paciente sufrio una fractura periprotesica de femur, que paso por dos intentos fallidos de osteosintesis (clavijas mas inmovilizacion con yeso y placa bloqueada de femur distal) y evoluciono a la seudoartrosis en ambos casos, por lo que se coloco una endoprotesis no convencional de femur distal. Este procedimiento se realizo a los siete meses de la cirugia primaria. En la actualidad, tiene una marcha indolora intradomiciliaria con asistencia (Figura 11).

Figura 11. Intentos fallidos de osteosintesis de fractura periprotesica; endoprotesis no convencional de femur distal a los seis anos de la cirugia, con evolucion favorable.

Supervivencia
De acuerdo con el analisis de supervivencia, el indice de supervivencia de la protesis fue del 95,2% a los 9.2 anos, si se toma como referencia la necesidad de revision por cualquier causa. La supervivencia asciende al 97,6%, al mismo tiempo, al discriminar solo la causa mecanica.

Discusión

Se sabe que, para obtener una movilidad completa e indolora luego de un RTR, resulta indispensable corregir el deseje y lograr una articulacion estable. En aquellos pacientes con genu valgo severo, uno de los principales desafios consiste en lograr un adecuado balance ligamentario, por lo que los procedimientos sobre partes blandas adquieren gran relevancia. Se han publicado numerosas tecnicas quirurgicas para la liberacion de tejidos blandos, con aceptables resultados. ^{3,6,8,9,13,15-17} La primera de ellas fue descrita por Insall y cols.,¹³ en 1979, y consiste en la seccion transversal del tendon del tensor de la fascia lata a nivel de la interlinea articular, seguida de la liberacion secuencial de la capsula posterolateral, el tendon del musculo popliteo y el LCL, los que se desinsertan proximalmente del condilo femoral lateral. Cabe destacar que, en ese tiempo, los autores no disponian de un componente femoral que diferenciara entre izquierdo y derecho; por ello, se liberaba el retinaculo lateral de la rotula, en forma longitudinal, en todos los casos, con el proposito de conseguir un apropiado encarrilado rotuliano.
En 1985, Ranawat y cols.^1-3 modificaron dicha tecnica quirurgica, estimulados por el indice relativamente elevado de inestabilidad tardia descrito por Insall. Aqui, realizaban una liberacion menos extensa de partes blandas que disminuia el requerimiento de implantes constrenidos. Los cortes oseos, a diferencia de la tecnica de Insall, se efectuan en primera instancia, luego se pasa a la liberacion de partes blandas que incluye la liberacion intrarticular de la capsula posterolateral y del tensor de la fascia lata mediante multiples incisiones transversales inmediatamente proximal a la interlinea articular, con la liberacion del tendon popliteo y el LCL en los casos de valgos mas severos. Las ultimas sugerencias aparecen a partir de la decada de 1990, comunicadas por Buechel, Fiddian y cols., y Keblish. ^16,18,19 Estos autores, a diferencia de los anteriores que realizaban un abordaje anterior con artrotomia pararrotuliana interna, proponen el abordaje capsular lateral para tratar el genu valgo. Por otro lado, Whiteside6 recomienda la liberacion secuencial del tensor de la fascia lata, el popliteo, el LCL y la porcion proximal del musculo gemelo externo (segun necesidad); ademas, de realizar una transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia cuando el angulo Q esta alterado (>26°). Por ultimo, Krackow y cols.,^9,20 y Healy y cols.⁷ comunicaron resultados alentadores mediante la reconstruccion del LCM, tecnica de avance proximal o distal, segun la preferencia del cirujano.
En cuanto a los resultados reportados en la literatura por los diferentes autores antes citados, Ranawat y cols.³ informaron buenos resultados en 42 rodillas de 35 pacientes tratados, con un seguimiento promedio de nueve anos. El examen clinico, luego de la evaluacion posoperatoria, mostro que Knee Society Score ascendio de 30 a 93, mientras que el puntaje funcional aumento de 34 a 81. El promedio de flexion posoperatoria fue de 110° y el puntaje de estabilidad posoperatoria aumento de 17 a 24. En las radiografias, el deseje en valgo preoperatorio promedio era de 15° (rango de 10o a 32°) y se obtuvo un eje anatomico fisiologico de 5° (rango de 0o a 10°) en el posoperatorio. No se apreciaron signos radiograficos de aflojamiento ni osteolisis en los componentes femoral y tibial. Un paciente desarrollo un aflojamiento septico, tratado con una revision en dos tiempos. La supervivencia de la protesis informada fue del 92,9% a mediano plazo. Krackow y cols.,⁹ en un trabajo retrospectivo de 99 RTR en 81 pacientes con genu valgo (67 de tipo 1 y 32 de tipo 2), estudiaron el seguimiento a mediano plazo (2-10 anos) luego de efectuar su tecnica de liberacion lateral mas la plicatura del LCM. El Knee Society Score aumento 53,2 puntos, mientras que 17,9 fue el incremento en el puntaje funcional. El rango de movilidad posoperatorio promedio fue de 103°, con 20 casos (20,2%) que requirieron movilizacion bajo anestesia. Hubo 42 RTR (42,4%) con complicaciones: 11 (11,1%) infecciones superficiales de la herida quirurgica, dos pacientes (2%) con subluxacion rotuliana, 3 casos (3%) con trastornos del ciatico popliteo externo poscirugia, tres pacientes con trombosis venosa profunda y dos con distrofia simpatica refleja. Se realizaron tres cirugias de revision con diagnostico de aflojamiento mecanico, con una supervivencia del 97% a corto y mediano plazo. Asimismo, Healy y cols.,⁷ mediante una tecnica quirurgica similar en ocho pacientes, publicaron sus resultados con casi seis anos de seguimiento promedio, con un incremento posoperatorio de los puntajes clinicos y funcionales respecto del preoperatorio, sin evidencia de inestabilidad mediolateral, un aumento en el rango de movilidad posoperatorio de 87° a 112,5° promedio; el eje anatomico promedio obtenido fue de 5,4°, para un valor preoperatorio de 22,4°; no informaron complicaciones ni cirugias de revision, teniendo en cuenta la escasa poblacion y el corto seguimiento de la serie.
En el presente trabajo, se analizaron 42 RTR en 39 pacientes, con un seguimiento algo superior a nueve anos, utilizando la tecnica quirurgica desarrollada por Insall y cols.¹³ implementada en nuestro Servicio, a partir de 1997. Al igual que los autores antes citados, los resultados fueron favorables en los diferentes puntajes clinicos y funcionales, con un adecuado rango de movilidad y rodillas indoloras; se logro un correcto eje anatomico luego de la cirugia protesica en la gran mayoria de los casos. Si bien la liberacion que requieren las rodillas con genu valgo severo es extensa, se obtuvo una adecuada estabilidad articular (anteroposterior y mediolateral) en todos los pacientes estudiados, la necesidad de implantes constrenidos fue escasa (7-16,7%). Estos resultados son similares a los reportados por Ranawat y cols.,³ a pesar de la diferente liberacion de las estructuras laterales descrita por estos autores. De manera similar al estudio de Ranawat y cols.,3 el indice de complicaciones fue relativamente bajo. Sin embargo, en nuestra serie, no se registraron aflojamientos septicos que requirieran revision. Tampoco, hubo pacientes con necrosis tegumentaria alrededor de la herida quirurgica, trombosis venosa profunda, ni tromboembolismo pulmonar. En cuanto a los trastornos en la biomecanica femororrotuliana, no se detectaron problemas de encarrilamiento rotuliano. Tomando como referencia la necesidad de revision por cualquier motivo, el indice de supervivencia protesica de nuestra serie (95,2% a los 9.2 anos) fue muy similar a los obtenidos por los diferentes autores ya citados, sin dejar de tener en cuenta que todos los estudios consultados comunicaban el seguimiento de pacientes operados con cualquier grado de valgo como diagnostico preoperatorio, a diferencia de nuestro estudio, en el que la muestra discrimino los casos con genu valgo severo (de tipo 3 o eje >20°) (Tabla 3).

Tabla 3. Numeros comparativos de las diferentes publicaciones

El abordaje del tratamiento quirurgico del genu valgo severo requiere de un minucioso examen fisico preoperatorio y una adecuada radiografia con estres, lo que determinara la suficiencia del LCM y los grados de valgo. Cuando hay incompetencia del LCM o el valgo en estres es >30°, se debe contar con un implante constrenido y se definira su colocacion durante la cirugia, luego de la liberacion ya descrita y los cortes oseos correspondientes.

Conclusiones

Recalcamos la importancia de la apropiada liberacion de partes blandas en el tratamiento de la deformidad, teniendo en cuenta que, independientemente de la tecnica quirurgica empleada, cuando se realiza, en forma adecuada, tanto el indice de inestabilidad posoperatoria como la necesidad de colocar un implante constrenido son bajos, logrando una rodilla estable y en eje. Consideramos que, al conseguir el balance de tejidos blandos antes de los cortes de femur y tibia, hay un menor sacrificio de tejido oseo, lo cual es importante ante la posibilidad de una futura cirugia de revision. Recomendamos nuestra tecnica para el manejo del genu valgo severo, porque se trata de un procedimiento poco demandante, con resultados alentadores a mediano y largo plazo. En nuestro estudio, queda pendiente el seguimiento a mas largo plazo, lo que nos permitira determinar la verdadera supervivencia de la protesis.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Bibliografía

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