INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Reemplazo total de cadera hibrido con tallos pulidos y conicos, tecnica de cementado moderna y superficie ceramica-ceramica
Analisis de las complicaciones

 

Federico J. Burgo, Jose A. Aliaga Saenz, Diego E. Mengelle, Rodrigo Perez Davila, Carlos M. Autorino

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos Aires
Dr. Federico J. Burgo • burgof@hotmail.com

Recibido el 9-10-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 18-1-2016

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Resumen

Introducción: Se han logrado excelentes resultados con los tallos pulidos, cementados con tecnicas modernas, aun en pacientes jovenes, aunque su combinacion con superficie ceramica solo se ha comunicado en forma aislada. El objetivo de este estudio es analizar los resultados y las complicaciones de una serie de artroplastias de cadera con superficie ceramicaceramica, y tallos pulidos y conicos cementados con tecnicas de segunda y tercera generacion.
Materiales y Métodos: Se evaluaron los resultados, las complicaciones relacionadas con el par de friccion y la supervivencia de 277 pacientes tratados con artroplastias de cadera con tallos pulidos y conicos cementados, en forma moderna, asociados a un par de friccion ceramica-ceramica. La edad promedio fue 56 anos; y el seguimiento minimo, de 6 anos.
Resultados: No se detectaron aflojamientos radiologicos, migraciones, ni radiolucencias. La incidencia de infeccion fue del 1,3%. La incidencia de complicaciones por causas atribuibles a la cupla ceramica fue del 4%, y la de revision, del 1,4%. La supervivencia a siete anos, considerando revision por cualquier motivo fue del 95,8% (IC95% 94-99%), y considerando el aflojamiento aseptico, del 100%. Todos los casos de luxacion produjeron impregnacion metalica de la cabeza ceramica y esta fue la causa mas frecuente de revision. La incidencia de sonidos ha sido excepcionalmente baja comparada con las de otras series con fijacion no cementada.
Conclusión: La asociacion de cementado moderno y tallos pulidos y conicos con superficies ceramicas ha demostrado ser una alternativa atractiva con una supervivencia a siete anos del 95%, sin aflojamientos asepticos.

Palabras clave: Artroplastia; Cadera; Ceramica; Complicaciones.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Total hip replacement with hybrid polished tapered stems, modern cementing technique and ceramic-ceramic surface. Analysis of complications

Introduction: Polished cemented stems with modern cementing techniques have shown excellent results even in young patients; nevertheless their results in combination with ceramic bearings are not known due to the lack of reports. We analyzed the results and complications of hip hybrid arthroplasties combining second- and third-generation cemented polished tapered stems and ceramic-ceramic bearings.
Methods: Results, complications related to ceramic surfaces and survival rate of 277 patients treated with hip arthroplasties with polished stems cemented with modern techniques were evaluated. The mean age was 56 years and the minimum follow-up was 6 years.
Results: No radiographic loosening, migration or radiolucencies were detected. The infection rate was 1.3%. The complication rate due to ceramic bearing was 4%, revision was required in 1.4%. Seven-year survival with revision for any reason as the endpoint was 95.8% (95%CI, 94-99%) whereas it reached 100% for aseptic loosening. Dislocation with metal impregnation was responsible of almost all revisions caused from complications related to bearing surfaces. The incidence of squeaking has been exceptionally low compared to other series with cementless fixation.
Conclusion: The combination of modern cementing techniques of polished stems with ceramic on ceramic bearings has proven to be an attractive alternative with a 7-year survival of 95%, and no aseptic loosening.

Key words: Arthroplasty; Hip; Ceramic; Complications.

Level of Evidence: IV

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Introducción

El par de friccion ceramica-ceramica en la cirugia de reemplazo total de cadera ha ganado aceptacion para la indicacion a pacientes adultos "jovenes", debido a los reducidos indices de osteolisis, desgaste y fractura de los componentes.^1-3 Los resultados con tallos pulidos y conicos con cementado de segunda y tercera generacion han sido excelentes a los 15, 25 y 30 anos, aun en personas jovenes. La combinacion de ambos elementos -par de friccion ceramico y tallos pulidos con cementado moderno- podria ser una alternativa eficiente para una supervivencia prolongada sin osteolisis ni desgaste. La evidencia de resultados con la combinacion referida es escasa, porque la mayoria de las publicaciones sobre ceramica-ceramica se refieren a artroplastias no cementadas. En relacion con el par de friccion ceramica-ceramica se han descrito diversas complicaciones, sobre todo en combinacion con fijaciones no cementadas.⁴
Los sonidos audibles son la complicacion mas frecuente directamente relacionada con la cupla ceramica-ceramica y, en especial, se han detectado en series de artroplastias totales no cementadas.^5-7 En disenos de cotilos sin cubierta metalica posterior, se ha documentado una alta incidencia de astillados perifericos, falta de acople del inserto ceramico en un diseno especifico con superficie metalica posterior (Trident SystemTM; Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ, EE.UU.) e impregnaciones metalicas de cabezas ceramicas recuperadas durante cirugias de revision.^1,6,8-10
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados clinicos, radiologicos y las complicaciones de una serie de pacientes a los que se les practico una artroplastia total de cadera hibrida con cementado de segunda y tercera generacion, utilizando una superficie de friccion ceramicaceramica, con un diseno del inserto caracterizado por una cubierta metalica posterior.

Materiales y Métodos

Entre marzo de 2004 y diciembre de 2007, se realizaron 303 artroplastias totales de cadera hibridas en 290 pacientes utilizando el par de friccion ceramica-ceramica. En 13 pacientes (4%), se efectuaron artroplastias bilaterales, una de ellas en el mismo tiempo quirurgico. El tiempo de seguimiento promedio fue de 7.6 anos (rango de 6 a 9). Tres pacientes fallecieron por causas no relacionadas con el procedimiento y 10 (3%) se perdieron durante el seguimiento. La poblacion de estudio para el tiempo de seguimiento descrito fue de 277 pacientes (290 caderas). El promedio de edad en el momento de la cirugia fue de 56 anos (rango de 38 a 69). El estudio incluyo 151 (54,5%) mujeres y 126 (45,5%) hombres. El promedio del indice de masa corporal fue de 27,5 (rango de 19 a 35). El diagnostico mas frecuente fue osteoartrosis (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnostico preoperatorio de los pacientes

Todos los procedimientos se llevaron a cabo en una misma institucion y estuvieron a cargo del mismo equipo. Se realizo la misma tecnica quirurgica utilizando una via de acceso posterolateral con reparacion sistematica de la capsula y reinsercion de los rotadores externos; todos los pacientes recibieron el mismo implante. En el femur, se utilizo un tallo cementado pulido conico con centralizador distal (ExeterTM, Osteonics, Stryker Inc., NJ, EE.UU.) implantado con una tecnica de cementacion moderna. Esta fue de tercera generacion para 204 caderas (70%) e incluyo: mezclado del cemento al vacio, pistola de cementado retrogrado, tapon distal, lavado pulsatil del canal femoral, precalentado del tallo y presurizacion proximal. En 86 casos, la tecnica de cementacion fue de segunda generacion. El cemento empleado fue SimplexTM (Stryker Howmedica Osteonics, Mahwah, NJ, EE.UU.), sin antibiotico (224 casos) y con antibiotico (tobramicina) (66 casos). En el acetabulo, se colocaron copas no cementadas elipticas caracterizadas por un aumento del diametro periferico de 1,8 mm (autobloqueo periferico). El material esta compuesto por aleaciones de titanio, recubierto con una capa externa de hidroxiapatita. Este sistema esta preparado para recibir un inserto ceramico provisto de una cubierta de titanio posterior que sobrepasa el borde ceramico y genera un marco de metal en toda su circunferencia. La copa posee muescas antirrotatorias para asegurar el correcto acople del inserto, el cual se bloquea y se estabiliza en forma de cono Morse (Trident SystemTM, Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ, EE.UU.).
Para guiar la posicion final de las copas acetabulares se emplearon marcadores anatomicos. Con cotilos de ≤50 mm de diametro, las cabezas implantadas fueron de 28 mm, y de 32 y 36 mm para cotilos de 52-56 y >58, respectivamente. Se utilizaron 42 (14,4%) cabezas de 28 mm, 197 (67,9%) de 32 mm y 51 (17,5%) de 36 mm. El protocolo posoperatorio de profilaxis antibiotica incluyo una cefalosporina de primera generacion, por via endovenosa, dividida en 4 dosis, por 24 horas. La terapia antitrombotica consistio en heparina de bajo peso molecular, segun un protocolo institucional basado en las recomendaciones del American College of Chest Physicians.11 Se indico rehabilitacion con ejercicios de movilizacion activa en cama durante el primer dia y descarga progresiva con bastones a partir de las 48 horas. El tiempo promedio de internacion fue de 4.1 dias (rango de 2 a 13).

Seguimiento clínico
El seguimiento clinico incluyo la valoracion funcional, del dolor y la calidad de vida mediante las escalas de cadera de Harris y de autoevaluacion de WOMAC en una escala reducida, validada al espanol y convertida del 1 al 100, en la que 0 es el peor resultado y 100, el mejor.¹² Este ultimo se encuentra incorporado en el sistema de registros de historias clinicas digitales de la institucion. Se registraron los valores de dichas escalas en el preoperatorio, en el posoperatorio; a las 3 y 6 semanas, a los 6 meses, al ano, y una vez por ano, en forma consecutiva, hasta completar el seguimiento.

Seguimiento radiológico
La evaluacion radiologica se realizo con los mismos intervalos de tiempo que el seguimiento clinico. Se tomaron radiografias de pelvis de frente y de perfil de cadera. En la evaluacion radiologica posoperatoria del femur se determino:
a) la alineacion varo-valgo en grados, registrando como positivo (+) el varo y como negativo (-) el valgo,
b) la calidad del manto de cemento segun la escala de graduacion de Barrack,¹³
c) la aparicion de radiolucencias progresivas >1 mm en las siete zonas de Gruen,
d) la presencia de lesiones osteoliticas.

En el seguimiento final, se evaluo la fijacion del componente segun los criterios de Harris y McGann.
En el cotilo, se documentaron: a) las migraciones, b) los angulos de inclinacion y anteversion planar con el metodo de Widmer,¹⁴ c) las calcificaciones heterotopicas utilizando la clasificacion de Brooker,¹⁵ d) la aparicion de radiolucencias en los tres sectores descritos por De Lee y Charnley¹⁶ y e) las lesiones osteoliticas.
Las complicaciones se clasificaron en: 1) generales y 2) relacionadas con el par de friccion y el diseno.
Con el objetivo de identificar sonidos audibles se establecio un cuestionario que fue respondido por 258 pacientes (260 caderas), 120 de ellos fueron contactados por correo electronico. Si se confirmaba la presencia de sonidos, el cuestionario incluia caracteristicas relacionadas con su intensidad (suave, moderado, fuerte), su frecuencia (aislado, continuo o intermitente) y la fecha de aparicion del evento desde el dia de la cirugia.

Análisis estadístico
Para calcular las probabilidades de supervivencia de los implantes se utilizo el metodo de Kaplan-Meier. Los puntos finales establecidos fueron: revision de alguno de los componentes por cualquier motivo y revision por aflojamiento aseptico u osteolisis. Para la comparacion de variables se emplearon las pruebas t y ji cuadrado. Se establecio un nivel de significancia estadistica para un valor p <0,05. Los datos fueron incorporados a una base de datos y se realizo el analisis estadistico con el programa SPSS version 15.0.

Resultados

Resultados clínicos
El promedio preoperatorio con la escala de cadera de Harris fue de 40 (rango de 18 a 57). Al final del seguimiento, el promedio mejoro significativamente a 89 (rango de 68 a 97) (p <0,05). El puntaje de la escala WOMAC aumento desde 39 (rango de 11 a 54), en el preoperatorio, hasta 80 (rango de 58 a 92) despues de la cirugia, con una diferencia estadisticamente significativa (p <0,05). Tras la cirugia la funcion aumento en todos los pacientes que pudieron retomar sus actividades laborales o recreativas sin modificaciones. Cincuenta (18%) tuvieron que realizar algun tipo de modificacion en su actividad laboral o recreativa. Doce (4%) refirieron dolor leve o moderado en el muslo. En ocho (3%), el dolor desaparecio antes del ano y, en tres (1%), antes de los dos anos espontaneamente. Dos pacientes con dolor en la cara interna del muslo, interpretado como tendinitis del psoas-iliaco, recibieron una infiltracion con bupivacaina y corticoides, y el dolor desaparecio en forma definitiva. En otro paciente, persistio un dolor de caracteristica leve e intermitente en el muslo hasta el final del seguimiento. Este grupo con dolor de muslo tuvo una diferencia estadisticamente significativa en el promedio del indice de masa corporal que aquellos sin dolor (27,2 frente a 29,8; p <0,05). Al final del seguimiento, 22 pacientes (8%) tenian claudicacion de la marcha o Trendelemburg leve. Ninguno requirio alguna ortesis, y todos podian subir escaleras, sentarse en sillas y vestirse sin ayuda.

Resultados radiológicos
Doscientos cuarenta y dos tallos (83,4%) estuvieron alineados en posicion neutra; 36 (12,4%), en valgo y 12 (4%), en varo (Tabla 2). El manto de cemento fue clasificado, segun Barrack, como: de tipo A (99 tallos, 34%), de tipo B (173, 60%), de tipo C1 (15, 5%) y de tipos C2 y D (3, 1%) (Tabla 3). No se detectaron aflojamientos radiologicos ni radiolucencias progresivas al final del seguimiento. En el cotilo, el angulo de inclinacion promedio fue de 43° } 5° (rango de 31° a 57°). El promedio de anteversion fue de 24° } 7° (rango de 9° a 30°). No se detectaron lineas radiolucidas progresivas ni migracion de la copa. En dos cotilos, se observaron lesiones osteoliticas sin migracion. Al final del seguimiento, nueve caderas (3%) tenian calcificaciones heterotopicas de grados 1 y 2 de Brooker.

Tabla 2. Alineacion del tallo femoral*

Tabla 3. Evaluacion del cementado femoral segun la clasificacion de Barrack

Complicaciones generales
La incidencia de infecciones fue del 1,3%. Se registraron una infeccion aguda y tres infecciones cronicas. Se aislo Staphylococcus aureus coagulasa negativo en el paciente con infeccion aguda que, a las dos semanas de la cirugia, fue tratado con una limpieza quirurgica, recambio de los componentes modulares y antibiotico por via endovenosa, durante 10 semanas. Las infecciones cronicas fueron diagnosticadas a los 11, 18 y 38 meses con aislamiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina (un caso) y Staphylococcus epidermidis sensible a meticilina (2 casos). Todos fueron tratados con revision en dos tiempos de ambos componentes y tratamiento antibiotico por via endovenosa, durante seis semanas o mas. Ninguno tuvo signos clinicos de reinfeccion al final del seguimiento. Cuatro pacientes presentaron drenaje persistente de la herida. Se les realizo una evacuacion quirurgica del hematoma, mas lavado y desbridamiento. Los cultivos fueron negativos y los pacientes evolucionaron sin secuelas. Un enfermo tuvo una paralisis crural, se recupero parcialmente a los seis meses con debilidad en el cuadriceps manifestada durante el ascenso y descenso por las escaleras (WOMAC, 61; Harris, 72).

Complicaciones relacionadas con el par de fricción y el diseño
Tres pacientes (1%) tuvieron episodios de luxacion. Todos fueron sometidos a revision con recambio de ambos componentes. En el primer caso, el paciente sufrio dos episodios de luxacion posterior en la cuarta semana del posoperatorio. La posicion del componente acetabular era de 12° de anteversion y 54o de inclinacion. En el segundo episodio, se decidio la revision de la copa para aumentar la anteversion y disminuir la inclinacion. Durante la cirugia, se observaron signos de impregnacion metalica en la cabeza ceramica (Figura 1), por lo que se efectuo el recambio aumentando la longitud del cuello 4 mm.

Figura 1. Impregnacion metalica de la cabeza femoral y el inserto acetabular ceramicos luego de dos episodios de luxacion y reduccion cerrada.

En el segundo caso, la luxacion se produjo a las seis semanas y los componentes estaban en buena posicion; no obstante, debido a la impregnacion metalica hallada en el primer caso, se decidio la exploracion quirurgica. Aqui tambien se observaron signos de impregnacion metalica en la cabeza femoral, por lo que se revisaron los componentes modulares ceramicos aumentando 4 mm la longitud del cuello femoral. En el tercer caso, se produjeron tres luxaciones, la primera a las cuatro semanas; otra, a los seis meses, que se redujo bajo anestesia general, y la tercera, a los nueve meses. En esta ultima, debido a los antecedentes, tambien se decidio la exploracion quirurgica y se hallaron signos de impregnacion metalica en la cabeza ceramica. Se efectuo el recambio del inserto y la cabeza ceramica y, para aumentar la tension de partes blandas y evitar el choque entre superficies, se decidio el recambio del componente femoral utilizando una tecnica de cemento sobre cemento. A los 16 meses de la cirugia de revision, un paciente tenia una lesion osteolitica en la copa, en la zona 1 de De Lee, sin signos clinicos ni radiologicos de aflojamiento. Luego de cuatro anos de seguimiento, esta lesion no habia aumentado de tamano. No se produjeron nuevas luxaciones. En los otros dos pacientes, no se detectaron lesiones osteoliticas, radiolucencias ni signos de aflojamiento. En cinco caderas (1,7%), se detecto una incompleta coaptacion del polo inferior del inserto ceramico en la radiografia posoperatoria inmediata, se observo una imagen similar en todos los casos, caracterizada por un asentamiento incompleto del polo inferior (Figura 2). Ningun paciente fue sometido a una segunda operacion. En el seguimiento radiologico a los dos meses, se observo la coaptacion espontanea en todos los casos. El riesgo relativo de que ocurra esta complicacion dentro de los primeros 100 casos en comparacion con el grupo de casos subsiguientes fue de 4,3 (rango de 1,6 a 11,2) (p <0,05).

Figura 2. A. Radiografia posoperatoria. Se observa una falta de acople del inserto acetabular ceramico en el polo inferior. B. Imagen de la falta de acople en el polo inferior del inserto acetabular de ceramica vista con mayor aumento.

Al final del seguimiento (44-52 meses; promedio 47.6), ningun paciente con desacople del inserto ceramico tenia signos radiologicos o clinicos de aflojamiento protesico, ni lesiones osteoliticas. Al ano de la cirugia, un paciente con un indice de masa corporal de 28 sufrio la fractura de la cabeza ceramica por una caida desde su altura con impacto lateral. Se trato de un cuello modular corto (-4) (Figura 3A). Se efectuo la revision cambiando ambos componentes modulares ceramicos por componentes similares y se realizo una capsulectomia total. Debido al dano producido en el cono Morse del tallo femoral (Figura 3B), tambien se procedio al recambio del tallo mediante la tecnica de cemento sobre cemento con un tallo mas fino. Luego de tres anos de seguimiento, el paciente presento un puntaje de WOMAC de 88, y no se han observado signos radiologicos de aflojamiento de ningun componente, ni tampoco lesiones osteoliticas. De acuerdo con el protocolo de identificacion de sonidos, dos pacientes confirmaron sonidos (0,7%). El primer caso fue informado durante el seguimiento al ano. La intensidad era moderada y la frecuencia, intermitente, y habia sido detectado, por primera vez, a los cuatro meses de la cirugia. El sonido no pudo ser reproducido durante la consulta.

Figura 3. A. Restos de la cabeza femoral de ceramica fracturada. B. Cono Morse del tallo femoral deformado y la cabeza femoral fracturada.

El segundo caso fue reportado, por primera vez, mediante el cuestionario especifico para deteccion de sonidos. La intensidad era leve y la frecuencia, intermitente, y se habia detectado, por primera vez, a los siete meses de la cirugia. El sonido pudo ser reproducido y grabado durante la consulta combinando movimientos de flexion y extension con rotaciones de la cadera.
No se registraron astillados perifericos durante la insercion de los componentes ceramicos. La incidencia de complicaciones relacionadas con el diseno y la superficie fue del 4%, inclusive la falta de acople del inserto ceramico y la fractura de la cabeza femoral. Si se considera la impregnacion metalica por luxacion como una complicacion relacionada con el par de friccion, la tasa de revision por causas directamente atribuibles a la cupla ceramicaceramica fue del 1,4%. El resumen de las complicaciones se muestra en la Tabla 4.

Tabla 4. Complicaciones posoperatorias y su incidencia

Supervivencia
Ocho de los 277 pacientes (2,9%) que cumplieron con el seguimiento establecido fueron sometidos a revision de algun componente. El indice de supervivencia a los siete anos, considerando como punto final la revision de algun componente por cualquier motivo, fue del 95,8% (intervalo de confianza de 95% [IC], del 94% al 99%). Si se considera como punto final la revision de cualquier componente por aflojamiento aseptico u osteolisis, el indice de supervivencia a los siete anos fue del 100% (IC95%, del 95% al 100%) (Figura 4).

Figura 4. Curvas de supervivencia de la serie estudiada.

Discusión

En los ultimos 15 anos, se han producido avances en el proceso de manufactura de las ceramicas y en el diseno de los componentes tendientes a mejorar la resistencia a las fracturas y las condiciones tribologicas generales, y han dado lugar al surgimiento de las llamadas "ceramicas de tercera y cuarta generacion".6 La resistencia al desgaste observada in vitro ha sido reproducida in vivo en algunos estudios clinicos, con tasas de fracturas de 1 en 10.000. Estas condiciones han revalorizado su indicacion, especialmente para personas jovenes. En cuanto a las complicaciones, en 2006, Park y cols.¹⁷ publicaron una serie de 357 caderas con una tasa elevada de falla por fractura del inserto ceramico (1,7%), utilizando un diseno de copa con cubierta posterior de polietileno de alta densidad.
En la serie presentada, con cotilos de cubierta metalica posterior, no se produjeron fracturas del inserto ceramico, lo que coincide con otros reportes publicados con el mismo diseno.^3,18 En este estudio, se pudo establecer que los cinco casos de falta de acople del inserto (1,7%) se produjeron dentro de los primeros 120 casos (4%). A partir del quinto caso, se puso especial atencion a la implantacion del inserto, asegurando, en forma metodica, la correcta limpieza de partes blandas sobre la superficie metalica de anclaje, la impaccion energica del inserto y la observacion detenida de la posicion final del inserto ceramico, en particular del polo inferior luego de la implantacion. En forma sistematica y a modo de prueba, se comenzo a utilizar una legra curva ejerciendo una fuerza de desacople sobre el borde inferior metalico del inserto ceramico. De esta forma, se consigno la falta de acople definitivo del inserto ceramico en seis casos mas, luego de la impaccion, y se pudo constatar la interposicion de restos de partes blandas solo en tres casos. En los seis casos mencionados, se procedio a la reinsercion del inserto, tomando los recaudos antes descritos y constatando el acople definitivo. El riesgo relativo elevado (4,3) de que ocurra esta complicacion en los primeros 100 casos sugiere una fuerte asociacion de esta complicacion con la curva de aprendizaje. Ninguno de estos pacientes tuvo evidencia de osteolisis, aflojamiento o desgaste al final del seguimiento. En 2007, Langdown y cols.⁸ publicaron una incidencia del 16% de anclaje incompleto del inserto. Posteriormente se publicaron incidencias del 11% y 7%. Entre los factores causales se postularon: una posible deformacion de la copa metalica al ser insertada en el cotilo, sumado a una deficiente visualizacion del polo inferior de encastre del inserto debido al marco metalico que lo rodea. Se han publicado casos aislados de impregnacion metalica de la cabeza ceramica ocurridos luego de maniobras de reduccion dificultosas en cotilos con cubierta metalica posterior.^9,19
En los tres casos de luxacion descritos en esta serie, se constataron signos de impregnacion metalica en la cabeza ceramica. En todos, se realizo una revision con recambio de los componentes modulares ceramicos, a fin de disminuir el riesgo de falla por desgaste de modo ^3.9,19 Segun lo observado en esta serie, la luxacion es una complicacion que afecta, en forma distintiva, al par de friccion ceramica-ceramica, por cuanto la impregnacion metalica de la cabeza se observo en todos los casos. Este hallazgo, mas el riesgo potencial de que ocurra una falla por desgaste por tercer cuerpo en pacientes jovenes justifica que se considere explorar los casos de mas de un episodio de luxacion, aunque la causa no sea directamente atribuida a problemas de orientacion y se logre la reduccion cerrada.^9,19,20 En consecuencia, se debe evitar la luxacion optimizando la planificacion preoperatoria, la posicion de los componentes y la educacion posoperatoria. La incidencia de fractura de la cabeza con ceramicas de segunda generacion ha sido de 1 en 10.000.³ Se ha establecido una asociacion de aumento de la incidencia de fractura de la cabeza ceramica cuando se utilizan cuellos modulares cortos.²¹ En la unica fractura de cabeza ceramica de nuestra serie, el cuello tambien era corto. La aparicion de sonidos audibles es la complicacion actual mas frecuente asociada, en forma directa, a la cupla ceramica-ceramica, con una incidencia que oscila del 1% al 20%.^4,5,7,22,23 Las series publicadas que comunican sonidos audibles, en su mayoria, han empleado ambos componentes no cementados. La combinacion de una orientacion acetabular caracterizada por exceso de inclinacion y falta de anteversion, posibles variables demograficas y, sobre todo, la aleacion metalica y el diseno especifico del tallo y el cono Morse, son los factores mas frecuentes asociados al registro de sonidos audibles.^5,7 Se han publicado datos que tambien relacionan esta complicacion con cotilos con reborde de proteccion metalica.^7,24
Cabe destacar que, en la serie presentada con superficie ceramica-ceramica y cotilos con reborde de proteccion metalica, la incidencia de sonidos audibles fue solo del 0,7%. La hipotesis personal es que el cemento que cubre al tallo femoral podria modificar la propagacion de ondas sonoras, debido a un elevado coeficiente de absorcion del sonido y a la accion como un aislante acustico. En la actualidad, se esta estudiando este modelo teorico utilizando elementos de acustica aplicada. En relacion con la fijacion, los tallos pulidos y conicos fijados con tecnicas de cementacion de segunda y tercera generacion han logrado excelentes tasas de supervivencia a largo plazo.²⁵ La tendencia a la fijacion no cementada en algunas regiones del mundo no siempre coincide con la evidencia de resultados. En 2014, se ha publicado un estudio que incluye la base de datos de los registros de los cuatro paises nordicos, en el cual se observa que la tasa de supervivencia de la fijacion cementada es mayor que la de la no cementada.²⁶ En un estudio reciente que empleo tecnicas modernas de cementacion y el tallo de ExeterTM, se comunico solo un 2% de aflojamiento aseptico a los 25 anos.²⁷ Una revision de los resultados con el mismo tallo en pacientes <50 anos arrojo una supervivencia del 100% a los 17 anos.^27,28

Conclusiones

La combinacion de los tres elementos, cementado moderno, tallos conicos pulidos y superficie ceramica-ceramica ha tenido una tasa de supervivencia del 96% y 100% por aflojamiento aseptico, en un promedio de 8 anos de seguimiento. La baja incidencia de complicaciones relacionadas con el par de friccion que condicionaron una tasa de revision solo del 1,4% y la baja incidencia de sonidos audibles son factores que estimulan la eleccion de la estrategia descrita, especialmente en pacientes con una expectativa de vida >20 anos.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

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