INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Transferencia de dorsal ancho para el tratamiento de las lesiones masivas e irreparables del manguito rotador

 

Carlos R. Zaidenberg, Ezequiel E. Zaidenberg, Martin J. Pastrana, Federico Francisco

Universidad de Buenos Aires, Primera Cátedra de Anatomía
Dr. Carlos R. Zaidenberg • zaidenbergc@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 13-8-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 28-3-2017

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Resumen

Introducción: El objetivo del trabajo fue realizar una valoracion clinico-radiologica de pacientes con rupturas masivas e irreparables posterosuperiores del manguito rotador tratadas con transferencia del dorsal ancho.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, de observacion. Se incluyeron pacientes <70 anos con lesion masiva e irreparable posterosuperior del manguito rotador tratados con transferencia del dorsal ancho y un seguimiento minimo de 2 anos. Se valoro la movilidad y la fuerza en abduccion. Se emplearon la escala analogica visual y la de Constant-Murley modificada. En las radiografias, se analizaron la distancia acromiohumeral y el grado de artropatia.
Resultados: Se incluyeron 17 pacientes (12 hombres, 5 mujeres; edad promedio: 54 anos [rango 34-65]). El seguimiento promedio fue 46 meses (rango 24-71). En el grupo de cirugia primaria, la ganancia de movilidad promedio en flexion anterior fue de 53o, en abduccion de 50o y en rotacion externa de 19o. La fuerza en abduccion registro una ganancia promedio de 1,4 kg. La escala de Constant-Murley modificada fue de 75,6 (rango 63-80) al final del seguimiento. En las cirugias de revision, la ganancia de movilidad activa en flexion anterior fue de 48o, en abduccion de 30o y en rotacion externa de 10o. La fuerza en abduccion tuvo una ganancia promedio de 1,1 kg. La escala analogica visual posoperatoria mejoro 5,1 puntos en el grupo con cirugia primaria y 3,4 en el otro grupo.
Conclusión: La transferencia del dorsal ancho para lesiones posterosuperiores del manguito rotador mejoro el rango de movilidad, la fuerza, la funcion del hombro y alivio el dolor.

Palabras clave: Ruptura masiva; Manguito rotador; Transferencia tendinosa; Dorsal ancho.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Latissimus dorsi transfer for treatment of massive and irreparable rotator cuff injuries

Introduction: The aim of the study was to analyze the clinical and radiological outcomes of a series of patients with massive ruptures of the rotator cuff treated with latissimus dorsi tendon transfer.
Methods: A retrospective, descriptive and observational study was performed. Patients <70 years with massive and irreparable posterosuperior lesions of the rotator cuff were treated with latissimus dorsi transfer and with a minimum follow-up of 2 years. Range of motion and strength in abduction were assessed. In addition, the visual analogue scale and modified Constant-Murley scale were recorded. Acromio-humeral distance and arthropathy stage were radiographically analyzed.
Results: Seventeen patients were included (12 males, 5 females), mean age 54 years (range 34-65), with a mean followup of 46 months (range 24-71). In the primary surgery group, the average motion gain was 53o in anterior flexion, 50o in abduction and 19o in external rotation. The abduction strength recorded an average gain of 1.4 kg. Modified Constant- Murley scale of 75.6 (range 63-80) at the end of follow-up. In the revision surgery group, the gain of active motion was 48o in anterior flexion, 30o in abduction and 10o in external rotation. Abduction strength had an average gain of 1.1 kg. Postoperative visual analogue scale improved 5.1 points in the primary surgery group and 3.4 in the other group.
Conclusion: Latissimus dorsi tendon transfer for the treatment of massive posterosuperior rupture of the rotator cuff showed improvements in range of motion, strength, pain relief and shoulder function.

Key words: Massive rupture; Rotator cuff; Tendon transfer; Lattisimus dorsi.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Las rupturas masivas e irreparables posterosuperiores del manguito rotador representan un desafio para el cirujano ortopedista. Una ruptura del manguito rotador se define como “masiva” cuando excede los 5 cm de diametro o compromete dos o mas tendones.¹ Una lesion “irreparable” es aquella en la cual el grado de retraccion tendinosa y el deterioro tisular no permiten el reposicionamiento tendon-hueso.² Las rupturas posterosuperiores del manguito rotador cronicas progresan hacia la perdida del balance de la cupla glenohumeral, con perdida de la rotacion externa y, finalmente, con la migracion hacia superior de la cabeza humeral.³
La principal manifestacion clinica es la limitacion de la elevacion y la rotacion externa del hombro, con dolor asociado o sin el. Existen multiples reportes sobre alternativas quirurgicas no protesicas descritas para el tratamiento de las lesiones masivas del manguito rotador, como el desbridamiento subacromial artroscopico, la reparacion parcial, la acromioplastia, la tenotomia del biceps, el uso de injertos autologos o sinteticos y la transferencia tendinosa.^4-7
Sin embargo, en aquellos pacientes jovenes sin artrosis glenohumeral avanzada y con alta demanda funcional, la transferencia de la unidad miotendinosa puede ser la unica alternativa descrita para restaurar la funcion de rotacion externa activa y la actividad por encima del hombro. El objetivo de este trabajo es realizar una valoracion clinico-radiologica de pacientes con rupturas masivas posterosuperiores del manguito rotador tratadas mediante la transferencia aislada del dorsal ancho.

Materiales y Métodos

Estudio descriptivo y de observacion, en el cual se analizo, en forma retrospectiva, una serie de 17 pacientes con diagnostico de ruptura masiva e irreparable posterosuperior del manguito rotador, tratados por el mismo equipo medico entre 2003 y 2010. La ruptura masiva posterosuperior del manguito rotador se diagnostico mediante la valoracion clinica y estudio de resonancia magnetica sin contraste. Se incluyo a todos los pacientes que cumplieran los siguientes criterios: 1) edad <70 anos, 2) lesion masiva e irreparable posterosuperior del manguito rotador, 3) perdida de fuerza del hombro en rotacion externa y abduccion, 3) resonancia magnetica que muestre retraccion de grado III-IV de Patte, 4) sin respuesta al tratamiento conservador en los ultimos seis meses con rehabilitacion e infiltraciones de corticoides glenohumerales, 5) hombro contralateral sano, 6) tratados con transferencia aislada del dorsal ancho y 7) seguimiento posoperatorio >2 anos.
Se excluyo a pacientes con ruptura completa del tendon subescapular, a aquellos que evidenciaban artrosis glenohumeral avanzada asociada (Hamada III-IV-V) y a pacientes con hombro seudoparalitico. Tampoco se incluyeron pacientes a quienes se les efectuo doble transferencia (dorsal ancho y redondo mayor). Los pacientes fueron agrupados, segun se tratase de cirugia primaria (sin antecedentes de cirugia): 9 casos (53%) o de cirugia de revision (con antecedentes de cirugia): 8 casos (47%). Todos fueron sometidos a una evaluacion objetiva goniometrica tanto de la movilidad glenohumeral (flexion anterior, abduccion y rotacion externa), como de la fuerza en abduccion del hombro mediante dinamometros, y a una valoracion subjetiva del dolor utilizando la escala analogica visual. Ademas, se utilizo la escala objetiva de Constant-Murley modificada, la cual toma parametros de dolor, actividades de la vida diaria, movilidad y fuerza, y otorga un minimo de 0 puntos y un maximo de 100.⁸
Antes de la cirugia y al final del seguimiento, se estudiaron las radiografias del hombro afectado (proyecciones anteroposterior, axial y perfil) valorando distancia acromiohumeral y artrosis glenohumeral, segun la clasificacion de Hamada (Tabla 1).⁹ Se registraron las complicaciones y la necesidad de reoperaciones.

Tabla 1. Clasificacion radiologica de Hamada

Técnica quirúrgica
La tecnica con dos incisiones se realizo segun lo descrito por Gerber y cols., en 1988 y actualizada en 2006.10 Bajo anestesia del plexo braquial o anestesia general, se coloca al paciente en decubito lateral con el miembro lesionado al cenit, controlando la correcta proteccion en la zona de apoyo para evitar lesiones por decubito.
El primer paso quirurgico consiste en un abordaje superolateral del hombro, divulsionando las fibras musculares del deltoides entre su haz anterior y medio, accediendo al espacio subacromial y permitiendo la exposicion de la cabeza humeral en su totalidad. Luego se procede al desbridamiento con bursectomia, tenotomia o tenodesis bicipital cuando se considera a este un gesto necesario. A continuacion, se realiza el cruentado de la huella insercional de los tendones supraespinoso e infraespinoso en la cara posterosuperior del troquiter. El segundo paso quirurgico consiste en abordar la axila mediante una incision transversa, que permite identificar el tendon del dorsal ancho, luego se extiende la incision en sentido longitudinal por la region mediolateral del torax, siguiendo el eje del musculo dorsal ancho. Una vez localizado el tendon del dorsal ancho con su pediculo neurovascular que habitualmente se encuentra a unos 12 cm distal de su insercion humeral, se fija su extremo distal con sutura de Mason-Allen, y se efectua la liberacion muscular tanto de las fibras insercionales de la escapula en su extremo distal, como de la insercion costal. Esta maniobra permite la movilizacion de la unidad miotendinosa en forma completa, y facilita el acceso y el avance del tendon a la cabeza humeral (Figura 1).

Figura 1. Abordaje axilar. Se observa la movilizacion del tendon del dorsal ancho con su pediculo neurovascular.

En el tercero y ultimo paso, se efectua el pasaje del dorsal ancho (previamente trabajado) por debajo del deltoides. Con divulsion suave, se procura crear un espacio lo suficientemente amplio para dar paso a la unidad miotendinosa del dorsal ancho y su pediculo neurovascular en busca de la zona previamente preparada en el troquiter (Figura 2). Finalmente, se procede al anclaje del tendon transferido con tres arpones doble sutura y al cierre de la herida, con la colocacion previa de un drenaje (que se mantendra por 24 h).

Figura 2. Abordaje superolateral de hombro. A. Preparacion de la huella insercional a nivel del supra-infraespinoso. B. Fijacion del dorsal ancho con arpones doble sutura.

La inmovilizacion posoperatoria se realiza con un cabestrillo con leve abduccion y rotacion externa glenohumeral por seis semanas, aunque durante este periodo, se permite trabajar, en forma activa y pasiva asistida, la flexo-extension del codo a partir de la cuarta semana y la movilidad glenohumeral pasiva asistida progresiva, dirigida siempre por rehabilitadores. Luego de la sexta semana, se suspende, en forma progresiva, la inmovilizacion y comienza la rehabilitacion con su protocolo convencional.

Resultados

Se evaluaron retrospectivamente 17 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusion: 12 hombres y 5 mujeres. La media de la edad en el momento de la cirugia fue de 54 anos (rango de 34 a 65). En 10 de los 17 pacientes, el hombro lesionado era el del lado dominante. Ocho tenian antecedentes de cirugias (4 artroscopicas y 4 cirugias abiertas) y nueve habian recibido tratamiento conservador. El seguimiento promedio fue de 46 meses (rango de 24 a 71). Los resultados de la serie se dividieron en dos grupos: pacientes con cirugia primaria y con cirugia de revision (Tablas 2 y 3).

Tabla 2. Cirugia primaria. Resultados promedio

Tabla 3. Cirugia de revision. Resultados promedio

Respecto a la valoracion objetiva de la movilidad activa, en el grupo de cirugia primaria, se consiguio un aumento promedio en flexion anterior de 53o, en abduccion de 50o y en rotacion externa de 19o. La valoracion objetiva de fuerza en abduccion tuvo una ganancia promedio de 1,4 kg. En la valoracion subjetiva, el valor posoperatorio de la escala analogica visual mejoro 5,1 puntos respecto del valor preoperatorio promedio (de 8,2 a 3,1). El puntaje preoperatorio promedio de la escala de Constant-Murley modificada fue de 38,3 (rango de 30,1 a 55,6) y de 75,6 (rango de 63,4 a 80,7) al final del seguimiento. El indice de satisfaccion fue del 92%. En cuanto a la valoracion objetiva de la movilidad activa, en el grupo de cirugia de revision, se consiguio un aumento promedio en flexion anterior de 48o, en abduccion de 30o y en rotacion externa de 10o. La valoracion objetiva de fuerza en abduccion tuvo una ganancia promedio de 1,1 kg. En la valoracion subjetiva, la escala analogica visual posoperatoria mejoro 3,4 puntos respecto del valor preoperatorio promedio (de 7,5 a 4,1). El puntaje preoperatorio promedio de la escala de Constant-Murley modificada fue de 33,3 (rango de 27,5 a 52,7) y de 55,2 (rango de 50,3 a 65,1) al final del seguimiento. El indice de satisfaccion fue del 61%. Con respecto a la valoracion radiografica, en ambos grupos, se observo un aumento de la distancia acromiohumeral y no se registro progresion de los cambios artrosicos, lo cual se detalla en las respectivas tablas.
Las dos complicaciones de la serie (11%) se presentaron en el grupo de revision: una infeccion superficial del abordaje superior, tratada con antibioticos, y un seroma esteril del abordaje axilar, que fue drenado. No hubo necesidad de reoperaciones en ningun grupo al final del seguimiento.

Discusión

Los pacientes anosos o con artrosis glenohumeral avanzada que presentan una lesion masiva e irreparable posterosuperior del manguito rotador son candidatos a un reemplazo protesico del hombro.¹¹ En las ultimas decadas, se ha preconizado la utilizacion de la protesis total inversa de hombro, que tiene una tasa de complicaciones de entre el 4% y el 50%, segun distintos autores y un porcentaje de revision del 10%. Advirtiendo sobre las escasas opciones de rescate ante el fracaso protesico, no se la considera una alternativa recomendable para pacientes <60 anos.^12,13
Afortunadamente las rupturas masivas irreparables no son frecuentes. En la mayoria de los casos, esta atrofia y retraccion no son extremas y es posible efectuar reparaciones parciales con resultados satisfactorios, es nuestra primera eleccion terapeutica; sin embargo, cuando la unidad musculo-tendinosa esta desfuncionalizada por una grave infiltracion grasa o retraccion y el paciente tiene una clara impotencia funcional provocada por esa deficiencia muscular (dropping arm y blow-horn positivos), se debe considerar la alternativa de una transferencia musculotendinosa para lograr un balance apropiado de la cupla axial del hombro afectado. Dentro de las alternativas quirurgicas descritas para las lesiones irreparables y masivas posterosuperiores del manguito rotador, el tratamiento artroscopico mediante reparacion parcial y desbridamiento subacromial ha logrado resultados satisfactorios cuando el sintoma predominante es el dolor. Sin embargo, estos resultados se deterioran a mediano y largo plazo, sobre todo, en el grupo de pacientes jovenes y activos.¹⁴ El cierre del defecto con autoinjerto o aloinjerto esta limitado a pequenas series de casos, por lo que no ha ganado aceptacion en la literatura internacional.¹⁵
La transferencia del dorsal ancho fue descrita inicialmente por L’Episcopo para el tratamiento de la paralisis braquial obstetrica y modificada posteriormente por Gerber para el tratamiento de las lesiones del manguito rotador.¹⁶ El fundamento de la transferencia del dorsal ancho consiste en la provision de un tendon vascularizado que genere rotacion externa al contraerse y, ademas, al balancear las fuerzas de las estructuras anteriores y posteriores de la articulacion glenohumeral, favorezca a una accion mas efectiva del deltoides. El beneficio mecanico de estas transferencias tendinosas esta basado en el efecto directo de la contraccion muscular (activo) y secundariamente en un efecto tenodesico (pasivo) por accion de la viscoelasticidad de la unidad miotendinosa, que actuan centralizando y, en menor grado, deprimiendo la cabeza humeral, dandole rotacion externa. En este sentido, los pacientes relatan su beneficio en el mejor control de la mano en el espacio. Segun diversos autores, la mejoria del dolor en estos pacientes se deberia a los gestos quirurgicos asociados, tales como la descompresion subacromial, la bursectomia, la tenodesis o tenotomia del biceps, mas que al efecto de la transferencia muscular en si mismo (efecto pasivo o activo). Por otra parte, ninguna transferencia tendinosa esta destinada a buscar un efecto analgesico.
Los resultados de distintas series, en casos de cirugias de revision, muestran una disminucion de los beneficios de la transferencia tendinosa comparandolos con los de las cirugias primarias.⁶ Los resultados satisfactorios esperados rondan el 80% en la cirugia primaria, mientras que solo llegan al 55% en la cirugia de revision, con fracasos atribuibles a algun tipo de dano previo del deltoides y del subescapular.^10,17 En nuestra serie, acorde con los resultados previamente publicados, obtuvimos resultados menos satisfactorios tanto en fuerza como en movilidad en el grupo con cirugia previa, pese a haber excluido en ambos grupos a pacientes con lesiones completas del subescapular. Segun nuestro conocimiento, no hay aval bibliografico para pensar que la transferencia del dorsal ancho detiene los procesos degenerativos de la articulacion glenohumeral. Los cambios artrosicos no avanzaron durante el seguimiento de este grupo de pacientes, por lo que, al igual que otros autores, conjeturamos que este procedimiento podria disminuir la velocidad de instalacion de los cambios degenerativos.^6,10,18,19 Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo, con mayor nivel de evidencia para aclarar la evolucion de estos pacientes con esta patologia. Entendemos como limitante de este estudio su diseno retrospectivo y la acotada serie de pacientes. No obstante, se presenta una serie homogenea de enfermos jovenes tratados con una misma tecnica quirurgica, por un mismo cirujano y con un seguimiento >2 anos.

Conclusiones

La transferencia del dorsal ancho para las rupturas irreparables y masivas del manguito rotador mostro mejoras significativas en el rango de movilidad, la fuerza, el alivio del dolor y la funcion del hombro, especialmente en el grupo de cirugia primaria; los beneficios de la transferencia tendinosa en el grupo de revision son levemente inferiores.

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